Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan

Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong lâm sàng, dựa trên dữ liệu thực tế tại bệnh viện, hỗ trợ kê đơn an toàn và hiệu quả.

• Tác giả: Nguyễn Thị Thu Phương
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Tứ Sơn
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
• Đề tài: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong lâm sàng tại bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng của tương tác thuốc trong lâm sàng

Tương tác thuốc là những thay đổi về tác dụng hoặc độc tính của một loại thuốc khi được sử dụng cùng lúc với một hoặc nhiều loại thuốc khác. Đây là một vấn đề quan trọng trong thực hành lâm sàng hiện đại, đặc biệt là ở các bệnh viện đa khoa nơi bệnh nhân thường sử dụng nhiều thuốc đồng thời. Danh mục tương tác thuốc cần chú ý giúp các dược sĩ và bác sĩ nhận diện sớm những cặp thuốc có nguy cơ cao gây ra phản ứng không mong muốn. Việc quản lý tương tác thuốc không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giảm thiểu chi phí y tế và nguy hiểm cho bệnh nhân. Tại các bệnh viện như Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan, việc xây dựng danh mục này là cần thiết để đảm bảo an toàn dùng thuốc.

1.1. Định nghĩa tương tác thuốc

Tương tác thuốc (Drug Interaction) là sự thay đổi hiệu ứng của một thuốc do ảnh hưởng của một hoặc nhiều thuốc khác. Tương tác này có thể làm tăng, giảm hoặc thay đổi tác dụng dự kiến của thuốc, gây ra tác dụng không mong muốn (TDKMM) hay phản ứng có hại của thuốc (ADR). Những tương tác này có thể xảy ra ở mức độ hấp thu, phân phối, chuyển hóa hoặc thải trừ thuốc trong cơ thể.

1.2. Ý nghĩa lâm sàng

Việc nhận biết danh mục tương tác thuốc giúp dược sĩ lâm sàng thực hiện kiểm soát chất lượng toàn diện. Điều này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh mãn tính. Danh mục tương tác cung cấp công cụ hữu ích để dự phòng các tai biến, cải thiện tuân thủ điều trị và tối ưu hóa kết quả lâm sàng.

II. Phân loại tương tác thuốc và các mức độ nghiêm trọng

Tương tác thuốc được phân loại dựa trên cơ chế tác dụng, mức độ nghiêm trọng và y văn ghi nhận. Theo Micromedex và Drug Interaction Facts (DIF), các tương tác được chia thành những mức độ khác nhau từ chống chỉ định đến cảnh báo. Danh mục tương tác thuốc cần chú ý tập trung vào những cặp thuốc có mức độ nghiêm trọng cao nhất. Việc phân loại này giúp các chuyên gia dược lâm sàng ưu tiên những tương tác cần can thiệp ngay lập tức. Tại Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan, danh mục được xây dựng dựa trên phân loại quốc tế để đảm bảo tính tiêu chuẩn và đồng bộ với thực tiễn toàn cầu.

2.1. Phân loại theo cơ chế tác dụng

Tương tác thuốc có thể là tương tác dược động học (ảnh hưởng đến hấp thu, phân phối, chuyển hóa, thải trừ) hoặc tương tác dược lực học (ảnh hưởng trực tiếp đến tác dụng thuốc). Các tương tác enzyme CYP450 và CYP3A4 là những cơ chế phổ biến nhất trong danh mục tương tác thuốc lâm sàng.

2.2. Phân loại theo mức độ nghiêm trọng

Danh mục tương tác phân chia thành: chống chỉ định (tuyệt đối tránh), nghiêm trọng (cần theo dõi chặt chẽ), trung bình (cần cân nhắc) và nhẹ. Những cặp thuốc chống chỉ định hoặc nghiêm trọng được ưu tiên trong các danh mục tương tác sử dụng lâm sàng để đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh nhân.

III. Yếu tố nguy cơ và dịch tễ tương tác thuốc

Các yếu tố nguy cơ gây ra tương tác thuốc bao gồm tuổi tác, chức năng thận, chức năng gan, số lượng thuốc sử dụng đồng thời và các bệnh lý nền. Bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh mãn tính có nguy cơ cao bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc. Dịch tễ tương tác thuốc tăng theo số lượng thuốc sử dụng; khi bệnh nhân dùng 5 loại thuốc trở lên, nguy cơ tương tác có thể lên đến 50% trở lên. Danh mục tương tác thuốc cần chú ý tại các bệnh viện giúp xác định nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao để can thiệp kịp thời. Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan cho thấy tỷ lệ tương tác đáng chú ý khá cao trong cả nội trú lẫn ngoại trú.

