CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về sự khít sát của phục hình Theo tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng về phục hình cố định của FDI, có ba đặc điểm lâm sàng cần xem xét là: thẩm mỹ, cơ học và sinh học [35]. Khít sát bờ và lòng phục hình là những đặc tính cơ học quan trọng bị ảnh hưởng từ giai đoạn lấy dấu đến giai đoạn gắn xi măng. Nghiên cứu của Holmes và cs [37] có đề nghị một số thuật ngữ dùng trong đo lường sự khít sát (Hình 1.
Sự khít sát của phục hình được đánh giá bằng khoảng hở giữa phục hình và răng được đo đạc tại các điểm tham chiếu khác nhau. Khoảng cách từ mặt trong của phục hình đến bề mặt răng được gọi là khoảng hở lòng (internal gap), và khoảng cách tương tự nhưng vị trí tham chiếu là ở bờ phục hình (trong trường hợp phục hình thiếu bờ) hoặc ở điểm ngoài cùng của bề mặt răng (có thể gọi là điểm ngoài cùng thuộc đường hoàn tất của răng trong trường hợp phục hình dư bờ) được gọi là khoảng hở bờ (marginal gap).1: Định nghĩa khoảng hở bờ và khoảng hở lòng phục hình ((A): phục hình thiếu bờ, (B) : phục hình dư bờ) (Nguồn: “Considerations in measurement of marginal fit”, Holmes J. Khít sát bờ phục hình Khít sát bờ phục hình được xem là một tiêu chí quan trọng đối với sự thành công và độ bền lâu dài của phục hình. Khi khoảng hở bờ phục hình lớn, lớp xi măng tăng hấp thu các phân tử nước từ môi trường miệng, tăng tính dẻo và có thể xảy ra hiện tượng rã xi măng.
Do đó, thiếu sự toàn vẹn bờ viền của inlay sẽ dẫn đến sự thất bại của phục hình một cách nhanh chóng [62]. Nghiên cứu của Christensen và cs (1966) [20] đề nghị khoảng hở bờ chấp nhận được trên lâm sàng là dưới 51 µm. Một số nghiên cứu báo cáo rằng khoảng hở bờ nên dưới 100 µm [7],[23],[61] trong khi một số khác lại chấp nhận con số 120 µm là khoảng hở bờ tối đa chấp nhận được trên lâm sàng [13],[39], [42],[63]. Năm 2007, theo tiêu chí của FDI về các tiêu chuẩn đánh giá trên lâm sàng, khoảng hở bờ chấp nhận được trên lâm sàng là dưới 150 µm [36].
Tuy nhiên, trong bản cập nhật vào năm 2010 của FDI, khoảng hở bờ tối đa chấp nhận được là 250 µm [35]. Tiêu chí đánh giá sự khít sát bờ phục hình theo FDI năm 2010 [35]: 1. Khít sát rất tốt trên lâm sàng: đường viền hài hoà, không có khoảng hở và không đổi màu. Khít sát tốt trên lâm sàng (sau khi được sửa chữa thì được đánh giá rất tốt): khoảng hở bờ nhỏ hơn 150 µm hoặc bờ viền bị nứt nhưng có thể được loại bỏ bằng đánh bóng.
Khít sát vừa đủ/ tạm chấp nhận được trên lâm sàng (có những khiếm khuyết nhỏ nhưng có thể được điều chỉnh mà không gây tổn hại đến mô răng): khoảng hở bờ nhỏ hơn 250 µm hoặc có vết nứt nhỏ ở men và ngà. Khít sát không thể chấp nhận được trên lâm sàng (nhưng có thể sửa chữa được): khoảng hở trên 250 µm/ lộ men ngà; nứt mẻ sứ phá huỷ bờ viền hoặc vết nứt thành men/ ngà thấy được trên lâm sàng. Khít sát kém (cần phải làm lại): phục hình lỏng lẻo nhưng vẫn còn ở trên răng. Khít sát lòng phục hình Khít sát lòng phục hình cũng là tiêu chí quan trọng và có ảnh hưởng đến vị trí của phục hình và do đó ảnh hưởng đến sự khít sát bờ phục hình.
