ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh hô hấp phổ biến với tỷ lệ tàn phế và tử vong cao trong các bệnh hô hấp hiện nay [2]. Mặc dù y học đã có nhiều cố gắng trong chẩn đoán cũng như điều trị nhưng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của bệnh này vẫn tiếp tục gia tăng trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo báo cáo kết quả trong nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ mắc COPD chiếm 4,2% dân số cả nước [2]. COPD đang là gánh nặng cho ngành y tế, kinh tế và trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 [4], [42].
Trong phác đồ điều trị COPD, các thuốc dạng hít được ưu tiên sử dụng so với dạng thuốc khác do hiệu quả điều trị cao, ít tác dụng phụ toàn thân [2], [16]. Kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh quyết định hiệu quả điều trị của thuốc. Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc dạng đặc biệt này không dễ dàng, tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng cao trên 80% và phần lớn người bệnh không nhận được chỉ dẫn đầy đủ trước khi sử dụng [5], [11], [18]. Do vậy, việc sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh cần được quan tâm hơn nữa.
Bên cạnh đó, tuân thủ điều trị hiện đang là thách thức lớn với bệnh mạn tính như COPD bởi tỷ lệ tuân thủ điều trị thấp (10-40%) [10]. Tuân thủ điều trị kém sẽ làm tăng số lần nhập viện, tăng chi phí khám chữa bệnh và giảm hiệu quả điều trị, giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và ngược lại. Do vậy, tuân thủ điều trị với người bệnh COPD là rất cần thiết [2], [14], [16]. Hiện nay, tại Bệnh viện Phổi Hải Dương đang quản lý khoảng 3000 người bệnh COPD.
Phần lớn người bệnh sống ở nông thôn có trình độ học vấn thấp với nghề làm ruộng là chủ yếu và thường xuyên tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như khói bếp rơm, rạ, than củi.Điều kiện và môi trường sống là rào cản lớn trong việc thực hiện đúng các thao tác kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ điều trị của người bệnh COPD. Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện cho thấy sự chuyển biến tích cực trên kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ điều trị ở nhóm người bệnh COPD được tư vấn [3], [5], [13]. Do đó, với mong muốn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, tư vấn hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, 1 hợp lý, đặc biệt với bệnh mạn tính đang được quản lý điều trị ngoại trú như COPD. Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá sự tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Phổi Hải Dương” với các mục tiêu sau: 1.
Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD tại Bệnh viện Phổi Hải Dương. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD đang được quản lý điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Phổi Hải Dương. Đánh giá sự tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD đang được quản lý điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Phổi Hải Dương. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) 1.
Dịch tễ và một số gánh nặng của COPD Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bộ Y tế 2018 [2]: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh hô hấp phổ biến có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng dai dẳng và sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó có khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh. Theo GOLD 2018 [17]: COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn dòng khí và/hoặc bất thường ở phế nang thường do tiếp xúc với các hạt hoặc các khí độc hại.
Dịch tễ: Theo WHO năm 2016, trên thế giới có khoảng 600 triệu người mắc COPD, dự đoán trong thập kỷ này, số người mắc bệnh sẽ tăng lên 3 đến 4 lần. Đến năm 2020 COPD sẽ đứng hàng thứ 5 trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu [42]. Theo báo cáo của GOLD năm 2018 có khoảng 6% người trưởng thành mắc COPD. Với một nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu tại 28 quốc gia từ 1990-2004 cho thấy nguyên nhân chính là do hút thuốc lá, tỷ lệ mắc bệnh ở người hút thuốc lá cao hơn đáng kể, thường gặp ở những người trên 40 tuổi và nam nhiều hơn nữ [16].
Ở Việt Nam, tỷ lệ người mắc COPD cao nhất thế giới, trung bình khoảng 5% người dân trên 40 tuổi, trên cả nước có khoảng 1,5 triệu người mắc COPD [2]. Theo kết quả nghiên cứu cắt ngang trên 25000 người từ 15 tuổi trở lên tại 48 tỉnh thành phố từ 9/2006-6/2007 cho thấy tỷ lệ mắc COPD 40 tuổi trở lên là 4,2%, trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9% [4]. Gánh nặng cho ngành kinh tế: Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và gây hậu quả tàn phế, tử vong. Bệnh đang trở thành thách thức lớn với kinh tế toàn cầu.
Chi phí toàn cầu cho COPD dự kiến tăng từ 2,1 nghìn USD 3 năm 2010 lên 4,8 nghìn USD vào năm 2030, trong đó một nửa tập trung ở các nước đang phát triển [33]. Ở Mỹ, chi phí y tế cho COPD ước tính là 23,9 tỷ đô la, trong đó 14,7 tỷ là chi phí trực tiếp cho điều trị và 9,2 tỷ là chi phí gián tiếp [32]. Trong liên minh Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp cho bệnh đường hô hấp khoảng 6% tổng ngân sách cho chăm sóc sức khỏe trong đó chi phí cho COPD là 56% [16]. Tại Việt Nam, gánh nặng bệnh tật do COPD mà gia đình người bệnh và xã hội phải gánh chịu là rất lớn.
