ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêm chủng (TC) là một thành tựu y học lớn trong thế kỷ 20. Các chương trình tiêm chủng đã góp phần làm giảm đáng kể tỷ suất chết trẻ dưới 1 tuổi và chết trẻ dưới 5 tuổi. Ở Việt Nam, chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) trong những năm qua đã góp phần quan trọng làm giảm rõ rệt tỷ lệ mắc, chết của một số bệnh truyền nhiễm trẻ em. Việt Nam đã thanh toán bại liệt năm 2000, tiến tới loại trừ uốn ván sơ sinh trên quy mô huyện và đang triển khai chiến lược loại trừ sởi.
Tỷ lệ bao phủ TC là một chỉ số quan trọng để đánh giá hoạt động chương trình TCMR. Ngân hàng thế giới còn coi đây là một chỉ số cơ bản để đánh giá hiệu quả hoạt động hệ thống y tế bởi vì nó dễ thu thập, có thể thu thập thường xuyên và nhậy cảm đối với những thay đổi của dịch vụ y tế [17]. Các số liệu về TC được thu thập chủ yếu từ 2 nguồn: Báo cáo định kỳ và điều tra. Trên thực tế có sự chênh lệch lớn giữa 2 nguồn số liệu này.
Ở Việt Nam, theo tổng kết của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), điều tra TC toàn quốc năm 1996 đã cho kết quả thấp hơn so với báo cáo của chương trình quốc gia từ 5% đến 28% [29]. Vì vậy WHO khuyến cáo nên kết hợp cả 2 phương pháp thu thập số liệu trên để đảm bảo độ tin cậy trong đánh giá các chỉ số về mức độ bao phủ của TC. Điều đó cho thấy tầm quan trong của việc điều tra TC theo từng giai đoạn. Hiện nay ở nhiều nước, tỷ lệ TC trẻ em đạt cao, khoảng 90%.
Tuy nhiên, chỉ số này chỉ phản ánh mức độ bao phủ TC chung ở một quốc gia. nhưng không đánh giá được xu hướng, thực trạng TC ở các nhóm cộng đồng khác nhau trong quốc gia, khu vực đó, đặc biệt là những nhóm cộng đồng nghèo [17]. Tại Việt Nam, tỷ lệ TC đây đủ chung toàn quốc năm 2002 là 89,7%, nhưng tỷ lệ này lại rất khác nhau giữa các địa phương, dao động từ 62,2% đến 100%, thậm chí ở một SỐ tỉnh tỷ lệ TC còn có chiều hướng giảm so với với năm trước [6]. Tình trạng tương tự cũng xẩy ra khi đánh giá TC ở quy mô tỉnh, huyện.
Vì vậy, bên cạnh điều tra tỷ lệ chung của quần thể, việc xác định những nhóm cộng đồng có tỷ lệ bao phủ TC thấp cần can thiệp phải được ưu tiên đặt ra, bởi vì những nhóm này có nguy cơ cao mắc bệnh và bùng phát dịch do lây nhiễm mầm bệnh từ bên ngoài. Từ trước đến nay, việc đánh giá tiêm chủng ở Việt Nam được thực hiện bằng phương pháp điều tra chọn mẫu cụm (30 cụm. mỗi cụm 7 trẻ) theo hướng dẫn của WHO [28], phương pháp này chỉ giúp xác định được tỷ lệ TC chung của cả quần thể nghiên cứu (NC). Từ năm 1996, WHO giới thiệu một phương pháp điều tra TC mới sử dụng kỹ thuật chọn mẫu đảm bảo chất lượng lô (LQAS), nhằm mục đích không những xác định tỷ lệ chung của quần thể mà còn chỉ ra được những nhóm cộng đồng (lot) có tỷ lệ TC thấp dưới một ngưỡng xác định [26].
Một số nước trên thế giới (Ấn Độ, Bangladesh, Peru.) đã áp dụng phương pháp này trong đánh giá tiêm chủng để xác định những khu vực, những quần thể có tỷ lệ bao phủ TC thấp cần ưu tiên can thiệp [23]. Huyện Chương Mỹ thuộc tỉnh Hà Tây có dân số 260.000 với 33 xã - thị trấn. Theo báo cáo của Trung tâm Y tế (TTYT) huyện, tỷ lệ TC đầy đủ của huyện hàng năm luôn đạt trên 95% [14]. Tuy vậy, khi chúng tôi khảo sát trực tiếp tại 2 xã, trong 10 trẻ chọn ngẫu nhiên thì có tới 3 trẻ TC không đây đủ.
