Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Vài nét đại cương về thiếu máu não cục bộ thứ phát sau xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch. Thiếu máu não cục bộ thứ phát (DCI - Delayed cerebral ischemia) cùng với chảy máu tái phát là hai biến chứng đáng sợ nhất của xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch (Aneurysmal subarachnoid hemorrhage) [1]. Nếu không được điều trị, trong 72 giờ kể từ khi khởi phát, tỷ lệ chảy máu tái phát có thể đến 23%, tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này từ 40% tới 80% [4],[5],[6],[13].
Tuy nhiên, với việc phát hiện và điều trị can thiệp phình mạch sớm sẽ hạn chế được đáng kể biến chứng này. DCI thường xuất hiện ở ngày thứ 3 đến ngày thứ 14 sau xuất huyết dưới nhện, được mô tả bởi sự xuất hiện mới hoặc thêm các dấu hiệu thần kinh khu trú (vận động hoặc ngôn ngữ) và/hoặc giảm hơn 2 điểm hôn mê Glasgow kéo dài quá 1 giờ không liên quan đến các biến chứng của điều trị, can thiệp, chảy máu tái phát, ứ nước não tủy, nhiễm trùng, rối loạn điện giải hoặc chuyển hóa [8],[9]. 13,5% bệnh nhân tử vong, 7% tàn phế nặng và 1/3 số bệnh nhân XHDN mang di chứng thần kinh vì biến chứng này [10],[11],[12]. Trước đây, DCI được coi như là hậu quả của co thắt mạch não, bởi hình ảnh co thắt mạch não được nhìn thấy trên phim chụp mạch thường đi kèm với thương tổn thần kinh trên lâm sàng đã dẫn đến việc sử dụng thuật ngữ “co thắt mạch” (vasospam) để mô tả những thay đổi về lâm sàng và hình ảnh.
Có ít nhất 9 thuật ngữ khác nhau để mô tả tình trạng suy giảm thần kinh do thiếu máu não cục bộ sau xuất huyết dưới nhện đó là: suy giảm chức năng thần kinh do thiếu máu cục bộ muộn (DIND: delayed ischemic neurological deficit), suy giảm thiếu máu cục bộ muộn (DID: delayed ischemic deficit), suy giảm chức năng thần kinh muộn (DND: delayed neurological deficit), LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 thiếu máu não cục bộ thứ phát (secondary cerebral ischemia), co thắt mạch (vasospasm), co thắt mạch biểu hiện lâm sàng (clinical vasospasm), co thắt mạch hệ thống (symptomatic vasospasm), thiếu máu cục bộ hệ thống (symptomatic ischemia) và nhồi máu não (cerebral infarction). Vấn đề này dẫn đến việc khó khăn trong phân tích, tổng hợp, so sánh đối chiếu các nghiên cứu và đặc biệt dễ gây nhầm lẫn. “Suy giảm chức năng thần kinh muộn” (DND), là một thuật ngữ mô tả chung chung, không đề cập đến bệnh sinh và nguyên nhân gây suy giảm chức năng thần kinh. Mà sau XHDN có rất nhiều nguyên nhân có thể gây suy giảm chức năng thần kinh: chảy máu tái phát, DCI, tràn dịch não tủy, rối loạn điện giải, nhiễm trùng.
“Thiếu máu não cục bộ thứ phát” cũng chưa chính xác bởi có thể do DCI hoặc nguyên nhân khác như tràn dịch não tủy. “Co thắt mạch”, “co thắt mạch lâm sàng”, “co thắt mạch hệ thống” thường được dùng để mô tả tình trạng bệnh nhân có co thắt mạch não (có bằng chứng trên phim chụp mạch não số hóa xóa nền, MSCT, hoặc Doppler xuyên sọ), tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân có co thắt mạch não đều có biểu hiện suy giảm chức năng thần kinh và ngược lại không phải tất cả các bệnh nhân suy giảm chức năng thần kinh đều có bằng chứng của co thắt mạch não Do vậy thuật ngữ “co thắt mạch” chỉ nên được dử dụng để mô tả tình trạng động mạch bị thu hẹp đường kính qua các bằng chứng hình ảnh học. Các thuật ngữ “suy giảm thần kinh do thiếu máu cục bộ muộn” (DIND), “suy giảm thiếu máu cục bộ muộn” (DID) lại thường để chỉ tình trạng lâm sàng suy giảm ý thức và các dấu hiệu thần kinh khu trú. “Nhồi máu não” thường chỉ các tổn thương não đã biểu hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não gợi ý tổ chức não đã chết do thiếu máu cục bộ.
