Kết quả điều trị phình động mạch chủ bụng: So sánh mổ sau và xuyên phúc mạc

Nghiên cứu so sánh chi tiết kết quả điều trị phình động mạch chủ bụng bằng hai phương pháp mổ sau phúc mạc và xuyên phúc mạc, ưu nhược điểm.

• Tác giả: Trương Đình Đức Anh
• Người hướng dẫn: Trần Thanh Vỹ
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại - Lồng Ngực
• Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận bằng đường mổ sau phúc mạc và đường mổ xuyên phúc mạc
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC VIẾT TẮT
• DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm bệnh lý phình động mạch chủ bụng
• 1.2. Chẩn đoán phình động mạch chủ bụng
• 1.3. Các phương pháp điều trị
• 1.4. Kết quả điều trị qua các nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5. Các biến số nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu
• 2.7. Quy trình điều trị
• 2.8. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.9. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu
• 3.2. Đánh giá các yếu tố trong mổ
• 3.3. Đặc điểm hậu phẫu
• 3.4. Các biến chứng sớm sau mổ
• 3.5. Các biến chứng muộn sau mổ
• 3.6. Kết quả điều trị sớm và trung hạn
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đánh giá các yếu tố trong phẫu thuật
• 4.3. Đánh giá các yếu tố sau mổ
• 4.4. Biến chứng sớm sau mổ
• 4.5. Biến chứng muộn sau mổ
• 4.6. Kết quả điều trị
• 4.7. Thuận lợi, khó khăn của đường mổ sau phúc mạc
• 4.8. Hạn chế của đề tài
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Giới thiệu về Phình Động Mạch Chủ Bụng

Phình động mạch chủ bụng (AAA) là một bệnh lý nguy hiểm khi đường kính động mạch chủ tăng lên trên 30mm. Bệnh này có tỷ lệ tử vong cao nếu vỡ mà không được điều trị kịp thời. Hiện nay, có hai phương pháp điều trị chính được áp dụng rộng rãi: phương pháp mổ mở truyền thống và phương pháp can thiệp nội mạch (EVAR). Việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, độ tuổi và đặc điểm giải phẫu của khối phình.

1.1. Định nghĩa và Dịch Tễ học

Phình động mạch chủ bụng được định nghĩa là giãn nở vĩnh viễn của động mạch chủ bụng với đường kính ≥30mm. Bệnh này phổ biến ở nam giới cao tuổi, đặc biệt là những người có tiền sử hút thuốc lá. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi tác, cao nhất ở nhóm tuổi 60-79 năm. Phình động mạch chủ bụng là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 10 ở các nước phát triển.

II. Đường Mổ Mở Open Surgical Repair OSR

Phương pháp mổ mở là kỹ thuật truyền thống, được áp dụng trong nhiều thập kỷ với kết quả lâm sàng đã được chứng minh. Phẫu thuật mổ mở cần gây mê toàn thân, mở bụng để tiếp cận động mạch chủ và ghép một stent vật liệu tổng hợp. Phương pháp này có tỷ lệ thành công cao nhưng đi kèm với biến chứng và thời gian hồi phục lâu hơn so với can thiệp nội mạch.

2.1. Kỹ Thuật và Quy Trình Phẫu Thuật

Phẫu thuật mổ mở thường thực hiện qua đường mổ dọc trên thành bụng trước. Các bác sĩ tiếp cận động mạch chủ, kẹp gắp động mạch ở phía trên và dưới khối phình, sau đó mở động mạch và ghép stent tổng hợp (polyethylene terephthalate hoặc polyester). Toàn bộ quá trình phẫu thuật kéo dài 2-3 giờ. Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần nhập viện 5-7 ngày để theo dõi biến chứng và hồi phục.

III. Can Thiệp Nội Mạch Endovascular Repair EVAR

EVAR là phương pháp tối thiểu xâm lấn, chỉ cần thiết sợi dây mỏng đưa qua động mạch đùi để đặt stent nội mạch tại vị trí phình. Phương pháp này không cần gây mê toàn thân, thời gian phẫu thuật ngắn hơn, bệnh nhân hồi phục nhanh chóng. Tuy nhiên, EVAR yêu cầu khả năng kỹ thuật cao và cần theo dõi lâu dài bằng chụp CT để phát hiện biến chứng muộn.

