Luận văn: Dự báo nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp

Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành 10 năm theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân tăng huyết áp, nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Nguyễn Thị Như Hoa
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu
• Trường học: Trường Đại Học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Dự Báo Nguy Cơ Bệnh Động Mạch Vành Trong 10 Năm Theo Thang Điểm Framingham Ở Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp Được Quản Lý Tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về tăng huyết áp
• 1.2. Tổng quan về các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
• 1.3. Dự báo nguy cơ tim mạch trong 10 năm bằng thang điểm Framingham
• 1.3.1. Lịch sử về nghiên cứu thang điểm Framingham
• 1.3.2. Ý nghĩa về nghiên cứu thang điểm Framingham
• 1.3.3. Cách tính thang điể m Framingham
• 1.3.4. Các nghiên cứu sử dụng thang điểm Framingham trên thế giới và Viêṭ Nam
• 1.3.4.1. Trên thế giới
• 1.3.4.2. Ta ̣i Viêṭ Nam
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
• 2.4.2. Các chỉ tiêu để mô tả YTNC và dự báo FRS
• 2.4.3. Các chỉ tiêu để phân tích mối liên quan giữa FRS với các đặc điểm ở bệnh nhân THA
• 2.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
• 2.5.2. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán
• 2.6. Vật liệu nghiên cứu
• 2.7. Xử lý số liệu
• 2.8. Đạo đức của nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Mô tả đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Mô tả đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và ước tính FRS
• 3.3. Phân tích mối liên quan giữa FRS với các đặc điểm ở bệnh nhân THA
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và FRS
• 4.2. Mối liên quan giữa FRS với các đặc điểm ở bệnh nhân tăng huyết áp
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Hướng dẫn dự báo bệnh động mạch vành theo Framingham

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Đặc biệt, ở những bệnh nhân tăng huyết áp (THA), nguy cơ mắc bệnh ĐMV tăng lên gấp 3 lần và gia tăng theo cấp số nhân khi kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tăng huyết áp là nguyên nhân của 1/3 số ca tử vong trên thế giới, và tại Việt Nam, tỷ lệ này đang có xu hướng gia tăng đáng báo động. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Tuấn năm 2014 cho thấy tỷ lệ THA ở người trên 25 tuổi tại Thái Nguyên là 18,7%. Điều này cho thấy sự cấp thiết của việc phát hiện sớm và quản lý các yếu tố nguy cơ. Việc dự báo bệnh động mạch vành không chỉ giúp lượng giá rủi ro mà còn là cơ sở để đưa ra các chiến lược can thiệp, phòng ngừa hiệu quả. Công cụ dự báo giúp các nhà lâm sàng và bệnh nhân nhận thức rõ hơn về nguy cơ, từ đó tuân thủ điều trị tốt hơn và thay đổi lối sống tích cực. Thang điểm Framingham (Framingham Risk Score - FRS) là một công cụ được công nhận rộng rãi, cho phép ước tính nguy cơ mắc bệnh ĐMV trong 10 năm tới dựa trên các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh. Việc áp dụng thang điểm này trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam, như trong nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, mang lại ý nghĩa to lớn, giúp phân tầng nguy cơ và cá nhân hóa phác đồ điều trị, từ đó giảm gánh nặng bệnh tật và tỷ lệ tử vong do các biến cố tim mạch gây ra.

1.1. Mối liên hệ giữa tăng huyết áp và bệnh mạch vành

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính và độc lập của bệnh động mạch vành. Nó làm tăng áp lực lên thành động mạch, gây tổn thương lớp nội mạc, tạo điều kiện cho quá trình xơ vữa động mạch phát triển. Mảng xơ vữa làm hẹp lòng động mạch vành, giảm lượng máu và oxy đến nuôi cơ tim, gây ra các triệu chứng như đau thắt ngực. Nghiên cứu Framingham Heart Study đã chứng minh rằng những bệnh nhân THA có nguy cơ bị đột quỵ não cao gấp 4 lần và nguy cơ suy tim tăng 6 lần so với người có huyết áp được kiểm soát tốt [46]. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra mối tương quan chặt chẽ này. Khi THA kết hợp với các yếu tố khác như rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hoặc hút thuốc lá, nguy cơ tim mạch tổng thể sẽ tăng lên đáng kể. Do đó, việc kiểm soát huyết áp mục tiêu là nền tảng trong việc phòng ngừa các biến cố tim mạch và làm chậm tiến triển của bệnh động mạch vành.

