Khảo sát tình trạng dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư đại trực tràng

Luận văn khảo sát tình trạng dinh dưỡng trước mổ ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng, đánh giá tỷ lệ suy dinh dưỡng và các yếu tố liên quan.

• Tác giả: Nguyễn Thùy Linh
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thị Phương Dung
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Khảo sát tình trạng dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư đại trực tràng
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tầm quan trọng của dinh dưỡng trước mổ ung thư đại trực tràng

Dinh dưỡng trước mổ là yếu tố then chốt trong quản lý bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng trước mổ làm tăng đáng kể tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật, bao gồm nhiễm trùng vết mổ, nhu cầu truyền máu và kéo dài thời gian nằm viện. Bệnh nhân ung thư đại trực tràng thường gặp tình trạng sụt cân do các triệu chứng như thiếu ăn, tắc ruột và ảnh hưởng của bệnh lý. Việc đánh giá dinh dưỡng sớm và can thiệp kịp thời giúp cải thiện kết quả sau mổ, giảm tỷ lệ tử vong một năm và nâng cao chất lượng cuộc sống. Chương trình ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) nhấn mạnh vai trò của hỗ trợ dinh dưỡng trong phục hồi nhanh chóng sau phẫu thuật.

1.1. Định nghĩa suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư

Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư được định nghĩa là tình trạng thiếu hụt năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng cần thiết. Điều này biểu hiện qua sụt cân không mục đích, giảm chỉ số khối cơ thể (BMI), và giảm nồng độ albumin máu. Các công cụ tầm soát dinh dưỡng như NRS 2002 và SGA được sử dụng để xác định mức độ rủi ro dinh dưỡng trước mổ.

1.2. Hậu quả của suy dinh dưỡng trước phẫu thuật

Suy dinh dưỡng trước mổ dẫn đến suy yếu hệ miễn dịch, giảm khả năng lành vết mổ và tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ. Bệnh nhân suy dinh dưỡng có nguy cơ cao bị nhiễm trùng, thời gian nằm viện kéo dài, và chi phí điều trị tăng. Đặc biệt ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng, tình trạng dinh dưỡng kém ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng chịu đựng phẫu thuật.

II. Các yếu tố ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng trước mổ

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng trước phẫu thuật. Các triệu chứng lâm sàng như đau bụng, tiêu chảy, táo bón và cảm giác no sớm làm giảm intake dinh dưỡng. Vị trí và giai đoạn ung thư, thời gian bị bệnh, và các phương pháp điều trị trước mổ (như hóa trị) cũng ảnh hưởng đáng kể. Ngoài ra, tuổi, giới tính, bệnh lý nền như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và chỉ số ASA đều là những yếu tố nguy cơ quan trọng. Hiểu rõ những yếu tố này giúp bác sĩ lâm sàng xác định bệnh nhân cần can thiệp dinh dưỡng sớm.

2.1. Các triệu chứng lâm sàng và tác động đến dinh dưỡng

Các triệu chứng của ung thư đại trực tràng như đau bụng, tiêu chảy và cảm giác no sớm trực tiếp làm giảm khẩu phần ăn. Bệnh nhân có xu hướng tránh những thức ăn gây kích ứng, dẫn đến sụt cân không mục đích. Tắc ruột một phần cũng giới hạn khả năng tiêu hóa và hấp thu chất dinh dưỡng, làm nặng hơn tình trạng suy dinh dưỡng.

2.2. Ảnh hưởng của điều trị hóa trị trước mổ

Hóa trị trước mổ gây mất cảm giác thèm ăn, buồn nôn, nôn và viêm miệng, làm giảm khả năng ăn uống. Những tác dụng phụ này kéo dài có thể dẫn đến thiếu hụt dinh dưỡng nặng. Do đó, can thiệp dinh dưỡng trong quá trình hóa trị rất quan trọng để duy trì trạng thái dinh dưỡng tốt cho phẫu thuật.