3.1. Ưu Điểm và Hạn Chế của EVAR

Ưu điểm chính của EVAR bao gồm: thời gian phẫu thuật ngắn (30-90 phút), gây mê ngoại tỉnh hoặc gây tê cục bộ, thời gian nằm viện ngắn (1-2 ngày), morbidity thấp ở bệnh nhân cao tuổi. Tuy nhiên, hạn chế bao gồm: cần theo dõi hình ảnh định kỳ, nguy cơ endoleak (máu rò vào bao phình), chi phí ban đầu cao, không phù hợp với mọi đặc điểm giải phẫu động mạch.

IV. So Sánh và Lựa Chọn Phương Pháp Điều Trị

Cả hai phương pháp đều có hiệu quả cao trong điều trị phình động mạch chủ bụng. Mổ mở phù hợp với bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, có tuổi thọ dài và đặc điểm giải phẫu thuận lợi. EVAR thích hợp cho bệnh nhân cao tuổi, có bệnh phổi hoặc tim mạch nặng, cần hồi phục nhanh. Sự lựa chọn phương pháp cần dựa trên đánh giá rủi ro phẫu thuật (ASA score, EuroSCORE), đặc điểm giải phẫu động mạch, tình trạng thận, và sự sẵn sàng của bệnh nhân trong theo dõi lâu dài.

4.1. Tiêu Chí Chọn Lựa Đường Mổ Phù Hợp

Việc lựa chọn giữa OSR và EVAR cần xem xét nhiều yếu tố: (1) Tuổi tác và tình trạng sức khỏe tổng thể; (2) Khả năng chịu đựng gây mê toàn thân; (3) Đặc điểm giải phẫu (kích thước khoảng cách từ động mạch thận đến phình); (4) Khả năng theo dõi định kỳ; (5) Sẵn sàng chịu rủi ro biến chứng muộn. Hiện nay, EVAR đang trở thành lựa chọn hàng đầu do lợi ích lâm sàng ngắn hạn, nhưng OSR vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng cho bệnh nhân phù hợp.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Phình động mạch chủ bụng dưới thận là bệnh lý thoái hóa mạch máu nguy hiểm với tỷ lệ hiện mắc tại Việt Nam khoảng 0,85% ở người từ 50 tuổi trở lên. Bệnh có đặc tính tiến triển âm thầm, giãn tăng dần kích thước từ 1,3 mm đến 3,6 mm mỗi năm và tiềm ẩn nguy cơ vỡ túi phình với tỷ lệ tử vong chu phẫu lên đến 78% - 94%. Khi đường kính túi phình vượt quá 5,5 cm ở nam giới hoặc 5,0 cm ở nữ giới, can thiệp ngoại khoa là chỉ định bắt buộc nhằm ngăn chặn nguy cơ vỡ đe dọa tính mạng.

Tại Việt Nam, phẫu thuật mở thay đoạn động mạch chủ bằng ống ghép nhân tạo vẫn giữ vai trò nền tảng, đặc biệt ở các ca có giải phẫu phức tạp không đủ điều kiện can thiệp nội mạch. Tuy nhiên, việc lựa chọn giữa đường mổ kinh điển xuyên phúc mạc và đường mổ sau phúc mạc vẫn còn nhiều tranh luận về tính an toàn và hiệu quả phục hồi. Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, giải phẫu học và đánh giá toàn diện kết quả điều trị sớm cũng như trung hạn sau 12 tháng theo dõi giữa hai phương pháp tiếp cận.

Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn lớn khi cung cấp bằng chứng định lượng về thời gian hồi phục lưu thông đường tiêu hóa, tỷ lệ rút nội khí quản sớm, biến chứng tim mạch - hô hấp và thời gian nằm viện. Dữ liệu từ nghiên cứu đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng giúp các phẫu thuật viên mạch máu cá thể hóa chiến lược phẫu thuật, nâng cao tỷ lệ thành công trên 95% và tối ưu hóa chi phí điều trị cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng định luật vật lý Laplace ($T = P \times r$) để giải thích cơ chế căng giãn thành mạch, trong đó sức căng thành mạch ($T$) tỷ lệ thuận với huyết áp ($P$) và bán kính lòng mạch ($r$). Về mặt sinh học mô học, sự thoái hóa elastin và collagen ở lớp áo giữa làm giảm 50% tính đàn hồi của thành mạch ở tuổi 60, tạo điều kiện hình thành túi phình dưới thận.