1.2. Tầm quan trọng của việc sàng lọc nguy cơ tim mạch sớm

Sàng lọc và phát hiện sớm nguy cơ tim mạch đóng vai trò then chốt trong y học dự phòng. Nhiều bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng rõ ràng cho đến khi các biến chứng nguy hiểm xuất hiện. Việc áp dụng các công cụ dự báo như thang điểm Framingham cho phép các bác sĩ và bệnh nhân có một cái nhìn định lượng về nguy cơ trong tương lai. Điều này giúp thúc đẩy các biện pháp can thiệp sớm, bao gồm thay đổi lối sống (chế độ ăn, tập luyện) và điều trị bằng thuốc nếu cần thiết. Việc sàng lọc không chỉ áp dụng cho bệnh nhân THA mà còn cho cộng đồng, đặc biệt là những người có tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm. Phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ tim mạch như cholesterol toàn phần cao, HDL-C thấp hay tình trạng béo phì giúp ngăn chặn sự hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch ngay từ giai đoạn đầu, giảm thiểu chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống.

II. Các yếu tố nguy cơ chính gây bệnh động mạch vành

Việc nhận diện và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch là bước đầu tiên và quan trọng nhất trong việc phòng ngừa bệnh động mạch vành. Theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ, các yếu tố nguy cơ được phân thành nhiều nhóm, trong đó các yếu tố chính và độc lập đã được chứng minh có mối liên hệ định lượng rõ ràng với nguy cơ mắc bệnh. Các yếu tố này bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, HDL-C thấp, tăng Cholesterol toàn phần và LDL-C, cùng với tuổi tác. Tài liệu nghiên cứu cho thấy, đái tháo đường làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành lên 2-2,5 lần và được xem là một tình trạng tương đương về nguy cơ với bệnh ĐMV (CHD risk equivalent) [36]. Tương tự, hút thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch có thể phòng tránh được, làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim lên gấp 6 lần ở nữ và 3 lần ở nam nếu hút trên 20 điếu/ngày. Ngoài các yếu tố chính, các yếu tố tạo thuận lợi như béo phì, ít vận động thể lực, và tiền sử gia đình cũng đóng góp đáng kể vào nguy cơ tổng thể. Hiểu rõ vai trò của từng yếu tố giúp xây dựng một kế hoạch phòng ngừa toàn diện, không chỉ tập trung vào điều trị đơn lẻ mà còn quản lý tổng thể sức khỏe tim mạch.

2.1. Phân loại các yếu tố nguy cơ theo Framingham Heart Study

Nghiên cứu Framingham Heart Study, bắt đầu từ năm 1948, đã đặt nền móng cho việc xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng. Các yếu tố được sử dụng trong thang điểm Framingham phiên bản cải tiến (NCEP-ATP III) bao gồm: tuổi, giới tính, Cholesterol toàn phần, HDL-C, huyết áp tâm thu, tình trạng điều trị tăng huyết áp, và tình trạng hút thuốc lá. Các yếu tố này được lựa chọn vì chúng có khả năng dự báo mạnh mẽ, độc lập và dễ dàng thu thập trong thực hành lâm sàng. Ví dụ, tuổi và giới là hai yếu tố không thể thay đổi nhưng có ảnh hưởng lớn; nguy cơ ĐMV tăng theo tuổi và thường cao hơn ở nam giới trước tuổi mãn kinh. Các chỉ số sinh hóa như nồng độ lipid máu cung cấp thông tin quan trọng về quá trình xơ vữa động mạch.

