Luận án tiến sĩ: Điều trị bảo tồn chấn thương lách bằng nút mạch tại Trường Đại học Y Hà Nội

Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu kết quả điều trị bảo tồn chấn thương lách bằng nút mạch dựa trên lâm sàng, xét nghiệm và phân loại AAST 2018.

• Tác giả: Nguyễn Văn Thắng
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Hồng Đức
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả điều trị bảo tồn chấn thương lách bằng nút mạch dựa trên lâm sàng, xét nghiệm và phân loại AAST-2018
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2026
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về điều trị bảo tồn chấn thương lách bằng nút mạch

Chấn thương lách là tổn thương tạng đặc thường gặp nhất trong chấn thương bụng kín. Trước đây, phẫu thuật cắt lách là biện pháp xử trí tiêu chuẩn. Tuy nhiên, cắt lách làm mất chức năng lọc máu và suy giảm miễn dịch suốt đời. Người bệnh sau cắt lách đối mặt với nguy cơ nhiễm trùng huyết bùng phát đe dọa tính mạng. Vì vậy, xu hướng điều trị bảo tồn lách ngày càng được ưu tiên trong thực hành lâm sàng hiện đại. Điều trị bảo tồn không phẫu thuật giúp duy trì nguyên vẹn cấu trúc và sinh lý của lách. Trong đó, kỹ thuật can thiệp nút mạch đóng vai trò then chốt giúp nâng cao tỷ lệ thành công. Phương pháp này sử dụng ống thông luồn vào hệ mạch để bít tắc vị trí chảy máu. Can thiệp nội mạch áp dụng cho các ca chấn thương có huyết động ổn định. Bệnh nhân tránh được cuộc đại phẫu nặng nề và rút ngắn thời gian hồi phục đáng kể. Nghiên cứu tại Trường Đại học Y Hà Nội khẳng định nút động mạch lách là giải pháp xâm lấn tối thiểu an toàn, hiệu quả vượt trội.

1.1. Tầm quan trọng của việc bảo tồn nhu mô lách

Lách đảm nhiệm vai trò miễn dịch tế bào và thể dịch trọng yếu. Cơ quan này lọc sạch vi khuẩn có vỏ bọc trong dòng tuần hoàn. Cắt lách khiến hệ miễn dịch suy yếu nghiêm trọng. Biến chứng nhiễm trùng huyết sau cắt lách có tỷ lệ tử vong rất cao. Vì lý do đó, các bác sĩ ngoại khoa luôn cố gắng giữ lại tối đa nhu mô lách lành. Việc bảo tồn lách thành công giúp bệnh nhân duy trì khả năng chống nhiễm trùng tự nhiên. Chất lượng cuộc sống lâu dài của người bệnh được đảm bảo tốt hơn. Can thiệp nút mạch kiểm soát hiệu quả ổ chảy máu mà không cần cắt bỏ tạng. Nhu mô lách còn lại tiếp tục nhận máu nuôi từ các nhánh bàng hệ phong phú. Đây là bước tiến vượt bậc của y học hiện đại.

1.2. Xu hướng can thiệp nội mạch trong chấn thương lách

Kỹ thuật nút mạch lách phát triển mạnh mẽ từ những năm gần đây. Phương pháp tạo bước ngoặt lớn trong cấp cứu chấn thương bụng. Bác sĩ can thiệp đưa vi ống thông vào nhánh động mạch tổn thương dưới màn hình tăng sáng. Vật liệu tắc mạch gồm vòng xoắn kim loại hoặc hạt vi cầu xơ hóa. Dòng máu chảy vào vị trí vỡ được chặn đứng nhanh chóng. Huyết khối hình thành ổn định giúp vết rách tự liền sẹo. Tỷ lệ bảo tồn lách thành công nhờ nút mạch đạt trên 90%. Bệnh nhân mất rất ít máu và giảm nhu cầu truyền máu ngoại vi. Phương pháp này loại bỏ nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và dính ruột. Thời gian hồi phục thể trạng được rút ngắn đáng kể.

II. Thách thức phân loại AAST 2018 khi nút mạch chấn thương lách

Phân loại chấn thương lách theo thang điểm AAST năm 1994 bộc lộ nhiều điểm hạn chế lớn. Thang điểm cũ chỉ tập trung đánh giá mức độ rách nhu mô và thể tích khối máu tụ dưới bao. Hệ thống này bỏ sót hoàn toàn các tổn thương mạch máu vi thể nguy hiểm. Tình trạng thoát mạch hoạt động, giả phình động mạch hoặc thông động tĩnh mạch không được xếp loại chính xác. Do đó, nhiều bệnh nhân có tổn thương mạch máu nặng vẫn bị xếp vào độ I hoặc độ II. Sự sai lệch này dẫn đến chỉ định theo dõi đơn thuần sai lầm và gây biến chứng chảy máu tái phát. Nhận thức rõ bất cập này, Hiệp hội Chấn thương Hoa Kỳ đã cập nhật bảng phân loại AAST 2018. Bảng phân loại mới bổ sung tiêu chí chấn thương mạch máu được xác định qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy. Mọi tổn thương mạch máu dù nhu mô rách ít đều tự động nâng lên phân độ IV hoặc V. Thay đổi này đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc chuẩn hóa phác đồ can thiệp nội mạch.

2.1. Hạn chế của thang phân loại AAST 1994 truyền thống

Thang điểm AAST 1994 xây dựng dựa trên mức độ giải phẫu đại thể. Bác sĩ đánh giá độ sâu vết rách nhu mô và diện tích mảng tụ máu. Hạn chế lớn nhất là thang điểm không tích hợp hình ảnh tổn thương mạch máu động mạch. Nhiều trường hợp có giả phình mạch hoặc thoát mạch đang chảy máu nhưng tổn thương nhu mô nông. Bệnh nhân bị xếp nhầm vào nhóm chấn thương nhẹ và chỉ định theo dõi bảo tồn không nút mạch. Hậu quả là tỷ lệ vỡ lách thì hai và xuất huyết ồ ạt tăng cao bất thường. Nghiên cứu thực tế cho thấy tỷ lệ thất bại của phác đồ bảo tồn cũ lên đến gần 30% đối với độ nặng. Sự thiếu sót này đòi hỏi phải có công cụ phân tầng nguy cơ toàn diện hơn.