Khung can thiệp ngoại khoa dựa trên hai mô hình tiếp cận kinh điển:

• Đường mổ xuyên phúc mạc: Khởi xướng từ năm 1952 bởi Dubost, mở bụng đường giữa, vén ruột sang phải để bộc lộ toàn bộ cây mạch máu chủ - chậu.
• Đường mổ sau phúc mạc: Phát triển bởi Charles Rob từ năm 1963, rạch khoang liên sườn 10 kéo dài đến hạ vị, đi hoàn toàn ngoài khoang phúc mạc.

Các khái niệm then chốt trong nghiên cứu bao gồm: phình động mạch chủ bụng dưới thận (đường kính lớn hơn 1,5 lần đoạn bình thường hoặc $\ge 3,0\text{ cm}$), cổ túi phình thuận lợi (chiều dài $\ge 15\text{ mm}$, góc gập $< 60^\circ$) và vật liệu tái tạo mạch máu nhân tạo (Dacron tẩm gelatin hoặc ePTFE dạng ống thẳng hoặc chữ Y).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu trên nhóm bệnh nhân được phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các trường hợp có chỉ định mổ mở theo khuyến cáo của Hội Mạch máu Châu Âu và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, bao gồm túi phình đường kính $\ge 5,5\text{ cm}$, dọa vỡ, hoặc tăng kích thước nhanh $\ge 0,5\text{ cm}$ trong vòng 6 tháng.
• Nguồn dữ liệu: Khảo sát hình ảnh học cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình 3D bằng phần mềm Horos, hồ sơ gây mê, biên bản phẫu thuật và theo dõi tái khám định kỳ tại các mốc 1, 3, 6 và 12 tháng sau mổ.
• Phương pháp phân tích: Các biến số định tính được so sánh bằng kiểm định Chi-square hoặc Fisher's exact test. Các biến số định lượng được phân tích bằng Student's t-test hoặc Mann-Whitney U. Mức ý nghĩa thống kê được xác định khi $p < 0,05$. Phương pháp phân tích này bảo đảm kiểm soát tối đa các sai số và đánh giá chính xác sự khác biệt giữa hai kỹ thuật mổ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng ghi nhận độ tuổi trung bình của bệnh nhân là khoảng 68 - 72 tuổi, trong đó nam giới chiếm ưu thế với tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 4:1. Tiền căn hút thuốc lá chiếm 56% và tăng huyết áp chiếm 68%. Đường kính trung bình của túi phình ghi nhận ở mức 5,6 cm, với hơn 80% là phình dạng hình thoi.

+------------------------------------+--------------------+--------------------+---------+
| Tiêu chí đánh giá                  | Sau phúc mạc (RP)  | Xuyên phúc mạc(TP) | Giá trị |
+------------------------------------+--------------------+--------------------+---------+
| Thời gian rút nội khí quản (<12h)  | 88,5%              | 64,2%              | p < 0,05|
| Thời gian có trung tiện (ngày)     | 2,1 ± 0,6          | 3,8 ± 0,9          | p < 0,01|
| Thời gian ăn lại đường miệng (ngày)| 2,4 ± 0,5          | 4,2 ± 0,8          | p < 0,01|
| Biến chứng viêm phổi sau mổ (%)    | 4,8%               | 16,5%              | p < 0,05|
| Liệt ruột sau mổ (%)               | 3,2%               | 14,8%              | p < 0,05|
| Thời gian nằm viện sau mổ (ngày)   | 6,8 ± 1,4          | 9,5 ± 2,1          | p < 0,01|
+------------------------------------+--------------------+--------------------+---------+

Về mặt phẫu thuật, tỷ lệ thay ống ghép thẳng chiếm khoảng 35% và ống ghép chữ Y chủ - chậu/chủ - đùi chiếm 65%. Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình dao động từ 42 đến 55 phút. Nhóm tiếp cận sau phúc mạc cho thấy ưu thế rõ rệt trong việc bộc lộ cổ trên túi phình sát động mạch thận và giảm lượng máu mất trong mổ khoảng 15% - 20% so với đường xuyên phúc mạc.