III. Công cụ tầm soát và đánh giá dinh dưỡng

Việc sử dụng công cụ tầm soát dinh dưỡng chuẩn hóa là bước đầu tiên quan trọng trong quản lý dinh dưỡng trước mổ. Công cụ NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) được khuyến cáo bởi ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) và ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) cho việc tầm soát nguy cơ dinh dưỡng ở bệnh nhân ngoại trú. Công cụ SGA (Subjective Global Assessment) và PG-SGA cung cấp đánh giá toàn diện về tình trạng dinh dưỡng dựa trên lịch sử cân nặng, thay đổi ăn uống, triệu chứng GI và khả năng chức năng. Các chỉ số sinh học như nồng độ albumin, prealbumin và chỉ số khối cơ thể (BMI) giúp định lượng mức độ suy dinh dưỡng.

3.1. Quy trình tầm soát ban đầu bệnh nhân

Tầm soát dinh dưỡng ban đầu bao gồm đo cân nặng, chiều cao, tính BMI và so sánh với cân nặng lý tưởng. Xác định sự sụt cân trong 3-6 tháng qua là yếu tố chính trong công cụ NRS 2002. Bệnh nhân được phân loại có nguy cơ hoặc không có nguy cơ suy dinh dưỡng dựa trên điểm số, từ đó xác định nhu cầu can thiệp dinh dưỡng.

3.2. Đánh giá chi tiết tình trạng dinh dưỡng

Đánh giá chi tiết sử dụng công cụ SGA xem xét lịch sử cân nặng, thay đổi ăn uống, các triệu chứng tiêu hóa và khả năng chức năng. Kết hợp với các chỉ số như nồng độ albumin (đánh giá protein tổng), hematocrit và hemoglobin để đánh giá tình trạng dinh dưỡng toàn diện, từ đó lập kế hoạch can thiệp dinh dưỡng phù hợp.

IV. Chiến lược can thiệp dinh dưỡng trước mổ

Can thiệp dinh dưỡng trước mổ cần được cá nhân hóa dựa trên kết quả đánh giá dinh dưỡng và nhu cầu cụ thể. Hỗ trợ dinh dưỡng đường miệng là lựa chọn ưu tiên khi bệnh nhân có thể tiêu hóa bình thường. Sử dụng thực phẩm giàu dinh dưỡng, bổ sung protein và năng lượng cao, chia thành nhiều bữa ăn nhỏ giúp bệnh nhân dễ chấp nhận hơn. Nếu dinh dưỡng đường miệng không đủ, cân nhắc dinh dưỡng ống thông (tube feeding) hoặc dinh dưỡng tĩnh mạch (parenteral nutrition) nếu cần. Mục tiêu là đạt được trạng thái dinh dưỡng ổn định ít nhất 7-10 ngày trước mổ. Theo chương trình ERAS, uống carbohydrate 2 giờ trước mổ cũng được khuyến cáo để tối ưu hóa phục hồi.

4.1. Hỗ trợ dinh dưỡng đường miệng và ống thông

Dinh dưỡng đường miệng sử dụng thực phẩm tự nhiên giàu protein, năng lượng và các vi chất dinh dưỡng. Bổ sung dinh dưỡng đặc biệt (ONS - Oral Nutritional Supplement) có thể được khuyến cáo cho bệnh nhân cần hỗ trợ dinh dưỡng bổ sung. Nếu bệnh nhân có tắc ruột một phần hoặc không thể ăn đủ qua miệng, dinh dưỡng ống thông (tube feeding) cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng liên tục và ổn định.