2.2. Vai trò của rối loạn lipid máu và các chỉ số sinh hóa

Rối loạn lipid máu là một trong những nguyên nhân cốt lõi của xơ vữa động mạch. Nồng độ Cholesterol toàn phần và LDL-C (cholesterol 'xấu') cao dẫn đến sự lắng đọng lipid trong thành động mạch, hình thành các mảng xơ vữa. Ngược lại, HDL-C (cholesterol 'tốt') có vai trò vận chuyển cholesterol dư thừa ra khỏi thành mạch, giúp bảo vệ hệ tim mạch. Do đó, nồng độ HDL-C thấp là một yếu tố nguy cơ độc lập. Ngoài ra, các chỉ số khác như tăng Triglycerid, LDL-C nhỏ đậm đặc, và các marker viêm như CRP cũng được chứng minh là có liên quan đến nguy cơ tim mạch. Mặc dù không phải tất cả đều được đưa vào thang điểm Framingham cơ bản, việc đánh giá toàn diện các chỉ số này giúp bác sĩ có cái nhìn sâu hơn về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

III. Phương pháp tính điểm dự báo bệnh động mạch vành FRS

Việc dự báo bệnh động mạch vành bằng thang điểm Framingham là một quy trình có hệ thống, dựa trên việc lượng hóa nguy cơ từ các yếu tố cá nhân. Phương pháp này chuyển đổi các thông tin lâm sàng và xét nghiệm thành một con số cụ thể, thể hiện xác suất mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm tới. Quá trình tính toán bao gồm 7 yếu tố chính: tuổi, giới, Cholesterol toàn phần, HDL-C, huyết áp tâm thu, tình trạng điều trị tăng huyết áp, và thói quen hút thuốc lá. Mỗi yếu tố này được gán một số điểm nhất định dựa trên các bảng tham chiếu được xây dựng từ dữ liệu của nghiên cứu Framingham Heart Study. Ví dụ, điểm số sẽ tăng lên ở người lớn tuổi, nam giới, người có nồng độ cholesterol cao, huyết áp không kiểm soát và người hút thuốc lá. Tổng số điểm của tất cả các yếu tố sẽ được đối chiếu với một bảng quy đổi để xác định phần trăm nguy cơ tương ứng. Công cụ này đã được số hóa và tích hợp vào các phần mềm y tế, giúp việc tính toán trở nên nhanh chóng và chính xác. Hội Tim mạch Việt Nam cũng đã xây dựng phần mềm phiên bản tiếng Việt, giúp áp dụng rộng rãi trong nước.

3.1. Hướng dẫn tính điểm Framingham từng bước chi tiết

Quá trình tính điểm FRS bao gồm các bước sau: (1) Tính điểm theo tuổi và giới: Bệnh nhân được phân vào các nhóm tuổi khác nhau, mỗi nhóm có điểm số riêng cho nam và nữ. (2) Tính điểm theo Cholesterol toàn phần: Dựa vào nồng độ cholesterol và nhóm tuổi, một điểm số tương ứng được xác định. (3) Tính điểm theo HDL-C: Nồng độ HDL-C càng cao, điểm số càng thấp (thậm chí là điểm âm, có tính bảo vệ). (4) Tính điểm theo Huyết áp tâm thu: Điểm số phụ thuộc vào trị số huyết áp tâm thu và việc bệnh nhân có đang điều trị tăng huyết áp hay không. (5) Tính điểm theo tình trạng hút thuốc lá: Người hút thuốc lá sẽ nhận điểm cộng, điểm số này cũng thay đổi theo nhóm tuổi. Sau khi có điểm cho từng yếu tố, cộng tất cả các điểm lại để có tổng điểm. Cuối cùng, sử dụng bảng quy đổi để tìm ra phần trăm nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm.

3.2. Cách phân tầng và diễn giải kết quả nguy cơ tim mạch

Sau khi tính toán được phần trăm nguy cơ, kết quả được phân thành ba mức độ để định hướng can thiệp. Theo khuyến cáo của NCEP-ATP III, các mức phân tầng nguy cơ như sau: Nguy cơ thấp (<10%), Nguy cơ trung bình (10-20%), và Nguy cơ cao (>20%). Diễn giải kết quả này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng. Một bệnh nhân có nguy cơ >20% được xem là có nguy cơ tương đương với người đã mắc bệnh động mạch vành, đòi hỏi các biện pháp can thiệp tích cực và mạnh mẽ hơn, bao gồm cả việc đặt mục tiêu LDL-C thấp hơn. Ngược lại, bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp có thể tập trung vào các biện pháp thay đổi lối sống. Việc phân tầng nguy cơ này giúp cá nhân hóa điều trị, tránh việc điều trị quá mức ở người nguy cơ thấp và đảm bảo can thiệp kịp thời cho người nguy cơ cao.

