ĐẶT VẤN ĐỀ Cận thị nặng là nguyên nhân thường gặp gây giảm thị lực trên thế giới với tỷ lệ hiện mắc có xu hướng tăng, đặc biệt ở các nước Châu Á.1 Tần suất cận thị nặng khác nhau giữa các chủng tộc, quốc gia nhưng có tỷ lệ cao ở các nước châu Á, cụ thể: 1% ở châu Mỹ Latin, 2% ở châu Mỹ da trắng, 2,6% ở người Trung Quốc và 5,5% ở người Nhật Bản.2 Cận thị bệnh lý chiếm từ 5 – 10% trong số bệnh nhân cận thị nặng.1 Biến chứng nghiêm trọng nhất của cận thị nặng là bong võng mạc do lỗ hoàng điểm, xảy ra ở khoảng 9,3% bệnh nhân có dãn lồi củng mạc, gây mất thị lực hoàn toàn nếu không được điều trị kịp thời.3 Việc can thiệp phẫu thuật sớm để tránh tổn thương võng mạc không hồi phục là điều cấp thiết.4 Phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana và độn khí nở nội nhãn đã được áp dụng từ năm 1982 để điều trị bong võng mạc lỗ hoàng điểm, đạt tỷ lệ áp võng mạc từ 42,8 đến 77,8%.5,6 Kỹ thuật bóc màng giới hạn trong được ứng dụng từ những năm 2000,7 mặc dù cải thiện tỷ lệ áp võng mạc lên đến 80%, vẫn gặp hạn chế với tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm chỉ 10-70%, dẫn đến việc phục hồi thị lực không như mong đợi và gia tăng nguy cơ tái phát.8,9 Kỹ thuật tạo vạt ngược màng giới hạn trong, được phát triển bởi Michalewska vào năm 2010,10 và áp dụng điều trị bong võng mạc từ năm 2016, ghi nhận tỷ lệ áp võng mạc từ 80-90%, nhưng tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm và cải thiện thị lực còn hạn chế.11 Tuy nhiên, tại Việt Nam, phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng vẫn gặp khó khăn, với số liệu nghiên cứu còn hạn chế và kết quả chưa đạt mức cải thiện tương ứng về mặt thị lực. Nhiều nghiên cứu trước đây đã chỉ ra những thách thức trong việc điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng, như cỡ mẫu nhỏ,12-15 sử dụng dầu silicon,15-19 và chất hỗ trợ cố định vạt như perfluorocarbon16. Những 2 yếu tố này hạn chế sự phục hồi thị lực, yêu cầu phải phẫu thuật nhiều lần, gây trở ngại trong việc đánh giá chính xác hiệu quả của kỹ thuật lật vạt. Do đó, một câu hỏi thiết yếu được đặt ra: "Hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp phủ vạt ngược màng giới hạn trong, không sử dụng dầu silicon mà chỉ dùng khí nở nội nhãn, trong điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng ra sao?" Nghiên cứu này không chỉ nhằm tìm ra câu trả lời cho câu hỏi quan trọng trên mà còn có ý nghĩa thực tiễn sâu sắc trong việc tối ưu hóa phác đồ điều trị bong võng mạc, góp phần nâng cao kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Từ thực tiễn điều trị và nhu cầu cấp bách trong lĩnh vực nhãn khoa, đề tài "Nghiên cứu hiệu quả cắt dịch kính bóc màng giới hạn trong vạt ngược điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng" đã được triển khai với ba mục tiêu cụ thể: 1. Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu, bao gồm đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng. Xác định tính hiệu quả điều trị bao gồm cải thiện thị lực, phục hồi giải phẫu và tính an toàn của phẫu thuật cắt dịch kính bóc màng giới hạn trong vạt ngược. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu sinh lý vùng hoàng điểm trên mắt cận thị nặng Cận thị nặng được định nghĩa là tình trạng có tật khúc xạ với độ cầu tương đương trên -6 đi-ốp (-6 D) hoặc chiều dài trục nhãn cầu trên 26 mm.20,21 Tuy nhiên, ngưỡng -6 D còn gây tranh cãi, với một số tác giả đề xuất ngưỡng cao hơn -8 D.22 Cận thị bệnh lý là dạng cận thị nặng đi kèm với các bệnh lý đặc trưng trên bán phần sau nhãn cầu, xuất phát từ việc trục nhãn cầu dài quá mức.23 Những bệnh lý ở hoàng điểm do cận thị nặng bao gồm xuất huyết hoàng điểm, cấu trúc hoàng điểm hình vòm, teo hắc võng mạc, tân mạch hắc mạc và các bệnh lý co kéo hoàng điểm.23,24 Mắt cận thị nặng đặc trưng bởi sự dính chặt của lớp vỏ dịch kính vào võng mạc cực sau, dẫn đến quá trình hóa lỏng dịch kính diễn ra sớm hơn và màng giới hạn trong trở nên thô cứng hơn so với mắt không cận thị. Một nghiên cứu dựa trên kính hiển vi điện tử cho thấy sự hiện diện của các sợi collagen và mảnh tế bào chiếm 70% trên màng giới hạn trong ở mắt có lỗ hoàng điểm do cận thị, trong khi tỷ lệ này ở mắt có lỗ hoàng điểm nguyên phát không cận thị là 0%.25 Sự dính của vỏ dịch kính dính vào bề mặt võng mạc xung quanh hoàng điểm tạo lực co kéo trước sau, hướng tâm về khối dịch kính. Bên cạnh đó, việc kéo dài hàng năm của trục nhãn cầu trong mắt cận thị nặng (theo nghiên cứu của Min Woo Lee, 2020)26 cũng tạo ra lực trước-sau và ly tâm lên võng mạc.
Các màng trên bề mặt như màng trước võng mạc và mạch máu võng mạc tạo ra lực co kéo tiếp tuyến tại khu vực hoàng điểm.27 Ngược lại, các cấu trúc nội tại, đặc biệt là tế bào Müller, tạo ra lực tiếp tuyến hướng tâm, giữ cho võng mạc ổn định.27 Bong võng mạc do lỗ hoàng điểm không chỉ là một bệnh cảnh riêng lẻ mà còn là giai đoạn cuối trong quá trình co kéo hoàng điểm ở mắt cận thị nặng, như được mô tả trong bảng 1.1 – Tiến trình co kéo vùng hoàng điểm trên mắt cận thị nặng Diễn tiến Hình ảnh cắt lớp cố kết quang học 1 Tách lớp hoàng điểm (*) Tách lớp võng mạc (mũi tên) 2 Bong hoàng điểm (*) kèm tách lớp võng mạc lan rộng (mũi tên) 3 Bong hoàng điểm với lỗ lớp ngoài (mũi tên) 4 Bong võng mạc do lỗ hoàng điểm (*) “Nguồn: Panozzo và Mercanti, 2004”28 1. Cơ chế bệnh sinh của bong võng mạc lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng Cơ chế bệnh sinh của bong võng mạc do lỗ hoàng điểm trên mắt cận thị nặng đã được làm rõ gần đây thông qua nghiên cứu của Parolini và cộng sự 5 (2021).27 Trong nghiên cứu này, họ đã sử dụng hình ảnh chụp cắt lớp quang học trên 281 mắt có bệnh lý co kéo hoàng điểm, trong đó có 126 mắt được theo dõi trong 11 năm. Kết quả cho thấy rằng bong võng mạc được hình thành từ sự tổng hợp của các lực ly tâm và hướng tâm khác nhau tác động lên võng mạc và hoàng điểm (bảng 1.27 Cụ thể, nếu lực co kéo trước-sau do khối dịch kính chiếm ưu thế, sẽ dẫn đến tình trạng tách lớp võng mạc (hình 1. Nếu lực co kéo tiếp tuyến, ly tâm từ các màng trên bề mặt võng mạc chiếm ưu thế, thì sẽ tạo ra lỗ hoàng điểm lớp trong, lớp ngoài hoặc lỗ hoàng điểm toàn chiều dày (hình 1.