3.1. Yếu tố nguy cơ chính

Bệnh nhân cao tuổi (trên 65 tuổi), bệnh nhân có suy thận hoặc suy gan, những người polypharmacy (dùng trên 5 loại thuốc), bệnh nhân có bệnh lý nền như tiểu đường hay tăng huyết áp là những đối tượng cao nguy cơ với tương tác thuốc. Việc lập danh mục tương tác giúp cảnh báo sớm cho những nhóm này.

3.2. Xu hướng dịch tễ

Tỷ lệ tương tác thuốc trong cộng đồng ngày càng tăng do tuổi thọ tăng và tăng số bệnh mãn tính. Khảo sát tại các bệnh viện cho thấy tương tác nghiêm trọng chiếm 5-10% trong các đơn thuốc ngoại trú. Việc xây dựng danh mục tương tác phù hợp với đặc điểm bệnh nhân địa phương là rất cần thiết.

IV. Biện pháp kiểm soát và ứng dụng danh mục tương tác thuốc

Danh mục tương tác thuốc cần chú ý là công cụ chiến lược trong kiểm soát chất lượng điều trị dược học. Các biện pháp kiểm soát bao gồm sử dụng cơ sở dữ liệu tra cứu như Micromedex, Drug Interaction Facts (DIF), Stockley's Drug Interactions (SDI), và Electronic Medicines Compendium (eMC). Dược lâm sàng tại các bệnh viện như Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan thực hiện rà soát toàn diện các đơn thuốc để phát hiện tương tác nguy hiểm. Việc áp dụng danh mục tương tác trong hệ thống thông tin bệnh viện giúp cảnh báo tự động khi nhập liệu đơn thuốc. Huấn luyện đội ngũ y dược về tương tác thuốc là bước quan trọng để thực hiện hiệu quả danh mục này.

4.1. Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Các cơ sở dữ liệu như Micromedex cung cấp thông tin chi tiết về mức độ, cơ chế và xử trí tương tác thuốc. DIF và SDI là những nguồn tham khảo đáng tin cậy khác. Việc lựa chọn đúng cơ sở dữ liệu giúp dược sĩ lâm sàng lập danh mục tương tác chính xác và toàn diện nhất.

4.2. Ứng dụng danh mục trong thực hành lâm sàng

Danh mục tương tác thuốc được tích hợp vào hệ thống quản lý bệnh nhân để cảnh báo tự động. Các dược sĩ thực hiện rà soát tương tác ở mỗi lần cấp đơn. Đối với những cặp thuốc chống chỉ định, cần thay thế ngay. Với tương tác nghiêm trọng, cần giám sát chặt chẽ và điều chỉnh liều lượng nếu cần thiết.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong công tác điều trị, việc phối hợp thuốc là không thể tránh khỏi, nhất là trong tình trạng đa bệnh lý, đa triệu chứng. Đây cũng chính là nguyên nhân làm cho tương tác thuốc bất lợi dễ xảy ra. Tỷ lệ tương tác tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp và tương tác thuốc là một trong những nguyên nhân quan trọng trong các phản ứng có hại của thuốc [3] Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc tăng khả năng xuất hiện các phản ứng có hại (ADR) ở mức độ nặng. Đây là một trong những nguyên nhân dẫn đến sai sót trong điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện, kéo dài thời gian cũng như chi phí điều trị [3],[7].

Tuy nhiên tương tác thuốc có thể phòng tránh được bằng cách sử dụng thuốc một cách thận trọng, giám sát chặt chẽ bệnh nhân trong quá trình điều trị hoặc sử dụng các biện pháp can thiệp để giảm thiểu nguy cơ xảy ra tương tác thuốc. Tương tác thuốc có thể được tra cứu từ nhiều nguồn như các sách tương tác thuốc, các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc, tuy nhiên giữa các nguồn tra cứu này chưa có sự tương đồng về mức độ của các tương tác thuốc. Nhằm mục đích giúp các cán bộ y tế sàng lọc, phát hiện, đánh giá và quản lý tương tác thuốc, việc xây dựng một danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong lâm sàng trên cơ sở đồng thuận giữa các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc là rất cần thiết. Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan là bệnh viện đa khoa hạng III.

