Luận văn: Phân tích sử dụng thuốc điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện 108

Luận văn phân tích thực trạng sử dụng thuốc và giám sát biến cố bất lợi trong điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

• Tác giả: Ngô Thị Xuân Thu
• Người hướng dẫn: Nguyễn Sơn Nam
• Trường học: Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Sử Dụng Thuốc Và Giám Sát Biến Cố Bất Lợi Trên Bệnh Nhân Điều Trị Ung Thư Dạ Dày Tại Bệnh Viện Trung Ương Quân Đội 108
• Loại tài liệu: Luận văn Thạc sĩ Dược học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện 108

Điều trị ung thư dạ dày là một trong những ưu tiên hàng đầu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Bệnh viện áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại bao gồm hóa trị, xạ trị và điều trị đích theo các hướng dẫn quốc tế. Đội ngũ các bác sĩ chuyên khoa và dược sĩ lâm sàng phối hợp chặt chẽ để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Việc giám sát các biến cố bất lợi của thuốc (ADE) được thực hiện một cách có hệ thống thông qua hoạt động cảnh giác dược chuyên nghiệp, giúp phát hiện và xử trí kịp thời các phản ứng không mong muốn.

1.1. Các phương pháp điều trị chính

Hóa trị liệu là phương pháp chủ yếu trong điều trị ung thư dạ dày, sử dụng các phác đồ hiện đại với những thuốc như Fluorouracil, Cisplatin và các thuốc mới. Xạ trị được kết hợp trong các trường hợp cần thiết, còn điều trị đích nhắm vào các đặc điểm sinh học của khối u để tăng hiệu quả điều trị.

1.2. Vai trò của dược sĩ lâm sàng

Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong pha chế tập trung các thuốc hóa chất, kiểm soát chất lượng và giám sát biến cố bất lợi. Họ cũng cung cấp tư vấn về tương tác thuốc, điều chỉnh liều lượng và dự phòng các phản ứng có hại.

II. Thuốc sử dụng trong điều trị ung thư dạ dày

Các phác đồ hóa trị được lựa chọn dựa trên giai đoạn ung thư, tình trạng sức khỏe và đặc điểm của bệnh nhân. Tại Bệnh viện 108, các phác đồ điều trị tuân thủ theo hướng dẫn của NCCN 2018 và các tiêu chuẩn quốc tế khác. Ngoài thuốc chính, bệnh nhân còn sử dụng nhiều thuốc hỗ trợ để giảm nhẹ tác dụng phụ, bao gồm thuốc chống nôn, kích thích tạo máu và các thuốc bảo vệ khác. Sự kết hợp hợp lý giữa các thuốc chính và thuốc hỗ trợ là chìa khóa để nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và đạt hiệu quả điều trị tối ưu.

2.1. Phác đồ hóa trị chính

Fluorouracil (5-FU) là thuốc cơ bản trong hầu hết các phác đồ, thường kết hợp với Cisplatin hoặc các thuốc khác như Docetaxel, Paclitaxel. Các phác đồ được điều chỉnh dựa trên khả năng chịu đựng và đáp ứng điều trị của bệnh nhân, với việc thay đổi liều lượng hoặc thay thế thuốc khi cần thiết.

2.2. Thuốc hỗ trợ và dự phòng

Thuốc chống nôn như Ondansetron, Dexamethasone được sử dụng để dự phòng buồn nôn. Thuốc kích thích tạo máu (G-CSF) giúp phục hồi bạch cầu sau hóa trị. Các thuốc bảo vệ gan, thận và các thuốc khác được sử dụng để giảm thiểu tác hại của hóa chất đến các cơ quan.

III. Biến cố bất lợi của thuốc và giám sát

Biến cố bất lợi (ADE) là những tác dụng không mong muốn có thể xảy ra trong quá trình điều trị ung thư dạ dày. Tại Bệnh viện 108, hoạt động cảnh giác dược được thực hiện thông qua giám sát tích cực, cho phép phát hiện sớm các ADE và xử trí kịp thời. Các phản ứng bất lợi thường gặp bao gồm rối loạn hệ tạo máu, rối loạn tiêu hóa, tổn thương gan, thận và da. Việc ghi nhận và phân tích chi tiết các ADE giúp cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân và tối ưu hóa an toàn dùng thuốc.

3.1. Các biến cố bất lợi thường gặp

Rối loạn hệ tạo máu (giảm bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu) là ADE phổ biến nhất. Rối loạn tiêu hóa bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón. Tổn thương gan thể hiện qua tăng men gan, còn tổn thương thận gây ra rối loạn điện giải và suy thận cấp tính. Rối loạn da bao gồm viêm da, rụng tóc, thay đổi da.

