ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh đường thở tiến triển mạn tính, đặc trưng bởi sự suy giảm dần chức năng của phổi và sự giới hạn về đường thở gây ra bởi đáp ứng viêm. Bệnh khởi phát chậm, diễn tiến ngày càng nặng và gây các biến chứng nghiêm trọng có thể đe dọa mạng sống người bệnh. Các đợt cấp COPD dai dẳng thường xảy ra sẽ làm trầm trọng hơn các triệu chứng của bệnh nhân, dẫn đến việc bệnh nhân phải nhập viện và làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và tăng tỷ lệ tử vong. Hiện nay COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thê giới, gây ra khoảng ba triệu ca tử vong [1].
Gánh nặng toàn cầu về COPD dự kiến sẽ tăng lên trong những thập kỷ tới, do dân số già đi và tiếp tục phơi nhiễm với nguy cơ gây bệnh. Bệnh COPD là một trong những bệnh không lây nhiễm quan trọng được đưa vào Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015 - 2025 ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng và sự phát triển kinh tế xã hội. Mặc dù vậy, bệnh nhân mắc COPD vẫn chưa được quản lý đầy đủ, với việc chẩn đoán sai và điều trị không đúng mức [2]. Bệnh nhân mắc bệnh COPD thường có nhiều bệnh đi kèm, COPD có thể làm tăng nguy cơ phát triển bệnh đi kèm hoặc ngược lại, thông thường thường xảy ra ở người lớn tuổi.
Do có các yếu tố đồng hiệp, bệnh nhân nhập viện vì COPD có nguy cơ cao gặp các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs). DRPs là những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây hại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh, tại đề tài này chỉ đề cập đến các DRP liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân. Bệnh nhân COPD thường không đến hẹn với bác sĩ, không dùng thuốc theo đơn hoặc thậm chí không dùng thuốc. Vì COPD không thể hồi phục được nên mục đích của điều trị bằng thuốc là làm giảm các đợt cấp và triệu chứng.
Việc không 1 tuân thủ dùng thuốc được kê đơn có thể dẫn đến tỷ lệ đợt cấp cao và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe kém. Tại khoa Bệnh phổi ngoài lao tại Bệnh viện 74 Trung ương bệnh nhân phải nhập viện do đợt cấp COPD là một nguyên nhân thường gặp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân nhập viện do đợt cấp COPD tại Bệnh viện 74 Trung ương” với hai mục tiêu: 1. Phân tích các vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc (DRPs) của bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm của bệnh nhân, các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân với số lượng, mức độ đợt cấp COPD.
Từ đó đưa ra nhận xét, bàn luận đề xuất hướng tới sử dụng thuốc hợp lí an toàn. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa Vào năm 1964, lần đầu tiên tại Mỹ thuật ngữ COPD được sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn. Ở châu Âu, các quốc gia sử dụng định nghĩa viêm phế quản mạn và khí phế thũng [3].
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) vào năm 1992 đã nhất trí dùng thuật ngữ COPD trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật [4]. GOLD 2023 định nghĩa COPD là một tình trạng phổi không đồng nhất được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính (khó thở, ho, khạc đờm và/hoặc đợt cấp) do bất thường của đường thở (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tình trạng dai dẳng, thường tiến triển, tắc nghẽn luồng không khí [5]. Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ định nghĩa về COPD chia làm hai tình trạng chính: Khí thũng phát triển khi có tổn thương ở thành giữa nhiều túi khí trong phổi. Thông thường, những túi này có tính đàn hồi hoặc co giãn.
Khi hít vào, mỗi túi khí sẽ tràn đầy không khí, giống như một quả bóng nhỏ. Khi thở ra, các túi khí xẹp xuống và không khí thoát ra ngoài. Trong bệnh khí thũng, phổi khó đẩy không khí ra khỏi cơ thể hơn. Viêm phế quản mạn tính (lâu dài) là do kích ứng và viêm liên tục hoặc lặp đi lặp lại ở niêm mạc đường thở.
Rất nhiều chất nhầy dày hình thành trong đường thở, khiến tình trạng khó thở xảy ra. Hầu hết những người mắc bệnh COPD đều mắc cả bệnh khí thũng và viêm phế quản mạn tính, nhưng mức độ nghiêm trọng của từng tình trạng là khác nhau ở mỗi người [6]. Dịch tễ học Nghiên cứu về dịch tễ học của COPD chủ yếu được tiến hành ở những nước phát triển do đòi hỏi nhiều thời gian, công sức và chi phí. Năm 2019, COPD đã giết chết 3,22 triệu người [7] và số ca tử vong tăng 17,5% từ năm 2007 đến năm 2017 [8].