Hằng năm, Bệnh viện tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân với loại hình bệnh tật đa dạng. Tuy nhiên, vấn đề tương tác thuốc vẫn chưa được thực sự quan tâm đúng mực và chưa có đề tài nghiên cứu về tương tác thuốc. Xuất phát từ nhu cầu của thực tế lâm sàng, để giảm thiểu tối đa tương tác thuốc bất lợi trong quá trình điều trị và hướng tới mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả, an toàn, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan” với 3 mục tiêu: 1 1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan năm 2020.

Xây dựng danh mục tương tác thuốc chống chỉ định và nghiêm trọng có tần suất gặp cao qua khảo sát bệnh án nội trú và đơn điều trị ngoại trú. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan qua tổng hợp danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2. Khái niệm tương tác thuốc Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một thuốc với tác nhân thứ hai, tác nhân thứ hai có thể là thuốc, thực phẩm hoặc hóa chất khác[3],[4]. Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc và không xét đến những phản ứng lý, hóa học gặp khi trộn lẫn các thuốc trong cùng dung dịch gây kết tủa, vẩn đục, đổi màu, mất tác dụng (tương kị thuốc) Tương tác thuốc có thể gây hại như warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp với phenylbutazon, có khi làm giảm hiệu lực thuốc (Uống fluoroquinolon cùng thuốc kháng acid sẽ tạo phức hợp làm mất tác dụng kháng khuẩn), hoặc có thể vừa có lợi vừa có hại (Ví dụ kết hợp rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao nhưng dễ gây viêm gan) 1.

Phân loại tương tác thuốc Dựa vào cơ chế tác dụng tương tác thuốc được chia thành 2 loại tương tác Dược động học và tương tác Dược lực học [4]. Tương tác dược động học: Tương tác dược động học là tương tác tác xảy ra ở một hoặc nhiều quá trình tuần hoàn của thuốc gồm các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể. Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong máu và ở nơi tác động, dẫn đến tăng độc tính hoặc giảm tác dụng của thuốc [4] - Tương tác do sự thay đổi mức độ hấp thu Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình hấp thu có thể theo các cơ chế sau: + Do thay đổi pH tại dịch vị: Đa số các thuốc dùng theo đường uống cần môi trường dạ dày với pH 2,5 - 3 để được hòa tan và hấp thu [25]. 3 pH dịch vị thay đổi làm thay đổi mức độ ion hóa của thuốc, dẫn đến thay đổi khả năng hấp thu thuốc qua niêm mạc ruột.

Các thuốc là acid yếu sẽ hấp thụ tốt ở pH thấp[4]. Bình thường dịch vị có pH từ 1- 2, các thuốc kháng acid, thuốc kháng Histamin H2, thuốc ức chế bơm proton … sẽ làm thay đổi hấp thu của các thuốc cần môi trường acid để hấp thu[4]. Trái lại, khi dùng các thuốc có bản chất là acid (ví dụ vitamin C) cùng các thuốc kém bền trong môi trường acid như kháng sinh nhóm bêta lactam sẽ làm các kháng sinh này dễ bị phá hủy[4] + Do thay đổi nhu động đường tiêu hóa Các thuốc được tống nhanh khỏi dại dày sẽ có lợi cho hấp thu do thuốc được nhanh chóng đưa xuống ruột non, ngược lại những thuốc bị tống nhanh khỏi ruột sẽ làm giảm hấp thu Ví dụ: Propenthelin làm giảm tốc độ rỗng dạ dày sẽ làm giảm tốc độ hấp thu của Paracetamol, Metoclopramid làm tăng hấp thu của paracetamol, propranolol,… [4] + Do sự hấp phụ, tạo phức hay chelat hóa: Một số thuốc (kháng sinh nhóm tetracyclin, kháng sinh nhóm quinolon hoặc levothyroxin) có thể tạo phức chất với các cation kim loại đa hóa trị như Al3+, Fe2+, Fe3+, Mg2+…; phức chất này không qua được niêm mạc ruột và do đó sự hấp thu thuốc bị cản trở cholestyramin, colestipol có thể tạo phức với digoxin, warfarin, levothyroxin làm giảm hấp thu của các thuốc này[4] + Do cản trở cơ học, tạo lớp ngăn sự tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ống tiêu hóa: Các thuốc băng niêm mạc dạ dày trong điều trị các bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng như kaolin, smecta, sucralfat. có thể tạo ra lớp ngăn tiếp xúc giữa các thuốc khác và niêm mạc dạ dày, làm giảm hấp thu thuốc đó qua niêm mạc dạ dày [3].

