Luận văn: Phân tích sử dụng thuốc và sự hài lòng ở bệnh nhân vảy nến

Luận văn thạc sĩ dược học phân tích tình hình sử dụng thuốc, chất lượng cuộc sống và sự hài lòng trên bệnh nhân vảy nến tại Bệnh viện Da liễu Hà Nội.

• Tác giả: Nguyễn Thị Thùy Dương
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thành Hải
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích tình hình sử dụng thuốc và chất lượng cuộc sống, mức độ hài lòng trên bệnh nhân vảy nến điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Da liễu Hà Nội
• Loại tài liệu: Luận văn Thạc sĩ Dược học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh vảy nến và phương pháp điều trị

Bệnh vảy nến là một bệnh da liễu mãn tính phổ biến ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Theo nghiên cứu từ Bệnh viện Da liễu Hà Nội, bệnh vảy nến không chỉ gây tổn thương da mà còn tác động tiêu cực đến tâm lý và đời sống xã hội của người bệnh. Điều trị vảy nến đòi hỏi phương pháp toàn diện kết hợp giữa thuốc tại chỗ và thuốc toàn thân. Mục tiêu chính của điều trị là kiểm soát tình trạng bệnh, giảm tổn thương da, và cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cần dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh, loại vảy nến, và tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân. Hiểu rõ về các phương pháp điều trị vảy nến giúp bệnh nhân đạt được kết quả tốt nhất.

1.1. Đặc điểm và dịch tễ học của bệnh vảy nến

Bệnh vảy nến là bệnh viêm da mãn tính không lây nhiễm, chiếm từ 1-3% dân số. Bệnh có thể xuất hiện ở mọi độ tuổi nhưng thường gặp nhất ở những người 20-40 tuổi. Vảy nến gây ra các triệu chứng như ngứa ngáy, đỏ da, và mảng vảy trắng sữa. Nguyên nhân bệnh liên quan đến di truyền, rối loạn miễn dịch, và các yếu tố môi trường. Mức độ bệnh được đánh giá bằng chỉ số PASI, là tiêu chuẩn quốc tế để xác định mức độ điều trị vảy nến cần thiết.

1.2. Các thể lâm sàng chính của bệnh vảy nến

Bệnh vảy nến có nhiều thể lâm sàng khác nhau. Vảy nến thông thường (plaque psoriasis) là dạng phổ biến nhất, chiếm 90% các trường hợp. Vảy nến giọt (guttate psoriasis) thường xuất hiện sau nhiễm trùng phế quản. Vảy nến khảm (inverse psoriasis) gây tổn thương ở nếp da. Vảy nến mủ (pustular psoriasis) là dạng nặng và hiếm gặp. Mỗi thể vảy nến đòi hỏi phương pháp điều trị khác nhau, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và tác động đến chất lượng cuộc sống.

II. Các phương pháp điều trị và lựa chọn thuốc

Điều trị vảy nến sử dụng chiến lược phân tầng dựa trên mức độ bệnh. Đối với bệnh nhẹ, thuốc tại chỗ như corticosteroid, calcineurin inhibitor, và vitamin D analog là lựa chọn đầu tiên. Bệnh trung bình đến nặng cần sử dụng thuốc toàn thân như methotrexat, retinoid, và cyclosporine. Liệu pháp sinh học (biologics) đã cách mạng hóa điều trị vảy nến, với hiệu quả cao hơn 75% giảm PASI. Thống kê từ Bệnh viện Da liễu Hà Nội cho thấy bệnh nhân sử dụng trung bình 3-5 loại thuốc điều trị trong một đơn. Việc theo dõi tác dụng phụ thông qua các xét nghiệm thường quy là rất quan trọng, đặc biệt với methotrexat.

2.1. Thuốc điều trị tại chỗ trong điều trị vảy nến

Thuốc tại chỗ là bước đầu tiên trong điều trị vảy nến nhẹ đến trung bình. Corticosteroid tại chỗ giảm viêm và ngứa nhanh chóng. Vitamin D analog an toàn dùng lâu dài. Calcineurin inhibitor phù hợp vùng mặt và nếp da. Thuốc tại chỗ có chi phí thấp, an toàn nhưng hiệu quả hạn chế đối với bệnh nặng. Kết hợp nhiều loại thuốc tại chỗ tăng hiệu quả và cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân.