IV. Ứng dụng thang điểm Framingham trong nghiên cứu tại Việt Nam

Việc áp dụng thang điểm Framingham để dự báo bệnh động mạch vành đã được thực hiện trong nhiều nghiên cứu tại Việt Nam, mang lại những dữ liệu quan trọng về thực trạng yếu tố nguy cơ tim mạch trong cộng đồng. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Hoa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trên 233 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát là một ví dụ điển hình. Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm nguy cơ và phân tích mối liên quan giữa điểm FRS với các đặc điểm lâm sàng khác. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ cao (>20%) là một con số đáng kể, nhấn mạnh gánh nặng của bệnh động mạch vành tiềm ẩn trong nhóm bệnh nhân THA. Các nghiên cứu khác như của Nguyễn Ngọc Phương Thư tại Bệnh viện 115 cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có nguy cơ từ trung bình đến cao chiếm phần lớn (29,2% và 47,1%). Những con số này khẳng định giá trị của thang điểm Framingham như một công cụ sàng lọc đơn giản, hiệu quả và chi phí thấp, hoàn toàn có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế ở Việt Nam để ngăn chặn các biến cố tim mạch và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

4.1. Kết quả từ nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Như Hoa đã cung cấp một bức tranh chi tiết về các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp. Biểu đồ 3.2 của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp (<10%), nguy cơ trung bình (10-20%) và nguy cơ cao (>20%) lần lượt là 41,2%, 35,9% và 22,9% (số liệu lấy từ nghiên cứu của Tô Thị Mai Hoa được trích dẫn trong tài liệu). Phân tích sâu hơn cho thấy điểm FRS có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với nhiều yếu tố như tuổi, giới tính, chỉ số BMI, tình trạng dày thất trái và mức độ kiểm soát huyết áp. Cụ thể, nhóm bệnh nhân lớn tuổi, nam giới, béo phì (BMI cao), và không đạt huyết áp mục tiêu có điểm FRS trung bình cao hơn đáng kể. Những phát hiện này rất hữu ích cho thực hành lâm sàng, giúp các bác sĩ xác định những đối tượng cần được theo dõi và can thiệp tích cực hơn.

4.2. Mối liên quan giữa điểm FRS và các đặc điểm bệnh nhân THA

Phân tích mối liên quan giữa điểm FRS và các đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp cho thấy sự cộng hưởng của các yếu tố nguy cơ. Bảng 3.21 trong tài liệu gốc chỉ ra rằng FRS tăng dần theo độ tăng huyết áp. Tương tự, bảng 3.22 cho thấy những người thừa cân, béo phì có xu hướng rơi vào nhóm nguy cơ cao hơn. Đặc biệt, sự hiện diện của tổn thương cơ quan đích như dày thất trái (Bảng 3.23) hoặc bệnh thận (Bảng 3.26) cũng liên quan chặt chẽ với điểm FRS cao hơn. Điều này khẳng định rằng thang điểm Framingham không chỉ phản ánh các yếu tố nguy cơ truyền thống mà còn tương quan tốt với các dấu hiệu tổn thương cơ quan cận lâm sàng, làm tăng giá trị tiên lượng của nó trong việc đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể ở bệnh nhân THA.

V. Kết luận và định hướng tương lai trong dự báo tim mạch

Việc sử dụng thang điểm Framingham để dự báo bệnh động mạch vành đã chứng tỏ là một phương pháp tiếp cận hiệu quả, khoa học và thực tiễn trong quản lý bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc biệt là tăng huyết áp. Công cụ này giúp lượng hóa nguy cơ một cách khách quan, hỗ trợ bác sĩ trong việc đưa ra quyết định điều trị và tư vấn cho bệnh nhân. Các nghiên cứu tại Việt Nam đã khẳng định tính khả thi và giá trị của thang điểm này trong bối cảnh y tế trong nước. Bằng cách xác định các nhóm nguy cơ cao, hệ thống y tế có thể tập trung nguồn lực để can thiệp tích cực, từ đó giảm tỷ lệ mắc mới và tử vong do bệnh động mạch vành. Tuy nhiên, cần nhận thức rằng thang điểm Framingham được phát triển dựa trên dân số da trắng, do đó việc hiệu chỉnh hoặc xây dựng các thang điểm riêng cho người Việt Nam dựa trên dữ liệu dịch tễ học trong nước là một định hướng quan trọng trong tương lai. Điều này sẽ giúp tăng độ chính xác của công cụ dự báo và tối ưu hóa chiến lược phòng ngừa bệnh tim mạch cho cộng đồng.