Điều này gợi ý có thể có sự khác biệt đáng kể giữa số liệu báo cáo và tỷ lệ thực trong quần thể. Cũng theo báo cáo của TTYT huyện năm 2003, tỷ lệ bao phủ của TC khác biệt lớn giữa các xã, có xã tỷ lệ TC đầy đủ cao (100%), ngược lại có xã tỷ lệ lại thấp (67%). Những sự khác biệt này chứng tỏ chất lượng dịch vụ TC ở một số cơ sở y tế (xã) chưa tốt. Mặt khác, Chương Mỹ chưa có cuộc điều tra TC nào, số liệu hoàn toàn dựa vào báo cáo từ trạm y tế xã.
Vì vậy việc điều tra để đánh giá thực trạng TC và xác định những xã có tỷ lệ bao phủ TC thấp là cần thiết để ưu tiên can thiệp. Câu hỏi chúng tôi đặt ra trong nghiên cứu này là: Tỷ lệ thực trẻ được tiêm chủng các loại vắc xin là bao nhiêu; những yếu tố nào liên quan đến việc trẻ không được tiêm chủng đầy đủ và những xã nào có tỷ lệ bao phủ tiêm chủng thấp cần ưu tiên can thiệp. Để đáp ứng được các mục tiêu trên, nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu đảm bảo chất lượng lô theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới và được tiến hành tại huyện Chương Mỹ, tỉnh Hà Tây, năm 2004. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mục tiêu chung Đánh giá thực trạng tiêm chủng các vắc xin, các yếu tố liên quan đến tiêm chủng không đầy đủ cho trẻ em dưới 1 tuổi và xác định các xã cần ưu tiên can thiệp tại huyện Chương Mỹ, tỉnh Hà Tây, năm 2004. Mục tiêu cụ thể 2. Xác định các xã có tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ thấp cần ưu tiên can thiệp. Xác định tỷ lệ trẻ đưới 1 tuổi tiêm chủng các vắc xin phòng lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, sởi và tỷ lệ bỏ mũi vắc xin tại huyện Chương Mỹ.
Mô tả một số yếu tố liên quan đến tiêm chủng không đây đủ cho trẻ dưới 1 tuổi. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tiêm chủng và một số khái niệm 1. Tiêm chủng là một biện pháp sử dụng vắc xin để tạo miễn dịch chủ động cho người nhằm phòng chống một số bệnh truyền nhiễm phổ biến như lao, sởi, ho gà, bạch hầu, uốn ván sơ sinh, bại liệt.
Miễn dịch quần thể (Herd immunity): Một người khi được tạo miễn dịch bằng TC sẽ ít có khả năng truyền bệnh cho người khác. Một quần thể (nhiều cá thể) được tạo miễn dịch bằng TC sẽ có vai trò như một hàng rào bảo vệ cho những người còn lại chưa được TC, với điều kiện số lượng những người được tạo miễn dịch phải đạt đến một tỷ lệ nhất định. Khi tỷ lệ những người được tạo miễn dịch phòng bệnh đạt đến và duy trì ở một mức nào đó (tuỳ thuộc vào từng loại bệnh truyền nhiễm) thì sẽ tạo nên miễn địch quần thể có tác dụng bảo vệ cho cả những người chưa có miễn dịch [24]. Khái niệm này cho thấy tâm quan trọng của tỷ lệ bao phủ TC, theo khuyến cáo của WHO, tỷ lệ tiêm chủng nên đạt ít nhất 90% đối với vắc xin phòng một số bệnh như bại liệt, sởi, bạch hau, ho gà, uốn ván.