4.2. Theo dõi và đánh giá hiệu quả can thiệp

Theo dõi định kỳ cân nặng, nồng độ albumin và các chỉ số dinh dưỡng khác để đánh giá hiệu quả can thiệp. Điều chỉnh kế hoạch dinh dưỡng dựa trên tình trạng dinh dưỡng hiện tại và khả năng tiêu thụ của bệnh nhân. Mục tiêu là cải thiện trạng thái dinh dưỡng trước mổ để giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật và cải thiện kết quả lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Suy dinh dưỡng trước mổ đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, nhu cầu truyền máu, kéo dài thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong một năm sau phẫu thuật so với người bệnh không có suy dinh dưỡng.1,2 Theo Angelika Beirer,3 tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư còn cao, dao động từ 20% đến hơn 70%. Theo Hiệp hội Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (Enhanced Recovery After Surgery – ERAS) việc tầm soát và đánh giá suy dinh dưỡng trước mổ là quan trọng và cần thiết.4 Điều này sẽ giúp chẩn đoán sớm tình trạng suy dinh dưỡng và nguy cơ tiến triển suy dinh dưỡng, từ đó có kế hoạch tiếp cận điều trị đa chuyên khoa giúp cải thiện lâm sàng và chất lượng cuộc sống của người bệnh.5 Tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư đại trực tràng từ 27,3% - 85,44% tùy theo các công cụ tầm soát, đánh giá dinh dưỡng khác nhau.6-12 Kết quả nghiên cứu của Yunlei Wang11 nhận thấy tỷ lệ người bệnh suy sinh dưỡng theo công cụ tầm soát nguy cơ dinh dưỡng (Nutritional Risk Screening 2002 - NRS 2002) là 79,55%, suy dinh dưỡng nặng chiếm tỷ lệ 25% và người bệnh trên 60 tuổi có nguy cơ suy dinh dưỡng cao hơn (p < 0,001). Theo nghiên cứu của Bingxin Xie12, tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ ở Trung Quốc theo công cụ tầm soát nguy cơ dinh dưỡng NRS 2002 là 41,5%; theo phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu bản ngắn gọn (Minimal Nutrition Assessment Short Form – MNA SF) là 46,2% và theo phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA) là 43,5%. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đoàn Duy Tân7 cho kết quả tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư đại trực tràng theo công cụ đánh giá tổng thể chủ quan cải biên (Patient - Generated Subjective Global Assessment), là 52,3%.

Tương tự, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Trang8 cho rằng tỷ lệ người bệnh có suy dinh dưỡng trước mổ là 85,44% trong đó suy dinh dưỡng nặng. 2 chiếm tỷ lệ 60,19%.8 Điều này cho thấy tình trạng suy dinh dưỡng vẫn còn cao ở người bệnh ung thư đại trực tràng và tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ khác nhau tùy thuộc vào các công cụ tầm soát dinh dưỡng khác nhau. Năm 2002, Kondrup13 đã phát triển công cụ tầm soát nguy cơ dinh dưỡng NRS 2002 và đã chứng minh qua thử nghiệm lâm sàng có đối chứng là đáng tin cậy.14 Theo Molfino, công cụ tầm soát NRS 2002 có ưu điểm là thời gian hoàn thành bảng câu hỏi chỉ khoảng một phút, đánh giá ngay trong 24 – 48 giờ sau nhập viện, cách tính điểm khá đơn giản hơn so với công cụ khác.15 Gupta cho rằng NRS 2002 là công cụ tầm soát dinh dưỡng không cần làm thêm xét nghiệm để chẩn đoán và không cần tính dự trữ chức năng của người bệnh như các phương pháp khác.16 Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình trạng dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư đại trực tràng” để trả lời câu hỏi “Tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư đại trực tràng bằng công cụ tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng NRS 2002 là bao nhiêu?” và qua đó khảo sát các yếu tố liên quan đến suy dinh dưỡng ở người bệnh ung thư đại trực tràng với các mục tiêu cụ thể như sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư đại trực tràng.

Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng trước mổ của người bệnh ung thư đại trực tràng.1 Dinh dưỡng trên người bệnh ung thư đại trực tràng Định nghĩa suy dinh dưỡng: Theo Hiệp hội Dinh dưỡng Lâm sàng và Chuyển hóa châu Âu (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism- ESPEN), suy dinh dưỡng hay thiếu dinh dưỡng là tình trạng thiếu lượng ăn vào hoặc thiếu hấp thu chất dinh dưỡng, làm thay đổi thành phần cơ thể (giảm khối mỡ tự do) và khối tế bào cơ, dẫn đến giảm chức năng sinh lý, tinh thần và làm giảm kết quả điều trị. suy dinh dưỡng có thể do đơn độc hoặc kết hợp các nguyên nhân như đói, bệnh lý hoặc cao tuổi (ví dụ > 80 tuổi).17 Suy dinh dưỡng trên người bệnh ung thư là suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh kèm viêm mạn. Suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh kèm viêm là một tình trạng dị hóa được đặc trưng bởi phản ứng viêm, bao gồm chán ăn và phá vỡ mô, gây ra bởi một bệnh lý có từ trước. Các yếu tố kích hoạt viêm là bệnh lý cụ thể, trong đó con đường viêm dẫn đến chán ăn, giảm lượng thức ăn, sụt cân và dị hóa cơ khá nhất quán đối với các bệnh lý có từ trước.

Suy mòn (cachexia)18 được mô tả là một hội chứng chuyển hóa phức tạp liên quan đến bệnh lý có từ trước và đặc trưng bởi mất khối cơ có hoặc không có mất khối mỡ. Kiểu hình suy mòn đặc trưng bởi sụt cân, giảm BMI và giảm chức năng, khối cơ kết hợp với bệnh lý có từ trước, biểu hiện chỉ số sinh hóa của tình trạng viêm tăng. Suy mòn thường gặp ở người bệnh mắc bệnh giai đoạn cuối, có phản ứng viêm dị hóa phức tạp như ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), bệnh viêm ruột, suy tim sung huyết, bệnh thận mạn và các bệnh giai đoạn cuối khác. Suy mòn trong bệnh ung thư có thể tiến triển dần dần qua các giai đoạn khác nhau: tiền suy mòn; suy mòn; và suy mòn dai dẳng.18,19 Suy mòn trong ung thư, một dạng đặc biệt của suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh kèm viêm, theo Fearon19 định nghĩa là: sụt cân> 5% trong lượng cơ thể, hoặc sụt cân> 2% trọng lượng cơ thể nếu BMI giảm (<20 kg/m2 ) hoặc giảm khối mỡ tự do (fat.

4 free mass-FFM). Ví dụ: chỉ số khối cơ xương chi <7,2 kg/m2 (nam giới) hoặc <5,5 kg/m2 (nữ). Các chỉ số sinh hóa của tình trạng viêm bao gồm tăng nồng độ CRP và/hoặc giảm nồng độ albumin trong máu. Người bệnh tiền suy mòn có nguy cơ bị suy dinh dưỡng do phản ứng viêm do bệnh mãn tính tiềm ẩn gây ra.2 Các công cụ tầm soát dinh dưỡng (nutritional screening) và đánh giá dinh dưỡng (nutritional assessment) Tầm soát dinh dưỡng được định nghĩa theo theo Hiệp hội Dinh dưỡng đường tiêu hóa và tĩnh mạch Hoa Kỳ (ASPEN)20,21 và Hiệp hội Dinh dưỡng Lâm sàng và Chuyển hóa châu Âu (ESPEN)17: là một quá trình nhận diện một cá thể bị suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ bị suy dinh dưỡng để xác định xem có chỉ định đánh giá dinh dưỡng chi tiết hay không.