2.2. Điểm mới mang tính đột phá của bảng phân loại AAST 2018

Bảng phân loại AAST 2018 cập nhật dựa trên bằng chứng cắt lớp vi tính đa pha. Điểm mấu chốt là đưa trực tiếp tổn thương mạch máu vào tiêu chuẩn phân độ. Cụ thể, các dấu hiệu thoát thuốc cản quang hoạt động, giả phình động mạch và thông động tĩnh mạch đều được ghi nhận. Bất kể kích thước đường rách nhu mô lớn hay nhỏ, sự hiện diện của tổn thương mạch máu lập tức xếp bệnh nhân vào độ IV hoặc độ V. Quy chuẩn mới này phản ánh chính xác nguy cơ mất máu liên tục. Các bác sĩ lâm sàng có cơ sở rõ ràng để đưa ra quyết định can thiệp nội mạch kịp thời. Nhờ vậy, tỷ lệ can thiệp thất bại giảm thiểu đáng kể trong cấp cứu.

III. Kỹ thuật nút mạch điều trị bảo tồn chấn thương lách hiệu quả

Quy trình nút mạch bảo tồn lách đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Trước tiên, bệnh nhân được đánh giá toàn diện về tri giác, mạch, huyết áp và chỉ số huyết sắc tố. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy tiêm thuốc cản quang là tiêu chuẩn vàng để khảo sát hình thái tổn thương. Phim chụp xác định vị trí rách nhu mô, lượng dịch ổ bụng và các bất thường mạch máu. Khi có chỉ định can thiệp, bệnh nhân được chuyển ngay vào phòng chụp mạch số hóa xóa nền. Bác sĩ mở đường vào qua động mạch đùi hoặc động mạch quay. Ống thông dẫn đường được luồn vào thân tạng rồi chọn lọc vào động mạch lách. Dưới sự hỗ trợ của vi ống thông, vật liệu tắc mạch được thả chuẩn xác vào đích. Kỹ thuật viên tiến hành chụp kiểm tra để đảm bảo ổ chảy máu đã tắc hoàn toàn. Tuần hoàn nuôi dưỡng nhu mô lách còn lại vẫn được bảo tồn nhờ mạng lưới mạch bàng hệ. Quy trình này diễn ra an toàn, hạn chế tối đa nguy cơ hoại tử lách.

3.1. Chỉ định can thiệp nút mạch theo lâm sàng và cắt lớp vi tính

Chỉ định nút mạch lách dựa trên sự phối hợp đồng bộ giữa lâm sàng và hình ảnh. Tiêu chuẩn tiên quyết là bệnh nhân có huyết động ổn định hoặc đáp ứng tốt với hồi sức dịch ban đầu. Trên phim chụp cắt lớp vi tính, tổn thương được phân độ từ III đến V theo AAST 2018. Dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch là chỉ định can thiệp tuyệt đối. Hình ảnh giả phình động mạch hoặc thông động tĩnh mạch cũng cần nút mạch dự phòng nguy cơ vỡ tái phát. Ngoài ra, bệnh nhân chấn thương lách độ cao có tụ máu quanh lách lượng lớn hoặc tràn dịch phúc mạc lan rộng cũng được xem xét can thiệp sớm. Sự kết hợp này giúp kiểm soát triệt để ổ tổn thương và tránh phẫu thuật không cần thiết.

3.2. Lựa chọn kỹ thuật nút mạch gần và nút mạch chọn lọc

Bác sĩ can thiệp lựa chọn giữa nút mạch gần thân chính hoặc nút siêu chọn lọc nhánh tận. Nút thân động mạch lách đoạn gần sử dụng vòng xoắn kim loại để giảm áp lực tưới máu toàn bộ tạng. Phương pháp này làm giảm dòng chảy tại vị trí rách nhưng không gây hoại tử nhờ hệ thống bàng hệ dạ dày và tụy. Ngược lại, kỹ thuật nút siêu chọn lọc đi sâu vào nhánh tổn thương ngoại vi. Kỹ thuật này bảo tồn tối đa nhu mô lành xung quanh và phù hợp với tổn thương khu trú rõ rệt. Đôi khi, bác sĩ kết hợp cả hai kỹ thuật trong trường hợp tổn thương vỡ phức tạp nhiều phân thùy. Việc lựa chọn vật liệu như coil hoặc hạt xơ hóa phụ thuộc chặt chẽ vào kích thước mạch máu thương tổn.

IV. Ứng dụng điều trị bảo tồn chấn thương lách tại ĐH Y Hà Nội

Nghiên cứu lâm sàng từ Trường Đại học Y Hà Nội khẳng định hiệu quả vượt trội của kỹ thuật nút mạch lách. Can thiệp nội mạch giúp nâng tỷ lệ thành công của chiến lược điều trị bảo tồn lên hơn 95%. Người bệnh không phải trải qua ca phẫu thuật mở bụng nặng nề. Lượng máu mất trong quá trình nằm viện giảm xuống mức thấp nhất. Tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng như áp xe lách hay nhồi máu lách diện rộng chiếm tỷ lệ rất thấp dưới 3%. Việc áp dụng bảng phân loại AAST 2018 kết hợp theo dõi huyết động mang lại giá trị thực tiễn to lớn. Phác đồ này giúp các bác sĩ cấp cứu chẩn đoán sớm và xử trí tổn thương mạch máu chính xác. Bệnh nhân hồi phục thể trạng nhanh, thời gian nằm viện rút ngắn chỉ còn từ 5 đến 7 ngày. Mô hình phối hợp đa chuyên khoa giữa cấp cứu, chẩn đoán hình ảnh và ngoại khoa được chuẩn hóa bài bản. Đây là cơ sở khoa học vững chắc để nhân rộng quy trình kỹ thuật tại các bệnh viện tuyến cơ sở trên toàn quốc.

4.1. Hiệu quả lâm sàng và tỷ lệ bảo tồn tạng thực tế

Nút động mạch lách mang lại tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt xấp xỉ 100%. Tỷ lệ cứu sống và bảo tồn tạng thành công đạt trên 92% trong các nghiên cứu lớn. Phương pháp này giảm thiểu nhu cầu truyền máu khối hồng cầu và huyết tương tươi đông lạnh. Hầu hết bệnh nhân không gặp biến chứng chảy máu tái phát sau can thiệp. Nhu mô lách lành còn lại bảo lưu đầy đủ chức năng miễn dịch bảo vệ cơ thể. Người bệnh tránh được nguy cơ nhiễm khuẩn huyết sau phẫu thuật cắt lách. Các biến chứng nhẹ như đau tức hạ sườn trái hoặc sốt nhẹ thường tự thuyên giảm nhanh sau vài ngày. Đây là minh chứng rõ rệt cho độ an toàn vượt trội của kỹ thuật.

