Luận văn: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nang màng nhện trong sọ tại BV Việt Đức

Luận văn đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị nang màng nhện trong sọ tại Bệnh viện Việt Đức. Phân tích hiệu quả lâm sàng.

• Tác giả: Phạm Văn Bính
• Người hướng dẫn: Đồng Văn Hệ
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nang màng nhện trong sọ tại Bệnh viện Việt Đức
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Khám phá Nang màng nhện trong sọ Tổng quan và Phương pháp Điều trị Hiệu quả

Nang màng nhện trong sọ là một tình trạng bệnh lý thần kinh tương đối phổ biến, đặc trưng bởi sự hình thành các túi chứa dịch não tủy (NNT) nằm trong khoang dưới nhện của não bộ. Những cấu trúc này, về cơ bản, là sự nhân đôi hoặc tách lớp của màng nhện, tạo thành một khoang riêng biệt được lót bởi tế bào màng nhện và chứa NNT. Mặc dù thường là bẩm sinh, chúng cũng có thể xuất hiện sau chấn thương, nhiễm trùng hoặc xuất huyết. Việc hiểu rõ về bản chất của nang màng nhện trong sọ là nền tảng quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật nang màng nhện trong sọ Việt Đức một cách toàn diện.

Tại sao lại cần phải phẫu thuật nang màng nhện? Mặc dù nhiều nang màng nhện không gây triệu chứng và được phát hiện tình cờ, những nang có kích thước lớn hoặc nằm ở vị trí chiến lược có thể chèn ép các cấu trúc não lân cận, gây ra hàng loạt các vấn đề thần kinh. Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau đầu, động kinh, yếu liệt, rối loạn thị giác, và các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (TALNS). Chính vì vậy, phương pháp điều trị nang màng nhện thường được chỉ định khi nang gây triệu chứng hoặc có nguy cơ biến chứng. Mục tiêu chính của phẫu thuật là giảm áp lực nội sọ, dẫn lưu dịch NNT ra khỏi nang, và giải phóng chèn ép lên não. Các can thiệp này không chỉ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân mà còn ngăn ngừa những tổn thương thần kinh vĩnh viễn.

Quá trình chẩn đoán nang màng nhện đòi hỏi sự kết hợp giữa thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiên tiến. Bác sĩ sẽ đánh giá các triệu chứng mà bệnh nhân mắc phải, đồng thời sử dụng các kỹ thuật như cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) để xác định vị trí, kích thước, và đặc điểm của nang. Đặc biệt, CHT (MRI) với các chuỗi xung T1W và T2W mang lại hình ảnh chi tiết về cấu trúc nang, giúp phân biệt với các tổn thương khác và lên kế hoạch phẫu thuật tối ưu. Việc chẩn đoán chính xác là bước đầu tiên và quan trọng nhất để đảm bảo kết quả điều trị nang màng nhện thành công. Qua đó, việc đánh giá kết quả phẫu thuật nang màng nhện trong sọ Việt Đức trở nên khách quan và đáng tin cậy hơn, cung cấp thông tin quý giá về hiệu quả của các phương pháp điều trị đã áp dụng.

1.1. Nang màng nhện trong sọ là gì Định nghĩa và sinh bệnh lý

Nang màng nhện trong sọ là một dị dạng bẩm sinh hoặc mắc phải của màng nhện, tạo thành một khoang kín chứa dịch não tủy. Cấu trúc này không thông thương trực tiếp với hệ thống não thất hoặc khoang dưới nhện thông thường, gây ra sự tích tụ dịch và tăng áp lực cục bộ. Theo sinh bệnh lý, các nang này được cho là hình thành do sự tách lớp của màng nhện trong quá trình phát triển phôi thai hoặc do phản ứng viêm, chấn thương. Sự tăng sinh của các tế bào màng nhện lót nang cũng góp phần vào việc duy trì và phát triển kích thước nang. Hiểu rõ cơ chế hình thành giúp đưa ra các chiến lược can thiệp phù hợp cho nang màng nhện trong sọ, hướng tới hiệu quả bền vững trong phẫu thuật nang màng nhện.