2.2. Thuốc toàn thân và liệu pháp sinh học

Methotrexat là thuốc toàn thân tiêu chuẩn cho bệnh nặng với hiệu quả 50-70%. Cần theo dõi định kỳ qua xét nghiệm gan, thận, và máu. Liệu pháp sinh học gồm TNF inhibitor, IL-17 inhibitor, IL-23 inhibitor với hiệu quả vượt trội. Thuốc sinh học cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống nhưng chi phí cao. Lựa chọn thuốc điều trị cần cân nhắc giữa hiệu quả, an toàn, và khả năng chi trả của bệnh nhân.

III. Đánh giá hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống

Hiệu quả điều trị vảy nến được đánh giá qua nhiều tiêu chỉ khách quan và chủ quan. Chỉ số PASI (Psoriasis Area and Severity Index) đo lường mức độ cải thiện tổn thương da, mục tiêu là giảm ≥75% so với ban đầu. Chỉ số DLQI (Dermatology Life Quality Index) đánh giá tác động đến chất lượng cuộc sống qua 10 câu hỏi về hoạt động hàng ngày, công việc, và đời sống xã hội. Nghiên cứu từ Bệnh viện Da liễu Hà Nội cho thấy bệnh nhân sử dụng liệu pháp sinh học có cải thiện DLQI tốt hơn 60% so với methotrexat. Chất lượng cuộc sống không chỉ phụ thuộc vào cải thiện da mà còn cả tâm lý xã hội. Đánh giá định kỳ giúp điều chỉnh phương pháp điều trị vảy nến phù hợp.

3.1. Chỉ số PASI và đánh giá mức độ cải thiện

Chỉ số PASI kết hợp diện tích tổn thương (0-4 điểm) và mức độ nặng (0-4 điểm) trên 4 vùng cơ thể. Điểm PASI từ 0-72, mục tiêu điều trị vảy nến là đạt PASI75 (giảm ≥75%). Mục tiêu cao hơn PASI90 (giảm ≥90%) hoặc PASI100 (mẩn mủn hoàn toàn). Liệu pháp sinh học đạt PASI90 ở 60-80% bệnh nhân, trong khi methotrexat đạt 40-50%. Đánh giá PASI định kỳ giúp theo dõi hiệu quả điều trị vảy nến và điều chỉnh phác đồ kịp thời.

3.2. Chỉ số DLQI và cải thiện chất lượng cuộc sống

Chỉ số DLQI đánh giá tác động của bệnh trên từng khía cạnh cuộc sống. Điểm DLQI từ 0-30, điểm cao hơn chỉ tác động tiêu cực lớn hơn. Cải thiện DLQI ≥4 điểm được coi là hiệu quả. Điều trị vảy nến hiệu quả thường cải thiện DLQI từ 15-20 điểm. Bệnh nhân sử dụng liệu pháp sinh học báo cáo cải thiện chất lượng cuộc sống nhanh hơn. DLQI là công cụ quan trọng để đánh giá tác động đến chất lượng cuộc sống từ góc độ bệnh nhân.

IV. Mức độ hài lòng bệnh nhân và các yếu tố ảnh hưởng

Mức độ hài lòng bệnh nhân trong điều trị vảy nến được đánh giá bằng thang TSQM-9 (Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication). Nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu Hà Nộii cho thấy mức độ hài lòng chung là 65-75% ở bệnh nhân ngoại trú. Hài lòng về hiệu quả cao nhất (75%), trong khi hài lòng về tác dụng phụ thấp hơn (60%). Các yếu tố ảnh hưởng bao gồm cải thiện da, tác dụng phụ, chi phí thuốc điều trị, và thời gian điều trị. Bệnh nhân sử dụng liệu pháp sinh học có mức độ hài lòng cao hơn nhưng lo ngại chi phí. Tư vấn bệnh nhân tốt và theo dõi định kỳ giúp tăng mức độ hài lòng về điều trị vảy nến.

4.1. Công cụ đánh giá hài lòng TSQM 9

Thang TSQM-9 gồm 9 câu hỏi đánh giá 4 khía cạnh: hiệu quả, tác dụng phụ, tiện dụng, và hài lòng chung. Mỗi câu chấm 0-100 điểm. Hài lòng về hiệu quả đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng. Hài lòng về tác dụng phụ đánh giá mức độ chịu đựng thuốc điều trị. Tiện dụng đánh giá tần suất dùng thuốc và quy trình điều trị. TSQM-9 là công cụ hiệu quả để hiểu rõ trải nghiệm bệnh nhân vảy nến và cải thiện dịch vụ chăm sóc.