3.2. Phương pháp giám sát và báo cáo

Giám sát tích cực được dược sĩ lâm sàng thực hiện hàng ngày thông qua tương tác trực tiếp với bệnh nhân và kiểm tra các chỉ số xét nghiệm. Báo cáo tự nguyện từ bệnh nhân và nhân viên y tế cũng được khuyến khích. Dữ liệu ADE được thu thập, phân loại theo mức độ độc tính và báo cáo để cải thiện chất lượng.

IV. Dự phòng và xử trí biến cố bất lợi

Dự phòng biến cố bất lợi là chiến lược quan trọng để giảm thiểu ảnh hưởng của ADE đến chất lượng sống bệnh nhân. Tại Bệnh viện 108, các biện pháp dự phòng được áp dụng trước, trong và sau mỗi chu kỳ hóa trị. Dự phòng nôn bằng thuốc được thực hiện trước khi hóa trị, kích thích tạo máu được sử dụng để phòng nhiễm trùng do giảm bạch cầu. Bệnh nhân cũng được tư vấn về chế độ dinh dưỡng, thủ cục vệ sinh và theo dõi sức khỏe tại nhà. Các biện pháp xử trí tùy theo loại và mức độ ADE, từ điều chỉnh liều lượng đến ngừng thuốc tạm thời hoặc vĩnh viễn.

4.1. Chiến lược dự phòng

Thuốc chống nôn được cho trước khi hóa trị 30 phút. Bổ sung nước và điện giải được thực hiện để bảo vệ thận khỏi độc tính của Cisplatin. Chế độ dinh dưỡng đặc biệt, giàu calo và protein giúp duy trì sức khỏe. Giáo dục bệnh nhân về dấu hiệu cảnh báo và khi nào cần liên hệ bác sĩ là rất quan trọng.

4.2. Xử trí các ADE phát sinh

Khi ADE xảy ra, dược sĩ lâm sàng phối hợp với bác sĩ để quyết định xử trí phù hợp. Có thể điều chỉnh liều lượng thuốc hóa chất, thay thế bằng thuốc khác hoặc ngừng tạm thời. Hỗ trợ triệu chứng được cung cấp, bao gồm bổ sung máu, kỳ, thuốc tăng cân cơm, điều trị nhiễm trùng nếu có. Theo dõi sát sao các chỉ số xét nghiệm và tình trạng lâm sàng là cần thiết để đảm bảo an toàn bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam và đứng hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa. Mặc dù tỷ lệ mắc có giảm trong những thập niên gần đây nhưng cho đến nay vẫn còn là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong do ung thư trên toàn cầu [62]. Theo cơ sở dữ liệu của GLOBOCAN năm 2018, UTDD đứng thứ 5 sau ung thư phổi, vú, đại trực tràng và tiền liệt tuyến [62]. Tại Việt Nam, trong cơ sở dữ liệu GLOBOCAN của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2018, UTDD đứng thứ 4 sau ung thư vú, gan và phổi [62].

Cho đến nay phẫu thuật vẫn giữ vai trò quyết định trong điều trị ung thư dạ dày. Điều trị toàn thân (hóa chất, điều trị đích) giúp kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng sống, đặc biệt là các trường hợp bệnh giai đoạn muộn, tái phát hoặc di căn [6]. Ba thử nghiệm lâm sàng hóa trị liệu sau phẫu thuật cho thấy lợi ích sinh tồn đáng kể so với phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn dạ dày [37]. Bệnh viện TƯQĐ 108 là bệnh viện chuyên khoa sâu, tuyến cuối của toàn quân.

Từ ngày 01/09/2010, khoa Dược tiến hành triển khai pha chế tập trung thuốc ung thư cho tất cả các khoa có nhu cầu sử dụng thuốc điều trị ung thư. Qua đó, nhóm đa ngành (bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng) đã phối hợp, đồng thời giám sát chéo để đảm bảo tính toán và pha chế chính xác liều dùng thuốc điều trị ung thư cho từng bệnh nhân. Tuy nhiên, bệnh viện vẫn chưa triển khai được mô hình dược lâm sàng chăm sóc bệnh nhân ung thư và do đó dược sĩ chưa tham gia giám sát được đầy đủ vào các tất cả các giai đoạn của quy trình sử dụng thuốc. Đặc biệt, từ tháng 6 năm 2018, khoa Huyết học lâm sàng thành lập khu điều trị ban ngày, rút ngắn ngày điều trị nội trú của bệnh nhân.