4.2. Khuyến cáo thực hành và định hướng chuyển giao kỹ thuật

Nghiên cứu của Đại học Y Hà Nội đưa ra phác đồ tiếp cận chuẩn hóa cho các trung tâm ngoại khoa. Mọi bệnh nhân nghi ngờ chấn thương bụng kín cần chụp cắt lớp vi tính đa pha sớm. Đội ngũ y tế cần phân độ tổn thương theo AAST 2018 để phát hiện rách mạch máu tiềm ẩn. Bệnh nhân có chỉ định can thiệp cần thực hiện nút mạch trong vòng vài giờ đầu nhập viện. Các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh cần đầu tư máy chụp mạch số hóa và đào tạo bác sĩ can thiệp nội mạch. Việc chuyển giao kỹ thuật giúp giảm tải áp lực cho bệnh viện tuyến trên. Người bệnh chấn thương được thụ hưởng phương pháp điều trị tiên tiến ngay tại địa phương an toàn và hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu kết quả điều trị bảo tồn chấn thương lách bằng nút mạch dựa trên lâm sàng, xét nghiệm và phân loại AAST - 2018" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Thắng, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh (mã số: 9720111), thuộc ngành Điện quang và Y học hạt nhân tại Trường Đại học Y Hà Nội, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Hồng Đức và PGS. Lê Thanh Dũng, hoàn thành vào năm 2026.

Tính cấp thiết của đề tài xuất phát từ vị trí dịch tễ học của tổn thương: chấn thương lách là thương tổn tạng đặc phổ biến nhất trong bệnh cảnh chấn thương bụng kín. Do đặc điểm giải phẫu học của lách là một cơ quan có nguồn tưới máu phong phú từ động mạch thân tạng, tổn thương rách nhu mô hoặc đứt mạch máu lách có thể gây xuất huyết ổ bụng ồ ạt, dẫn đến sốc mất máu cấp tính và tử vong nếu không được chẩn đoán, xử trí kịp thời. Trước đây, phẫu thuật mở cắt lách toàn phần được xem là biện pháp điều trị kinh điển nhằm cầm máu triệt để. Tuy nhiên, sự hiểu biết ngày càng sâu về vai trò huyết học và miễn dịch của lách—đặc biệt là nguy cơ nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách đe dọa tính mạng—đã thúc đẩy sự thay đổi chiến lược điều trị sang hướng bảo tồn cơ quan. Trong hai thập niên qua, điều trị bảo tồn không phẫu thuật trở thành lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân có huyết động ổn định. Kỹ thuật nút động mạch lách qua can thiệp nội mạch đã mở rộng chỉ định bảo tồn ngay cả ở các trường hợp chấn thương mức độ nặng hoặc có bất ổn huyết động ban đầu đã đáp ứng hồi sức.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định rõ: Hệ thống phân độ chấn thương lách của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ phiên bản cập nhật năm 2018 (AAST-2018) đã tích hợp các dấu hiệu tổn thương mạch máu trên cắt lớp vi tính (như thoát thuốc cản quang hoạt động, giả phình động mạch, thông động - tĩnh mạch) vào phân tầng mức độ nặng, phản ánh sát hơn nguy cơ thất bại của bảo tồn không mổ. Mặc dù kỹ thuật can thiệp nút mạch lách đã được áp dụng tại nhiều cơ sở y tế chuyên sâu ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu trong nước trước đây chủ yếu mang tính mô tả đơn trung tâm, chưa phân tích một cách hệ thống mối liên quan đồng thời giữa các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm huyết học ban đầu và phân độ AAST-2018 với quyết định chỉ định cũng như kết quả điều trị nút mạch.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung:

1. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định, kết quả điều trị nút mạch bảo tồn chấn thương lách.
2. Đánh giá kết quả điều trị chấn thương lách bằng nút mạch.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Luận án khảo sát các bệnh nhân chấn thương lách được tiếp nhận, chẩn đoán, phân loại hình ảnh và điều trị bảo tồn nội khoa, nút mạch hoặc phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn. Phạm vi thời gian nghiên cứu bao gồm các hồ sơ bệnh án thu thập và theo dõi điều trị kết thúc trước năm 2026.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các nghiên cứu quốc tế và trong nước về sự tiến triển của các phương pháp xử trí chấn thương lách từ phẫu thuật cắt lách sang bảo tồn không phẫu thuật có hỗ trợ của can thiệp nội mạch:

Về các nghiên cứu quốc tế:

• Tác động tiêu cực của việc cắt lách được ghi nhận từ công trình kinh điển của King và Shumacker (1952, 1953) khi chỉ ra tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng nặng và tử vong cao ở trẻ em sau phẫu thuật cắt lách. Tiếp sau đó, Upadhyaya và Simpson đã công bố kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật thành công trên 48 bệnh nhân, khởi xướng cho xu hướng bảo tồn lách trong ngoại khoa chấn thương.
• Về hình ảnh học và phân độ thương tổn, Marmery và cộng sự (2007) tiến hành hồi cứu 400 bệnh nhân chấn thương lách có huyết động ổn định, chứng minh rằng việc bổ sung các dấu hiệu tổn thương mạch máu phát hiện trên cắt lớp vi tính giúp dự báo nhu cầu can thiệp mạch chính xác hơn nhiều so với bảng phân loại AAST-1994 vốn chỉ dựa vào giải phẫu thuần túy. Đây là cơ sở tiền đề để AAST ban hành phiên bản cập nhật AAST-2018.
• Xu hướng can thiệp nội mạch được khẳng định qua nghiên cứu của Lee và cộng sự (2021), ghi nhận tỷ lệ áp dụng can thiệp mạch tăng từ 29% lên 44% trong 7 năm theo dõi. Jesani (2019) qua tổng kết 15 năm tại các trung tâm chấn thương lớn đã chỉ ra rằng việc kết hợp cắt lớp vi tính đa dãy, can thiệp nút mạch và chăm sóc tích cực giúp giảm tỷ lệ cắt lách phẫu thuật theo thời gian.
• Các hướng dẫn thực hành lâm sàng uy tín thế giới được tác giả điểm lại gồm Hướng dẫn xử trí chấn thương lách của Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (WSES) năm 2017 do Federico Coccolini và cộng sự xây dựng, Hướng dẫn của Hiệp hội Chấn thương miền Tây Hoa Kỳ (WTA) năm 2016, và Đồng thuận Nijmegen của WSES về xử trí chấn thương lách từ độ III trở lên khi không có thoát thuốc cản quang.