Do vậy, thuật ngữ DCI, tiêu chuẩn chẩn đoán và quá trình tiếp chận chẩn đoán DCI được khuyến cáo sử dụng để tạo sự thống nhất chung trong nghiên cứu [8]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Hiện nay, nhiều bằng chứng cho thấy DCI có thể do nhiều yếu tố gây nên chứ không chỉ là co thắt mạch não [8]. Điều này có ý nghĩa quan trọng cho việc xác định các bệnh nhân có nguy cơ cao, ứng dụng các phương pháp chẩn đoán và nghiên cứu các liệu pháp để dự phòng cũng như điều trị DCI. Một số cơ chế gây DCI sau xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch Nhiều tác giả dựa vào những bằng chứng thực nghiệm trên động vật, trên người, giải phẫu tử thi… cho rằng DCI là hậu quả của hàng loạt cơ chế bệnh học phát sinh sau khi túi phình bị vỡ: tăng áp lực nội sọ, giảm đột ngột lưu lượng tưới máu não, rối loạn cơ chế điều hòa lưu lượng máu não, viêm, phù, hoại tử, chết tế bào theo chương trình (tổn thương não sớm), co thắt mạch não (mạch máu lớn và vi mạch), khử cực vỏ não lan tỏa, rối loạn điện giải, các chất oxy hóa, yếu tố viêm, rối loạn chức năng tiểu cầu, thành mạch, hình thành các vi huyết khối… Các cơ chế này đan xen phức tạp, tác động qua lại, thúc đẩy lẫn nhau gây nên hậu quả: teo não và/hoặc DCI, nhồi máu não.
Cơ chế gây DCI, tổn thương não và tiên lượng tồi ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tổn thương não sớm do vỡ phình mạch và DCI. Cơ chế tổn thương não sớm * Nguồn: Theo de Oliveira Manoel et al (2016).
Những rối loạn sinh lý Các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy: ngay sau khi túi phình vỡ, máu tràn vào khoang dưới nhện với áp lực của động mạch, chỉ trong vài phút áp lực nội sọ tăng lên nhanh chóng tương xứng với mức độ chảy máu đồng thời giảm đột ngột lưu lượng tưới máu não và áp lực tưới máu não [16]. Điều này giải thích cho dấu hiệu đau đầu dữ dội và ngất trên lâm sàng. Sự tăng áp lực nội sọ đột ngột này nhằm hạn chế chảy máu và chảy máu tái phát từ túi phình vỡ được gọi là hiện tượng “ép não” (Brain tamponade) [16]. Nguyên nhân bao gồm: lượng máu chảy vào khoang dưới nhện, giãn mạch (Tăng thể tích máu não) và ứ dịch não tủy [17].
Có hai hình thái tăng áp lực nội sọ đó là: tăng cao đột ngột gần bằng với huyết áp tối thiểu, sau đó giảm dần thường biểu hiện ở bệnh nhân chảy máu ít và xuất hiện phù não LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Hình thái thứ hai là áp lực nội sọ tăng cao bền vững do khối máu tụ trong não lớn và có ứ nước não tủy [dẫn theo 8]. Hiện tượng co thắt mạch não cấp tính xuất hiện trong thời gian này dường như liên quan tới thiếu máu não cục bộ do vỡ phình mạch [19]. Cơ chế điều hòa lưu lượng máu não cũng thường bị tổn thương, đặc biệt trong 72 giờ sau khi vỡ phình mạch.