1.2. Chẩn đoán nang màng nhện Vai trò của hình ảnh và triệu chứng lâm sàng

Việc chẩn đoán nang màng nhện dựa trên sự kết hợp của triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học. Về lâm sàng, bệnh nhân thường biểu hiện đau đầu, động kinh, liệt nhẹ, hoặc các dấu hiệu TALNS. Triệu chứng đau đầu được ghi nhận là phổ biến nhất, xuất hiện ở 100% bệnh nhân trong một nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức. Về chẩn đoán hình ảnh, chụp CLVT và đặc biệt là CHT (MRI) là các phương tiện thiết yếu. CHT giúp xác định vị trí, kích thước, và đặc tính dịch của nang, phân biệt rõ ràng với các tổn thương dạng nang khác như nang sán hoặc u nang. Các hình ảnh này đóng vai trò quyết định trong việc chỉ định và lên kế hoạch phẫu thuật nang màng nhện trong sọ.

II. Vấn đề nan giải Tại sao Phẫu thuật Nang màng nhện tại Việt Đức cần được Đánh giá Nghiêm túc

Việc đánh giá kết quả phẫu thuật nang màng nhện trong sọ Việt Đức là một nhiệm vụ thiết yếu nhằm không ngừng cải thiện chất lượng điều trị và nâng cao hiệu quả can thiệp. Mặc dù phẫu thuật nang màng nhện đã đạt được nhiều tiến bộ, vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề nan giải đòi hỏi sự phân tích kỹ lưỡng. Một trong những thách thức lớn nhất nằm ở việc xác định chính xác thời điểm và phương pháp phẫu thuật tối ưu. Không phải tất cả các nang màng nhện đều cần phẫu thuật, và quyết định can thiệp thường phụ thuộc vào kích thước nang, vị trí, và mức độ ảnh hưởng đến chức năng thần kinh của bệnh nhân. Điều này đòi hỏi các bác sĩ phải có kinh nghiệm sâu rộng và khả năng đánh giá lâm sàng, hình ảnh học một cách tinh tế.

Ngoài ra, biến chứng phẫu thuật nang màng nhện là một mối lo ngại không thể bỏ qua. Mặc dù tỷ lệ biến chứng có thể thấp ở các trung tâm chuyên sâu như Bệnh viện Việt Đức, nhưng vẫn có nguy cơ nhiễm trùng, chảy máu, hoặc tổn thương các cấu trúc thần kinh lân cận. Đặc biệt, khả năng tái phát của nang sau phẫu thuật cũng là một vấn đề quan trọng. Một số trường hợp nang có thể tái phát do sự phát triển của sẹo gây bít tắc đường dẫn lưu hoặc do bản chất tự phát triển của nang. Việc theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật và chuẩn bị kế hoạch xử lý khi nang tái phát là cực kỳ quan trọng để đảm bảo kết quả điều trị nang màng nhện lâu dài cho bệnh nhân.

Thách thức còn đến từ sự đa dạng về vị trí và kích thước của các nang màng nhện trong sọ. Một nang ở hố thái dương hoặc rãnh Sylvian có thể có tiên lượng và phương pháp phẫu thuật khác so với nang ở vùng tuyến tùng hoặc trong não thất. Điều này đòi hỏi phẫu thuật viên phải linh hoạt trong việc lựa chọn kỹ thuật, từ nội soi mở thông nang đến đặt shunt dẫn lưu NNT. Sự phức tạp của giải phẫu não bộ và các cấu trúc mạch máu, thần kinh xung quanh nang cũng làm tăng độ khó của ca mổ. Việc đánh giá kết quả phẫu thuật nang màng nhện trong sọ Việt Đức cần xem xét đến tất cả những yếu tố này để đưa ra cái nhìn toàn diện về hiệu quả thực tế của các can thiệp phẫu thuật.

2.1. Thách thức trong chỉ định phẫu thuật và lựa chọn phương pháp

Việc quyết định chỉ định điều trị nang màng nhện là một thách thức lớn. Các nang không triệu chứng thường được theo dõi định kỳ, trong khi nang có triệu chứng hoặc gây chèn ép sẽ được xem xét phẫu thuật. Lựa chọn phương pháp điều trị nang màng nhện (nội soi mở thông, shunt, hay mở cửa sổ nang) phụ thuộc vào vị trí, kích thước, và đặc điểm giải phẫu của nang. Ví dụ, nang trên yên hoặc trong não thất thường được ưu tiên nội soi. Sự cân nhắc giữa hiệu quả triệt để và mức độ xâm lấn là yếu tố then chốt, đặc biệt tại các trung tâm lớn như Bệnh viện Việt Đức, nơi có kinh nghiệm phong phú trong lĩnh vực này.