Số ngày điều trị của bệnh nhân nội trú truyền hóa chất từ 5 – 7 ngày giảm còn 1 – 2 ngày. Số lượng bệnh nhân ung thư dạ dày càng ngày càng đông gây khó khăn cho bác sĩ, điều dưỡng trong việc theo dõi, giám sát sử dụng thuốc cũng như theo dõi các biến cố bất lợi trên bệnh nhân nhất là khi bệnh nhân điều trị ngoại 1 trú. Với mong muốn có một cái nhìn khái quát về thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị ung thư dạ dày, cũng như về vai trò của dược sĩ trong giám sát các biến cố bất lợi trên bệnh nhân, nhằm cải thiện chất lượng điều trị đối với bệnh nhân ung thư nói chung và bệnh nhân ung thư dạ dày nói riêng tại khoa Huyết học lâm sàng, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và giám sát biến cố bất lợi trên bệnh nhân điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với 2 mục tiêu sau: 1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ung thư dạ dày tại khoa Huyết học lâm sàng bệnh viện TƯQĐ 108 về các khía cạnh: lựa chọn phác đồ, liều lượng, cách dùng, thời gian dùng và các thuốc dùng kèm.

Phân tích được các biến cố bất lợi ghi nhận trên bệnh nhân thông qua hoạt động giám sát của dược sĩ lâm sàng. Từ đó xác định các yếu tố liên quan đến sử dụng hóa chất điều trị ung thư dạ dày để hạn chế biến cố bất lợi của thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và an toàn cho người bệnh. Tổng quan về ung thư dạ dày 1. Dịch tễ học Trong cơ sở dữ liệu GLOBOCAN của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2018, ung thư dạ dày (UTDD) đứng thứ 5 sau ung thư phổi, vú, đại trực tràng và tiền liệt tuyến [62].

Điều này có một sự thay đổi đáng kể từ những ước tính đầu tiên vào năm 1975 khi ung thư dạ dày là ung thư phổ biến nhất. Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi theo các vùng địa lý khác nhau. Tỷ lệ cao nhất ở Đông Á, Đông Âu và Nam Mỹ, trong khi tỷ lệ thấp nhất là ở Bắc Mỹ và các bộ phận khác của Châu Phi. UTDD phổ biến ở nam giới hơn nữ giới, ở cả nước phát triển và đang phát triển.

Cũng có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc giữa các nhóm dân tộc khác nhau trong cùng một khu vực. Có khác biệt về tỷ lệ mắc và tử vong từ Bắc đến Nam đã được quan sát thấy ở một số quốc gia, khu vực phía bắc có nguy cơ tử vong cao hơn so với các khu vực phía nam, các vùng Andean ở Nam Mỹ và Đông Âu, trong khi tỷ lệ thấp nhất là ở Bắc Mỹ, Bắc Âu và hầu hết các nước ở Châu Phi và Đông Nam Á. Cũng có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc giữa các nhóm dân tộc khác nhau trong cùng khu vực [62]. Theo tổ chức Ung thư toàn cầu GLOBOCAN thống kê năm 2018, Việt Nam với số dân là 94.142 người, trong năm 2018 có 164.671 ca ung thư mới mắc, có 114.871 người tử vong do ung thư và 300.033 người đang sống chung với ung thư.527 ca ung thư mới mắc trong năm 2018 cho cả 2 giới và tất cả các lứa tuổi [62].

Phân loại ung thư dạ dày - Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày theo Adachi (1994) [9] + Dukes A: ung thư ở niêm mạc, dưới niêm mạc, hoặc vào lớp cơ thành dạ dày. + Dukes B: ung thư đã lan tới lớp thanh mạc + Dukes Ca: di căn từ 1 – 6 3 + Dukes Cb: di căn từ 7 hạch trở nên + Dukes D: di căn xa - Xếp phân loại TNM theo AJCC UICC 2017 [61] T(Primary Tumor) Tx Không đánh giá được u nguyên phát T0 Không có u nguyên phát Tis Ung thư tại chỗ T1 U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm và dưới niêm mạc T1a U khu trú ở niêm mạc và cơ niêm T1b U xâm lấn hạ niêm mạc T2 U lan tới lớp cơ T3 U xâm lấn mô liên kết dưới thanh mạc, chưa xâm lấn phúc mạc tạng và cấu trúc lân cận T4 U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận T4a U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) T4b U xâm lấn cấu trúc lân cận N (Regional Lymph Nodes): Hạch lympho vùng Nx Không đánh giá được hạch vùng N0 Không di căn hạch vùng N1 Di căn 1-2 hạch vùng N2 Di căn 3-6 hạch vùng N3 Di căn từ 7 hạch vùng trở lên N3a Di căn từ 7-15 hạch vùng N3b Di căn từ 16 hạch trở lên M (Distant Metastasis): Di căn xa M0 Không có di căn xa M1 Di căn xa 4 - Xếp giai đoạn ung thư dạ dày theo AJCC UICC 2017 [61] T N M Giai đoạn Tis N0 M0 0 T1 N0 M0 I T2 N0 M0 I T1 N1, N2, or N3 M0 IIA T2 N1, N2, or N3 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4a N0 M0 IIB T3 N1, N2, or N3 M0 III T4a N1, N2, or N3 M0 III T4b N bất kỳ M0 IVA T bất kỳ N bất kỳ M1 IVB 1. Điều trị ung thư dạ dày 1. Phẫu thuật Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với ung thư dạ dày.