Phình mạch não bị vỡ có thể gây tổn thương cả hai cơ chế điều hòa lưu lượng máu não là: cơ chế đáp ứng với những thay đổi của huyết áp và cơ chế đáp ứng theo sự thay đổi của áp lực riêng phần của khí carbon dioxide (CO2) [20]. Cơ chế tổn thương não sớm và rối loạn điều hòa lưu lượng máu não sau xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch. * Nguồn: Theo Karol PB et al. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 Nếu cơ chế điều hòa lưu lượng máu não bị tổn thương, lưu lượng tưới máu não trở nên phụ thuộc vào áp lực tưới máu não và như vậy những thay đổi về huyết áp động mạch và áp lực nội sọ sẽ làm trầm trọng hơn tình trạng phù não và thiếu máu cục bộ ở nhu mô não [8].
Những bệnh nhân sớm phục hồi cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não thì có ít nguy cơ bị tổn thương thần kinh thứ phát hơn [21]. Những thay đổi mao mạch máu não Nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã làm sáng tỏ những phản ứng ban đầu của các mao mạch lớn nhỏ với vỡ phình mạch. Tác động của những đáp ứng này lên hậu quả của vỡ phình mạch có vai trò lớn hơn là đáp ứng của những mạch máu lớn. Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy các mao mạch bị co thắt chỉ vài phút sau vỡ phình mạch, bao gồm hai pha: pha 1 từ vài phút đến 6 giờ, pha 2 từ 48 đến 72 giờ, hậu quả gây giảm lưu lượng tưới máu não và áp lực tưới máu não [22].
Hiện tượng này cũng được xác nhận trên người bởi các nhà phẫu thuật thần kinh khi mổ kẹp túi phình cho bệnh nhân xuất huyết dưới nhện trong 72 giờ đầu [23],[24]. Nghiên cứu sâu hơn về tổn thương giải phẫu bệnh của các mao mạch máu não, các tác giả cũng phát hiện ra hàng loạt tổn thương các tế bào nội mạc mạch: tế bào nội mạc tổn thương gấp nếp, nhăn nhúm, bong tróc, chết theo chương trình (đặc biệt ở các mạch nhỏ) dẫn đến giảm đáp ứng hoặc trơ với các yếu tố giãn mạch phụ thuộc vào nội mạch: acetylcholine thrombin, bradykinin, tăng nhạy cảm với các yếu tố co mạch: serotonin, norepinephrine… giảm đáp ứng với thiếu oxy não, hậu quả gây rối loạn vi tuần hoàn, tăng tính thấm thành mạch, phù não. Mức độ tổn thương giải phẫu và rối loạn sinh lý bệnh của mao mạch máu não có thể liên quan đến sự xuất hiện biến chứng DCI và kết cục tồi ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 Tiêm nước muối sinh lý Chảy máu dưới nhện Hình 1.
Tổn thương của các tế bào nội mạch trên động vật xuất huyết dưới nhện (hình dưới) so với nhóm chứng được tiêm nước muối sinh lý vào khoang dưới nhện (hình trên) * Nguồn: Theo Mohammed S et al. (2013) [25] Mũi tên màu đỏ: co thắt các vi mạch. Mũi tên màu vàng: các vi huyết khối Hình 1. Tổn thương của các tế bào nội mạch sau xuất huyết dưới nhện * Nguồn: Theo Mohammed S et al.
(2013) [25] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Chết tế bào theo chương trình. Hiện tượng chết tế bào theo chương trình bắt đầu xảy ra trong 24 giờ đến 10 ngày sau XHDN, được chứng minh bởi sự theo dõi các chất chỉ thị chết tế bào: Enolase, S100-B…hay các bằng chứng thực nghiệm trên động vật hoặc qua kết quả giải phẫu tử thi.