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng bệnh nhân

Mức độ cải thiện da là yếu tố chính ảnh hưởng hài lòng (r=0.78). Bệnh nhân cải thiện PASI≥75 có hài lòng cao. Tác dụng phụ làm giảm hài lòng, đặc biệt với methotrexat. Chi phí điều trị ảnh hưởng đáng kể, 45% bệnh nhân lo chi phí. Thời gian điều trị dài làm giảm hài lòng. Tư vấn bệnh nhân tốt tăng hài lòng 20%. Cải thiện chất lượng cuộc sống và hài lòng bệnh nhân cần đa yếu tố.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến (VN) là một bệnh da khá phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và bất kỳ quốc gia nào[1]. Bệnh vảy nến chiếm từ 1-3% dân số thế giới, trong đó bệnh chiếm 5% dân số châu Âu, 2% dân số châu Á và châu Phi [36]. Ở Việt Nam, theo thống kê tại bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh [2]. Cho tới nay, đã hơn 200 năm, có rất nhiều công trình cứu về bệnh đã ra đời nhưng căn sinh bệnh học của bệnh vẫn còn nhiều điều chưa được sáng tỏ [10].

Đa số các tác giả thống nhất rằng, bệnh vảy nến là một bệnh rối loạn miễn dịch có liên quan yếu tố di truyền [4], [10]. Chính vì căn nguyên của bệnh chưa được rõ ràng nên cho đến nay vẫn chưa có một phương pháp nào điều trị đặc hiệu bệnh vảy nến. Mục đích của các phương pháp điều trị là rút ngắn thời gian làm sạch thương tổn và kéo dài thời gian ổn định bệnh. Chiến lược điều trị bao gồm điều trị tấn công và điều trị duy trì, kết hợp tại chỗ và toàn thân [2].

Tuy nhiên, hiệu quả trong quá trình điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, thể bệnh, mức độ bệnh, tác dụng không mong muốn của phác đồ, điều kiện kinh tế của bệnh nhân cũng như trang thiết bị của cơ sở y tế. Bệnh tuy ít gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng rất nhiều đến thẩm mỹ, tâm lý, chất lượng cuộc sống cũng như mức độ hài lòng của người bệnh[50].Năm 2018, Susumu Ichiyama và các cộng sự đã tiến hành đánh giá chất lượng cuộc sống và mức độ hài lòng ở bệnh nhân vảy nến Nhật Bản. Kết quả cho thấy điểm số mức độ hài lòng có mối tương quan đáng kể với cả điểm PASI và CLCS, đồng nghĩa với việc những bệnh nhân có tổn thương lâm sàng được kiểm soát tốt và chất lượng cuộc sống tốt sẽ có mức hài lòng với điều trị cao hơn [71]. Như vậy, cải thiện chất lượng cuộc sống và nâng cao mức độ hài lòng luôn là những mục tiêu lớn cần đạt đến trong điều trị cho bệnh nhân vảy nến.

Bệnh viện Da liễu Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành da liễu của Hà Nội, có chức năng khám chữa bệnh cho người dân mắc các bệnh lý về da trong và ngoài thành phố. Hiện nay, bệnh viện đang quản lý hàng trăm bệnh nhân điều trị vảy nến, quá trình điều trị vàtheo dõi bệnh nhân là rất dài và phức tạp. Để có cái 1 nhìn tổng thể về tình hình sử dụng thuốc ởbệnh viện cũng như đánh giá về chất lượng cuộc sống và mức độ hài lòng trong điều trị của bệnh nhân vảy nến tại Bệnh viện Da liễu Hà Nội, nhóm nghiên cứu đã thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc và chất lượng cuộc sống, mức độ hài lòng trên bệnh nhân vảy nến điều trị ngoại trú tại bệnh viện Da liễu Hà Nội” Với 2 mục tiêu: 1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Da liễu Hà Nội.