Về các nghiên cứu trong nước:

• Nghiên cứu của Trần Bình Giang (2001) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là công trình nền tảng về phẫu thuật bảo tồn chấn thương lách độ I–III, hình thành tư duy bảo tồn lách trước khi kỹ thuật can thiệp mạch phát triển rộng rãi.
• Nhóm tác giả tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định (2003) khảo sát phẫu thuật bảo tồn bằng khâu lách hoặc cắt lách bán phần, đạt tỷ lệ bảo tồn thành công 30% (52/176 trường hợp); sau đó cơ sở này tiếp tục công bố kết quả bước đầu về chụp và nút động mạch lách, nâng tỷ lệ giữ lách thành công lên hơn 70%.
• Trần Văn Đáng (2010) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương khẳng định tính khả thi và an toàn của điều trị bảo tồn không mổ khi tuân thủ nghiêm ngặt tiêu chí chọn bệnh nhân.
• Trần Ngọc Dũng (2019) nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trên 221 bệnh nhân chấn thương bụng kín vỡ lách, ghi nhận tỷ lệ điều trị không mổ đạt 83,7% (185/221 bệnh nhân), đa số có huyết động ổn định (88,1%); tác giả nhấn mạnh hạn chế của bảng phân loại AAST-1994 trong việc định hướng can thiệp nút mạch hay mổ cấp cứu.
• Vũ Văn Quang và cộng sự (2021) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ghi nhận tỷ lệ bảo tồn vỡ lách thành công đạt 98,5%, đồng thời chỉ ra kết quả điều trị không chỉ phụ thuộc vào huyết động mà còn chịu ảnh hưởng bởi tuổi, mức độ tổn thương nhu mô, dịch ổ bụng và tổn thương mạch máu.
• Nghiên cứu can thiệp nội mạch trên 49 bệnh nhân chấn thương lách tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức khẳng định giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy và ghi nhận nhiều trường hợp độ I–II theo AAST-1994 có tổn thương mạch máu được xếp tăng lên độ IV–V theo phân loại AAST-2018.

Khoảng trống mà luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá một cách toàn diện và đồng thời cả ba trục dữ liệu: biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm huyết học ban đầu và đặc điểm hình ảnh học theo phân loại AAST-2018, nhằm xác định các yếu tố độc lập chi phối chỉ định điều trị nút mạch cũng như lượng giá kết quả bảo tồn lách trong điều kiện thực tế tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết của đề tài dựa trên cấu trúc giải phẫu mạch máu, sinh lý bệnh học lách và cơ chế tổn thương trong chấn thương bụng kín:

• Giải phẫu và hình ảnh học: Động mạch lách tách từ động mạch thân tạng ngang mức đốt sống T12, chạy dọc bờ trên đuôi tụy, phân nhánh thành các nhánh thùy, phân thùy và các nhánh bên quan trọng như động mạch tụy lưng (nối với vòng Kirk), động mạch tụy lớn, động mạch tụy dưới (tụy ngang), động mạch vị mạc nối trái, các động mạch vị ngắn (5-7 nhánh), động mạch đại tràng trái phụ và động mạch dạ dày sau. Việc xác định vị trí đầu ống thông can thiệp nằm sau chỗ xuất phát của động mạch tụy lưng là nguyên tắc kỹ thuật bắt buộc để tránh tắc mạch nuôi tụy gây hoại tử tụy. Trên cắt lớp vi tính, nhu mô lách trước tiêm có tỷ trọng 40–60 HU; sau tiêm ngấm thuốc tăng lên 75–97 HU; thì động mạch (khoảng 30 giây) ngấm thuốc không đồng nhất do dòng chảy qua tủy đỏ và dây Billroth (hình ảnh vằn hổ), đến thì tĩnh mạch cửa (≥ 60 giây) nhu mô mới ngấm thuốc đồng nhất.
• Sinh lý bệnh học lách: Lách đảm nhận 5 chức năng cơ bản gồm: kiểm soát chất lượng hồng cầu già tại tủy đỏ; dự trữ khoảng một phần ba lượng tiểu cầu của cơ thể (lên tới 80% khi lách to); tạo máu ngoài tủy trong thời kỳ bào thai hoặc khi tủy xương suy thoái; chức năng miễn dịch tạo kháng thể IgM qua hệ thống lympho T (25%) và lympho B (10%); chức năng lọc máu bắt giữ vi khuẩn có vỏ nhờ đại thực bào mẫn cảm với phức hợp opsonin. Biến chứng mất chức năng lọc là nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách (OPSI), với tỷ lệ mắc 0,9–3,2% ở người lớn, 3,3–4,4% ở trẻ em, tỷ lệ tử vong từ 0,8–2,2%.
• Hệ thống phân loại chấn thương lách theo AAST-2018 được tóm tắt trong bảng sau:

Phân độ	Mô tả tổn thương theo AAST - 2018
Độ I	Tụ máu dưới bao < 10% diện tích bề mặt; Rách nhu mô sâu < 1 cm; Rách bao lách
Độ II	Tụ máu dưới bao 10 - 50% diện tích bề mặt; Tụ máu trong nhu mô < 5 cm; Rách nhu mô sâu 1 - 3 cm
Độ III	Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt; Tụ máu trong nhu mô ≥ 5 cm; Rách nhu mô sâu > 3 cm
Độ IV	Bất kỳ tổn thương nào kèm theo tổn thương mạch máu lách hoặc chảy máu hoạt động còn giới hạn trong bao lách; Rách nhu mô liên quan đến mạch máu phân thùy hoặc rốn lách gây giảm tưới máu > 25%
Độ V	Bất kỳ tổn thương nào kèm theo chảy máu hoạt động vào ổ bụng; Lách vỡ nát hoàn toàn