Theo Hiệp hội Nha khoa Hoa kỳ (ADA) [9] ấn bản số 8, bề dày của lớp xi măng (là khoảng không gian dành cho lớp xi măng giữa phục hồi và bề mặt răng) không được vượt quá 25 µm đối với xi măng loại I và đối với xi măng loại II không được vượt quá 40 µm (trong đó xi măng loại I bao gồm xi măng glass ionomer, xi măng phosphate kẽm và polycarboxylate, xi măng loại II gồm xi măng nhựa và xi măng glass ionomer lai nhựa). Nghiên cứu Tuntiprawon và cs (1995) khi đánh giá về sự ảnh hưởng của độ ép mỏng của xi măng (là khả năng dàn mỏng của xi măng dưới tác dụng của một lực nhất định) đối với độ bền gãy của mão toàn sứ báo cáo rằng khi khoảng hở xi măng gấp bốn lần bề dày của chất tạo khoảng hở (die spacer) thì độ bền gãy của mão toàn sứ giảm đáng kể [72]. Hiện tại chưa có sự đồng thuận về giá trị ngưỡng đối với khoảng hở lòng phục hình. Một số nghiên cứu đề nghị giá trị khoảng hở lòng phục hình từ 70 µm đến 120 µm [22],[42]; trong khi đó, một số khác lại báo cáo rằng khoảng hở từ 50 µm đến 100 µm là phù hợp và có ảnh hưởng tốt đến sự gắn xi măng nhựa [8],[47],[50].
Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Sokolowski và cs (2021) [68] báo cáo rằng độ ép mỏng từ 50 µm đến 200 µm có tác động tích cực trên lâm sàng như làm tăng sự dãn nở của xi măng gắn dẫn đến sự khít kín khoảng hở bờ và làm tăng lưu giữ cho inlay trên răng trụ. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự khít sát bờ và lòng phục hình Có nhiều yếu tố ảnh hưởng lên sự khít sát bờ và lòng phục hình từ giai đoạn sửa soạn răng trụ đến giai đoạn gắn xi măng. Giai đoạn sửa soạn răng trụ. 7 Trong giai đoạn sửa soạn răng trụ, thiết kế của cùi răng được sửa soạn ảnh hưởng đến sự khít sát của phục hình.
Nghiên cứu của Kim và cs (2015) [43] đánh giá sự ảnh hưởng của thiết kế cùi răng lên sự khít sát của mão từng phần được thực hiện bởi kỹ thuật CAD/CAM với hệ thống CEREC 3 đã báo cáo rằng cùi răng có múi chịu được hạ thấp 1,5 mm cho kết quả khoảng hở bờ lớn hơn so với cùi răng có múi chịu được hạ thấp 2,5 mm. Còn trong nghiên cứu của Lima và cs (2018) [45] cũng báo cáo rằng sự khít sát bờ của onlay toàn sứ được thực hiện bởi kỹ thuật CAD/CAM với thiết kế xoang onlay có hạ thấp đỉnh múi nhưng không mài phẳng cho kết quả tốt hơn là thiết kế xoang onlay biến đổi là mài phẳng đỉnh múi. Giai đoạn lấy dấu Hiện nay lấy dấu sau cùng với cao su lấy dấu vẫn được các bác sĩ nha khoa thực hiện trên lâm sàng. Tuỳ thuộc vào mục đích lấy dấu, đặc tính của từng loại cao su lấy dấu và kỹ năng thành thục của bác sĩ mà sẽ lấy được nhiều chi tiết nhất.
Sự ra đời của máy quét kỹ thuật số và sự tiện lợi của nó đã khiến cho nhiều bác sĩ chuyển sang lấy dấu kỹ thuật số thay vì lấy dấu thường quy với cao su lấy dấu. Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu trên thế giới vẫn chưa thể hiện sự đồng thuận khi câu hỏi đặt ra là liệu kỹ thuật nào cho kết quả chính xác hơn[4],[38],[53]. Giai đoạn chế tác Lựa chọn vật liệu chế tác và kỹ thuật chế tác ảnh hưởng nhiều đến sự khít sát của phục hình. Cùng một kỹ thuật CAD/CAM, vật liệu có độ cứng và mô- đun đàn hồi thấp sẽ khiến cho lượng vật liệu bị cắt đi nhiều hơn [21].
