Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1. Cột sống Cột sống là một cột xương dài uốn éo từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt. Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy gai.
Nó bao gồm nhiều đốt xương độc lập gọi là đốt sống. Các đốt sống tiếp khớp với nhau, giúp cho thân mình vận động nhịp nhàng. Nhìn nghiêng cột sống có 4 đoạn cong: Đoạn cổ và thắt lưng lồi ra trước, đoạn ngực và đoạn cùng lồi ra sau. Cấu trúc này thích nghi với tư thế đứng thẳng của người, nâng đỡ trọng lượng của cơ thể và truyền hết sức nặng xuống hai chi dưới.
Cột sống gồm 33 đến 35 đốt nằm chồng lên nhau, được chia thành 5 đoạn: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt tiếp dính với nhau thành khối xương cùng, từ 4 đến 6 đốt cuối cùng rất nhỏ và cằn cỗi dính với nhau tạo nên xương cụt. Các đốt sống có những tính chất chung giống nhau và có những đặc điểm riêng tùy theo chức năng cử động khác nhau của từng đoạn của cột sống. Các đặc tính riêng này rất điển hình. Các đốt sống liên kết với nhau bằng các khớp giữa thân đốt sống và các khớp giữa các mỏm khớp đốt sống.
Khớp giữa thân các đốt sống là một khớp bán động sụn, cấu tạo gồm diện khớp và đĩa gian đốt sống. Diện khớp là mặt trên và mặt dưới của thân hai đốt sống kề nhau, vì hai mặt này lõm nên giữa hai mặt khớp có đĩa gian đốt sống. Đĩa gian đốt sống cấu tạo bằng xơ sụn có hình thấu kính hai mặt lồi. Có tất cả 23 đĩa nằm giữa các thân đốt sống từ đốt sống cổ thứ nhất đến xương cùng.
Mỗi gồm có hai phần: phần chu vi gọi là vòng sợi được cấu tạo bởi các vòng xơ sụn đồng tâm rất đàn hồi và phần trung tâm gọi là nhân tủy. Nhân tủy được cấu tạo bởi một lớp rất đàn hồi và có thể di chuyển trong vòng sợi. Thường thì nhân nằm 5 gần bờ sau hơn bờ trước của đĩa gian đốt sống, nên khi gấp mạnh thân người ra trước có thể gây thoát vị đĩa ra sau đẩy lồi vào trong ống sống. Đĩa gian đốt sống dày và lớn nhất ở đoạn thắt lưng.
Dây chằng dọc trước bám từ nền xương chẩm tới tận xương cùng, dính vào thân đốt sống và đĩa gian đốt sống. Dây chằng dọc sau bám từ xương chẩm tới tận xương cụt ở mặt sau thân các đốt sống tức là thành trước ống sống. Khớp giữa các mỏm khớp của đốt sống là những khớp phẳng được bọc bởi bao khớp. Các mảnh, mỏm gai và mỏm ngang liên tiếp với nhau bởi các dây chằng: Dây chằng vàng, dây chằng trên gai, dây chằng gáy, dây chằng gian gai, dây chằng gian ngang [9], [10], [15].
Tủy sống Tủy sống nằm trong ống sống, ở trên liên tiếp với hành tủy. Ở dưới, tủy sống tận hết ở ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng 2, bởi một đầu tận hình nón, gọi là nón tủy. Đầu nón có một dây tận kéo dài xuống tận xương cụt. Vậy phần ống sống ở dưới đốt thắt lưng 2 trở xuống không còn tủy sống, mà chỉ có dây tận và các rễ thần kinh sống cuối cùng tụm lại thành một đuôi ngựa, nên người ta thường chọc ống sống ở khoảng gian đốt thắt lưng 3 và 4, hoặc 4 và 5 để lấy dịch não tủy [9], [10], [15].
Các đốt sống thắt lưng 1. Đặc điểm chung - Thân rất to, rộng, chiều ngang lớn hơn chiều trước sau. - Lỗ đốt sống hình tam giác, rộng hơn lỗ đốt sống của các đốt sống ngực, nhưng nhỏ hơn lỗ đốt sống cổ. - Cuống ngắn nhưng rất dày và dính vào thân ở 3/5 trên.
