Tổng quan luận án

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh lý ác tính phổ biến nhất trong hệ thống các tuyến nội tiết, chiếm khoảng 90% tổng số bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và xấp xỉ 1% trong toàn bộ các loại ung thư nói chung. Tần suất mắc bệnh hàng năm dao động từ 0,5 đến 10/100.000 dân và có sự khác biệt rõ rệt theo từng vùng địa lý trên thế giới: tại Hoa Kỳ là 3,3/100.000 dân ở nữ giới, tại Hawaii là 9,1/100.000 dân ở nữ giới, tại Philippines là 14,6/100.000 dân và tại Việt Nam là 10,5/100.000 dân ở nữ giới. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam giới là 3/100.000 dân. Lứa tuổi ghi nhận mắc bệnh nhiều nhất nằm trong khoảng từ 30 đến 45 tuổi.

Về phân loại mô bệnh học, UTTG được chia thành hai nhóm chính gồm thể biệt hóa và thể không biệt hóa. Trong đó, UTTG thể biệt hóa chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, thể nang và thể hỗn hợp nhú - nang. Bệnh thường tiến triển chậm, phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ. Nếu được phát hiện sớm, chẩn đoán chính xác và áp dụng phác đồ điều trị thích hợp, bệnh nhân đạt được tỷ lệ sống thêm và tiên lượng rất khả quan.

Hiện nay, phác đồ điều trị đa mô thức chuẩn cho UTTG thể biệt hóa bao gồm: phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp kết hợp nạo vét hạch cổ, tiếp theo là điều trị hủy mô giáp còn lại và các tổn thương vi di căn bằng Iod phóng xạ ($^{131}\text{I}$) sau 4 đến 6 tuần, cuối cùng là duy trì liệu pháp hormone tuyến giáp (Levothyroxin) suốt đời để thay thế chức năng nội tiết và ức chế hormone kích thích tuyến giáp (TSH). Mặc dù phương pháp phối hợp này đã được áp dụng tại nhiều cơ sở y tế chuyên khoa, vấn đề xác định mức liều $^{131}\text{I}$ tối ưu nhằm hủy hoàn toàn tổ chức mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật vẫn là một vấn đề còn nhiều tranh luận. Nhiều cơ sở Y học hạt nhân sử dụng mức liều cố định 100 mCi cho tất cả bệnh nhân mà không phân biệt khối lượng mô giáp còn lại nhiều hay ít. Việc sử dụng liều cao làm gia tăng chi phí điều trị và nguy cơ chịu liều bức xạ không cần thiết, trong khi sử dụng liều quá thấp có thể không đạt hiệu quả hủy mô triệt để. Tại Việt Nam vào thời điểm nghiên cứu, vấn đề lựa chọn các mức liều hủy mô giáp thích hợp (30, 50, 75, 100 mCi) tương ứng với đặc điểm mô sót sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp chưa có sự thống nhất và chưa được nghiên cứu một cách hệ thống.

Xuất phát từ thực tiễn trên, tác giả Đỗ Quang Trường đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với đề tài: "Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều $^{131}\text{I}$ hủy mô giáp" tại Học viện Quân y (năm 2013).

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

  1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.
  2. Đánh giá hiệu quả hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp bằng $^{131}\text{I}$ với các mức liều 30, 50, 75 và 100 mCi ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài tập trung vào các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, được điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và sau đó được phân nhóm chỉ định điều trị hủy mô giáp sót bằng các mức liều $^{131}\text{I}$ khác nhau tại các trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu lớn ở Việt Nam.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến chẩn đoán, phẫu thuật và điều trị bức xạ trong ung thư tuyến giáp:

Các nghiên cứu quốc tế

  • Ứng dụng đồng vị phóng xạ $^{131}\text{I}$ trong điều trị bệnh lý tuyến giáp được Seidlin khởi xướng từ năm 1946. Kể từ đó, việc sử dụng $^{131}\text{I}$ để điều trị hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ và xử trí di căn hạch cổ, di căn xa đã trở thành phương pháp kinh điển nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát và giảm tử vong.
  • Markus D. đã tiến hành điều trị cho các bệnh nhân UTTG nhiều ổ nhỏ được phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp với khối lượng mô giáp còn lại trung bình là 4,3 gam; kết quả cho thấy mức liều 50 mCi và 100 mCi $^{131}\text{I}$ đạt tỷ lệ hủy mô giáp thành công 80% ngay từ liều đầu tiên.
  • Các nghiên cứu đánh giá phác đồ sử dụng liều 100 mCi cho UTTG giai đoạn I và liều 150 mCi cho giai đoạn II - III ghi nhận tỷ lệ thành công đối với thể nhú và thể nang đạt 93,6% ở giai đoạn I và 88,7% ở giai đoạn II - III; những trường hợp có di căn hoặc độ tập trung (ĐTT) $^{131}\text{I}$ tại vùng cổ trên 5% cho thấy hiệu quả hủy mô giáp kém hơn.
  • Trong một công trình trên 235 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật được điều trị $^{131}\text{I}$, sau 6 tháng đánh giá bằng xạ hình và xét nghiệm Thyroglobulin (Tg), tỷ lệ thành công chung đạt 67%; nhóm đạt hiệu quả có ĐTT $^{131}\text{I}$ trung bình tại vùng cổ trước điều trị là 5,4%, trong khi nhóm không đạt hiệu quả có ĐTT trung bình là 8,2%.
  • Pacini F. ghi nhận 60 - 80% bệnh nhân UTTG có kích thước khối u dưới 1 cm đạt tiên lượng sống lâu dài rất tốt.
  • Về chẩn đoán hình ảnh và xạ hình, Miskin (1973) là tác giả đầu tiên mô tả kỹ thuật siêu âm tuyến giáp. Ashcraft nghiên cứu trên 8.177 bệnh nhân UTTG bằng xạ hình $^{131}\text{I}$, ghi nhận 17% biểu hiện nhân lạnh và 3% biểu hiện nhân nóng; khi xạ hình với $^{99\text{m}}\text{Tc}$, tỷ lệ tương ứng là 22% nhân lạnh và 29% nhân nóng.
  • Mihailovic phân tích tỷ lệ di căn hạch cổ phát hiện trên lâm sàng ở thể nhú dao động từ 15% đến 40%, trong khi ở thể nang là dưới 20%.

Các nghiên cứu trong nước

  • Nguyễn Quốc Bảo (1999) nghiên cứu phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp trên 31 bệnh nhân UTTG, ghi nhận: kích thước u > 4 cm chiếm 58,1%, tỷ lệ có từ 2 nhân trở lên chiếm 61,3%, di căn hạch cổ chiếm 80,6%, di căn xa chiếm 3,2%; kiểm tra xạ hình sau phẫu thuật thấy 51,6% bệnh nhân không còn mô giáp bắt xạ, 41,9% còn mô giáp rải rác và 6,5% còn tổ chức tuyến giáp tập trung.
  • Trần Minh Đức (2002) nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa trên 131 bệnh nhân UTTG, ghi nhận: 53,4% bệnh nhân được cắt hoàn toàn tuyến giáp, 46,6% cắt gần hoàn toàn, 48,1% được nạo vét hạch cổ; có 12% u xâm lấn trung thất trên và 8,4% phải mở trung thất để cắt u và vét hạch.
  • Phạm Văn Trung nghiên cứu trên 198 bệnh nhân UTTG, xác định các chỉ số có giá trị chẩn đoán và tiên lượng kết quả phẫu thuật ngoại khoa.
  • Trương Quang Xuân (2002) theo dõi điều trị $^{131}\text{I}$ sau phẫu thuật trên 222 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa có yếu tố nguy cơ cao (u > 1,5 cm, xâm lấn vỏ bao, di căn hạch, di căn xa, thể nang), kết quả: 23,9% khỏi bệnh, 52,3% giảm bệnh, 13,5% không giảm, 5,8% tiến triển nặng/tái phát và 4,5% tử vong. Sau liều đầu $^{131}\text{I}$, 33,3% bệnh nhân sạch mô giáp sót; sau 3 đợt điều trị tỷ lệ này đạt 87,9%; có 79,6% bệnh nhân kết thúc điều trị với tổng liều tích lũy dưới 300 mCi.
  • Liệu pháp $^{131}\text{I}$ đã được triển khai thường quy tại các cơ sở Y học hạt nhân lớn như Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 103, Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội.

Bảng 1: Tổng hợp các nghiên cứu tiêu biểu về điều trị ngoại khoa và $^{131}\text{I}$ trong UTTG thể biệt hóa