Riêng chi phí y tế cho mỗi đợt điều trị đợt cấp của COPD phải vào viện có thể từ 30 - 50 triệu đồng. Nếu người bệnh không được chăm sóc quản lí tốt tại cộng đồng, có thể mỗi năm phải nhập viện từ 2-3 đợt [4]. Gánh nặng cho ngành y tế: Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) COPD sẽ trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 và hàng năm có khoảng 4,5 triệu người tử vong do COPD. Đến năm 2020 COPD sẽ đứng hàng thứ 5 trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu [44].
Một điều đáng lo ngại đó là sự tiếp tục phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của người bệnh COPD đang là nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ mắc COPD [16]. Tỷ lệ tử vong do COPD ở các quốc gia kém phát triển cao hơn và tăng theo tỷ lệ hút thuốc lá, phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ [25]. Tại Việt Nam, COPD hiện đang là gánh nặng lớn cho ngành y tế, cứ 100 người Việt Nam thì có 2 – 6 người mắc COPD [9]. Tỷ lệ người mắc COPD khu vực nông thôn là 4,7%, thành thị 3,3%, miền núi 3,6 %, miền Bắc 5,7%, miền Trung 4,6%, miền Nam 1,9%.
Dựa trên số liệu này đã ước tính ở nước ta có khoảng 1,3 triệu người mắc COPD cần chẩn đoán và điều trị [4]. Tại bệnh viện Phổi Hải Dương đang quản lý khoảng 3000 người bệnh COPD. Các yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng đến bệnh COPD [2], [16], [25] - Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Người hút thuốc lá dễ bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cao gấp 10 lần so với người không hút thuốc, 80-90% bệnh nhân COPD có hút thuốc lá.
- Ô nhiễm môi trường: Ô nhiễm môi trường trong nhà với khói bếp, rơm, rạ, củi, than. Ô nhiễm không khí với khói của các nhà máy, khói động cơ giao thông, khói bụi nghề nghiệp. 4 - Nhiễm trùng: cũng là nguyên nhân làm tăng triệu chứng, làm cho bệnh nặng thêm đồng thời làm giảm chức năng hô hấp. - Giới tính: nghiên cứu ở các nước phát triển tỷ lệ mắc ở nam, nữ như nhau nhưng nữ giới dễ bị ảnh hưởng hơn bởi khói thuốc lá.
- Gen: bệnh có tính chất di truyền, do thiếu yếu tố Alpha-1 antitrypsin gây tăng sản xuất protease gây tiêu hủy protein ở nhu mô phổi. Phân loại COPD Mức độ nặng của người bệnh COPD được phân thành 4 nhóm (A,B,C,D) dựa vào các yếu tố sau [2], [16]: - Mức độ khó thở được xác định bởi thang điểm mMRC được trình bày trong bảng 1. Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC Mức độ khó thở của bệnh nhân COPD Điểm Khó thở khi gắng sức 0 Khó thở khi đi bộ nhanh hoặc leo dốc thấp 1 So với người cùng tuổi thì khó thở làm đi bộ chậm hơn hoặc phải dừng 2 lại khi đi cùng tốc độ Khi đi bộ khoảng 100m hoặc vài phút phải dừng lại để thở 3 Khó thở không thể đi ra khỏi nhà, thay quần áo cũng khó thở 4 - Ảnh hưởng của COPD lên cuộc sống bởi thang điểm CAT được trình bày tại hình 1.1 [2], [16] Thang điểm CAT: Gồm 8 câu hỏi với tổng số điểm từ 0-40 điểm. Có 4 mức điểm: ≥ 30 điểm (rất cao) người bệnh rất khó thở, không ra khỏi nhà, giường, ghế, khó thở khi thay quần áo.
Từ 20-30 điểm (cao) người bệnh khó thở khi đi quanh nhà. Từ 10-20 điểm (trung bình) người bệnh khó thở làm đi bộ chậm hơn so với người cùng tuổi. Dưới 10 điểm (rất thấp) người bệnh khó thở khi gắng sức hoặc đi bộ nhanh. 5 Người bệnh tự đánh giá mức độ từ nhẹ đến nặng của bệnh thông qua 8 câu hỏi với 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5.1: Thang điểm CAT - Chức năng thông khí phổi [2], [16]: GOLD I (giai đoạn nhẹ): Có sự tắc nghẽn đường thở nhẹ, chức năng phổi bắt đầu suy giảm.
FEV1 ≥ 80%, FEV1/FVC < 70% GOLD II (giai đoạn trung bình): Tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hơn, khó thở khi gắng sức kèm ho và đờm.