5.1. Vai trò của thang điểm Framingham trong thực hành lâm sàng

Trong thực hành lâm sàng, thang điểm Framingham là một công cụ hỗ trợ quyết định không thể thiếu. Nó giúp chuyển đổi các cuộc thảo luận từ định tính ('bệnh của ông/bà có nguy cơ') sang định lượng ('nguy cơ mắc biến cố tim mạch trong 10 năm tới của ông/bà là 25%'). Sự cụ thể này giúp bệnh nhân hiểu rõ hơn về tình trạng của mình và có động lực tuân thủ điều trị. Nó cũng là cơ sở để biện minh cho việc khởi trị các thuốc hạ lipid máu hoặc kiểm soát huyết áp tích cực hơn. Hơn nữa, việc tính toán FRS định kỳ giúp theo dõi hiệu quả của các biện pháp can thiệp, xem liệu nguy cơ của bệnh nhân có giảm theo thời gian hay không. Đây là một công cụ giáo dục sức khỏe mạnh mẽ và là một phần quan trọng của quản lý bệnh mạn tính hiện đại.

5.2. Xu hướng mới và các công cụ dự báo nguy cơ tim mạch khác

Y học không ngừng phát triển, và lĩnh vực dự báo nguy cơ tim mạch cũng vậy. Bên cạnh thang điểm Framingham, nhiều công cụ khác đã ra đời như thang điểm SCORE (dùng ở châu Âu, dự báo tử vong do tim mạch), Reynolds Risk Score (bổ sung thêm yếu tố CRP và tiền sử gia đình), hay các mô hình dự báo sử dụng thuật toán máy học. Xu hướng hiện nay là tích hợp thêm các dấu ấn sinh học mới (new biomarkers) như hs-CRP, Lp(a), hoặc các chỉ số hình ảnh học như điểm vôi hóa động mạch vành (CAC score) để tăng cường độ chính xác. Trong tương lai, việc cá nhân hóa dự báo nguy cơ dựa trên dữ liệu di truyền (genetic risk scores) cũng là một hướng đi đầy hứa hẹn, giúp xác định nguy cơ từ rất sớm và đưa ra các biện pháp phòng ngừa được 'may đo' cho từng cá thể.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về tăng huyết áp * Khái niệm về huyết áp (HA): Máu chảy được trong lòng mạch là do có sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu lòng mạch đã đẩy máu, yếu tố quyết định sự lưu thông máu trong lòng mạch là sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu đoạn mạch chứ không phải áp suất tuyệt đối quyết định, chính sự co bóp của tim đã tạo ra sự chênh lệch áp suất giữa các điểm trong động mạch, như vậy thực chất của tuần hoàn máu là kết quả của hai lực đối nhau là lực đẩy của tim và sức cản của thành mạch, vì lực đẩy của tim thắng được sức cản của thành mạch nên máu chảy được trong lòng động mạch với một áp suất nhất định, áp suất này gọi là HA động mạch. Khi tim co bóp tống máu, áp lực trong động mạch lớn nhất gọi là huyết áp tâm thu (HATT). Thời kỳ tim giãn, áp lực đó ở mức thấp nhất gọi là huyết áp tâm trương (HATTr).

HA có nhiệm vụ đưa máu giàu oxy và các chất dinh dưỡng đến các tế bào, duy trì hoạt động sống của cơ thể. Khi HA tăng, chức năng này bị ảnh hưởng gây nên một số biến chứng nguy hiểm. * Định nghĩa: Có rất nhiều định nghĩa được đưa ra nhưng đến nay Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) và Hội tăng huyết áp Quốc tế (Association of hypertension Intenational – ISH) đã thống nhất đưa ra định nghĩa về THA “THA được xác định khi HATT lớn hơn hoặc bằng 140mmHg và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 90mmHg”. * Phân loại: Có nhiều phân loại THA như phân loại THA của WHO - ISH, Liên ủy ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA Hoa kỳ (Join National Committee – JNC).