Tác giả / Nhóm nghiên cứu Cỡ mẫu ($n$) Phương pháp can thiệp / Đánh giá Kết quả chính được ghi nhận
Markus D. - Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp (mô sót TB 4,3g) + $^{131}\text{I}$ liều 50 - 100 mCi 80% bệnh nhân hủy sạch mô giáp sau liều đầu tiên
Nghiên cứu quốc tế (2000s) 235 Cắt giáp toàn bộ + $^{131}\text{I}$, đánh giá sau 6 tháng qua xạ hình và Tg Tỷ lệ thành công 67%; ĐTT $^{131}\text{I}$ nhóm hiệu quả là 5,4% vs nhóm không hiệu quả là 8,2%
Nguyễn Quốc Bảo (1999) 31 Cắt toàn bộ tuyến giáp, kiểm tra xạ hình sau mổ U > 4cm (58,1%), di căn hạch cổ (80,6%); 51,6% hết mô giáp trên xạ hình, 41,9% còn mô sót rải rác
Trần Minh Đức (2002) 131 Phẫu thuật ngoại khoa (cắt toàn bộ 53,4%, cắt gần toàn bộ 46,6%) 48,1% nạo vét hạch cổ; 12% xâm lấn trung thất trên; 8,4% cần mở trung thất cắt u và vét hạch
Trương Quang Xuân (2002) 222 Cắt giáp + $^{131}\text{I}$ bổ trợ trên nhóm UTTG nguy cơ cao 23,9% khỏi bệnh, 52,3% giảm bệnh; 33,3% sạch mô giáp đợt 1, đạt 87,9% sau 3 đợt; 79,6% kết thúc liều < 300 mCi

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá so sánh trực tiếp hiệu quả hủy mô giáp sót giữa 4 mức liều $^{131}\text{I}$ cụ thể (30 mCi, 50 mCi, 75 mCi và 100 mCi) sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, từ đó xây dựng cơ sở khoa học để cá thể hóa việc lựa chọn liều điều trị tại các cơ sở Y học hạt nhân ở Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu học, sinh lý học và sinh học bức xạ

  • Giải phẫu tuyến giáp và cấu trúc liên quan: Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể, trọng lượng bình thường từ 12 đến 20 gam, gồm 2 thùy nối với nhau bởi eo giáp (đôi khi có thùy tháp nối lên xương móng). Tuyến được cố định bởi bao tạng dính vào khung thanh quản, dây chằng treo trước và dây chằng Berry ở mặt sau giữa dính vào sụn nhẫn và vòng khí quản 1-2. Vùng cổ có hệ thống bạch huyết phong phú phân thành 7 nhóm (từ nhóm I đến nhóm VII), tạo điều kiện cho tế bào ung thư dễ dàng di căn theo đường bạch huyết.
  • Tuyến cận giáp và dây thần kinh thanh quản: Tuyến cận giáp gồm 4 tuyến nhỏ nằm ở mặt sau bao giáp (kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3-4 mm, dày 1-2 mm, nặng khoảng 50 mg), được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới (80% trường hợp có 1 động mạch đơn, 15% có 2 động mạch). Thần kinh thanh quản trên (nhánh ngoài vận động cơ nhẫn giáp làm căng dây thanh) và thần kinh thanh quản dưới / quặt ngược (chạy trong rãnh khí thực quản, bắt chéo động mạch giáp dưới và đi sau dây chằng Berry) là hai cấu trúc giải phẫu có nguy cơ tổn thương cao nhất trong phẫu thuật cắt giáp.
  • Cơ chế sinh học bức xạ của $^{131}\text{I}$: Tế bào ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (thể nhú, thể nang) vẫn duy trì đặc tính biệt hóa sinh học là hấp thu iod thông qua cơ chế đồng vận chuyển Natri-Iod (NIS) tương tự tế bào nang giáp lành. Khi phát rã, đồng vị phóng xạ $^{131}\text{I}$ phát ra bức xạ beta ($\beta^-$) có mức năng lượng trung bình 190 keV và năng lượng cực đại 606 keV. Tia beta có quãng chạy rất ngắn trong mô sinh học (0,8 đến 1,0 mm đã bị hấp thụ tới 90% năng lượng), giúp phá hủy chọn lọc các tế bào nang giáp còn sót và các ổ vi ung thư tại chỗ bằng cơ chế ion hóa mà không gây tổn hại lan rộng đến các mô lành xung quanh.

Bảng 2: Các mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp và nguy cơ tai biến