Khi cả hai nhóm lực này kết hợp với nhau, sẽ hình thành bong võng mạc lỗ hoàng điểm (hình 1.2 – Các cấu trúc tác động lực co kéo lên hoàng điểm Mũi tên Loại lực Tác nhân Tác động lên nhãn cầu Đen, Trước sau Vỏ dịch Kéo võng mạc ra trước liên tục hướng tâm kính Đen, Trước sau Củng mạc Kéo võng mạc ra sau nét đứt ly tâm cực sau Trắng Tiếp tuyến, Cấu trúc Giữ võng mạc với nhau hướng tâm võng mạc Xám, Tiếp tuyến, Màng trước Dãn, mở rộng vùng liên tục ly tâm võng mạc hoàng điểm Xám, Tiếp tuyến, Củng mạc Dãn, mở rộng vùng chấm ly tâm thành bên hoàng điểm “Nguồn: Parolini Barbara, 2021”27 6 Hình 1.1 – Các vector lực tác động lên hoàng điểm trên mắt cận thị Hình A – tất cả các lực; B – lực trước sau, hướng tâm chiếm ưu thế (mũi tên đỏ) gây tách lớp võng mạc; C – lực tiếp tuyến, ly tâm chiếm ưu thế (mũi tên đỏ) gây lỗ hoàng điểm; D – tổng hợp 2 lực ở hình B và C (mũi tên đỏ) gây bong võng mạc lỗ hoàng điểm “Nguồn: Parolini Barbara, 2021”27 Theo Parolini (2021)29 bong võng mạc do lỗ hoàng điểm có thể diễn tiến từ hai dạng: tách lớp võng mạc kèm lỗ hoàng điểm lớp trong (hình 1.2) hoặc từ tách lớp võng mạc kèm lỗ hoàng điểm lớp ngoài (hình 1. Yếu tố bảo vệ diễn tiến hình thành bong võng mạc lỗ hoàng điểm bao gồm các yếu tố làm giảm lực dưới võng mạc: giảm chiều cao của dãn lồi củng mạc cực sau, hoàng điểm dạng vòm và bề dày hắc mạc và củng mạc lớn.2 – Diễn tiến bong võng mạc lỗ hoàng điểm từ tách lớp võng mạc và lỗ hoàng điểm lớp trong “Nguồn: Parolini Barbara, 2021”29 7 Hình 1.3 – Diễn tiến bong võng mạc lỗ hoàng điểm từ tách lớp võng mạc và lỗ hoàng điểm lớp ngoài “Nguồn: Parolini Barbara, 2021”29 1. Tổng quan các phương pháp điều trị bong võng mạc lỗ hoàng điểm 1. Phương pháp tiếp cận từ bên ngoài Lịch sử của phương pháp tiếp cận từ bên ngoài điều trị bệnh lý bong võng mạc trên cận thị nặng đã có từ lâu, năm 1930, trước khi có định nghĩa về nhóm bệnh co kéo hoàng điểm trên cận thị nặng.
Ý tưởng chính là gia cố cho lớp củng mạc sau nhằm giới hạn diễn tiến kéo dài trục nhãn cầu trên mắt cận thị nặng. Các vật liệu khác nhau được sử dụng, như mạc đùi, củng mạc hiến tặng,30 và màng cứng tử thi đã qua xử lý31. Năm mươi năm sau, Snyder và Thompson đã sửa đổi kỹ thuật tăng cường củng cố củng mạc sau,32 kỹ thuật sau đó được phát triển thêm bởi nhiều tác giả khác. Kỹ thuật đai độn hoàng điểm, mô tả đầu tiên năm 1957 bởi Schepens, Okamura và Brockhurst, được sử dụng cho đến nay, điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng.33,34 Cơ sở lý luận của đai độn hoàng điểm là khắc phục tình trạng căng phồng và dãn lồi củng mạc cực sau, mục đích làm giảm lực kéo ra ngoài do dãn lồi củng mạc.
Mặt khác, khi xem xét bệnh lý hoàng điểm hình vòm như một yếu tố bảo vệ cho bệnh lý co kéo hoàng điểm cận thị nặng, đai độn hoàng điểm được ví như hoàng điểm dạng vòm nhân tạo.34,35 Zhao Xiujuan và cộng sự (2020)36 báo cáo ấn độn hoàng điểm có hiệu quả cao trong điều trị bong võng mạc hoặc tách lớp võng mạc do cận thị nặng 8 (100%, 28 mắt) (hình 1.4), tuy nhiên hiệu quả phẫu thuật chỉ tương đối khi kèm lỗ hoàng điểm (76%, 21 mắt) (hình 1.