2.2. Nguy cơ biến chứng và tái phát sau phẫu thuật nang màng nhện

Mọi can thiệp phẫu thuật đều tiềm ẩn nguy cơ biến chứng phẫu thuật nang màng nhện. Những biến chứng có thể gặp bao gồm viêm màng não, chảy máu, tắc nghẽn shunt (nếu có), hoặc liệt dây sọ. Ngoài ra, tái phát là một vấn đề đáng lưu ý. Một nghiên cứu cho thấy 12,5% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật nang màng nhện tái phát trước khi nhập viện. Nguyên nhân tái phát có thể do hình thành sẹo gây bít tắc đường dẫn lưu. Việc đánh giá kết quả phẫu thuật nang màng nhện trong sọ Việt Đức cần đặc biệt chú ý đến tỷ lệ tái phát và các yếu tố nguy cơ để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

III. Phương pháp phẫu thuật Nang màng nhện trong sọ Giải pháp Hiện đại từ Bệnh viện Việt Đức

Tại Bệnh viện Việt Đức, các phương pháp phẫu thuật nang màng nhện được áp dụng đa dạng, từ các kỹ thuật truyền thống đến những tiến bộ của y học hiện đại, nhằm mang lại kết quả điều trị nang màng nhện tối ưu nhất cho bệnh nhân. Ba phương pháp chính thường được sử dụng bao gồm phẫu thuật nội soi mở thông nang, đặt shunt dẫn lưu NNT, và mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện. Mỗi kỹ thuật có những ưu điểm và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp đòi hỏi sự đánh giá kỹ lưỡng của đội ngũ y bác sĩ.

Nội soi nang màng nhện đã trở thành một kỹ thuật được ưa chuộng nhờ tính xâm lấn tối thiểu. Kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên thám sát bên trong nang một cách trực quan, mở thông nang vào các khoang chứa NNT hoặc đốt các tĩnh mạch cầu nối trong nang. Ưu điểm nổi bật của nội soi là an toàn, ít gây tổn thương mô não lành, và thời gian hồi phục nhanh hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này yêu cầu trang thiết bị chuyên dụng và kinh nghiệm cao của phẫu thuật viên. Mặc dù hiệu quả, nguy cơ tái phát do sẹo bít tắc hoặc các biến chứng như viêm màng não vẫn cần được kiểm soát.

Ngoài nội soi, đặt shunt dẫn lưu NNT cũng là một lựa chọn quan trọng. Phương pháp này liên quan đến việc đặt một ống dẫn lưu từ nang vào ổ bụng hoặc tâm nhĩ, giúp giảm áp lực trong nang một cách hiệu quả. Shunt dẫn lưu tương đối dễ thực hiện và không đòi hỏi nhiều phương tiện như nội soi. Tuy nhiên, nó đi kèm với nguy cơ biến chứng phẫu thuật nang màng nhện liên quan đến shunt, chẳng hạn như nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn, có thể yêu cầu phẫu thuật nhiều lần. Cuối cùng, phẫu thuật mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện là một phương pháp triệt để hơn, cho phép cắt bỏ thành nang và kiểm soát chảy máu. Đây là một phẫu thuật lớn hơn, với thời gian hồi phục lâu hơn và rủi ro cao hơn.

Việc đánh giá kết quả phẫu thuật nang màng nhện trong sọ Việt Đức không chỉ dừng lại ở hiệu quả tức thì mà còn bao gồm theo dõi lâu dài để đánh giá tỷ lệ tái phát, biến chứng, và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Sự kết hợp linh hoạt và thành thạo các kỹ thuật này là chìa khóa để đạt được kết quả điều trị nang màng nhện tốt nhất, khẳng định vị thế của Bệnh viện Việt Đức trong điều trị bệnh lý thần kinh phức tạp này.