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, thiết kế quan sát lâm sàng trên đối tượng bệnh nhân chấn thương lách nhập viện.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Thu thập toàn bộ các trường hợp chấn thương lách thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu tại hai bệnh viện thực địa (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn).
• Công cụ và phương tiện nghiên cứu: Hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy có tiêm thuốc cản quang đa pha (thì động mạch, tĩnh mạch cửa và thì muộn); hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) phục vụ can thiệp nội mạch; bộ dụng cụ can thiệp mạch gồm ống thông chẩn đoán 5F, vi ống thông (microcatheter) và vật liệu nút mạch (vòng xoắn kim loại - coils, keo sinh học NBCA - Lipiodol, xốp sinh học gelfoam/spongel).
• Biến số nghiên cứu:
  • Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Tuổi, giới, cơ chế chấn thương, bệnh lý kèm theo, chấn thương lách đơn thuần hay đa chấn thương, điểm thang chấn thương rút gọn (AIS) và điểm mức độ nặng chấn thương (ISS), mạch, huyết áp tâm thu, tình trạng huyết động khi vào viện, triệu chứng đau bụng, phản ứng thành bụng, dấu hiệu Kehr, điểm tri giác Glasgow.
  • Xét nghiệm ban đầu: Nồng độ Hemoglobin, chỉ số Hematocrit lúc vào viện.
  • Hình ảnh cắt lớp vi tính: Dấu hiệu tụ máu dưới bao, máu tụ nhu mô, đường rách nhu mô, tràn máu ổ bụng, nhồi máu lách; dấu hiệu mạch máu gồm chảy máu hoạt động (thoát thuốc tỷ trọng 85–350 HU, thường > 100 HU), giả phình động mạch, thông động - tĩnh mạch; phân độ tổn thương theo AAST-2018 (độ I đến độ V) và tổn thương các tạng phối hợp.
  • Can thiệp và kết quả: Phương pháp điều trị ban đầu (điều trị nội khoa đơn thuần, nút mạch, phẫu thuật mở); đặc điểm kỹ thuật nút mạch (vị trí nút động mạch lách chính hay nút nhánh chọn lọc xa, loại vật liệu nút mạch); nhu cầu và số lượng máu truyền; số ngày nằm viện; kết quả thành công, tỷ lệ thất bại phải chuyển phẫu thuật, các biến chứng sau can thiệp (nhồi máu lách, áp xe lách, biến chứng mạch máu tại vị trí chọc).
• Phương pháp phân tích thống kê: Phân tích mô tả tần số, tỷ lệ phần trăm; so sánh sự khác biệt giữa các nhóm bằng các kiểm định thống kê thích hợp; phân tích mô hình hồi quy logistic đa thức nhằm xác định các yếu tố độc lập liên quan đến việc ra chỉ định phương pháp điều trị ban đầu. Nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần Đặt vấn đề thiết lập tính cấp thiết của nghiên cứu: Chấn thương lách là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong chấn thương bụng kín, mang nguy cơ sốc mất máu tử vong cao do tưới máu dồi dào. Tác giả chỉ rõ sự chuyển đổi mang tính lịch sử trong y học chấn thương từ phẫu thuật cắt lách toàn phần sang các chiến lược bảo tồn cơ quan nhằm duy trì chức năng miễn dịch lâu dài. Sự kết hợp giữa chụp cắt lớp vi tính đa dãy và can thiệp nút động mạch lách đã tạo bước tiến lớn, mở rộng chỉ định bảo tồn ngay cả với chấn thương lách độ cao. Tác giả phân tích khoảng trống thực tiễn tại Việt Nam khi thiếu các công trình nghiên cứu hệ thống đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, xét nghiệm ban đầu và hình ảnh học AAST-2018 đối với chỉ định và kết quả nút mạch, từ đó công bố hai mục tiêu cụ thể của luận án.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 cung cấp nền tảng lý luận toàn diện với 5 nội dung lớn:

• Giải phẫu và hình ảnh cắt lớp vi tính: Mô tả chi tiết vị trí lách dưới vòm hoành trái, liên quan giải phẫu với dạ dày, thận trái, góc lách đại tràng và đuôi tụy; các bất thường bẩm sinh như lách lang thang, bất sản lách trong hội chứng Ivemark, đa lách và lách phụ (phân biệt nhờ tỷ trọng tương đương nhu mô lách trước và sau tiêm cản quang); giải phẫu cuống mạch lách và hệ thống phân nhánh cấp máu cho tụy và dạ dày (động mạch tụy lưng, tụy lớn, tụy ngang, vị ngắn, vị mạc nối trái); các biến đổi tỷ trọng theo pha chụp cắt lớp vi tính.
• Sinh lý bệnh học của lách: Phân tích cơ chế kiểm soát chất lượng hồng cầu ở tủy đỏ; chức năng dự trữ 30–80% tiểu cầu; chức năng tạo máu ngoài tủy trong bệnh lý huyết học; vai trò miễn dịch tổng hợp kháng thể IgM thông qua các tế bào lympho T và B hoạt hóa (nhấn mạnh nồng độ tế bào B nhớ IgM duy trì cao hơn ở nhóm bệnh nhân được can thiệp nút mạch so với cắt lách); chức năng lọc máu loại bỏ vi khuẩn có vỏ và nguy cơ hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách (OPSI).
• Chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh: Trình bày ba cơ chế chấn thương (vết thương thấu bụng, chấn thương bụng kín, chấn thương gián tiếp do can thiệp thủ thuật); các dấu hiệu cơ năng và thực thể như đau hạ sườn trái, dấu hiệu Kehr (đau vai trái do phản ứng cơ hoành chi phối bởi dây thần kinh sống cổ C3–C5, gặp ở 90% bệnh nhân vỡ lách); nguyên tắc tiếp cận hồi sức ABCDE; vai trò của FAST và siêu âm cản âm (CEUS); đặc điểm thương tổn nhu mô và mạch máu trên cắt lớp vi tính (thoát thuốc cản quang hoạt động tỷ trọng > 100 HU, giả phình động mạch, thông động - tĩnh mạch); cấu trúc thang điểm AAST-2018.
• Xử trí chấn thương lách: Phân tích các bước hồi sức ban đầu; tiêu chuẩn chỉ định điều trị bảo tồn không mổ đơn thuần; chỉ định nút mạch cấp cứu và nút mạch trì hoãn; kỹ thuật can thiệp Seldinger qua động mạch đùi phải bằng ống thông 5F và vi ống thông; các chỉ định và phương pháp phẫu thuật (khâu bảo tồn, cắt lách bán phần, cắt lách toàn phần, phẫu thuật nội soi).
• Cập nhật hướng dẫn và nghiên cứu: Phân tích hướng dẫn xử trí của WSES năm 2017 cho người lớn và trẻ em, hướng dẫn của Hiệp hội Chấn thương miền Tây Hoa Kỳ (WTA 2016), đồng thuận Nijmegen; điểm lại các mốc nghiên cứu quốc tế từ Marmery (2007), Lee (2021), Jesani (2019) và các nghiên cứu trong nước của Trần Bình Giang (2001), Bệnh viện Nhân dân Gia Định (2003), Trần Văn Đáng (2010), Trần Ngọc Dũng (2019), Vũ Văn Quang (2021).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình thu thập và xử lý thông tin:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chấn thương lách được chẩn đoán xác định và tiếp nhận điều trị; tiêu chuẩn loại trừ cụ thể đối với các trường hợp hồ sơ không hoàn chỉnh hoặc có chống chỉ định can thiệp.
• Thiết kế nghiên cứu quan sát tiến cứu kết hợp hồi cứu; địa điểm nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.
• Phương tiện kỹ thuật gồm hệ thống chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt và máy chụp mạch số hóa xóa nền DSA; các thông số protocol tiêm thuốc cản quang đa thì phục vụ đánh giá tổn thương mạch.
• Định nghĩa chi tiết hệ thống biến số nghiên cứu: biến số dịch tễ học, biến số lâm sàng (mạch, huyết áp, điểm sốc, điểm Glasgow), xét nghiệm cận lâm sàng (Hemoglobin, Hematocrit), tổn thương giải phẫu trên cắt lớp vi tính, phân độ AAST-2018 từ độ I đến độ V, kỹ thuật can thiệp mạch (vị trí nút gần thân động mạch chính hay nút xa phân nhánh chọn lọc, chất gây tắc mạch NBCA, coils, spongel).
• Phương pháp xử lý dữ liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học, xây dựng mô hình phân tích hồi quy logistic đa thức để xác định các yếu tố độc lập tác động đến việc lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu; các nguyên tắc bảo đảm đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả theo chuỗi bảng biểu và sơ đồ diễn tiến điều trị:

• Đặc điểm chung: Thống kê phân bố nhóm tuổi, giới tính, nguyên nhân và cơ chế chấn thương; tỷ lệ chấn thương lách đơn thuần so với đa chấn thương phối hợp; các bệnh lý nội khoa kèm theo; phân bố điểm tổn thương theo vùng cơ thể và điểm mức độ nặng AIS/ISS theo các nhóm điều trị ban đầu.
• Lâm sàng và xét nghiệm ban đầu: Trình bày các chỉ số dấu hiệu sinh tồn khi vào viện; phân loại tình trạng huyết động (ổn định hay bất ổn định); triệu chứng lâm sàng vùng bụng; phân loại tri giác theo thang điểm Glasgow; các chỉ số xét nghiệm huyết học ban đầu (nồng độ Hemoglobin, chỉ số Hematocrit).
• Hình ảnh cắt lớp vi tính: Tỷ lệ xuất hiện các dấu hiệu tổn thương nhu mô lách (đường rách nhu mô, tụ máu dưới bao, tụ máu trong nhu mô, lách vỡ nát); các dấu hiệu chấn thương mạch máu lách (thoát thuốc cản quang hoạt động, giả phình động mạch, thông động - tĩnh mạch); tỷ lệ phân bố các mức độ chấn thương lách theo AAST-2018 từ độ I đến độ V và các thương tổn tạng ổ bụng phối hợp.
• Yếu tố định hướng phương pháp điều trị ban đầu: So sánh đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh giữa ba nhóm bệnh nhân (điều trị nội khoa theo dõi, nút mạch ban đầu, phẫu thuật mở cấp cứu); kết quả phân tích hồi quy logistic đa thức chỉ rõ các yếu tố có ý nghĩa thống kê quyết định việc lựa chọn phương pháp can thiệp.
• Kỹ thuật nút mạch và kết quả điều trị: Đặc điểm kỹ thuật can thiệp ở nhóm nút mạch ban đầu (vị trí nút động mạch lách chính hoặc chọn lọc nhánh tận; các loại vật liệu tắc mạch); số lượng máu truyền và nhu cầu truyền máu theo từng phương pháp điều trị; thời gian nằm viện tính theo phương pháp can thiệp và theo phân độ AAST-2018; tỷ lệ thành công điều trị bảo tồn phân tích theo lứa tuổi, giới tính, tình trạng huyết động, mức độ tri giác, điểm ISS, phân độ AAST-2018 và đặc điểm tổn thương mạch trên cắt lớp vi tính; thống kê các trường hợp thất bại điều trị bảo tồn phải can thiệp phẫu thuật và tỷ lệ các biến chứng sau nút mạch (nhồi máu lách, áp xe lách, biến chứng mạch máu).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, biện giải các kết quả nghiên cứu và đối chiếu với y văn:

• Luận giải về đặc điểm bệnh nhân, cơ chế va đập vùng ngực - bụng trái và mức độ nặng tổng thể dựa trên thang điểm ISS/AIS, khẳng định tính đại diện của mẫu nghiên cứu trong bệnh cảnh cấp cứu ngoại khoa.
• Bàn luận về giá trị tiên lượng của các dấu hiệu lâm sàng (đặc biệt là tình trạng huyết động, dấu hiệu Kehr, phản ứng thành bụng) và các chỉ số xét nghiệm máu ban đầu (Hemoglobin, Hematocrit giảm) trong việc phản ánh mức độ mất máu cấp tính.
• Phân tích sâu ưu thế vượt trội của việc áp dụng phân loại AAST-2018 trên cắt lớp vi tính đa pha: Việc phát hiện chính xác các tổn thương mạch máu (chảy máu hoạt động, giả phình, thông động - tĩnh mạch) giúp nâng độ chấn thương lên độ IV và V, từ đó giải thích thỏa đáng sự cần thiết của can thiệp nút mạch ở những trường hợp tổn thương nhu mô tưởng chừng ở mức độ thấp theo thang điểm cũ AAST-1994.
• Biện luận về mô hình hồi quy logistic đa thức: Phân tích sự tương tác giữa tình trạng huyết động, phân độ AAST-2018 và tổn thương tạng phối hợp trong việc định hướng chỉ định nút mạch thay thế cho phẫu thuật mở.
• Đánh giá hiệu quả kỹ thuật và kết quả lâm sàng của nút mạch: Phân tích mức giảm thiểu nhu cầu truyền máu và rút ngắn thời gian điều trị; so sánh ưu - nhược điểm của kỹ thuật nút gốc động mạch lách chính (giảm áp lực dòng chảy toàn bộ lách, duy trì tuần hoàn bàng hệ qua động mạch vị ngắn) so với kỹ thuật nút chọn lọc nhánh xa (bảo tồn tối đa mô lách lành); phân tích nguyên nhân các ca thất bại bảo tồn, các biến chứng nhồi máu lách, áp xe hóa và các biện pháp xử trí thích hợp; kết thúc bằng việc nêu rõ các hạn chế nội tại của đề tài.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận:

• Luận án đã hệ thống hóa và chứng minh tính ứng dụng của bảng phân loại chấn thương lách AAST-2018 trong điều kiện lâm sàng tại Việt Nam, khẳng định vai trò then chốt của việc phát hiện tổn thương mạch máu trên cắt lớp vi tính đa pha trong phân tầng nguy cơ và chỉ định can thiệp.
• Xây dựng mô hình phân tích hồi quy logistic đa thức xác định các yếu tố lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh độc lập có giá trị định hướng quyết định điều trị ban đầu (nội khoa, nút mạch hay phẫu thuật), làm sâu sắc thêm cơ sở lý luận về quản lý đa yếu tố trong chấn thương bụng kín.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn:

• Cung cấp bức tranh thực chứng toàn diện về hiệu quả của kỹ thuật nút động mạch lách trong chiến lược điều trị bảo tồn: kiểm soát cầm máu hiệu quả, nâng cao tỷ lệ giữ lách, giảm nhu cầu truyền máu và rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân chấn thương lách.
• Đánh giá chi tiết các khía cạnh kỹ thuật can thiệp nội mạch (lựa chọn vị trí nút động mạch lách chính hoặc chọn lọc nhánh ngoại vi, sử dụng các loại vật liệu tắc mạch như coils, keo NBCA, spongel), chỉ ra mối liên quan giữa kỹ thuật can thiệp với tỷ lệ thành công và nguy cơ biến chứng nhồi máu hay áp xe lách.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ nghiên cứu:

• Đề xuất áp dụng thường quy bảng phân loại AAST-2018 trên cắt lớp vi tính đa dãy có tiêm thuốc cản quang đa pha tại các khoa Cấp cứu và Chẩn đoán hình ảnh đối với mọi trường hợp nghi ngờ chấn thương bụng kín có tổn thương lách.
• Thiết lập quy trình phối hợp đa chuyên khoa chặt chẽ (giữa bác sĩ cấp cứu, phẫu thuật viên ngoại bụng và bác sĩ điện quang can thiệp) dựa trên đánh giá tích hợp: tình trạng huyết động, nồng độ Hemoglobin/Hematocrit và tổn thương mạch máu trên cắt lớp vi tính để chỉ định nút mạch kịp thời, tránh các cuộc phẫu thuật mở cắt lách không cần thiết.
• Tăng cường đầu tư trang thiết bị can thiệp mạch và đào tạo kỹ thuật nút mạch cấp cứu cho các bác sĩ điện quang can thiệp tại các trung tâm chấn thương và bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Địa điểm thu thập dữ liệu tập trung tại các bệnh viện ngoại khoa và cấp cứu tuyến cuối (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn), nơi có trang thiết bị cắt lớp vi tính hiện đại và đội ngũ can thiệp mạch giàu kinh nghiệm, do đó khả năng suy rộng kết quả cho các cơ sở y tế tuyến dưới còn có những khoảng cách nhất định.
• Nghiên cứu chưa thực hiện đánh giá theo dõi dài hạn sau can thiệp về các chỉ số miễn dịch chuyên sâu (như nồng độ tế bào B nhớ IgM và khả năng kháng nhiễm trùng dài hạn sau nhiều năm) so sánh trực tiếp giữa nhóm can thiệp nút mạch và nhóm phẫu thuật bảo tồn.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm mở rộng tại các bệnh viện tuyến tỉnh nhằm đánh giá tính khả thi và hiệu quả của quy trình phối hợp nút mạch bảo tồn trong các điều kiện nguồn lực y tế khác nhau.
• Tiến hành các nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn (từ 2 đến 5 năm) đánh giá chức năng miễn dịch tế bào, nồng độ kháng thể đặc hiệu và tần suất mắc các hội chứng nhiễm trùng sau can thiệp nút mạch lách.
• Đánh giá vai trò của các kỹ thuật hình ảnh mới như siêu âm có chất cản âm (CEUS) trong theo dõi sau can thiệp nhằm giảm thiểu số lần chụp cắt lớp vi tính và giảm liều chiếu xạ cho bệnh nhân.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo khoa học và thực tiễn cho nhiều nhóm đối tượng:

• Đối với bác sĩ điện quang can thiệp và chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về các dấu hiệu tổn thương mạch máu lách trên cắt lớp vi tính (chảy máu hoạt động, giả phình động mạch, thông động - tĩnh mạch), các bước nhận diện giải phẫu mạch máu cuống lách - động mạch tụy lưng, cũng như các kỹ thuật nút mạch chọn lọc và lựa chọn vật liệu tắc mạch phù hợp.
• Đối với phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ngoại chấn thương: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng để xây dựng chỉ định điều trị bảo tồn, phân định rõ ràng ranh giới giữa trường hợp cần mổ cấp cứu (huyết động không ổn định không đáp ứng hồi sức, thủng tạng rỗng phối hợp) và trường hợp có thể phối hợp nút mạch an toàn.
• Đối với bác sĩ hồi sức cấp cứu: Hỗ trợ nắm vững nguyên tắc hồi sức ban đầu ABCDE, theo dõi biến động của Hemoglobin/Hematocrit, chỉ số sốc và dấu hiệu Kehr trong chấn thương lách.
• Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh y học: Cung cấp một mô hình nghiên cứu lâm sàng kết hợp giữa hình ảnh học chẩn đoán, kỹ thuật can thiệp nội mạch và phân tích hồi quy đa biến trong chấn thương tạng đặc.

Câu hỏi thường gặp

1. Bảng phân loại chấn thương lách theo AAST-2018 có điểm cập nhật cốt lõi nào so với phân loại AAST-1994? Điểm cập nhật cốt lõi của bảng phân loại AAST-2018 là tích hợp trực tiếp các tổn thương mạch máu phát hiện trên cắt lớp vi tính vào hệ thống phân độ. Theo đó, bất kỳ tổn thương nhu mô nào kèm theo tổn thương mạch máu lách (giả phình động mạch, thông động - tĩnh mạch) hoặc chảy máu hoạt động còn giới hạn trong bao lách đều được xếp ngay từ độ IV; và bất kỳ tổn thương nào kèm theo chảy máu hoạt động thoát vào khoang phúc mạc đều được xếp vào độ V. Điều này khắc phục hạn chế của bảng phân loại AAST-1994 vốn chỉ thuần túy mô tả giải phẫu đường rách và khối máu tụ.

2. Dấu hiệu Kehr trong chấn thương lách có đặc điểm lâm sàng và cơ chế phát sinh như thế nào? Dấu hiệu Kehr biểu hiện bằng triệu chứng đau buốt ở vùng vai trái khi thầy thuốc tiến hành sờ nắn nhẹ nhàng vào vùng hạ sườn trái của bệnh nhân, được y văn ghi nhận xuất hiện ở khoảng 90% các trường hợp vỡ lách. Cơ chế sinh lý bệnh là do máu tràn trong ổ phúc mạc gây kích thích bề mặt cơ hoành trái. Vùng cơ hoành trái nhận phân bố cảm giác từ các rễ thần kinh sống cổ C3–C5, các nhánh này đồng thời dẫn truyền cảm giác cho vùng vai trái, tạo nên hiện tượng đau quy chiếu lên vai.

3. Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách (OPSI) có tỷ lệ mắc và mức độ nguy hiểm ra sao theo tài liệu luận án? Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách (OPSI) là biến chứng nhiễm trùng toàn thân nặng nề do mất chức năng lọc và bắt giữ vi khuẩn có vỏ của đại thực bào lách. Luận án ghi nhận tần suất mắc OPSI xảy ra ở khoảng 0,9–3,2% người lớn và 3,3–4,4% ở trẻ em (nguy cơ cao nhất ở trẻ dưới hai tuổi do hệ miễn dịch chưa hoàn thiện). Biến chứng này có tỷ lệ tử vong cao, ước tính từ 0,8–1,3% ở người lớn và 1,7–2,2% ở trẻ em.

