CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Đại cương về đau và kiểm soát đau 1.1 Định nghĩa, phân loại đau và nguyên nhân gây đau 1.1 Định nghĩa đau và quản lý đau Hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) định nghĩa: "Đau là một trạng thái khó chịu về cảm giác và cảm xúc có liên quan đến những tổn thương thực thể hay tiềm tàng của cơ thể, hoặc là sự thể hiện của chính những tổn thương đó" [14]. Đau là một cảm giác chủ quan do đó người thầy thuốc (bác sĩ, điều dưỡng) phải quan tâm và tin vào những mô tả về cảm giác đau của bản thân người bệnh, để từ đó đi tìm và điều trị đúng các nguyên nhân gây đau. Đau là một trong những lý do hàng đầu khiến cho người bệnh phải đến các cơ sở y tế để khám và điều trị. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Vinh thực hiện tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2012 cho thấy điểm đau trong 48 giờ đầu sau mổ của người bệnh có dẫn lưu màng phổi phân bố đều trên thang điểm VAS, chủ yếu mức đau nhẹ từ 1 đến 5 điểm .Theo Apfellbaum JL và cộng sự có 80% người bệnh bị đau sau phẫu thuật Theo tổ công tác quản lý chất lượng thuộc hiệp hội đau Hoa Kỳ định nghĩa: “Quản lý đau là tất cả các biện pháp can thiệp được sử dụng để hiểu, làm dịu đau và làm giảm nguồn gốc của cơn đau” 1.Phân loại đau - Phân loại theo thời gian xuất hiện: Đau cấp tính và mạn tính + Đau cấp tính (acute pain): là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích.
Thời gian đau dưới 3 tháng. Đau cấp tính là phản ứng sinh lý bình thường đã được tiên lượng trước liên quan đến những tổn thương thực thể của cơ thể do phẫu thuật, chấn 5 thương hay do bệnh, đau cấp tính có thể được chữa khỏi. Loại đau này đáp ứng tốt được với việc điều trị bằng thuốc giảm đau và có thể kèm theo cảm giác lo lắng do đau của người bệnh. Khi vết thương lành hoặc khỏi bệnh thì đau cũng hết.
Đau cấp tính thường không kéo dài quá 3 tháng, giảm hoặc mất đi khi những kích thích này không còn tồn tại như sau khi vết thương đã lành. + Đau mạn tính: theo Hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP), (2012): “Đau mạn tính là đau tồn tại mặc dù tổn thương cơ thể đã lành hoặc loại bỏ, nó thường kéo dài trên 3 tháng”. Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần Đây là loại đau không có tính bảo vệ, làm ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của cơ thể và cuộc sống hàng ngày của người bệnh. - Phân loại theo sinh lý bệnh của đau [19]: + Đau thần kinh: gây nên do kích thích từ những tổn thương của hệ thống thần kinh ngoại vi hoặc trung ương.
Loại đau này thường có cảm giác nóng bỏng, kiến cắn, châm chích, như điện giật, ngứa, co thắt, đè ép, lạnh buốt, hoặc rát bỏng. + Đau thụ cảm: gây nên do những kích thích cơ học hoặc hóa học ở bộ phận nhạy cảm. Nếu đau xuất phát từ những thụ cảm của các tổ chức cơ quan như da, cơ, xương, các mô… thì gọi là đau bản thể. Nếu đau xuất phát từ các thụ cảm của các cơ quan nội tạng như: dạ dày, ruột, thân… thì gọi là đau nội tạng.Các nguyên nhân gây đau - Tổn thương mô học thực sự: Do nhiễm trùng, phản ứng viêm, khối u, thiếu máu cục bộ, chấn thương, thủ thuật y khoa xâm lấn, độc tính của thuốc.