3.1. Phẫu thuật nội soi mở thông nang Ưu điểm và kỹ thuật thực hiện

Phẫu thuật nội soi mở thông nang màng nhện trong sọ là kỹ thuật tiên tiến được áp dụng rộng rãi tại Bệnh viện Việt Đức. Phương pháp này có ưu điểm an toàn, cho phép thám sát bên trong nang và các khoang chứa NNT, đồng thời có thể đốt các tĩnh mạch cầu nối trong nang. Các chỉ định bao gồm nang trên yên, nang trong não thất, nang vùng tuyến tùng và nang hố thái dương [5]. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, sau đó phẫu thuật viên tạo một lỗ nhỏ trên sọ và đưa ống nội soi vào để thực hiện mở thông nang. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi hệ thống nội soi và vi phẫu hiện đại, cùng với nguy cơ tái phát do sẹo hoặc các biến chứng như viêm màng não.

3.2. Shunt dẫn lưu NNT và mở cửa sổ nang Các lựa chọn điều trị khác

Bên cạnh nội soi, shunt dẫn lưu NNT trong nang vào ổ bụng hoặc tâm nhĩ là một lựa chọn khác. Ưu điểm của shunt là dễ thực hiện, không đòi hỏi nhiều phương tiện phức tạp, và hiệu quả trong việc giảm áp lực. Tuy nhiên, biến chứng phẫu thuật nang màng nhện như nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn shunt có thể xảy ra, đôi khi yêu cầu phẫu thuật nhiều lần. Mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện là phương pháp triệt để hơn, cho phép cắt bỏ thành nang và kiểm soát chảy máu. Đây là một phẫu thuật lớn, với thời gian hồi phục lâu hơn và nguy cơ cao hơn [4]. Mỗi phương pháp đều có những cân nhắc riêng khi đánh giá kết quả phẫu thuật nang màng nhện trong sọ Việt Đức.

IV. Phân tích Kết quả Phẫu thuật Nang màng nhện tại Bệnh viện Việt Đức Dữ liệu và Góc nhìn Chuyên sâu

Việc đánh giá kết quả phẫu thuật nang màng nhện trong sọ Việt Đức dựa trên một nghiên cứu chi tiết tại bệnh viện đã cung cấp những dữ liệu quan trọng về đặc điểm bệnh nhân, hiệu quả điều trị, và các yếu tố ảnh hưởng. Nghiên cứu của Phạm Văn Bính (2015) đã phân tích sâu về các trường hợp phẫu thuật nang màng nhện tại cơ sở này, mang lại cái nhìn chân thực về thực tiễn lâm sàng và kết quả điều trị nang màng nhện.

Một trong những phát hiện đáng chú ý là sự chênh lệch về giới tính trong tỷ lệ mắc bệnh. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu là 1,46:1, cho thấy ưu thế mắc bệnh của nam giới so với nữ giới, một kết quả thống nhất với nhiều nghiên cứu khác của Cummings, Alves da Silva [21], [8]. Về đặc điểm lâm sàng, đau đầu là triệu chứng phổ biến nhất, xuất hiện ở 100% bệnh nhân nhập viện. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khai thác tiền sử và triệu chứng đau đầu trong chẩn đoán nang màng nhện. Đa số bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật trước đó (87,5%), cho thấy nang phát triển từ từ và triệu chứng tăng dần theo thời gian. Chỉ 12,5% bệnh nhân có tiền sử tái phát, một con số đáng để theo dõi và nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố nguy cơ tái phát.

Phân tích đặc điểm hình ảnh trên phim CHT và CLVT cũng là một phần không thể thiếu trong đánh giá kết quả phẫu thuật nang màng nhện trong sọ Việt Đức. Hình ảnh học giúp xác định chính xác vị trí, kích thước, và mối liên quan của nang với các cấu trúc não lân cận, là cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị nang màng nhện phù hợp. Hiệu quả của phẫu thuật được đánh giá qua sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và giảm kích thước nang trên phim chụp kiểm tra sau mổ. Nghiên cứu này không chỉ là minh chứng cho năng lực chuyên môn của Bệnh viện Việt Đức mà còn là nguồn tài liệu quý giá để các chuyên gia khác tham khảo và ứng dụng. Các thông tin này giúp cộng đồng y khoa hiểu rõ hơn về thách thức và thành tựu trong điều trị nang màng nhện trong sọ, từ đó không ngừng cải thiện quy trình và kỹ thuật phẫu thuật.

