MỞ ĐẦU Bệnh lý phình động mạch chủ bụng là tình trạng giãn lớn khu trú một đoạn động mạch chủ bụng với đường kính được xác định tại vị trí có phình lớn hơn 1,5 lần đường kính đoạn động mạch chủ bụng bình thường. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi kèm theo các yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu. Phình động mạch chủ bụng có khuynh hướng lớn dần theo thời gian và diễn tiến đến vỡ phình với nguy cơ tử vong rất cao nếu bệnh không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Điều trị bệnh bao gồm điều trị nội khoa và phẫu thuật.
Điều trị nội khoa áp dụng cho tất cả các trường hợp giúp kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch, nhưng điều trị nội khoa đơn thuần chỉ áp dụng cho trường hợp túi phình có kích thước nhỏ không triệu chứng. Điều trị phẫu thuật thay đoạn phình hoặc can thiệp đặt ống ghép nội mạch áp dụng cho túi phình đường kính lớn hoặc túi phình có triệu chứng hay biến chứng. Phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng đầu tiên trên thế giới được Dubost thực hiện vào năm 1952 bằng đường mổ xuyên phúc mạc. Từ đó, đường mổ xuyên phúc mạc được phổ biến rộng rãi trong điều trị phình động mạch chủ bụng.
Đường mổ có khả năng tiếp cận dễ dàng đến đoạn động mạch chủ bụng dưới thận, động mạch chậu đùi hai bên và các cấu trúc lân cận (tá tràng, bó mạch mạch thận).1 Đường mổ này cũng bộc lộ những điểm hạn chế khi thực hiện trên những bệnh nhân có dây dính khoang phúc mạc nghiêm trọng. Đến năm 1963, Charles Rob đã công bố công trình điều trị trên 500 bệnh nhân được phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng bằng đường mổ sau phúc mạc. Tác giả nhận định cách tiếp cận này có nhiều ưu điểm hơn so với đường mổ xuyên phúc mạc, công bố cho thấy ưu điểm đường mổ sau phúc mạc như: không. 2 phải đi vào khoang phúc mạc, tiếp cận động mạch chủ bụng đoạn trên thận thuận lợi hơn, tỷ lệ biến chứng hô hấp sau mổ thấp hơn so với đường mổ xuyên phúc mạc.2 Một phân tích gộp của tác giả Twine và cộng sự công bố năm 2013 về phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận, tổng hợp dựa trên 29 nghiên cứu với 1576 bệnh nhân áp dụng đường mổ sau phúc mạc so với 1459 đường mổ xuyên phúc mạc.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân thực hiện bằng đường mổ sau phúc mạc: tắc ruột sau mổ, viêm phổi, thời gian nằm hồi sức tích cực, thời gian nằm viện.3 Gần đây tác giả Rastogi và cộng sự đã công bố năm 2022, nghiên cứu với 4613 bệnh nhân phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận, trong đó 1770 (38%) áp dụng đường mổ sau phúc mạc và 2843 (62%) áp dụng đường mổ xuyên phúc mạc. Nghiên cứu cho thấy đường mổ sau phúc mạc có tỷ lệ các biến chứng thấp hơn so với đường mổ xuyên phúc mạc: biến chứng tim mạch, tổn thương thận cấp, liệt ruột và tử vong chu phẫu.4 Hiện tại trên thế giới cũng như ở nước ta phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận tồn tại song song hai đường tiếp cận sau phúc mạc và xuyên phúc mạc. Ở Việt Nam, điều trị phình động mạch chủ bụng bằng đường mổ sau phúc mạc cũng đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện, nhưng số lượng bệnh nhân còn thấp và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này. Như vậy, chúng tôi thắc mắc rằng: Kết quả điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận của đường mổ sau phúc mạc và đường mổ xuyên phúc tại bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh như thế nào? Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu sau: 1.