- Tổn thương mô học tiềm tàng: Do các bệnh lý thể chất đã biết (như đau cơ xơ hóa) gây đau nhưng không liên quan đến tổn thương mô quan sát hoặc đo lường được. - Các yếu tố tâm lý: + Các rối loạn sức khỏe tâm thần chủ yếu như trầm cảm, rối loạn lo âu và rốiloạn sử dụng chất có thể gây đau hoặc làm cơn đau thể chất nặng hơn và cơn đau thểchất cũng có thể lại là nguyên nhân gây trầm cảm, lo lắng và rối loạn sử dụng chất. 6 + Các hội chứng tâm lý khác dẫn đến đau mạn tính bao gồm rối loạn dạng cơthể, rối loạn chuyển dạng, rối loạn căng thẳng sau sang chấn (PTSD), rối loạn nghibệnh và rối loạn cảm giác đau do bệnh tâm thần. + Các yếu tố gây căng thẳng nghiêm trọng về xã hội như vô gia cư, nghèo đói và sự kỳ thị có thể dẫn đến đau do tăng nguy cơ các rối loạn sức khỏe tâm thần.
+ Trong một số trường hợp, không thể giảm đau mà không chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân như trầm cảm, lo âu hoặc các vấn đề tâm lý xã hội khá.4 Các phương pháp giảm đau cho người bệnh Phương pháp giảm đau không dùng thuốc Ngày nay, cùng với phương pháp điều trị có sử dụng thuốc, phương pháp điều trị không dùng thuốc là một sự lựa chọn và bổ sung cho nhau. Phương pháp này đã và đang được sử dụng và nó được coi là những liệu pháp điều trị trong quản lý đau. Giảm đau không dùng thuốc nhằm: - Tăng cường khả năng kiểm soát cảm xúc cá nhân. - Giảm cảm giác sợ bệnh tật.
- Cải thiện các chức năng và mức độ vận động. - Giảm stress và lo lắng. - Giảm liều thuốc giảm đau từ đó giảm tác dụng không momg muốn của các loại thuốc này. Giảm đau không dùng thuốc có thể sử dụng riêng lẻ hay kết hợp với các loại thuốc khác khi thuốc không kiểm soát được toàn bộ cơn đau hay khi người bệnh không muốn sử dụng thuốc giảm đau.
Giảm đau không dùng thuốc để quản lý cơn đau giúp người bệnh tăng sự thoải mái và nâng cao chất lượng cuộc sống. Phương pháp giảm đau không dùng thuốc được chia thành 2 nhóm: Thứ nhất, biện pháp giảm đau không xâm lấn: sử dụng các liệu pháp hành vi nhận thức như phân tâm, liệu pháp thư giãn, thôi miên, hình ảnh, kỹ thuật tập thở, thiền, liệu pháp âm nhạc. Hay sử dụng những phương pháp tác động vào da như chườm nóng, chườm lạnh, kích thích thần kinh bằng dòng điện qua da. Thứ hai, biện pháp giảm đau không dùng thuốc có xâm lấn: phương pháp phổ biến nhất trong các phương pháp xâm lấn đó là châm cứu.
Đây là phương pháp có từ rất lâu 7 đời và do người Trung Quốc tìm ra. Phương pháp giảm đau không sử dụng thuốc không gây độc cho cơ thể người bệnh, an toàn, ít để lại biến chứng… Vì vậy, điều dưỡng cần phải có kiến thức về sử dụng các phương pháp giảm đau này để hỗ trợ người bệnh và gia đình người bệnh trong thực hiện giảm đau Phương pháp giảm đau có dùng thuốc Đường dùng thuốc - Đường uống được ưu tiên sử dụng trừ khi người bệnh không có khả năng uống được thuốc hoặc khi cơn đau quá nghiêm trọng. - Trong trường hợp đau nghiêm trọng, điều trị đau bằng đường tiêm dưới da hoặc đường tĩnh mạch nên được dùng để giảm đau nhanh. Liều đúng: liều đủ để giảm đau cho người bệnh.