4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của bệnh nhân nang màng nhện

Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức chỉ ra rằng tỷ lệ nam/nữ mắc nang màng nhện trong sọ có sự chênh lệch (1,46:1), với nam giới chiếm ưu thế hơn [21], [8]. Về triệu chứng lâm sàng, tất cả bệnh nhân (100%) nhập viện đều than phiền về đau đầu, đặc trưng là đau âm ỉ, liên tục ở bên có nang và thường xuất hiện từ tuổi nhỏ. Đây là dấu hiệu quan trọng trong việc chẩn đoán nang màng nhện. Về hình ảnh, phim CHT và CLVT cung cấp thông tin chi tiết về vị trí, kích thước nang, giúp phân loại và lên kế hoạch phẫu thuật nang màng nhện hiệu quả, đặc biệt trong việc nhận diện các nang ở hố thái dương hoặc rãnh sylvien.

4.2. Hiệu quả và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nang màng nhện

Hiệu quả của phẫu thuật nang màng nhện trong sọ được đánh giá dựa trên sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và giảm kích thước nang. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đều không có tiền sử phẫu thuật trước đó (87,5%), cho thấy sự phát triển từ từ của bệnh. Tuy nhiên, 12,5% bệnh nhân đã từng phẫu thuật tái phát, điều này đặt ra câu hỏi về các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát. Các yếu tố như vị trí nang, loại hình phẫu thuật nang màng nhện được lựa chọn, và sự hình thành sẹo sau mổ đều có thể tác động đến kết quả điều trị nang màng nhện. Nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố này giúp tối ưu hóa chiến lược điều trị tại Bệnh viện Việt Đức.

V. Tối ưu hóa Điều trị và Tiên lượng Hướng tới Tương lai cho bệnh nhân Nang màng nhện trong sọ

Việc liên tục đánh giá kết quả phẫu thuật nang màng nhện trong sọ Việt Đức là bước đi chiến lược nhằm không ngừng cải thiện các phương pháp điều trị và nâng cao tiên lượng cho bệnh nhân. Mặc dù đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể, vẫn còn nhiều tiềm năng để tối ưu hóa quy trình, giảm thiểu biến chứng phẫu thuật nang màng nhện, và đảm bảo kết quả điều trị nang màng nhện bền vững hơn. Sự phát triển của công nghệ hình ảnh và các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn hứa hẹn sẽ mở ra những hướng đi mới trong tương lai.

Một trong những hướng cải tiến tiềm năng là ứng dụng rộng rãi hơn trí tuệ nhân tạo (AI) trong chẩn đoán nang màng nhện và lập kế hoạch phẫu thuật. AI có thể giúp phân tích hình ảnh CHT một cách chính xác hơn, dự đoán nguy cơ biến chứng và tái phát, từ đó hỗ trợ phẫu thuật viên đưa ra quyết định tốt nhất. Việc phát triển các dụng cụ nội soi vi phẫu với độ chính xác cao hơn cũng sẽ góp phần giảm thiểu tổn thương mô lành và nâng cao an toàn cho bệnh nhân khi thực hiện nội soi nang màng nhện. Ngoài ra, nghiên cứu sâu hơn về cơ chế sinh bệnh học của nang màng nhện, đặc biệt là các yếu tố liên quan đến tái phát, sẽ giúp phát triển các chiến lược phòng ngừa hiệu quả.

Đối với bệnh nhân và gia đình, việc tìm hiểu kỹ lưỡng về phương pháp điều trị nang màng nhện và kinh nghiệm đánh giá kết quả phẫu thuật nang màng nhện tại Việt Đức là vô cùng quan trọng. Bệnh nhân cần tuân thủ lịch tái khám định kỳ, theo dõi các triệu chứng bất thường, và báo cáo ngay cho bác sĩ nếu có bất kỳ dấu hiệu tái phát hoặc biến chứng nào. Việc tham gia tích cực vào quá trình phục hồi, bao gồm vật lý trị liệu và phục hồi chức năng thần kinh, cũng đóng vai trò thiết yếu trong việc tối đa hóa kết quả điều trị nang màng nhện và cải thiện chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật. Bệnh viện Việt Đức cam kết tiếp tục nghiên cứu và ứng dụng những tiến bộ mới nhất để mang lại hiệu quả điều trị cao nhất cho cộng đồng.