Về phục hồi hậu phẫu, nhóm sau phúc mạc giúp rút ngắn thời gian rút nội khí quản, tỷ lệ bệnh nhân tự thở trong vòng 12 giờ đầu đạt 88,5% so với 64,2% ở nhóm xuyên phúc mạc. Chức năng nhu động ruột phục hồi sớm hơn rõ rệt: thời gian bắt đầu ăn lại đường miệng trung bình là 2,4 ngày ở nhóm sau phúc mạc so với 4,2 ngày ở nhóm xuyên phúc mạc ($p < 0,01$). Thời gian nằm viện sau mổ giảm từ 9,5 ngày xuống còn 6,8 ngày.

Tỷ lệ tử vong sớm sau mổ ở cả hai nhóm duy trì ở mức thấp, dao động từ 2,0% đến 3,5%. Tỷ lệ biến chứng sớm toàn thể như tổn thương thận cấp, nhồi máu cơ tim chu phẫu ở nhóm sau phúc mạc thấp hơn có ý nghĩa thống kê. Sau 12 tháng theo dõi trung hạn, tỷ lệ thông suốt của mảnh ghép đạt 98%, tỷ lệ phình miệng nối xa chỉ xuất hiện ở mức khoảng 1,5% - 3,0%.

Thảo luận kết quả

Sự vượt trội của đường mổ sau phúc mạc về tốc độ phục hồi nhu động tiêu hóa bắt nguồn từ cơ chế giải phẫu: phẫu thuật hoàn toàn ngoài màng bụng giúp bảo tồn tính toàn vẹn của tạng rỗng, không gây xáo trộn vi tuần hoàn mạc treo và hạn chế hiện tượng thoát dịch khoang thứ ba. Điều này hoàn toàn tương đồng với phân tích gộp của Twine và cộng sự trên 3.035 bệnh nhân, cũng như báo cáo của Rastogi năm 2022 trên 4.613 trường hợp ghi nhận giảm đáng kể tỷ lệ liệt ruột và suy hô hấp.

Đường mổ sau phúc mạc cũng tạo điều kiện thuận lợi khi phẫu tích cổ túi phình sát thận hoặc trên thận, đặc biệt hữu ích trên những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng cũ gây dính ruột phức tạp. Tuy nhiên, kỹ thuật này tồn tại nhược điểm là đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm định hướng giải phẫu vùng hông lưng, khó kiểm soát động mạch chậu và động mạch đùi bên phải, đồng thời tiềm ẩn nguy cơ yếu liệt thành bụng hoặc thoát vị vết mổ vùng hông nếu tổn thương nhánh thần kinh gian sườn.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa chỉ định lựa chọn đường mổ cá thể hóa: Phẫu thuật viên tim mạch - lồng ngực cần sử dụng chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D đa mặt cắt để đánh giá cổ túi phình; ưu tiên chỉ định đường mổ sau phúc mạc cho các trường hợp béo phì, có tiền căn mở bụng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (FEV1 < 50%) hoặc cổ túi phình ngắn, nhằm đạt mục tiêu giảm 30% biến chứng hô hấp và tiêu hóa giai đoạn 2024 - 2026.
2. Đào tạo kỹ năng phẫu thuật sau phúc mạc chuyên sâu: Các trung tâm đào tạo y khoa và bệnh viện chuyên khoa cần xây dựng chương trình tập huấn kỹ thuật bộc lộ sau phúc mạc, kỹ thuật kê tư thế bàn xoay 45 - 60 độ và phương pháp kiểm soát mạch máu chậu phải qua bóng Foley, hoàn thành đào tạo cho 100% bác sĩ chuyên khoa ngoại mạch máu trong vòng 12 đến 24 tháng.
3. Áp dụng phác đồ phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS): Đội ngũ gây mê hồi sức và ngoại khoa cần triển khai quy trình tối ưu hóa dịch truyền theo mục tiêu huyết động, kiểm soát giảm đau ngoài màng cứng, rút nội khí quản sớm trước 12 giờ và tập vận động - dinh dưỡng đường miệng sớm trong vòng 48 giờ sau mổ, hướng tới rút ngắn thời gian nằm viện trung bình xuống dưới 7 ngày từ quý 1 năm 2024.
4. Thiết lập quy trình theo dõi hình ảnh học trung và dài hạn: Cơ sở điều trị cần ban hành quy chuẩn kiểm tra định kỳ bằng siêu âm Doppler mạch máu hoặc CTA tại các thời điểm 1, 6 và 12 tháng sau phẫu thuật, bảo đảm quản lý 100% người bệnh nhằm phát hiện sớm các biến chứng muộn như phình miệng nối (tỷ lệ 3%), hẹp tắc nhánh ghép hoặc nhiễm trùng ống ghép.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ phẫu thuật mạch máu và ngoại lồng ngực: Nắm bắt chi tiết kỹ thuật mở sau phúc mạc, các mốc giải phẫu quan trọng (tĩnh mạch thận trái, động mạch mạc treo tràng dưới) và mẹo xử lý thương tổn mạch máu phức tạp.
• Bác sĩ gây mê hồi sức tim mạch: Tiếp cận các số liệu thực chứng về biến đổi huyết động khi kẹp - thả động mạch chủ, chiến lược bảo vệ thận bằng tưới máu lạnh và phác đồ hồi sức thông khí sau mổ lớn mạch máu.
• Học viên sau đại học và bác sĩ nội trú y khoa: Nguồn tài liệu học thuật mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, kỹ năng xử lý số liệu y sinh và kỹ thuật đo đạc kích thước túi phình trên phần mềm chuyên dụng.
• Nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Dữ liệu khoa học phục vụ việc đánh giá hiệu quả kinh tế y tế, lựa chọn phân bổ nguồn lực giữa phẫu thuật mở và can thiệp nội mạch (EVAR) phù hợp với điều kiện bảo hiểm y tế tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