Gánh nặng tử vong chính với nguyên nhân do COPD được thấy ở Châu Mỹ Latinh, Châu Phi cận Sahara, Ấn Độ, Trung Quốc và Đông Nam Á. Nghiên cứu Gánh nặng bệnh tật toàn cầu ước tính rằng COPD ảnh hưởng đến 104,7 triệu nam giới và 69,7 triệu phụ nữ trên toàn cầu vào năm 2015 và từ năm 1990 đến năm 2015, tỷ lệ mắc bệnh COPD đã tăng 44,2% [9], tuy nhiên, một phân tích khác ước tính rằng COPD phổ biến hơn nhiều và có 384 triệu người mắc COPD vào năm 2010 [10]. Một nghiên cứu về COPD (2003) tại 12 nước thuộc vùng Châu Á Thái Bình Dương với mục đích ước tính tỷ lệ COPD ở những đối tượng từ 30 tuổi trở lên, kết quả là tỷ lệ mắc COPD rất khác nhau giữa các nước trong đó thấp nhất là 3,5% ở Hồng Kông và Singapore, Úc 4,7%, Trung Quốc 6,5 %, Nhật Bản 6,1% và cao nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7%. Tỷ lệ mắc COPD được dự đoán tổng hợp là 6,3% ở các quốc gia Châu Á cao hơn đáng kể so với tỷ lệ chung là 3,8% được ngoại suy từ dữ liệu của WHO cho khu vực này [11].
Theo nghiên cứu của PGS Đinh Ngọc Sỹ trong điều tra dịch tễ COPD toàn quốc năm 2006, tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên là 4,2%, nam 7,1%, nữ 1,9%; khu vực nông thôn 4,7%, thành thị 3,3%; miền núi 3,6%, miền Bắc 5,7%, miền Trung 4,6%, miền Nam 1,9% [12]. Phân loại mức độ COPD Mục tiêu của đánh giá COPD để xác định mức độ hạn chế của luồng khí thở, ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe của người bệnh và nguy cơ các biến cố trong tương lai giúp điều trị bệnh hiệu quả hơn. Đánh giá mức độ COPD dựa trên các khía cạnh sau: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh đối với 4 sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử đợt cấp/năm trước) và các bệnh lý đồng mắc. - Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở: Bảng 1.
Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD Giai đoạn GOLD Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản Nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lí thuyết Trung bình 50% ≤ FEV1 ≤ 80% trị số lí thuyết Nghiêm trọng 30% ≤ FEV1 ≤ 50% trị số lí thuyết Rất nghiêm trọng FEV1 ≤ 30% trị số lí thuyết - Đánh giá mức độ nặng của triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh: Theo GOLD 2023, có hai công cụ để đánh giá mức độ nặng của triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh với cuộc sống của bệnh nhân là Bộ câu hỏi sửa đổi hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC - modified Medical Research Council) và Bộ câu hỏi đánh giá COPD (CAT - COPD Assessment Test). + Bộ câu hỏi mMRC được đánh giá là khá đầy đủ để đánh giá các triệu chứng, có mối liên quan chặt chẽ với các đo lường về tình trạng sức khỏe khác và có khả năng dự đoán nguy cơ tử vong trong tương lai. Đánh giá COPD theo bảng điểm mMRC Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC Điểm Khó thở khi gắng sức mạnh 0 Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở 2 khi cùng tốc độ với người cùng tuổi trên đường Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên đường 3 bằng Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4 5 + Bộ câu hỏi CAT được sử dụng trên toàn thế giới để đánh giá tình trạng sức khỏe ở bệnh nhân mắc COPD, gồm 8 câu hỏi tổng điểm 40 và nó có mối tương quan chặt chẽ với bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống – sức khỏe.1 Bộ câu hỏi CAT - Đánh giá COPD theo nhóm ABE: Phân nhóm ABE chủ yếu dựa vào: + Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT). + Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp GOLD 2023 sửa đổi công cụ đánh giá ABCD của các phiên bản trước để ghi nhận tác động lâm sàng của các đợt cấp độc lập với mức độ triệu chứng của bệnh nhân nhóm A và B không thay đổi, trong khi các nhóm C và D trước 6 đây hiện được hợp nhất thành một.
nhóm được gọi là “E” (đối với “Các đợt cấp”).2 Phân loại đợt cấp COPD theo GOLD 2023 Đánh giá nguy cơ đợt cấp[13]: GOLD phân loại đợt cấp ra làm 3 mức độ: nhẹ, trung bình và nặng; các triệu chứng chi tiết phân loại đợt cấp nặng được dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp). + Nhẹ: không phải nhập viện, chỉ điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn + Trung bình: điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn và corticosteroid đường uống ± kháng sinh + Nặng: bệnh nhân phải nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu. Các đợt kịch phát nặng cũng có thể liên quan đến suy hô hấp cấp tính Mục tiêu khi điều trị đợt cấp COPD là làm giảm tối thiểu các ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp và ngăn ngừa sự tái phát. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Định nghĩa Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (ECOPD) tác động tiêu cực đến tình trạng sức khỏe, tiến triển bệnh và tiên lượng bệnh.