5.1. Những cải tiến tiềm năng trong điều trị nang màng nhện

Tương lai của phẫu thuật nang màng nhện trong sọ hướng tới các kỹ thuật ít xâm lấn và chính xác hơn. Việc tích hợp công nghệ robot, hình ảnh 3D và thực tế tăng cường (AR) vào phẫu thuật nội soi có thể nâng cao đáng kể độ an toàn và hiệu quả. Nghiên cứu sâu hơn về sinh học phân tử của màng nhện cũng có thể mở ra các phương pháp điều trị không phẫu thuật hoặc giảm nguy cơ tái phát. Tại Bệnh viện Việt Đức, các chuyên gia không ngừng tìm kiếm và áp dụng những cải tiến này để tối ưu hóa kết quả điều trị nang màng nhện.

5.2. Lời khuyên cho bệnh nhân và gia đình sau phẫu thuật nang màng nhện

Sau phẫu thuật nang màng nhện, bệnh nhân cần tuân thủ nghiêm ngặt chỉ dẫn của bác sĩ. Lịch tái khám định kỳ bằng hình ảnh (CHT, CLVT) là bắt buộc để theo dõi sự hồi phục và phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát. Gia đình cần chú ý đến các thay đổi về hành vi, nhận thức, hoặc sự xuất hiện lại của các triệu chứng đau đầu, động kinh để kịp thời đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế. Việc hỗ trợ tâm lý và vật lý trị liệu cũng rất quan trọng để bệnh nhân sớm hòa nhập lại cuộc sống bình thường, góp phần vào phục hồi sau phẫu thuật nang màng nhện trong sọ hiệu quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nang màng nhện (Arachnoid cysts) là một tổn thương dạng nang chứa nước não tủy (NNT), chủ yếu do bẩm sinh. Sự phân tách bất thường của màng nhện trong thời kỳ bào thai được cho là nguyên nhân của việc hình thành tổn thương này. Đa số nang màng nhện không gây diễn biến lâm sàng, một số trường hợp lớn dần theo thời gian và chèn ép các cấu trúc thần kinh xung quanh. Phần lớn các trường hợp, cơ chế van trượt (slit-valve) dường như đóng vai trò quan trọng trong việc lớn lên của nang theo thời gian.

Ngoài ra còn gặp nang màng nhện mắc phải thường xảy ra sau chấn thương, xuất huyết hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương [4], [1], [3], [39], [27], [10], [58]. Nang màng nhện trong sọ chiếm tỉ lệ 1% trong số các thương tổn nội sọ. Bright là người đầu tiên mô tả tổn thương này vào năm 1831. Tỉ lệ phát hiện nang màng nhện thay đổi từ 0,1-0,7% trong các trường hợp mổ xác [23].

Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí của nang màng nhện trong sọ. Gồm hai nhóm triệu chứng chính: tăng áp lực nội sọ và/ hoặc triệu chứng thần kinh khu trú [35], [24]. Nang màng nhện có thể phát hiện ở bất kỳ nơi nào tuy nhiên vị trí thường gặp nhất ở rãnh Sylvien (hố sọ giữa hay thái dương), chiếm tỉ lệ 49%- 66,2%(theo Phạm Anh Tuấn [4]. Một số trường hợp được chẩn đoán nang màng nhện do phát hiện tình cờ (khám bệnh định kỳ, chấn thương sọ não …) [39], [27], [43].

Nhờ sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật về các phương pháp chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính (CTVT), cộng hưởng từ (MRI) … thì việc chẩn đoán các bệnh về sọ não nói chung và nang màng nhện nói riêng đã có nhiều thuận lợi. Ngoài ra còn giúp ích cho quá trình chọn phương pháp điều trị được tốt nhất cho bệnh nhân [7], [10], [41], [55]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 2 Về điều trị nang màng nhện hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi về chỉ định phẫu thuật hay điều trị bảo tồn với các nang không có triệu chứng. Còn với nang màng nhện có triệu chứng thì có chỉ định phẫu thuật.