Đường mổ sau phúc mạc có ưu điểm vượt trội nào so với đường xuyên phúc mạc? Đường mổ sau phúc mạc không đi qua khoang màng bụng, giúp hạn chế tổn thương tạng tiêu hóa, giảm tỷ lệ liệt ruột từ 14,8% xuống 3,2% và rút ngắn thời gian ăn lại đường miệng xuống 2,4 ngày. Phương pháp này cũng giảm thiểu đau sau mổ, giúp rút nội khí quản sớm (<12 giờ) đạt 88,5%.

Khi nào nên ưu tiên phẫu thuật mở thay vì can thiệp đặt stent-graft nội mạch (EVAR)? Phẫu thuật mở được ưu tiên khi bệnh nhân có giải phẫu cổ túi phình bất lợi (chiều dài < 10 mm, gập góc > 60 độ), mạch máu đường vào chậu - đùi xoắn vặn hẹp nặng, bệnh nhân trẻ tuổi (< 65 tuổi) cần độ bền miệng nối lâu dài, hoặc bệnh nhân mắc các rối loạn mô liên kết di truyền.

Kích thước túi phình động mạch chủ bụng bao nhiêu thì có chỉ định phẫu thuật? Theo khuyến cáo quốc tế, chỉ định phẫu thuật đặt ra khi đường kính túi phình $\ge 5,5\text{ cm}$ ở nam giới, $\ge 5,0\text{ cm}$ ở nữ giới, túi phình dạng túi không phân biệt kích thước, tốc độ tăng nhanh $\ge 0,5\text{ cm}$ trong 6 tháng hoặc khi túi phình xuất hiện triệu chứng dọa vỡ.

Những biến chứng sớm nguy hiểm nhất sau phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ là gì? Các biến chứng sớm đáng ngại gồm nhồi máu cơ tim chu phẫu (chiếm khoảng 8% - 10%), tổn thương thận cấp do kẹp mạch máu (15% - 24%), thiếu máu cục bộ đại tràng (0,5% - 5% nhưng tử vong lên tới 39%) và thiếu máu chi dưới cấp tính (2%).

Hạn chế lớn nhất của kỹ thuật tiếp cận sau phúc mạc là gì? Khó khăn chính là trường phẫu tích hạn chế đối với động mạch chậu và động mạch đùi bên phải, đòi hỏi kỹ năng phẫu tích chuyên sâu và nguy cơ biến chứng thoát vị vết mổ thành bụng bên do tổn thương phân nhánh thần kinh vận động vùng hông lưng.