Cấu trúc giải phẫu Vị trí và liên quan mạch máu Chức năng sinh lý Nguy cơ tai biến khi phẫu thuật
Tuyến cận giáp (4 tuyến) Bờ sau các thùy giáp; cấp máu bởi nhánh tận ĐM giáp trên và ĐM giáp dưới Tiết Parathormone (PTH) điều hòa canxi máu; tăng hấp thu Ca ở thận và xương Cắt phạm hoặc tổn thương mạch nuôi gây suy cận giáp, hạ Ca máu, co cứng cơ (tetani)
Thần kinh thanh quản trên Chạy cạnh ĐM giáp trên; nhánh trong vào màng giáp móng, nhánh ngoài tới cơ nhẫn giáp Nhánh trong cảm giác thanh quản; nhánh ngoài làm căng dây thanh âm Tổn thương nhánh ngoài gây khó nói, mất khả năng điều chỉnh giọng cao, khàn tiếng nhẹ
Thần kinh quặt ngược thanh quản Nhánh dây X; chạy rãnh khí-thực quản, bắt chéo ĐM giáp dưới, sau dây chằng Berry Vận động mở và đóng các dây thanh âm Liệt 1 bên gây khàn tiếng, nói ngọng; liệt 2 bên gây mất tiếng hoàn toàn, khó thở thanh quản cấp
Dây chằng Berry Dính mặt sau giữa thùy giáp vào sụn nhẫn và vòng sụn khí quản 1 - 2 Cố định thùy tuyến giáp vào đường thở Vùng nguy cơ tổn thương thần kinh quặt ngược cao nhất trong thì bộc lộ và cắt cực sau dưới giáp

Phương pháp nghiên cứu và công cụ thu thập dữ liệu

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, can thiệp lâm sàng có đối chứng giữa các nhóm liều, sử dụng các công cụ chẩn đoán chuyên sâu:

  • Đánh giá lâm sàng: Phân tích hoàn cảnh phát hiện bệnh, thời gian tiến triển, mật độ u giáp, mức độ di động, triệu chứng chèn ép (khàn tiếng, khó thở, nuốt vướng) và thăm khám hệ thống hạch cổ 7 nhóm.
  • Thăm dò cận lâm sàng:
    • Siêu âm tuyến giáp: Xác định kích thước, ranh giới, tính chất đặc hay nang, vi vôi hóa, tình trạng xâm lấn vỏ bao và phát hiện hạch cổ nghi ngờ (kể cả hạch nhỏ 2 - 3 mm hoặc u $\le 5\text{ mm}$).
    • Chụp X-quang, CT-scanner, MRI và PET: Đánh giá mức độ đè đẩy, xâm lấn khí quản, thực quản, mạch máu lớn, hạch trung thất và phát hiện di căn xa. Chụp PET với $^{18}\text{F}\text{-FDG}$ chỉ định cho các trường hợp nghi ngờ tái phát/di căn khi nồng độ Tg tăng cao nhưng xạ hình $^{131}\text{I}$ âm tính.
    • Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) và Mô bệnh học: FNA chẩn đoán chính xác khoảng 90% tổn thương ác tính (âm tính giả ~5%). Mô bệnh học sau mổ xác định chính xác thể giải phẫu bệnh theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1988 và WHO 2004).
    • Xạ hình tuyến giáp và toàn thân bằng $^{131}\text{I}$: Đo độ tập trung $^{131}\text{I}$ tại vùng cổ sau mổ; xạ hình toàn thân nhằm phát hiện tổ chức mô giáp sót và các ổ bắt xạ di căn xa.
    • Xét nghiệm sinh hóa miễn dịch: Định lượng nồng độ TSH, T3, T4, Calcitonin và Thyroglobulin (Tg) huyết thanh trước và sau điều trị để theo dõi đáp ứng sinh học.
  • Phân nhóm liều can thiệp $^{131}\text{I}$: Bệnh nhân sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp 4 - 6 tuần được phân tầng điều trị bằng đường uống với các mức liều 30 mCi, 50 mCi, 75 mCi và 100 mCi, sau đó đánh giá hiệu quả hủy mô giáp toàn bộ dựa trên xạ hình và nồng độ Tg máu.

Bảng 3: Các phương tiện cận lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi UTTG thể biệt hóa

Phương pháp cận lâm sàng Mục đích chỉ định trong quy trình nghiên cứu Đặc điểm / Tiêu chuẩn đánh giá
Siêu âm Doppler vùng cổ Đánh giá vị trí, số lượng nhân, tính chất vi vôi hóa, xâm lấn bao giáp và hạch cổ Phát hiện u nhỏ $\le 5\text{ mm}$, hạch cổ 2 - 3 mm; hướng dẫn định vị chọc hút tế bào kim nhỏ
Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) Chẩn đoán tế bào học trước mổ cho nhân giáp $\ge 1\text{ cm}$ hoặc nhân nghi ngờ Độ chính xác đạt ~90%, âm tính giả ~5%; giá trị cao với thể nhú nhưng hạn chế phân biệt u nang lành/ác
Mô bệnh học sau mổ Chẩn đoán tiêu chuẩn vàng xác định thể bệnh theo WHO (thể nhú, thể nang, thể tủy...) Đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu, vỏ bao giáp, diện cắt phẫu thuật và tình trạng di căn hạch
Xạ hình $^{131}\text{I}$ vùng cổ và toàn thân Đo độ tập trung iod sau phẫu thuật; phát hiện mô giáp sót, ổ di căn hạch và di căn xa Đánh giá tỷ lệ sạch mô giáp sau điều trị hủy mô; phân biệt nhân nóng/lạnh trên nhu mô tuyến giáp
Định lượng Thyroglobulin (Tg) Dấu ấn sinh học đặc hiệu theo dõi tồn dư, tái phát hoặc di căn ung thư sau cắt giáp toàn bộ Nồng độ Tg tăng cao phản ánh tình trạng còn sót mô giáp, tái phát tại chỗ hoặc di căn xa (phổi, xương)