- Để tìm ra liều đúng và hạn chế tối thiểu các tác dụng không mong muốn,nhân viên y tế cần theo dõi sát hiệu quả giảm đau của thuốc. Ngày nay, với sự phát triển vượt bậc của khoa học, có rất nhiều phương pháp giảm đau được áp dụng trên thế giới và tại Việt Nam [3]: Giảm đau người bệnh tự kiểm soát (PCA). Giảm đau bằng gây tê vùng. Giảm đau ngoài màng cứng.
Giảm đau bằng cách đưa thuốc vào tủy sống. Công cụ đánh giá mức độ đau Đau là một đánh giá chủ quan của người bệnh, khá phức tạp, phụ thuộc nhiều yếu tố nên chưa có phương pháp đo lường khách quan nào có thể đưa ra mức độ đau chính xác nhất. Hiện nay có nhiều kiểu thang đo mức độ đau để sử dụng người điều dưỡng đánh giá tương đối chính xác mức độ đau của người bệnh từ đó có thái độ xử trí thích hợp. Thang điểm VAS (Visual Analog Scale) được cho người trưởng thành và thang đo sử dụng hình khuôn mặt (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale) thường dùng cho trẻ em trên 7 tuổi tự đánh giá cơn đau của mình.
Các thang đo thường được đánh số từ 1 đến 10 với các khoảng cách bằng nhau. Trong đó 0 là không đau và 10 là đau không chịu được (dữ dội). Người bệnh sẽ cảm nhận mức độ đau của mình và chọn một điểm số tương ứng với nó: 8 0. Đau nhẹ, thình thoảng đau nhói mạnh.
Đau vừa phải, người bệnh có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc. Đau nặng, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, người bệnh khó tập trung. Đau rất nặng, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều. Đau không thể chịu được, nằm liệt giường.
9 Hình 1: Thang điểm đánh giá đau VAS - Thang điểm đánh giá đau theo nét mặt 3. Kiến thức của điều dưỡng trong quản lý đau Quản lý đau hiệu quả là một trong những nhiệm vụ quan trọng của người điều dưỡng để đảm bảo chất lượng chăm sóc người bệnh. Trên lâm sàng, điều dưỡng có vai trò quan trọng trong quản lý đau, là người thường xuyên tiếp xúc trực tiếp, là người đánh giá đau ban đầu và chăm sóc cho người bệnh. Do đó người điều dưỡng cần phải có kiến thức tốt về quản lý đau, các tiêu chuẩn chăm sóc, quản lý đau cùng với thái độ tích cực [13] 3.Các nghiên cứu trên thế giới về quản lý đau của Điều dưỡng.
McCaffery và Robinson (2002), đã chứng tỏ rằng Điều dưỡng cao cấp có hơn 15 năm kinh nghiệm thường có điểm cao hơn khi tham gia khảo sát kiến thức và thái độ về quản lý đau. Mục đích cuộc khảo sát nhằm cung cấp cho các cá nhân tự lượng giá về quản lý đau và cung cấp cho các nhà đào 10 tạo thông tin làm cơ sở cho việc xây dựng chương trình đào tạo phù hợp.282 người trả lời các câu hỏi về kiến thức và thái độ liên quan đến quản lý đau. Các Điều dưỡng nữ tham gia có tuổi trung bình 41 với khoảng 10 năm kinh nghiệm làm việc trong lĩnh vực nội, ngoại khoa ở các bệnh viện nằm tại thị trấn hoặc thành thị. Để vượt qua cuộc khảo sát, họ phải trả lời đúng được 80% câu hỏi.
Chỉ có 129 (3,9%) trả lời đúng hết các câu hỏi. Đa số họ trả lời được từ 11 đến 15 câu (73,3%). Chỉ có 42,2% trả lời đúng được từ 80% trở lên điều này có nghĩa là hơn một nửa người tham gia khảo sát không đạt yêu cầu đề ra.