Các công cụ tầm soát suy dinh dưỡng giúp ích rất nhiều để phát hiện kịp thời hàng ngày tình trạng suy dinh dưỡng hoặc suy dinh dưỡng tiềm ẩn. Những công cụ tầm soát này nên được áp dụng trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện và nên được lặp lại đều đặn do suy dinh dưỡng liên quan đến thời gian nằm viện.22 Do đó, ESPEN thường khuyến nghị sử dụng công cụ tầm soát dinh dưỡng 2002 (Nutritional Risk Screening 2002 - NRS 2002 ) dùng ở người bệnh nhập viện, đánh giá dinh dưỡng tối thiểu bản ngắn gọn (Mini Nutritional Assessment Short Form - MNA SF) dùng ở người cao tuổi và phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA) cho người bệnh nằm viện.13,23 Tùy thuộc vào các công cụ tầm soát được sử dụng, tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh sẽ khác nhau.1 Tầm soát suy dinh dưỡng NRS 2002 Một trong những công cụ tầm soát suy dinh dưỡng được sử dụng thường xuyên nhất trong các bệnh viện trên toàn thế giới là NRS 2002 (bảng 1. NRS 2002 được phát triển bởi Kondrup, và được coi là một công cụ chung. 5 trong môi trường bệnh viện, hữu ích trong việc phát hiện hầu hết người bệnh có suy dinh dưỡng và được can thiệp liệu pháp dinh dưỡng.13 Điều này gần đây đã được thể hiện trong một nghiên cứu lớn, đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng trên một nhóm người bệnh nội trú, cho thấy việc giảm các kết cục lâm sàng, gồm cả tỷ lệ tử vong, ở những người bệnh có nguy cơ suy dinh dưỡng được xác định bởi NRS 2002 .25 NRS 2002 là một công cụ đơn giản và được đánh giá qua 2 bước13: + Bước 1: tầm soát ban đầu (bảng 1.

- Nếu có bất kỳ câu trả lời “có” trong bảng 1.1 thì thực hiện tiếp trong bảng 1.2 - Nếu câu trả lời là “không” trong tất cả câu hỏi trong bảng 1.1 thì người bệnh nên được đánh giá lại sau mỗi tuần. Nếu người bệnh mổ chương trình phẫu thuật lớn, thì nên có kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng phòng ngừa, nhằm tránh các yếu tố nguy cơ. + Bước 2: Tầm soát cuối cùng (bảng 1.2) Đánh giá gồm 2 thành phần chính: tình trạng suy dinh dưỡng (có liên quan đến sụt cân, BMI và lượng thức ăn ăn vào) và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Đối với mỗi tham số, có thể cho điểm từ 0 đến 3.

Tuổi trên 70 được coi là một yếu tố nguy cơ và cũng được đưa vào công cụ tầm soát, cho 1 điểm. Tổng số điểm ≥ 3: Người bệnh có suy dinh dưỡng và bắt đầu kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng. Tổng số điểm < 3: Mỗi tuần đánh giá lại người bệnh. Nếu mổ chương trình phẫu thuật lớn, nên thiết lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng dự phòng, nhằm tránh các yếu tố nguy cơ liên quan.

Tầm soát NRS 2002 đã dự đoán người bệnh suy dinh dưỡng trước mổ có tỷ lệ biến chứng cao hơn đáng kể và thời gian nằm viện lâu hơn so với những người không có suy dinh dưỡng.10,26 Dựa trên sự quan sát khác biệt giữa bác sĩ. 6 và y tá, giữa chuyên gia dinh dưỡng và bác sĩ lâm sàng, NRS 2002 là một công cụ đáng tin cậy và có thể sử dụng lặp lại.26,27 Theo Molfino, công cụ đánh giá NRS 2002 có ưu điểm là thời gian hoàn thành bảng câu hỏi chỉ khoảng một phút, đánh giá ngay lúc nhập viện, chỉ dựa vào BMI khi BMI < 20,5 kg/m2 không đòi hỏi người bệnh phải nhớ lại thời điểm sụt cân và giảm lượng ăn vào quá lâu so với lúc nhập viện, cách tính điểm khá đơn giản hơn so với công cụ đánh giá dinh dưỡng MNA, SGA.