Khuyết đốt sống dưới sâu hơn khuyết đốt sống trên. - Mảnh thì cao hơn là rộng. - Mỏm gai hình chữ nhật, chạy ngang ra sau. - Mặt khớp của mỏm khớp trên hơi lõm và hướng vào trong, ra sau.
Trên bờ sau của mỏm xương nhô lên tạo nên mỏm vú. Mỏm khớp dưới có mặt khớp hơi lồi nhìn ra ngoài và ra trước. 6 - Mỏm ngang dài và mỏng được coi như xương sườn thoái hóa. Trên mặt sau mỏm ngang có một củ gọi là mỏm phụ.
Đặc điểm riêng - Đốt sống thắt lưng 1: Mỏm ngang kém phát triển so với các đốt sống thắt lưng khác. - Đốt sống thắt lưng 5: Mỏm ngang rất to và dính vào toàn bộ mặt ngoài của cuống tạo thành một khối. Thân đốt sống thắt lưng 5 to nhất so với các đốt thắt lưng khác. Ở phía trước thân dày hơn ở phía sau [4], [14], [19].
Giải phẫu ống sống thắt lưng Lỗ ống sống nằm giữa thân đốt sống ở trước và mảnh cung ở sau. Các lỗ của các đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống. Ống sống chạy theo trục của cột sống, được tạo ra bởi sự liên tiếp các lỗ đốt sống thắt lưng nối với nhau bởi hệ thống dây chằng. Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi bờ sau thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc sau.
Giới hạn bên là các cuống cung, mỏm khớp và lỗ liên hợp. Trong ống sống có tủy sống, rễ thần kinh và tổ chức bao quanh màng tủy (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ quanh tủy). Ống sống thắt lưng được chia làm 3 vùng: Ống sống trung tâm, ngách bên và lỗ liên hợp. - Ống sống trung tâm: chứa màng cứng, trong có tủy thắt lưng hoặc đuôi ngựa.
Đường kính trước sau ống sống giảm dần từ L1 đến L4, tăng lên ở L5 rồi giảm ở S1. - Ngách bên: là nơi đi ra của rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống đến khi đi vào giữa dưới cuống cung của đốt sống. - Lỗ liên hợp: Được giới hạn ở phía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là diện khớp, cuống cung ở phía trên và dưới. Chiều dài của lỗ liên hợp tương đương với chiều rộng của cuống cung, khoảng từ 8 đến 15 mm.
Kích thước ống sống: - Đoạn L1-L2 ống sống có hình ba cạnh khá rộng, kích thước trung bình đường kính trước sau (14 - 22mm). 7 - Đoạn L3-L5 có hình 5 cạnh, đường kính trước sau 13 - 20mm. Trên phim chụp X Quang tiêu chuẩn từ L3-L5 đường kính ngang ống sống tăng dần từ 26,3 đến 33,3 và đường kính trước sau giảm dần từ 18,2 đến 17,2 (Hồ Hữu Lương, 1986) [11], [14]. Giải phẫu thần kinh tủy sống vùng thắt lưng – cùng Chóp cùng (nón tủy) của tủy sống dừng lại ngang mức khoảng L1-L2 nhưng các rễ thần kinh tủy vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống tủy qua các lỗ liên hợp tương ứng nằm ngang mức với thân đốt sống trên nó.