Mô tả đặc điểm nhóm bệnh nhân được điều trị phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận tiếp cận bằng đường mổ sau phúc mạc và đường mổ xuyên phúc mạc. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn ứng dụng đường mổ sau phúc mạc và xuyên phúc mạc trong phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận.1 Đặc điểm bệnh lý phình động mạch chủ bụng 1.1 Định nghĩa Định nghĩa phổ biến nhất của phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) dựa trên đường kính từ 3.0cm trở lên trung bình ở nam giới. Định nghĩa này dựa trên đường kính siêu âm bên ngoài có độ nhạy 67% và độ đặc hiệu 97% trong việc dự đoán nhu cầu sữa chữa PĐMCB trong vòng 10 năm. Theo Hiệp hội mạch máu châu Âu định nghĩa PĐMCB khi đường kính động mạch (ĐM) lớn nhất gấp 1,5 lần so với đoạn động mạch chủ bụng (ĐMCB) dưới thận bình thường dự kiến hoặc đường kính ĐMCB trên thận để bù đắp cho sự thay đổi riêng lẻ về đường kính của từng cá thể.5 Định nghĩa gấp 1,5 lần này cũng cung cấp cơ sở hữu ích cho định nghĩa phình ĐM chậu hoặc ĐM ngoại biên.
Một số nghiên cứu cho thấy nên có ngưỡng thấp hơn để chẩn đoán PĐMCB đối với các đối tượng như phụ nữ và một số dân số Châu Á.6,7 Kích thước ĐMCB ở người bình thường thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ tuổi, giới tính, tầm vóc, chủng tộc. Nghiên cứu ở dân số châu Âu cho thấy đường kính ngang trung bình của ĐMCB ở người lớn bình thường ở nam là 2,3cm, ở nữ là 1,9cm.8 Ở người Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tuấn Vũ công bố năm 2005, kích thước động mạch chủ ở nam giới trung bình 54 tuổi có đường kính ngang ĐMCB dưới ĐM thận là 1,9 cm và nữ giới trung bình 58 tuổi là 1,7 cm.9 Như vậy, so với người châu Âu đường kính trung bình ĐMCB dưới ĐM thận ở người Việt Nam nhỏ hơn. Hình dạng của phình ĐM thường được mô tả dạng hình thoi hoặc hình túi. Phình ĐM hình thoi đại diện cho sự tăng kích thước đồng đều về các hướng hình thành túi phình đồng tâm.
Trong khi phình ĐM dạng túi tổn thương khu trú nhiều hơn và thường có hình dạng lệch tâm. Một số phình ĐM dạng túi là khiếm khuyết. 4 lệch tâm phát sinh từ loét khu trú hoặc yếu ở thành động mạch, thường là do chấn thương hoặc nhiễm trùng.10 Bảng 1-1 Đƣờng kính trung bình của động mạch chủ bụng trên dân số châu Âu và Việt Nam Châu Âu Việt Nam Nam 2.7 cm “Nguồn: Corey Goldman 2007, Nguyễn Tuấn Vũ 2005”13,14 PĐMCB được chia làm ba loại dựa vào vị trí cổ túi phình và tương quan vị rí hai ĐM thận để quyết định hướng điều trị. PĐMCB dưới thận khi bờ trên túi phình nằm cách bờ dưới ĐM thận thấp một đoạn ≥10mm.
PĐMCB ngang thận khi bờ trên túi phình nằm cách bờ dưới ĐM thận thấp một đoạn <10mm, gọi là cổ ngắn. PĐMCB trên thận khi bờ trên phình kéo dài đến ĐM mạc treo tràng trên, bao gồm một hoặc hai ĐM thận cần sữa chữa, loại này không có cổ túi phình. Hình 1-1 Phân loại hình dạng phình động mạch chủ bụng Ghi chú: A- phình dưới thận; B- phình ngang thận; C- phình trên thận. “Nguồn: Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 2022”10 Phình ĐM chậu kết hợp với PĐMCB chiếm 10%.