Loại mũi khoan cắt với đường kính khác nhau và hệ thống chế tác khác nhau cũng cho kết quả khít sát khác nhau, cụ thể ở những phục hình có hình thể phức tạp như inlay/ onlay, kỹ thuật viên nên sử dụng mũi cắt đường kính nhỏ 0,6 mm để cắt sẽ cho sự chính xác tốt [41]. Về phương diện máy cắt, một số nghiên cứu chỉ. 8 ra rằng máy cắt 5 trục cắt ra sản phẩm có độ khít sát tốt hơn so với máy cắt 4 trục [17],[77]. Bên cạnh đó, nghiên cứu của Vanglioglu và cs (2012) báo cáo rằng kỹ thuật ép nóng cho kết quả khít sát hơn so với CAD/CAM [74], tuy nhiên, nghiên cứu của Oz và cs (2018) thì cho kết quả ngược lại – kỹ thuật CAD/CAM cho kết quả khoảng hở bờ của inlay toàn sứ lithium disilicate nhỏ hơn so với khoảng hở bờ của inlay toàn sứ lithium disilicate được thực hiện bởi kỹ thuật ép nóng [52].
Giai đoạn gắn xi măng Nghiên cứu của Schmalz và cs (1995) [65] báo cáo rằng khoảng hở xi măng gắn lên đến 100 µm, độ rộng của khoảng xi măng sẽ không ảnh hưởng đến khoảng hở bờ viền. Trong trường hợp khoảng hở xi măng lớn quá 100 µm, độ nhớt của xi măng gắn có thể bù trừ một phần. Do đó, đối với các inlay được thực hiện bằng kỹ thuật CAD/CAM cùng với hệ thống CEREC, các bác sĩ được khuyến khích sử dụng xi măng nhựa độ nhớt cao [65]. Trong các giai đoạn trên, giai đoạn lấy dấu là giai đoạn quan trọng vì giai đoạn này là giai đoạn liên kết giữa quy trình lâm sàng với quy trình lab, giúp cho bác sĩ truyền tải được chính xác những thông tin chi tiết trên lâm sàng để kỹ thuật viên có thể biết và hiểu rõ, từ đó có thể chế tác ra những phục hình mang lại sự hài lòng đối với bệnh nhân.
Hiện nay có hai phương pháp lấy dấu thường quy và lấy dấu kỹ thuật số, mỗi phương pháp có ưu điểm và khuyết điểm riêng. Trong phương pháp lấy dấu thường quy, tuỳ vào mục đích lấy dấu mà chúng ta sẽ lựa chọn vật liệu lấy dấu cho phù hợp. Để đưa ra được sự chọn lựa vật liệu lấy dấu phù hợp, đặc tính cơ học của vật liệu lấy dấu là điểm cần quan tâm vì nó ảnh hưởng trực tiếp lên dấu sau cùng, đồng thời ảnh hưởng gián tiếp đến phục hình trong tương lai. Tổng quan về phương pháp lấy dấu thường quy Lấy dấu thường quy là quy trình thực hiện sao chép lại những chi tiết trong miệng bệnh nhân bao gồm mô mềm và mô cứng bằng vật liệu lấy dấu nhằm truyền tải thông tin đến kỹ thuật viên trong lab.
Độ chính xác của dấu trên lâm sàng phụ thuộc vào vật liệu lấy dấu, kỹ thuật lấy dấu và sự lựa chọn khay lấy dấu. Hiện nay, trên lâm sàng, một số kỹ thuật lấy dấu thường được sử dụng để lấy dấu mẫu hàm làm việc là: kỹ thuật lấy dấu một thì, kỹ thuật lấy dấu hai thì.