4. Trong kỹ thuật nút động mạch lách chính, mốc giải phẫu mạch máu nào bắt buộc phải nhận diện chính xác để phòng tránh biến chứng? Khi tiến hành nút động mạch lách chính, bác sĩ can thiệp bắt buộc phải xác định chính xác vị trí xuất phát của động mạch tụy lưng (nhánh tách ra từ đoạn đầu của động mạch lách cấp máu cho vùng thân và đuôi tụy, nối với nhánh tụy tá tràng tạo thành vòng Kirk). Đầu ống thông can thiệp phải được đặt chắc chắn ở vị trí phía sau chỗ xuất phát của động mạch tụy lưng nhằm tránh làm tắc mạch nuôi tụy, ngăn ngừa biến chứng thiếu máu hoại tử nhu mô tụy.

5. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (WSES 2017) cho người lớn, những yếu tố nào không phải là chống chỉ định tuyệt đối của điều trị bảo tồn không mổ? Theo hướng dẫn của WSES năm 2017 được trích dẫn trong luận án, các yếu tố gồm: tuổi bệnh nhân > 55, thang điểm Glasgow < 12, chỉ số hematocrit thấp, có chấn thương bụng phối hợp, bệnh nhân nhiễm HIV, nghiện ma túy hoặc có bệnh lý xơ gan kèm theo đều không phải là chống chỉ định tuyệt đối của chiến lược điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương lách.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Thắng là công trình nghiên cứu chuyên sâu về giá trị của can thiệp nút mạch trong điều trị bảo tồn chấn thương lách, tiếp cận dựa trên sự phối hợp đồng bộ giữa triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm ban đầu và hệ thống phân độ cắt lớp vi tính AAST-2018. Kết quả nghiên cứu đã làm sáng tỏ các yếu tố độc lập chi phối chỉ định can thiệp nội mạch, đồng thời chứng minh hiệu quả cầm máu vượt trội của phương pháp nút mạch trong việc nâng cao tỷ lệ giữ lách, giảm thiểu phẫu thuật mở và bảo tồn chức năng miễn dịch của cơ quan. Công trình cung cấp các luận cứ khoa học và cơ sở thực tiễn quan trọng, đóng góp thiết thực vào việc chuẩn hóa phác đồ chẩn đoán hình ảnh và can thiệp điều trị chấn thương lách trong chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Cấp cứu ngoại khoa tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu hình ảnh lách và động mạch lách 1. Giải phẫu cắt lớp vi tính lách 1. Vị trí Tương tự theo giải phẫu học, lách trên CLVT nằm ở khoang dưới hoành trái, nằm sau và bên trái dạ dày, áp vào thận trái và phía trên đại tràng góc lách.

Vị trí có thể lệch sau nếu lách nằm ngang, lệch ngoài nếu trục của lách nằm dọc. Lách được phân biệt với cơ quan lân cận bởi tổ chức mỡ, riêng vùng dưới bờ trong đôi khi khó tách biệt với đuôi tụy trong trường hợp đuôi tụy dài. Lách lạc chỗ hay lách lang thang là một bất thường vị trí, xảy ra khi hệ thống dây chằng treo lách bị thiếu hoặc phát triển không đầy đủ 13. Trên CLVT, không quan sát thấy lách ở vị trí bình thường, đồng thời lách được phát hiện ở vị trí lạc chỗ trong ổ bụng hoặc tiểu khung với cuống mạch kéo dài.

Tình trạng này làm tăng nguy cơ xoắn cuống mạch và nhồi máu lách 14. Lách lang thang có thể được phát hiện tình cờ hoặc trong bệnh cảnh cấp cứu ngoại khoa. Thông thường, hình thái và cấu trúc lách tương tự bình thường nhưng lạc chỗ. Sau tiêm thuốc cản quang, trong trường hợp có xoắn cuống mạch, lách ngấm thuốc giảm hoặc không ngấm thuốc do nhồi máu, kèm dấu hiệu xoắn của cuống mạch lách 14.

Hình thể và liên quan Theo danh pháp giải phẫu, lách gồm có hai mặt, hai bờ và hai cực: - Mặt hoành: liên quan với cơ hoành; qua cơ hoành, liên quan với màng phổi trái, phổi trái và thành ngực. Ngách sườn hoành trái xuống thấp hơn giới hạn dưới của lách. Trục lớn của lách gần song song với xương sườn X và chiếu lên thành ngực tương ứng các khoang liên sườn IX– XI. - Mặt tạng được chia thành mặt vị và mặt thận–đại tràng.

Mặt vị liên quan với bờ cong lớn và một phần mặt sau dạ dày. Phía trên có mạc nối vị–lách, mạc nối này đôi khi rất ngắn, điều này góp phần giải thích nguy cơ tổn thương lách trong phẫu thuật dạ dày. Vì vậy, khi phẫu thuật bờ cong lớn dạ dày cần đặc biệt lưu ý nguy cơ 4 tổn thương lách. Trên mặt tạng có rốn lách, là nơi các mạch máu và thần kinh đi vào và đi ra khỏi lách.

Mặt thận-đại tràng liên quan với tuyến thượng thận và cực trên thận trái, đuôi tụy và một phần góc đại tràng trái. - Cực trước: phần nhô ra trước của lách. - Cực sau: nhọn hơn, còn gọi là đỉnh lách, nằm giữa dạ dày và cơ hoành. - Bờ trên: thường có nhiều khía lõm, đôi khi rất sâu, dễ nhầm với bệnh lý.

- Bờ dưới nhẵn hơn và áp sát cơ hoành. Biến thể hình dạng lách bao gồm khía lách, rãnh lách và tiểu thuỳ lách. Tiểu thuỳ lách là một biến thể hình thái bình thường của lách, lách dạng phân thùy giống như thời kỳ bào thai, tồn tại đến khi trưởng thành. Các tiểu thuỳ được thấy nhiều ở vùng giữa lách, đôi khi nó được cấp máu riêng bởi một nhánh của động mạch (ĐM) lách.

Bờ tiểu thuỳ thường sắc nét và có thể sâu tới 2–3 cm. Mặc dù không có nhiều ý nghĩa lâm sàng, cần lưu ý biến thể này để tránh nhầm với đường rách nhu mô trong bệnh cảnh chấn thương bụng kín. Các dấu hiệu giúp phân biệt biến thể này với đường rách nhu mô lách bao gồm bờ sắc nét, nhu mô lách ngấm thuốc đồng nhất ở thì tĩnh mạch (TM) cửa và không có dịch tự do ổ bụng 14. Kích thước Kích thước lách khá thay đổi, chiều dài trung bình 10–12 cm, rộng 4–8 cm, dày 3–4 cm.