Kết luận

• Luận văn khẳng định phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ bụng dưới thận bằng đường mổ sau phúc mạc và xuyên phúc mạc đều đạt tỷ lệ thành công cao trên 96% và tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp dưới 3,5%.
• Đường mổ sau phúc mạc mang lại nhiều lợi thế vượt trội về mặt sinh lý hậu phẫu: phục hồi lưu thông ruột nhanh hơn (2,4 ngày so với 4,2 ngày), tỷ lệ rút ống nội khí quản sớm đạt 88,5% và rút ngắn thời gian nằm viện xuống còn 6,8 ngày.
• Kỹ thuật sau phúc mạc là giải pháp tối ưu cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao như béo phì, tiền sử dính ruột hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kết hợp.
• Kế hoạch triển khai giai đoạn 2024 - 2026 cần tập trung hoàn thiện quy trình kiểm soát hình ảnh học 3D trước mổ, áp dụng đồng bộ chiến lược hồi sức ERAS và mở rộng đào tạo phẫu thuật sau phúc mạc tại các trung tâm tim mạch trên cả nước.
• Các chuyên gia y tế và phẫu thuật viên ngoại khoa hãy chủ động ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn lâm sàng nhằm chuẩn hóa chỉ định và nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh phình động mạch chủ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Bệnh lý phình động mạch chủ bụng là tình trạng giãn lớn khu trú một đoạn động mạch chủ bụng với đường kính được xác định tại vị trí có phình lớn hơn 1,5 lần đường kính đoạn động mạch chủ bụng bình thường. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi kèm theo các yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu. Phình động mạch chủ bụng có khuynh hướng lớn dần theo thời gian và diễn tiến đến vỡ phình với nguy cơ tử vong rất cao nếu bệnh không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Điều trị bệnh bao gồm điều trị nội khoa và phẫu thuật.

Điều trị nội khoa áp dụng cho tất cả các trường hợp giúp kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch, nhưng điều trị nội khoa đơn thuần chỉ áp dụng cho trường hợp túi phình có kích thước nhỏ không triệu chứng. Điều trị phẫu thuật thay đoạn phình hoặc can thiệp đặt ống ghép nội mạch áp dụng cho túi phình đường kính lớn hoặc túi phình có triệu chứng hay biến chứng. Phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng đầu tiên trên thế giới được Dubost thực hiện vào năm 1952 bằng đường mổ xuyên phúc mạc. Từ đó, đường mổ xuyên phúc mạc được phổ biến rộng rãi trong điều trị phình động mạch chủ bụng.

Đường mổ có khả năng tiếp cận dễ dàng đến đoạn động mạch chủ bụng dưới thận, động mạch chậu đùi hai bên và các cấu trúc lân cận (tá tràng, bó mạch mạch thận).1 Đường mổ này cũng bộc lộ những điểm hạn chế khi thực hiện trên những bệnh nhân có dây dính khoang phúc mạc nghiêm trọng. Đến năm 1963, Charles Rob đã công bố công trình điều trị trên 500 bệnh nhân được phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng bằng đường mổ sau phúc mạc. Tác giả nhận định cách tiếp cận này có nhiều ưu điểm hơn so với đường mổ xuyên phúc mạc, công bố cho thấy ưu điểm đường mổ sau phúc mạc như: không. 2 phải đi vào khoang phúc mạc, tiếp cận động mạch chủ bụng đoạn trên thận thuận lợi hơn, tỷ lệ biến chứng hô hấp sau mổ thấp hơn so với đường mổ xuyên phúc mạc.2 Một phân tích gộp của tác giả Twine và cộng sự công bố năm 2013 về phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận, tổng hợp dựa trên 29 nghiên cứu với 1576 bệnh nhân áp dụng đường mổ sau phúc mạc so với 1459 đường mổ xuyên phúc mạc.

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân thực hiện bằng đường mổ sau phúc mạc: tắc ruột sau mổ, viêm phổi, thời gian nằm hồi sức tích cực, thời gian nằm viện.3 Gần đây tác giả Rastogi và cộng sự đã công bố năm 2022, nghiên cứu với 4613 bệnh nhân phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận, trong đó 1770 (38%) áp dụng đường mổ sau phúc mạc và 2843 (62%) áp dụng đường mổ xuyên phúc mạc. Nghiên cứu cho thấy đường mổ sau phúc mạc có tỷ lệ các biến chứng thấp hơn so với đường mổ xuyên phúc mạc: biến chứng tim mạch, tổn thương thận cấp, liệt ruột và tử vong chu phẫu.4 Hiện tại trên thế giới cũng như ở nước ta phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận tồn tại song song hai đường tiếp cận sau phúc mạc và xuyên phúc mạc. Ở Việt Nam, điều trị phình động mạch chủ bụng bằng đường mổ sau phúc mạc cũng đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện, nhưng số lượng bệnh nhân còn thấp và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này. Như vậy, chúng tôi thắc mắc rằng: Kết quả điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận của đường mổ sau phúc mạc và đường mổ xuyên phúc tại bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh như thế nào? Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu sau: 1.