Điều trị tốt nhất là cắt rộng tổn thương và vét hạch khu vực tối đa trong điều kiện có thể được. Ở giai đoạn muộn, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệu chứng nhằm cải thiện chất lượng sống của người bệnh và tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp điều trị tiếp theo hy vọng kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Nguyên tắc trong phẫu thuật dạ dày bao gồm: phẫu thuật cắt rộng tổn thương u, vét hạch khu vực và lập lại lưu thông tiêu hóa. Đối với tổn thương u: diện cắt phía trên cách bờ trên tổn thương tối thiểu từ 5-6 cm, phía dưới được cắt tá tràng qua môn vị 2-3cm.

Đối với hạch khu vực: Vét hạch trong điều trị ung thư dạ dày là một chủ 5 đề còn nhiều tranh luận. Khác với trường phái Âu – Mỹ, các phẫu thuật viên Nhật Bản ủng hộ quan điểm vét hạch rộng rãi. Các nhà ung thư Nhật Bản phân chia hạch khu vực của ung thư dạ dày thành 16 nhóm và vét hạch chia thành các chặng D1, D2, D3 với các nhóm hạch tương ứng tùy thuộc vào vị trí u nguyên phát [9]. Hóa trị điều trị ung thư dạ dày Hóa trị điều trị ung thư dạ dày có thể được áp dụng như là biện pháp chính khi ung thư đã có di căn xa, hoặc cũng có thể dùng như biện pháp điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật (Neo-adjuvant) và điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật (adjuvant), ngoài ra hoá chất có thể phối hợp với xạ trị để nâng cao kết quả của điều trị.

Tất cả các biện pháp đều nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, nâng cao chất lượng sống cũng như tăng thời gian sống cho người bệnh [55].  Hóa xạ trị đồng thời bổ trợ Một thử nghiệm lớn gần đây tại Mỹ do Intergroup trial 0116 tiến hành trên các bệnh nhân ung thư dạ dày đã được phẫu thuật, gồm 556 bệnh nhân chia 2 nhóm, một nhóm được điều trị hoá xạ trị đồng thời, nhóm kia được quan sát theo dõi. Kết quả theo dõi 3 năm cho thấy thời gian sống không bệnh so sánh giữa 2 nhóm là 48% và 31%; thời gian sống toàn bộ là 50% và 41%; thời gian sống trung bình theo tháng là 36 tháng và 27 tháng. Từ kết quả nghiên cứu này đã làm thay đổi quan điểm điều trị ung thư dạ dày tại Mỹ, trước đây ung thư dạ dày sau phẫu thuật triệt căn không phải điều trị mà chỉ theo dõi, nhưng nay phác đồ chuẩn sau phẫu thuật ung thư dạ dày tại Mỹ là điều trị bổ trợ hoá xạ trị đồng thời.

Tuy nhiên phần lớn những bệnh nhân trong thử nghiệm này là ở T3, T4 và 85% có di căn hạch vùng [47]. Phương thức điều trị cụ thể như sau: Hoá trị phác đồ FUFA x đợt 1 5FU 425mg/m2/ngày x 5 ngày truyền tĩnh mạch Leucovorin 20mg/m2/ngày x 5 ngày truyền tĩnh mạch 6 Hoá trị phác đồ FUFA x đợt 2 tiến hành sau 1 tháng kết hợp xạ trị tổng liều 45Gy, 1,8Gy/ngày đồng thời với hoá chất 5FU 400mg/m2/ngày x 7 ngày truyền tĩnh mạch (4 ngày đầu tiên và 3 ngày cuối cùng của xạ trị). Leucovorin 20mg/m2/ngày x 7 ngày truyền tĩnh mạch (4 ngày đầu tiên và 3 ngày cuối cùng của xạ trị). Hoá trị phác đồ FUFA x đợt 3 và 4 tiến hành 1 tháng sau khi hoá-xạ trị đồng thời kết thúc.