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày hệ thống lý thuyết toàn diện về giải phẫu học, sinh lý học, bệnh học ung thư tuyến giáp và các phương pháp điều trị:

1. Tổng quan về ung thư tuyến giáp

  • Đặc điểm giải phẫu và sinh lý tuyến giáp: Trình bày chi tiết cấu trúc vi thể của các nang giáp tạo bởi tế bào biểu mô nang tiết ra Thyroxin ($T_4$) và Triiodo-thyronine ($T_3$), cùng các tế bào cận nang tiết ra Calcitonin (làm tăng lắng đọng canxi vào xương và giảm canxi máu). Cơ chế điều hòa chức năng giáp thông qua trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp: hormone TRH kích thích tuyến yên bài tiết TSH, TSH thúc đẩy tổng hợp giải phóng $T_3, T_4$ và kích thích tế bào tuyến giáp phát triển; khi $T_3, T_4$ tăng cao sẽ ức chế ngược trở lại.
  • Bệnh lý và dịch tễ học: Ung thư tuyến giáp chiếm 63% tổng số tử vong do ung thư tuyến nội tiết. Tại Hoa Kỳ, năm 2001 ghi nhận 9.500 ca mới mắc và 1.300 ca tử vong; năm 2007 tăng lên 33.550 ca chẩn đoán mới và 1.530 ca tử vong.
  • Yếu tố nguy cơ và sinh học phân tử: Luận án tổng kết các yếu tố nguy cơ chính gồm tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ (tai nạn hạt nhân Chernobyl năm 1986, vụ nổ bom nguyên tử tại Hiroshima và Nagasaki khiến tỷ lệ UTTG ở trẻ em dưới 10 tuổi tăng cao), sống ở vùng thiếu iod có bướu cổ địa phương, yếu tố gia đình (hội chứng đa tân sinh nội tiết MEN 2A, MEN 2B liên quan đột biến gen RET proto-oncogene). Các tiến bộ sinh học phân tử ghi nhận biến đổi trên nhiễm sắc thể 10q11-q12, 1q32-q41, đột biến gen RAS (gặp trong adenoma tuyến giáp và ung thư thể nang), hoạt hóa gen RET/PTC (RET/D10S170).
  • Phân loại mô bệnh học theo WHO:
    • Ung thư tuyến giáp thể nhú (PTC): Chiếm 60 - 80%, thường gặp ở người < 40 tuổi, tiến triển chậm, tỷ lệ sống 10 năm đạt 95 - 98%. Đặc điểm tế bào học có nhân dính, cấu trúc nhú, xu hướng phát triển theo hệ bạch huyết di căn hạch cổ và có thể di căn xa vào phổi, xương. Thường gặp thể vi thể (microcarcinoma) kích thước rất nhỏ.
    • Ung thư tuyến giáp thể nang (FTC): Chiếm 10 - 20%, hay gặp ở người đứng tuổi tại vùng thiếu iod, tiến triển chậm nhưng di căn theo đường máu sớm tới xương, phổi, hệ thần kinh trung ương.
    • Ung thư tế bào Hürthle: Biến thể đặc biệt, tuổi trung bình mắc bệnh là 55, ít lan hạch cổ (10%) nhưng có tỷ lệ tái phát tại chỗ cao (50%) và di căn phổi, xương.
    • Ung thư tuyến giáp thể tủy (MTC): Chiếm 5 - 10%, xuất phát từ tế bào cận nang tiết Calcitonin, có 25% liên quan đến tính chất gia đình (MEN 2A/2B). Định lượng Calcitonin và phân tích đột biến gen RET đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán và tầm soát gia đình.
    • Ung thư tuyến giáp không biệt hóa (Anaplastic): Chiếm khoảng 15%, gặp ở người 70 - 80 tuổi, u to nhanh xâm lấn rộng gây khó thở, khàn tiếng, tiên lượng rất xấu.
    • Bảng phân loại WHO 2004: Bổ sung các phân nhóm ung thư biểu mô kém biệt hóa, ung thư biểu mô biểu bì nhầy, ung thư biểu bì nhầy xơ cứng tăng bạch cầu ái toan, u tế bào hình thoi biệt hóa dạng tuyến ức.
  • Tiến triển và di căn: Di căn hạch cổ ở thể nhú chiếm 15 - 50% (đặc biệt hạch nhóm IV và hạch cạnh khí quản). Di căn xa chiếm 10 - 15% (chủ yếu là phổi và xương). Tỷ lệ tử vong khi u xâm lấn phá vỡ vỏ bao là 38%. Nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp có tỷ lệ tử vong 10 - 20 năm là 2 - 5%, trong khi nhóm nguy cơ cao có tỷ lệ tử vong 40 - 50% và tỷ lệ tái phát 45%.

2. Điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

  • Chỉ định phẫu thuật:
    • Cắt một thùy và eo giáp: Chỉ áp dụng cho bệnh nhân < 40 tuổi có u đơn độc thể nhú, đường kính u < 1 cm ($T_1N_0M_0$), chưa xâm lấn vỏ bao, chưa có di căn hạch, thuộc nhóm nguy cơ thấp.
    • Cắt toàn bộ tuyến giáp: Chỉ định tuyệt đối khi u $\ge 1\text{ cm}$, u xuất hiện ở cả hai thùy, u xâm lấn vỏ bao, u nhiều ổ (gặp ở 30 - 87% trường hợp), có di căn hạch hoặc di căn xa, thể nang, ung thư tế bào Hürthle, tiền sử có chiếu xạ vùng cổ. Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp giúp hạ thấp tỷ lệ tái phát (2% so với 14% khi cắt 1 thùy sau 20 năm) và giảm tỷ lệ di căn (6% so với 19% khi cắt 1 thùy).
  • Các phương pháp nạo vét hạch cổ: Luận án trình bày kỹ thuật vét hạch cổ theo phân vùng giải phẫu:
    • Vét hạch triệt căn mở rộng: Cắt bỏ toàn bộ tổ chức hạch cùng các cấu trúc bị xâm lấn (da, cơ, thần kinh sọ).
    • Vét hạch triệt căn cải biên: Giữ lại một số cấu trúc giải phẫu: Loại I (bảo tồn dây thần kinh gai), Loại II (bảo tồn dây gai và cơ ức đòn chũm), Loại III (bảo tồn dây gai, cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cảnh trong).
    • Vét hạch chọn lọc: Lấy bỏ các nhóm hạch nghi ngờ hoặc xác định có di căn trên lâm sàng và siêu âm.
  • Tai biến ngoại khoa: Nêu rõ cơ chế và biểu hiện lâm sàng của suy tuyến cận giáp (gây hạ canxi máu, co cứng cơ do cắt phải hoặc tổn thương mạch máu nuôi dưỡng) và tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản (liệt 1 bên gây khàn tiếng, liệt 2 bên gây khó thở thanh quản cấp sau rút ống nội khí quản đòi hỏi phải mở khí quản cấp cứu).

3. Điều trị bổ trợ bằng $^{131}\text{I}$ sau phẫu thuật

  • Trình bày cơ sở khoa học của việc dùng $^{131}\text{I}$ sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ 4 - 6 tuần. Sau phẫu thuật sạch mô giáp, nồng độ TSH nội sinh tăng cao (> 30 $\mu\text{IU/mL}$) sẽ kích thích mạnh mẽ các tế bào ung thư còn sót hoặc ổ di căn bắt giữ $^{131}\text{I}$.
  • Phân tích vai trò của các mức liều hủy mô giáp từ 30, 50, 75 đến 100 mCi trong việc triệt tiêu mô sót, tạo điều kiện thuận lợi cho việc theo dõi tái phát lâu dài qua xét nghiệm định lượng Thyroglobulin và xạ hình toàn thân.

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên việc hệ thống hóa và phân tích chuyên sâu các dữ liệu học thuật, luận án đã rút ra các kết luận khoa học và đóng góp mới cho chuyên ngành:

1. Về mặt lý luận và khoa học

  • Cung cấp bức tranh toàn diện về đặc điểm dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ môi trường, cơ chế sinh học phân tử (các đột biến gen RET/PTC, RAS, biến đổi nhiễm sắc thể) và cập nhật phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2004) đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.
  • Luận giải chi tiết cơ sở sinh lý bệnh học và giải phẫu ứng dụng ngoại khoa: làm rõ tầm quan trọng của hệ thống mạch nuôi tuyến cận giáp và đường đi của các nhánh thần kinh thanh quản (thần kinh thanh quản trên và thần kinh quặt ngược liên quan mật thiết với dây chằng Berry) nhằm hạn chế tối đa các biến chứng suy cận giáp và liệt dây thanh trong phẫu thuật.
  • Khẳng định tính ưu việt của phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp trong việc loại bỏ các tổn thương vi thể đối bên (microcarcinoma vốn xuất hiện từ 30% đến 87% bệnh nhân), giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tử vong so với phẫu thuật cắt thùy bảo tồn.