Mô tả đặc điểm nhóm bệnh nhân được điều trị phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận tiếp cận bằng đường mổ sau phúc mạc và đường mổ xuyên phúc mạc. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn ứng dụng đường mổ sau phúc mạc và xuyên phúc mạc trong phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận.1 Đặc điểm bệnh lý phình động mạch chủ bụng 1.1 Định nghĩa Định nghĩa phổ biến nhất của phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) dựa trên đường kính từ 3.0cm trở lên trung bình ở nam giới. Định nghĩa này dựa trên đường kính siêu âm bên ngoài có độ nhạy 67% và độ đặc hiệu 97% trong việc dự đoán nhu cầu sữa chữa PĐMCB trong vòng 10 năm. Theo Hiệp hội mạch máu châu Âu định nghĩa PĐMCB khi đường kính động mạch (ĐM) lớn nhất gấp 1,5 lần so với đoạn động mạch chủ bụng (ĐMCB) dưới thận bình thường dự kiến hoặc đường kính ĐMCB trên thận để bù đắp cho sự thay đổi riêng lẻ về đường kính của từng cá thể.5 Định nghĩa gấp 1,5 lần này cũng cung cấp cơ sở hữu ích cho định nghĩa phình ĐM chậu hoặc ĐM ngoại biên.

Một số nghiên cứu cho thấy nên có ngưỡng thấp hơn để chẩn đoán PĐMCB đối với các đối tượng như phụ nữ và một số dân số Châu Á.6,7 Kích thước ĐMCB ở người bình thường thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ tuổi, giới tính, tầm vóc, chủng tộc. Nghiên cứu ở dân số châu Âu cho thấy đường kính ngang trung bình của ĐMCB ở người lớn bình thường ở nam là 2,3cm, ở nữ là 1,9cm.8 Ở người Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tuấn Vũ công bố năm 2005, kích thước động mạch chủ ở nam giới trung bình 54 tuổi có đường kính ngang ĐMCB dưới ĐM thận là 1,9 cm và nữ giới trung bình 58 tuổi là 1,7 cm.9 Như vậy, so với người châu Âu đường kính trung bình ĐMCB dưới ĐM thận ở người Việt Nam nhỏ hơn. Hình dạng của phình ĐM thường được mô tả dạng hình thoi hoặc hình túi. Phình ĐM hình thoi đại diện cho sự tăng kích thước đồng đều về các hướng hình thành túi phình đồng tâm.

Trong khi phình ĐM dạng túi tổn thương khu trú nhiều hơn và thường có hình dạng lệch tâm. Một số phình ĐM dạng túi là khiếm khuyết. 4 lệch tâm phát sinh từ loét khu trú hoặc yếu ở thành động mạch, thường là do chấn thương hoặc nhiễm trùng.10 Bảng 1-1 Đƣờng kính trung bình của động mạch chủ bụng trên dân số châu Âu và Việt Nam Châu Âu Việt Nam Nam 2.7 cm “Nguồn: Corey Goldman 2007, Nguyễn Tuấn Vũ 2005”13,14 PĐMCB được chia làm ba loại dựa vào vị trí cổ túi phình và tương quan vị rí hai ĐM thận để quyết định hướng điều trị. PĐMCB dưới thận khi bờ trên túi phình nằm cách bờ dưới ĐM thận thấp một đoạn ≥10mm.

PĐMCB ngang thận khi bờ trên túi phình nằm cách bờ dưới ĐM thận thấp một đoạn <10mm, gọi là cổ ngắn. PĐMCB trên thận khi bờ trên phình kéo dài đến ĐM mạc treo tràng trên, bao gồm một hoặc hai ĐM thận cần sữa chữa, loại này không có cổ túi phình. Hình 1-1 Phân loại hình dạng phình động mạch chủ bụng Ghi chú: A- phình dưới thận; B- phình ngang thận; C- phình trên thận. “Nguồn: Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 2022”10 Phình ĐM chậu kết hợp với PĐMCB chiếm 10%.