Vắc xin: Vắc xin sử dụng trong TC là sản phẩm chứa các thành phân kháng nguyên của một sinh vật truyền nhiễm, có khả năng kích thích đáp ứng miễn dịch và bảo vệ cơ thể phòng chống bệnh gây ra bởi sinh vật truyền nhiễm đó. Vắc xin có nguồn gốc là những sinh vật gây bệnh chết hoặc sống hoặc độc tố của chúng đã được làm bất hoạt, giảm độc lực [19], [ 271. Hiện nay, TCMR ở Việt Nam đang triển khai TC nhiều loại vac xin. NC nay đề cập đến các vắc xin phòng 6 bệnh cơ bản ở trẻ em: Lao, sởi, ho gà, bạch hầu, uốn van và bại liệt.
Lịch TC của các vắc xin ở Việt Nam được quy định như sau [2], [3], [8]: BCG: Càng sớm càng tốt sau khi sinh DPTI,OPVI: Đủ 2 tháng DPT2 và OPV2: Đủ 3 tháng DPT3, OPV3: Đủ 4 tháng Sởi: Từ 9 - 11 tháng 1. Tiêm chủng có giá trị: Một mũi tiêm chủng có giá trị khi được tiêm (uống) vào độ tuổi thích hợp và khoảng cách thích hợp nhằm tạo cho trẻ có được đáp ứng miễn dịch hiệu quả, nếu tiêm vắc xin sớm hơn độ tuổi tối thiểu hoặc ngắn hơn so với khoảng cách tối thiểu thì khả năng tạo miễn dịch sẽ không cao. Theo khuyến cáo của WHO, tiêm chủng được coi là có giá trị khi: BCG: Càng sớm càng tốt sau khi sinh DPTI,OPVI: Tối thiểu 6 tuần tuổi DPT2 và OPV2: Tối thiểu 4 tuần sau DPT1, OPVI DPT3, OPV3: Tối thiểu 4 tuần sau DPT2, OPV2 Soi: Càng sớm càng tốt sau khi đủ 9 tháng. Các tài liệu của WHO thường chỉ đề cập đến độ tuổi tối thiểu và khoảng cách tối thiểu trong tiêm chủng, thực tế độ tuổi và khoảng cách tối đa được quy định rất khác nhau trong lịch TC của các nước trên thế giới và phụ thuộc vào đặc điểm dịch tễ học, mô hình bệnh cũng như tình trạng dịch vụ tiêm chủng của mỗi quốc gia.
Theo thống kê của WHO, có 18% số nước ở châu Âu, 14% số nước châu Mỹ áp dụng lịch tiêm DPTI, 2, 3 ở các độ tuổi tương ứng là 3 tháng, 5 - 6 tháng, 7 - l5 tháng [27],[28]. Trong nghiên cứu này, việc xác định các mũi tiêm có giá trị căn cứ vào lịch tiêm chủng của Việt Nam quy định bởi chương trình TCMR. Chương trình Tiêm chủng mở rộng Chương trình TCMR trên thế giới được WHO chính thức khởi xướng từ năm 1974. Tháng 5 năm 1977 WHO đã đưa ra các mục tiêu dài hạn trong đó có một mục tiêu quan trọng là: “Giảm tỷ lệ tử vong do 6 bệnh: Bạch hầu, ho ga, uốn ván, sởi, bại liệt và bệnh lao bằng cách tạo miễn dịch cho tất cả trẻ em trên toàn cầu trước năm 1990”.
Đây là những bệnh mà hàng năm (1980) ước tính đã giết hại và gây tan phế cho hàng triệu trẻ em. Việc TC phòng ngừa các bệnh trên vừa hiệu quả cao, vừa an toàn, thực tế các nước đã cho thấy số trường hợp mắc, chết của 6 bệnh giảm đi một cách nhanh chóng khi mà hầu hết trẻ em đều được TC. Giai đoạn 1990 - 2000 WHO đã phát động, triển khai chương trình thanh toán bại liệt và chương trình loại trừ uốn ván sơ sinh trên phạm vi toàn cầu [7]. Sau năm 2000, chương trình TCMR vẫn là chương trình quốc gia ưu tiên của hâu hết các nước trên thế giới.
Chương trình TCMR ở Việt Nam được triển khai từ rất sớm và là một chương trình y tế quốc gia. Tính đến năm 1995 cả nước đã xoá xã trắng về tiêm chủng.