2. Về mặt thực tiễn lâm sàng và điều trị

  • Hệ thống hóa quy trình chẩn đoán đa mô thức: kết hợp chặt chẽ giữa thăm khám lâm sàng hạch cổ 7 vùng, siêu âm độ phân giải cao định vị tổn thương nhỏ $\le 5\text{ mm}$, chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA), chụp CT/MRI/PET và sinh thiết mô bệnh học.
  • Xác lập cơ sở khoa học cho việc phân tầng liều hủy mô giáp bằng $^{131}\text{I}$: phân tích mối tương quan giữa khối lượng mô giáp sót, độ tập trung $^{131}\text{I}$ tại vùng cổ trước điều trị và hiệu quả hủy mô giáp giữa các mức liều 30, 50, 75 và 100 mCi. Kết quả này mở ra khả năng áp dụng mức liều thấp hơn (như 30 hoặc 50 mCi) cho những bệnh nhân nguy cơ thấp đã được phẫu thuật cắt giáp triệt để mô sót ít, giúp giảm thiểu phơi nhiễm phóng xạ, giảm tác dụng phụ toàn thân và tiết kiệm chi phí điều trị cho người bệnh.
  • Chuẩn hóa vai trò của xét nghiệm nồng độ Thyroglobulin (Tg) huyết thanh kết hợp với xạ hình toàn thân bằng $^{131}\text{I}$ như một công cụ theo dõi sau điều trị để phát hiện sớm tình trạng tái phát tại chỗ hoặc di căn xa vào phổi, xương.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế được ghi nhận

  • Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có đặc tính sinh học tiến triển rất chậm, tỷ lệ sống thêm sau 10 đến 20 năm ở nhóm nguy cơ thấp lên tới trên 95%; do đó việc đánh giá toàn diện tỷ lệ tái phát lâu dài và tỷ lệ tử vong đặc hiệu đòi hỏi thời gian theo dõi dọc qua nhiều thập kỷ.
  • Việc xác định chính xác khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật và độ tập trung phóng xạ phụ thuộc đáng kể vào kỹ thuật phẫu thuật của từng phẫu thuật viên cũng như sự đồng bộ của trang thiết bị đo đếm xạ hình tại các cơ sở điều trị Y học hạt nhân.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Tiếp tục theo dõi dọc thuần tập bệnh nhân sau điều trị hủy mô giáp bằng các mức liều 30, 50, 75, 100 mCi tại các mốc thời gian 5 năm, 10 năm và 15 năm nhằm đánh giá sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa và tỷ lệ sống thêm không bệnh.
  • Ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại (xác định đột biến gen BRAF, TERT promoter, RET/PTC) kết hợp với các chỉ số đo đếm hấp thu bức xạ cá thể hóa để xây dựng phác đồ tối ưu hóa liều $^{131}\text{I}$ cho từng nhóm bệnh nhân cụ thể.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

  • Phẫu thuật viên Ngoại Ung bướu và Tai Mũi Họng - Đầu Cổ: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về các mốc giải phẫu quan trọng (tuyến cận giáp, thần kinh quặt ngược, dây chằng Berry), kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các phương pháp nạo vét hạch cổ theo phân vùng giải phẫu (nhóm I đến VII) nhằm hạn chế tai biến ngoại khoa.
  • Bác sĩ chuyên khoa Y học hạt nhân và Ung thư nội khoa: Cung cấp cơ sở khoa học và bằng chứng thực nghiệm về việc lựa chọn mức liều $^{131}\text{I}$ hủy mô giáp thích hợp (30 - 100 mCi), quy trình đo độ tập trung iod và ứng dụng xét nghiệm Thyroglobulin (Tg) trong quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật.
  • Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh và Bác sĩ Nội trú: Là tài liệu học tập, tham khảo phương pháp luận nghiên cứu kết hợp lâm sàng - ngoại khoa - y học hạt nhân và tổng quan tài liệu có hệ thống về bệnh học ung thư tuyến giáp.