Nhiều tác giả theo trường phái Mỹ sử dụng phân download by : [e-mail] 15 loại theo JNC VI, vì nó đơn giản và có tính chất thực hành, cảnh báo nguy cơ các biến chứng THA nhiều hơn. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI Tâm thu Tâm trương Mức độ (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 Và < 80 HA bình thường < 130 Và < 85 HA bình thường cao 130 - 139 Và 85 - 89 THA giai đoạn I 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99 THA giai đoạn II 160 - 179 Và/hoặc 100 - 109 THA giai đoạn III ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110 Với hai lần đo, khi HATT, HATTr cho các giá trị khác nhau thì mức độ THA được xác định ở kết quả cao nhất Đến năm 1999, để hoà hợp với phân loại của JNC VI. Hội THA Quốc tế ISH (Intenational society hypertension) đã đưa ra cách phân loại THA mới: họ chọn từ “độ” thay cho từ “giai đoạn” vì từ “giai đoạn” chỉ sự tiến triển theo thời gian, do đó không phù hợp cho phân độ. Phân loại mức HA theo WHO/ISH 1999 Loại Tâm thu (mmHg) Tâm trương (mmHg) HA tối ưu < 120 Và < 80 HA bình thường < 130 Và < 85 HA bình thường cao 130 - 139 Và 85 - 89 THA giới hạn 140 - 149 Và 90 - 94 THA độ I 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99 THA độ II 160 - 179 Và/hoặc 100 - 109 THA độ III ≥180 Và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và/hoặc < 90 download by : [e-mail] 16 Hầu hết người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống THA Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó.

Theo đề nghị của Phạm Gia Khải và các cộng sự thì ở Việt Nam cả hai cách trên đều có thể áp dụng và khi dùng cách nào chúng ta phải ghi rõ. Tuy nhiên JNC VI ngày càng có giá trị thực tế khi các yếu tố nguy cơ đối với bệnh THA ngày càng tăng. Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007. Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7.

Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Bình thường < 120 và < 80 Tiền tăng huyết áp 120 - 139 hoặc 80 - 89 Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 hoặc 90 - 99 Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100 Bảng 1. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC. Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Lý tưởng < 120 và < 80 Bình thường 120 - 129 và/hoặc 80 - 84 Bình thường cao 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 Tăng huyết áp độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 Tăng huyết áp độ 3 > 180 và/hoặc > 110 THA tâm thu đơn độc > 140 và < 90 download by : [e-mail] 17 * Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Trong nhiều năm gần đây các nhà sinh lý học cũng như các nhà lâm sàng tim mạch đã cố gắng nghiên cứu, tìm hiểu để giải thích cơ chế THA, đã xác định được nhiều vấn đề về THA, tuy nhiên còn nhiều vấn đề chưa sáng tỏ. Trong bệnh THA thì nguyên nhân THA nguyên phát chiếm 95% trong tổng số bệnh nhân THA.

 Tăng huyết áp nguyên phát: - Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm: Khi hệ thần kinh giao cảm tăng hoạt động sẽ làm tăng hoạt động của tim bao gồm nhịp tim tăng và sức co bóp của tim tăng dẫn đến tăng cung lượng tim hậu quả là THA. - Vai trò của hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA): + Renin là một enzym được tế bào cạnh cầu thận và một số tế bào khác tiết ra khi có kích thích. Các tế bào cơ trơn trên thành mao động mạch đến các tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra renin để điều hòa HA, duy trì áp lực lọc của cầu thận. + Khi renin được tiết ra, renin sẽ chuyển một globulin tổng hợp từ gan là angiotensinogen thành Ang I và Ang I lên tuần hoàn phổi bị một men ở phổi (Converting enzym) chuyển thành Ang II, chất này có tác dụng kích thích vỏ thượng thận tăng tiết aldosteron gây tăng giữ nước và giữ muối đồng thời nó có tác dụng gây co mạch gấp 100 - 200 lần adrenalin và noradrenalin.

- Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA : Theo Tubian (1954), lượng natri và nước trong vách động mạch cao hơn một cách rõ rệt ở người và động vật có THA. Theo Braunwald (1954), vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA nguyên phát ở hai lý do: Một là khi ăn nhiều natri làm khả năng lọc của thận tăng hấp thu natri, kèm theo tăng hấp thu nước hậu quả tăng thể tích máu dẫn download by : [e-mail] 18 đến THA, hai là màng tế bào có sự tăng thẩm thấu di chuyển đối với natri và calci vào trong tế bào cơ trơn mạch máu, dẫn đến co mạch tăng sức cản ngoại vi gây THA. - Giảm chất điều hoà HA: Prostaglandin E2 và Kalikrein ở thận có chức năng sinh lý điều hoà HA, hạ calci máu tăng calci niệu. Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế gây nên THA.

- Một số yếu tố tác động làm bệnh THA nặng lên: + Yếu tố di truyền và tính chất gia đình: Người da đen có tỷ lệ bệnh THA cao và nặng hơn các chủng tộc khác. + Chế độ tập quán ăn mặn: Đều liên quan chặt chẽ đến bệnh THA. + Béo phì: Những người béo dễ bị bệnh THA. + Hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày và uống rượu trên 100ml/ngày liên tục trong 3 năm thì có nguy cơ THA.

+ Rối loạn chuyển hoá lipid máu: Đây là nguy cơ quan trọng nhất gây THA. THA có mối tương quan liên tục và có mức độ với tăng nguy cơ bệnh mạch vành. Tuy nhiên, các nguy cơ khác như tuổi, hút thuốc và cholesterol cũng dẫn đến tăng mạnh bệnh tim mạch với bất cứ mức THA nào. Do đó nguy cơ tuyệt đối bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA là do động mạch và tuỳ thuộc theo tuổi, mức THA và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác.

 THA thứ phát: Khoảng 5% bệnh nhân THA có nguyên nhân rõ ràng đó là: - Bệnh thận: Các bệnh của nhu mô thận đều gây THA thứ phát. Cơ chế là do tăng thể tích trong lòng mạch hoặc tăng độ RAA. - THA do dị dạng mạch máu thận: Hẹp động mạch thận chiếm 1 - 2% tổng số bệnh nhân THA. - Cường aldosterol: Tổn thương thường thấy là u tuyến thượng thận.

- U tuỷ thượng thận: Chiếm 1 - 2% tổng số bệnh nhân THA. download by : [e-mail] 19 - Hẹp eo động mạch chủ: Tăng ở phần trước chỗ hẹp và giảm ở phần sau chỗ hẹp. - THA ở phụ nữ mang thai: Bệnh THA xuất hiện hoặc nặng lên khi có thai là một trong những nguyên nhân gây tử vong của người mẹ cũng như thai nhi. - Sử dụng ostrogen: Sử dụng kéo dài sẽ gây THA vì ostrogen gây tăng tổng hợp tiền chất renin.

- Dùng corticoid kéo dài, cường tuyến giáp. * Biểu hiện của bệnh tăng huyết áp  Lâm sàng - Bệnh nhân bị THA đa số đều không có triệu chứng gì cho tới khi phát hiện ra bệnh. Hay gặp nhất đau đầu vùng chẩm và hai bên thái dương, ngoài ra có thể có hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt, tê đầu chi ., một số các triệu chứng khác tuỳ thuộc vào nguyên nhân hoặc biến chứng của THA. - Đo HA là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định.

Phương pháp Korotkoff dùng huyết áp kế thủy ngân hoặc các loại huyết áp kế khác được chuẩn lại 6 tháng 1 lần. Số đo HA được đánh giá theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch học Việt Nam như sau: Tại phòng khám: Khi bệnh nhân có trị số HA  140/90mmHg. Sau khám lại lâm sàng ít nhất 2 hoặc 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám được đo ít nhất 2 lần.

Tại nhà khi đo nhiều lần đúng phương pháp THA có trị số HA >135/85 mmHg. - Các dấu hiệu lâm sàng khác: Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ. Tìm các biểu hiện vữa xơ động mạch trên da (u vàng, u mỡ …). - Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái.

Sờ và nghe ĐM để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc ĐM cảnh. - Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ. download by : skknchat@gmail.