Định nghĩa phình ĐM chậu khi đường kính tăng gấp 1,5 lần đoạn bình thường. Thông thường, phình ĐM. 5 chậu chung ở nam khi ≥1,8cm và ở nữ ≥1,5cm; phình ĐM chậu trong khi ≥0,8cm. Theo hướng dẫn điều trị phình động mạch chủ bụng chậu của Hiệp hội Mạch máu châu Âu chỉ định điều trị phình ĐM chậu khi ≥3,5cm kể cả ĐM chậu chung, ĐM chậu trong hay ĐM chậu ngoài.2 Tần suất Tỷ lệ hiện mắc PĐMCB trước 50-60 tuổi là không đáng kể và sau đó tỷ lệ hiện mắc tăng đều theo tuổi.
Năm 1990, tỷ lệ hiện mắc trên toàn cầu ở lứa tuổi 75- 79 là 2423 trên 100000 dân so với 2275 vào năm 2010; tỷ lệ mắc bệnh đã giảm ở cả các nước phát triển và đang phát triển.11 Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Văn Tần công bố năm 2008 đã xác định được tần suất của PĐMCB dưới ĐM thận của người ≥ 50 tuổi tại TP HCM là 0,85%.12 Tỷ lệ lưu hành và tỷ lệ mắc bệnh phình ĐMC đã giảm trong 20 năm qua, nguyên nhân một phần là do việc giảm hút thuốc lá.11,13,14 Tỷ lệ nhập viện và sữa chữa PĐMCB vỡ tương ứng từ 20-50% trong hai tới ba thập kỷ vừa qua được báo cáo ở nhiều quốc gia ở Châu Âu và nước Mỹ, bất chấp dân số đang già hóa.15,16 Một chương trình tầm soát ở nước Mỹ cho những người hút thuốc lá ghi nhận tỷ lệ hiện mắc PĐMCB ở mức khoảng 5%.17 Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở nữ giới ít hơn nam giới gấp bốn lần. Một đánh giá có hệ thống gần đây từ năm 2000 đến năm 2015 chỉ ra rằng tỷ lệ phổ biến chung của PĐMCB ở phụ nữ trên 60 tuổi ở mức 0.18 Tần suất PĐMCB có liên quan đến độ tuổi, giới tính và nhiều yếu tố khác: những bệnh kèm theo, dân tộc, màu da. PĐMCB tập trung hầu hết ở ngay dưới chỗ xuất phát hai động mạch thận, chiếm 80% các trường hợp. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân PĐMCB là 72 tuổi, ở nam giới trong độ tuổi từ 50 đến 75 tuổi thì PĐMCB đường kính trên 4 cm có tỷ lệ khoảng 1,4%, trong khi tỷ lệ này ở những người trên 60 tuổi là 3%.
PĐMCB là bệnh lý mạch máu trong bệnh cảnh bệnh mạch máu toàn thân. Do đó ta có thể gặp một số bất thường mạch máu khác đi kèm. Các nghiên cứu cho thấy. 6 kết hợp với PĐMCB có 41% phình ĐM chậu chung, 15% phình ĐM đùi khoeo.
Mặt khác trong phình ĐM khoeo lần lượt một bên khoảng 8% và hai bên khoảng 35% đồng thời PĐMCB. Các trường hợp hẹp và uốn khúc ĐM cảnh xuất hiện đồng thời với phình ĐMC là 10% và 40%. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu tác giả Văn Tần công bố năm 2008, nghiên cứu trên 1276 bệnh nhân có PĐMCB cho thấy: tỷ lệ PĐMCB ở nước ta thấp (mức 0,85%), đa số là do xơ vữa thành mạch nhưng số bệnh nhân bị ĐMCB có bệnh ý đi kèm khá cao như: viêm nhiễm đặc hiệu (1% giang mai, lao) hay không đặc hiệu.12 PĐMCB kết hợp hẹp ĐM chậu- ĐM đùi và các bệnh nền phổi, thận, mạch vành, mạch cảnh chiếm khoảng 50%.3 Sinh bệnh học của phình động mạch chủ bụng Sinh bệnh học của PĐMCB cho tới nay còn chưa thống nhất.