+ Do thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột Đối với một số thuốc, hệ vi khuẩn đường ruột giữ vai trò quan trọng trong quá trình hấp thu thuốc. Việc sử dụng kháng sinh sẽ làm ảnh hưởng đến hệ vi sinh vật dẫn đến ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc. 4 Ví dụ: Sử dụng kháng sinh dài ngày làm tiêu diệt hệ vi sinh vật đường ruột tổng hợp vitamin K do đó làm tăng chỉ số IRN trong quá trình điều trị bằng coumarin[4] + Chuyển hóa ở thành ruột Monoamin oxidase có ở thành ruột có thể bị ức chế bởi các IMAO gây tăng huyết áp khi phối hợp với phenylephrin[4]. - Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình phân bố Tương tác xảy ra trong quá trình phân bố có thể gặp khi dùng đồng thời hai thuốc có cùng điểm gắn với protein huyết tương: thuốc có ái lực mạnh hơn với protein huyết tương sẽ đẩy thuốc kia ra khỏi vị trí gắn kết, làm tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do trong máu và tăng tác dụng dược lý của thuốc bị đẩy[3].

Tương tác này chỉ xảy ra với thuốc có tỷ lệ liên kết với protein cao (trên 80 %) [4]. Hậu quả của tương tác này sẽ nguy hiểm nếu thuốc bị đẩy ra là thuốc có khoảng điều trị hẹp. Ví dụ tương tác giữa các NSAID và wafarin có liên kết với protein là 95% khi chuyển thành 90% là thuốc dạng tự do tăng gấp 5 lần làm tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng [4]. Ngoài ra với một số thuốc phân bố nhiều trong nước như digoxin, kháng sinh aminoglycosid khi dùng cùng các thuốc lợi tiểu sẽ làm tăng nồng độ do gây mất dịch ngoại bào mạnh[4].

- Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình chuyển hóa Tương tác này xảy ra với các thuốc chuyển hóa qua gan. Các thuốc làm thay đổi hoạt tính của enzym gan (cảm ứng hoặc ức chế enzym gan) làm thay đổi chuyển hóa các thuốc qua gan, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc. Một số thuốc cảm ứng enzym mạnh như rifampicin, phenobarbital, phenytoin, carbamazepin… Các chất cảm ứng enzym làm tăng chuyển hóa các thuốc, dẫn đến giảm hiệu lực của thuốc Các thuốc ức chế enzym gan như kháng sinh macrolid (trừ azithromycin), thuốc kháng nấm nhóm azol, thuốc ức chế protease HIV, thuốc chống trầm cảm, 5 thuốc ức chế bơm proton [13]. Các thuốc này ngăn cản sự chuyển hóa của thuốc dùng đồng thời và làm tăng tích lũy của thuốc trong cơ thể dẫn đến tăng tác dụng và độc tính của thuốc[4].

Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình thải trừ Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Tương tác này xảy ra do sự thay đổi pH nước tiểu, hệ thống bài tiết chủ động hoặc lưu lượng máu đến thận. + Do thay đổi pH nước tiểu: pH nước tiểu ảnh hưởng đến trạng thái ion hóa của một số thuốc, do vậy có thể ảnh hưởng đến sự tái hấp thu của thuốc qua ống thận. Ví dụ: Khi kiềm hóa nước tiểu bằng natri hydrocarbonat, lợi niệu thiazid,…sẽ làm giảm thải trừ, tăng tác dụng độc tính của các thuốc là kiềm nhẹ như indomethacin, amphetamin,…[2] Sự bài trừ của các thuốc là acid, base mạnh không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi pH[4] + Sự thay đổi theo cơ chế vận chuyển tích cực: Khi hai thuốc có cùng cơ chế bài tiết qua vận chuyển tích cực sẽ cạnh tranh nhau trong quá trình đào thải.

probenecid làm tăng nồng độ trong máu của Penicillin do làm giảm đào thải qua thận do cạnh tranh bởi protein vận chuyển OAT ( organic anion transporters)[4]. + Thay đổi lưu lượng máu đến thận: Các thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin (gây giãn mạch máu ở thận) sẽ làm giảm sự bài tiết của lithium gây ra tăng nồng độ lithium trong máu[4] 1. Tương tác dược lực học Tương tác dược lực học xảy ra khi tác động dược lực học của một thuốc bị thay đổi khi có sự hiện diện của một thuốc khác ở nơi tác động, có thể qua thụ thể hoặc không qua thụ thể [4] - Tương tác gây tác dụng đối kháng + Khi hai thuốc có cùng đích tác động trên một receptor: Thường dùng để giải độc thuốc, ví dụ naloxon để giải độc nhóm opioid.