Phân tích chất lượng cuộc sống và mức độ hài lòng trên bệnh nhân vảy nếnđiều trị ngoại trú tại bệnh viện Da liễu Hà Nội. Từ đó, đưa ra các đề xuất nhằm góp phần vào việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hướng tới chất lượng cuộc sống cũng như mức độ hài lòng cao nhất trên bệnh nhân vảy nến điều trị ngoại trú tại bệnh viện Da liễu Hà Nội. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VẢY NẾN 1. Dịch tễ bệnh vảy nến Vảy nến là một trong những bệnh da phổ biến, thường gặp ở cả nam và nữ, ở mọi lứa tuổi, khắp các châu lục Tỷ lệ bệnh vảy nến: Nghiên cứu Rodriguez (2014), bệnh vảy nến chiếm 1/3 dân số thế giới, tuy nhiên cũng có sự khác nhau tùy theo địa phương và chủng tộc [65].

Tỷ lệ mắc trung bình ở châu Á là thấp (khoảng 0,4%). Ở Trung Quốc tỉ lệ này là 0,37% [51]. Ở châu Âu, tỉ lệ mắc vảy nến khác nhau ở các vùng khác nhau, từ 0,6-6,5% còn ở Mỹ là 3,15% và có xu hướng gia tăng trong 2 thập niên gần đây [35]. Tuy nhiên ở một số dân tộc như người da đỏ ở Bắc Mỹ và Nam Mỹ gần như không có bệnh vảy nến [40].

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đầy đủ và hệ thống về tỷ lệ mắc vảy nến trong cộng đồng dân cư [8]. Theo thống kê tại bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh [2]. Theo công bố của Nguyễn Hữu Sáu và cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh vảy nến chiếm 2,9% trong các bệnh ngoài da tại Việt Nam [19] Phân bố giới tính trong bệnh vảy nến: Nghiên cứu của các tác giả ngoài nước, tỷ lệ mắc giữa nam và nữ là tương đương nhau [63]. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về giới tính trong bệnh vảy nến tại một số cơ sở y tế, tỷ lệ mắc vảy nến ở nam cao hơn nữ.

Lê Minh Phúc nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh năm 2012, giới nam là 74%, giới nữ 26%. Trần Thị Thoan – 2018, nghiên cứu bệnh nhân vảy nến điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương, nam chiếm 67,5%,nữ chiếm 32,5% [26]. Tuổi trong bệnh vảy nến: Bệnh vảy nến có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng ít gặp ở trẻ dưới 8 tuổi, hay gặp nhất ở 15-30 tuổi nhưng có thể gặp lúc mới sinh cũng như 80-90 tuổi [41]. Nghiên cứu của Phan Huy Thục vào năm 2014 tại bệnh viện 108 với thông tin là phần lớn bệnh nhânvảy nến tập trung ở độ tuổi từ 20-60, chiếm 46,44% [22].

Đặc biệt y văn cũng ghi nhận trường hợp phát bệnh sớm nhất lúc 1 tuổi và trường hợp phát bệnh muộn ở tuổi 102 [62]. Kết quả nghiên cứu 3 của Trần Thị Thoan (2018) cho thấy tuổi khởi phát của bệnh nhân là 38,9 ± 17,9 và tuổi trung bình là 42,1 ± 18,2 [26]. Chẩn đoán bệnh vảy nến. - Dựa vào lâm sàng: Chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và hình ảnh mô bệnh học với các tổn thương là các dát đỏ, có vảy trắng, có giới hạn rõ hay gặp ở vùng tỳ đè.

Tổn thương được xác định qua cạo vảy theo phương pháp Brocq - Trong trường hợp lâm sàng không điển hình: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào hình ảnh mô bệnh học của da với những biểu hiện đặc trưng là: á sừng, mất lớp hạt, tăng gai và thâm nhiễm viêm [23]. Các thể lâm sàng Hiện nay bệnh vảy nến được chia thành 2 thể chính bao gồm vảy nến thể thông thường và vảy nến thể đặc biệt [4], [10], [24]. - Thể thông thường: + Theo kích thước và số lượng tổn thương: Thể chấm hoặc thể giọt (kích thước tổn thương dưới 1 cm), thể đồng tiền (kích thước tổn thương dưới 1-3 cm), thể mảng hoặc thành đám (kích thước tổn thương từ 5-10 cm) + Theo hình thái lâm sàng và vị trí giải phẫu: Thể đảo ngược (vị trí tổn thương ở các kẽ, hốc tự nhiên: nách, bẹn, cổ…), niêm mạc (tổn thương ở quy đầu, mắt, môi), ở đầu chi (tổn thương ở lòng bàn tay, bàn chân), ở da đầu. - Thể đặc biệt: + Vảy nến thể mủ: bao gồm 2 thể là thể mủ khu trú ở lòng bàn tay, bàn chân là thể của Barber; thể khu trú ở các đầu ngón tay, ngón chân là thể của Hallopeau.