Vì vậy, ta nhận thấy rễ L3 thoát ra khỏi bao màng cứng ở ngang mức của thân đốt L2, tương tự với rễ L4, L5, S1 và toả xuống dưới tới S5 để hình thành chùm đuôi ngựa. Chính vì vậy, khi tổn thương vùng L4-L5 (thoát vị hoặc trượt) sẽ chèn ép trước hết rễ L5 còn rễ L4 chỉ bị chèn ép khi khối thoát vị rất lớn và đẩy ra phía bên vì rễ L4 qua lỗ liên hợp ở phía trên ngoài của đĩa đệm này. Tuy nhiên, đối với đĩa đệm L5-S1, thì chỉ cần một tổn thương đĩa đệm vị trí bên sau dù nhỏ thì cả hai rễ L5 và S1 đều đồng thời bị chèn ép như nhau bởi lẽ: rễ S1 thoát ra khỏi bao màng cứng ở mức này, còn rễ L5 đi qua lỗ liên đốt L5-S1, nằm trực tiếp lên các lá mảnh ngoài phía sau của đĩa đệm L5-S1. Do rễ L5 là rễ lớn nhất nhưng khoảng trống hoạt động của rễ L5 ở lỗ liên đốt L5-S1 lại rất nhỏ, vì vậy rất dễ gây chèn ép cả rễ L5 [9], [10], [15].
HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG 1. Khái niệm Hẹp ống sống thắt lưng (LSS) thường được sử dụng để mô tả các bệnh nhân có triệu chứng đau mông hoặc chi dưới, có thể có hoặc không có đau lưng, liên quan đến sự thu hẹp trên giải phẫu về kích thước của ống sống thắt lưng. Tuy nhiên cần lưu ý rằng bệnh nhân có thể không có triệu chứng mặc dù về mặt giải phẫu có hẹp ống sống nghiêm trọng [37], [71]. Trên phương diện giải phẫu, thuật ngữ này đề cập đến ít nhật một trong các tình trạng hẹp ống sống trung tâm, hẹp ngách bên và / hoặc hẹp lỗ liên hợp.
Nguyên 8 nhân phổ biến nhất của LSS là do thoái hóa cột sống, thường ảnh hưởng đến những người từ 60 tuổi [71]. Hiện chưa có tiêu chuẩn thống nhất trong chẩn đoán LSS nên các nghiên cứu về dịch tễ còn chưa được chính xác, gặp khó khăn trong chẩn đoán và lựa chọn điều trị [68]. Dịch tễ học Theo một nghiên cứu của hiệp hội phẫu thuật cột sống Nhật Bản [29], tỷ lệ chung của LSS là 6,6%. Trong một nghiên cứu khác dựa trên dân số Nhật Bản, các đối tượng hoàn thành bảng câu hỏi triệu chứng để dự đoán hẹp thắt lưng, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo độ tuổi, với 1,7 đến 2,2% ở độ tuổi 40 và 49, và 10,3% đến 11,2% ở độ tuổi từ 70 đến 79 [73].
Trong một nghiên cứu dân số của Framingham, từ 19 đến 47% dân số Mỹ trên 60 tuổi có bằng chứng về hẹp ống sống trên hình ảnh học, tùy thuộc vào tiêu chí được sử dụng. Nó cũng là một yếu tố đóng góp đáng kể vào phẫu thuật cột sống ở Mỹ, 5,9 trên 100 bệnh nhân tiến triển đến hợp nhất thắt lưng trong vòng một năm kể từ thời điểm được chẩn đoán thoái hóa thắt lưng [66]. Phân loại Theo Verbiest, đường kính trước sau của ống sống thắt lưng được gọi là hẹp - Hẹp tuyệt đối: Đường kính <10mm. - Hẹp tương đối: Đường kính 10-12mm [37].
Cơ chế bệnh sinh 1. Giải phẫu bệnh Quá trình thoái hóa diễn ra theo ba giai đoạn: - Giai đoạn 1 (Giai đoạn sớm): Sự thoái hóa của đĩa đệm, biểu hiện bằng đĩa đệm mất nước, phình lồi và hẹp khe khớp. - Giai đoạn 2 (Mất vững đoạn cột sống): Diện khớp liên mỏm phải chịu áp lực nhiều hơn, kết hợp với sự giảm chiều cao đĩa đệm làm lỏng lẻo các dây chằng. Những yếu tố này làm mất vững cột sống, biểu hiện bằng sự di chuyển quá mức của các đoạn cột sống trên phim X quang động.
9 - Giai đoạn 3 (Giai đoạn bù trừ): Để chống lại sự mất vững này, các diện khớp và dây chằng phải tăng sinh nhằm bù trừ cho sự mất chức năng của đĩa đệm.