Định nghĩa phình ĐM chậu khi đường kính tăng gấp 1,5 lần đoạn bình thường. Thông thường, phình ĐM. 5 chậu chung ở nam khi ≥1,8cm và ở nữ ≥1,5cm; phình ĐM chậu trong khi ≥0,8cm. Theo hướng dẫn điều trị phình động mạch chủ bụng chậu của Hiệp hội Mạch máu châu Âu chỉ định điều trị phình ĐM chậu khi ≥3,5cm kể cả ĐM chậu chung, ĐM chậu trong hay ĐM chậu ngoài.2 Tần suất Tỷ lệ hiện mắc PĐMCB trước 50-60 tuổi là không đáng kể và sau đó tỷ lệ hiện mắc tăng đều theo tuổi.

Năm 1990, tỷ lệ hiện mắc trên toàn cầu ở lứa tuổi 75- 79 là 2423 trên 100000 dân so với 2275 vào năm 2010; tỷ lệ mắc bệnh đã giảm ở cả các nước phát triển và đang phát triển.11 Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Văn Tần công bố năm 2008 đã xác định được tần suất của PĐMCB dưới ĐM thận của người ≥ 50 tuổi tại TP HCM là 0,85%.12 Tỷ lệ lưu hành và tỷ lệ mắc bệnh phình ĐMC đã giảm trong 20 năm qua, nguyên nhân một phần là do việc giảm hút thuốc lá.11,13,14 Tỷ lệ nhập viện và sữa chữa PĐMCB vỡ tương ứng từ 20-50% trong hai tới ba thập kỷ vừa qua được báo cáo ở nhiều quốc gia ở Châu Âu và nước Mỹ, bất chấp dân số đang già hóa.15,16 Một chương trình tầm soát ở nước Mỹ cho những người hút thuốc lá ghi nhận tỷ lệ hiện mắc PĐMCB ở mức khoảng 5%.17 Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở nữ giới ít hơn nam giới gấp bốn lần. Một đánh giá có hệ thống gần đây từ năm 2000 đến năm 2015 chỉ ra rằng tỷ lệ phổ biến chung của PĐMCB ở phụ nữ trên 60 tuổi ở mức 0.18 Tần suất PĐMCB có liên quan đến độ tuổi, giới tính và nhiều yếu tố khác: những bệnh kèm theo, dân tộc, màu da. PĐMCB tập trung hầu hết ở ngay dưới chỗ xuất phát hai động mạch thận, chiếm 80% các trường hợp. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân PĐMCB là 72 tuổi, ở nam giới trong độ tuổi từ 50 đến 75 tuổi thì PĐMCB đường kính trên 4 cm có tỷ lệ khoảng 1,4%, trong khi tỷ lệ này ở những người trên 60 tuổi là 3%.

PĐMCB là bệnh lý mạch máu trong bệnh cảnh bệnh mạch máu toàn thân. Do đó ta có thể gặp một số bất thường mạch máu khác đi kèm. Các nghiên cứu cho thấy. 6 kết hợp với PĐMCB có 41% phình ĐM chậu chung, 15% phình ĐM đùi khoeo.

Mặt khác trong phình ĐM khoeo lần lượt một bên khoảng 8% và hai bên khoảng 35% đồng thời PĐMCB. Các trường hợp hẹp và uốn khúc ĐM cảnh xuất hiện đồng thời với phình ĐMC là 10% và 40%. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu tác giả Văn Tần công bố năm 2008, nghiên cứu trên 1276 bệnh nhân có PĐMCB cho thấy: tỷ lệ PĐMCB ở nước ta thấp (mức 0,85%), đa số là do xơ vữa thành mạch nhưng số bệnh nhân bị ĐMCB có bệnh ý đi kèm khá cao như: viêm nhiễm đặc hiệu (1% giang mai, lao) hay không đặc hiệu.12 PĐMCB kết hợp hẹp ĐM chậu- ĐM đùi và các bệnh nền phổi, thận, mạch vành, mạch cảnh chiếm khoảng 50%.3 Sinh bệnh học của phình động mạch chủ bụng Sinh bệnh học của PĐMCB cho tới nay còn chưa thống nhất.