+ Thể khớp: là bệnh viêm hệ thống, mạn tính, viêm khớp kết hợp với vảy nến, chiếm tỷ lệ khoảng 0,3-1% dân số, 20% bệnh nhân vảy nến. Các khớp tổn thương thường là các khớp nhỏ bàn tay, ngón chân, điển hình là các khớp liên đốt xa, nhưng cũng có trường hợp viêm khớp lớn. + Đỏ da toàn thân: Thường là biến chứng của bệnh vảy nến thể thông thường, đặc biệt là do dùng corticosteroid toàn thân, đôi khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh vảy nến. Chẩn đoán mức độ bệnh Đánh giá mức độ bệnh vảy nến là nội dung rất cần thiết, qua đó để đưa ra chiến lược điều trị phù hợp và đánh giá được hiệu quả của các phương pháp điều trị.

Hiện nay, có nhiều thang đánh giá mức độ bệnh vảy nến, trong đó các thang phân loại đáng chú ý bao gồm: ✓ Thang điểm PASI (Psoriasis Area and Severity Index) [23] Thang điểm PASI đánh giá dựa trên diện tích và mức độ nghiêm trọng của thương tổn vảy nến, qua đó đánh giá mức độ nặng của bệnh, điểm tối đa là 72. Công thức: PASI= 0,1(Rh + Th + Sh)Ah+ 0,2(Ra + Ta + Sa)Aa +0,3(Rt + Tt + St)At +0,4(Rl+ Tl + Sl)Al Trong đó: PASI: Psoriasis Area and Severity Index Chỉ số độ nặng của tổn thương được tính theo 3 chỉ tiêu: R: Redness (đỏ da) T: Thickness (dày da) S: Scaliness (tróc vảy) Bảng 1. Quy định tính điểm mức độ nặng của mỗi chỉ tiêu (R, T, S) Mức độ Không có gì Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng Điểm 0 1 2 3 4 Chỉ số diện tích thương tổn: A: Areas (diện tích da tổn thương) , điểm 0 1 2 3 4 5 6 h: head (vùng đầu); a: arms (chi trên) t: trunk (thân mình); l: legs (chi dưới) Bảng 1. Quy định tính điểm diện tích cho mỗi vùng Tỷ lệ % 0% 1-9% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% 90-100% Điểm 0 1 2 3 4 5 6 Mức độ bệnh: được phân loại dựa vào điểm PASI PASI < 10: Vảy nến nhẹ 10 ≤ PASI < 20: Vảy nến vừa 5 PASI ≥ 20: Vảy nến nặng ✓ Diện tích bề mặt cơ thể (Body Surface Area -BSA)[46], [69].

Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, diện tích vùng da bệnh được đo bằng quy luật số 9 và sử dụng lòng bàn tay bệnh nhân tương ứng với 1% diện tích cơ thể. Với BSA của vùng da bệnh dưới 10% là vảy nến mức độ nhẹ, 10-30% ở mức độ vừa và trên 30% ở mức độ nặng. Đo diện tích vùng da bệnh (BSA) bằng quy luật số 9. STT Bộ phận BSA 1 Đầu, cổ 9% 2 Thân mình 36% 3 Chi trên (tính cả nách) 18% 4 Chi dưới (tính cả mông) 36% 5 Sinh dục 1% Tổng cộng 100% ✓ Chỉ số IGA (Investigator’s GlobalAssessment) [54].

IGA là một công cụ đơn giản để đánh giá tổng quát mức độ thương tổncủa vảy nến. IGA phiên bản năm 2011 (IGA 2011) thường dùng trong các thử nghiệm pha 3, đánh giá thương tổn vảy nến gồm có 5 mức độ từ 0-4 bao gồm: sạch (0), gần sạch (1), nhẹ (2), trung bình (3), và nặng (4).