Câu hỏi thường gặp

1. Phân loại mô bệnh học của ung thư tuyến giáp theo WHO gồm những thể nào và thể nào chiếm tỷ lệ cao nhất?

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1988 và cập nhật 2004), ung thư tuyến giáp được chia thành các thể chính: Ung thư biểu mô thể nhú (PTC), ung thư biểu mô thể nang (FTC), ung thư tế bào Hürthle, ung thư biểu mô thể tủy (MTC) và ung thư biểu mô không biệt hóa (Anaplastic). Trong đó, thể nhú chiếm tỷ lệ cao nhất (60 - 80%), tiếp theo là thể nang (10 - 20%). Hai thể này cùng với thể hỗn hợp nhú - nang hợp thành nhóm ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (chiếm khoảng 80% tổng số ca bệnh).

2. Vì sao phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp được khuyến cáo ưu tiên trong UTTG thể biệt hóa?

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp được chỉ định ưu tiên (đặc biệt khi khối u $\ge 1\text{ cm}$, xâm lấn vỏ bao hoặc có di căn) vì các lý do: (1) Loại bỏ triệt để các ổ ung thư vi thể (microcarcinoma) xuất hiện ở thùy đối bên (ghi nhận ở 30 - 87% bệnh nhân); (2) Giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ (2% so với 14% sau 20 năm khi cắt một thùy) và giảm tỷ lệ di căn xa; (3) Tạo điều kiện cho các tế bào ung thư sót bắt giữ $^{131}\text{I}$ tối đa trong điều trị bổ trợ; (4) Tối ưu hóa độ nhạy và giá trị theo dõi của xét nghiệm Thyroglobulin (Tg) và xạ hình toàn thân sau mổ.

3. Đồng vị phóng xạ $^{131}\text{I}$ tiêu diệt tế bào ung thư tuyến giáp theo cơ chế vật lý nào?

Đồng vị $^{131}\text{I}$ phát ra bức xạ beta ($\beta^-$) có năng lượng trung bình 190 keV và cực đại 606 keV. Tia beta có quãng chạy trong mô sinh học rất ngắn (chỉ từ 0,8 đến 1,0 mm đã bị hấp thụ 90% năng lượng). Khi tế bào nang giáp và tế bào ung thư thể biệt hóa bắt giữ $^{131}\text{I}$, bức xạ beta sẽ ion hóa và phá hủy cấu trúc tế bào đích tại chỗ mà ít gây tổn thương đến các mô lành lân cận.

4. Hai tai biến ngoại khoa nghiêm trọng nhất cần phòng ngừa trong phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ là gì?

Hai tai biến quan trọng nhất là: (1) Suy tuyến cận giáp do vô tình cắt bỏ hoặc làm tổn thương nguồn mạch nuôi của 4 tuyến cận giáp nằm ở bờ sau bao giáp, dẫn đến hạ canxi máu cấp tính gây co cứng cơ (tetani); (2) Tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản (chạy sau dây chằng Berry và rãnh khí thực quản), tổn thương 1 bên gây khàn tiếng kéo dài, tổn thương cả 2 bên gây khép dây thanh âm dẫn đến mất tiếng và suy hô hấp cấp tính do tắc nghẽn đường thở.

5. Ý nghĩa của việc nghiên cứu các mức liều $^{131}\text{I}$ (30, 50, 75, 100 mCi) trong điều trị hủy mô giáp là gì?

Việc so sánh các mức liều giúp xác định liều lượng tối ưu cho từng nhóm bệnh nhân dựa trên lượng mô sót và độ tập trung $^{131}\text{I}$. Đối với những bệnh nhân phẫu thuật tốt, lượng mô giáp sót ít, việc sử dụng các mức liều thấp hơn (30 hoặc 50 mCi) vẫn có thể đạt hiệu quả hủy mô giáp tương đương liều 100 mCi truyền thống, đồng thời giúp giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ của bức xạ, rút ngắn thời gian cách ly và tiết kiệm đáng kể chi phí điều trị.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đỗ Quang Trường đã giải quyết một vấn đề quan trọng trong điều trị đa mô thức ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Việt Nam. Bằng việc phân tích toàn diện các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả của các mức liều $^{131}\text{I}$ (30, 50, 75 và 100 mCi) sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, công trình đã cung cấp cơ sở khoa học xác đáng cho việc tối ưu hóa và cá thể hóa phác đồ hủy mô giáp. Kết quả nghiên cứu không chỉ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, hạ thấp tỷ lệ tái phát mà còn giúp giảm thiểu liều chiếu xạ không cần thiết và tiết kiệm chi phí cho người bệnh. Đây là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao cho các chuyên ngành Phẫu thuật Ung bướu, Tai Mũi Họng và Y học hạt nhân.