Có nhiều phương pháp phẫu thuật: mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện, nội soi mở thông nang vào não thất hay bể đáy, đặt dẫn lưu nước não tủy trong nang vào ổ bụng. Ngày nay phương pháp điều trị được các bác sĩ phẫu thuật sử dụng nhiều là nội soi mở thông nang với não thất hay bể đáy với tỉ lệ thành công rất cao [5], [6], [2], [14], [18] (trên 80% theo Phạm Anh Tuấn [4]). Sự phát triển của phẫu thuật nội soi thần kinh đã góp phần nâng cao kết quả điều trị loại tổn thương này. Hiện nay các nghiên cứu về điều trị Nang màng nhện trong sọ còn ít được đề cập đến.

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nang màng nhện trong sọ tại Bệnh viện Việt Đức" với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang màng nhện trong sọ được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 đến 12/2013. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nang màng nhện trong sọ tại Bệnh viện Việt Đức. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.

Giải phẫu màng não Hình 1.1: Màng cứng (Hình 100 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012) Màng não và màng tuỷ bao bọc não và tuỷ gồm có 3 màng: - Màng cứng (dura mate pachymeninx) là màng xơ dày dính vào mặt trong xương sọ và cột sống. Màng cứng gồm có 2 lá, ở trong khoang sọ 2 lá này dính chặt với nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang); ở trong ống sống, giữa 2 lá có mô mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong phú (khoang ngoài màng cứng). - Màng nhện (arachnoidea) là màng mỏng nằm giữa màng cứng và màng mềm,cách màng cứng bởi một khoảng ảo, cách màng mềm bởi khoang dưới nhện, gồm tổ chức sợi lỏng lẻo sát mặt trong màng cứng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.2: Màng nhện (Hình 102 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012) - Màng nuôi hay màng mềm (pia mater, leptomeninx), phủ trực tiếp lên tổ chức thần kinh, dính sát tổ chức não, có nhiều mạch máu, phân phối khắp bề mặt của não. Giữa màng nuôi và màng nhện là khoang dưới nhện, chứa và lưu thông dịch não tuỷ. Ở tuỷ sống, khoang dưới nhện khá rộng.

Màng não có liên quan trực tiếp tới vỏ não và các dây thần kinh sọ não. Vì vậy, khi viêm màng não, có thể gây tổn thương đại não và các dây thần kinh sọ não. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.3: Màng nuôi (Hình 99 Atlas giải phẫu người Frank H. Sinh bệnh lý nang dịch dƣới nhện 1.

Sinh lý nước não tủy Nước não tủy trao đổi vật chất 2 chiều với tổ chức thần kinh trung ương bằng cách cung cấp các chất dinh dưỡng và lấy đi các chất thải sinh ra trong quá trình chuyển hóa. Nước não tủy là một loại dịch ngoại bào đặc biệt lưu thông trong các não thất và trong khoang dưới nhện do các đám rối màng mạch trong các não thất bài tiết. Số lượng nước não tủy ở người trưởng thành khoảng 450 - 500ml và trong 24 giờ nước não tủy được đổi mới từ 3 đến 4 lần.  Sự lưu thông của nước não tủy.

- Nước não tuỷ tiết ra trong các não thất bên bởi các đám rối màng mạch (plexuschoriodeus) hay còn gọi là đám rối mạch mạc, nước não tuỷ từ não Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 6 thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, từ não thất 3 qua cống Sylvius vào não thất 4, từ não thất 4 dịch não tuỷ chảy vào khoang dưới nhện qua các lỗ Magendie và Luschka đi vào khoang dưới nhện rồi bao bọc xung quanh não bộ và tủy sống. - Nước não tuỷ được hấp thụ bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt của màng nhện), ngoài ra còn bởi các tĩnh mạch màng não. Như vậy khi tổn thương màng não, nhất định có những thay đổi trong nước não tuỷ. Sau đó, nước não tủy được các mao mạch hấp thu trở lại để đi vào tuần hoàn chung.

Khi các đường lưu thông này bị tắc, nước não tủy sẽ ứ đọng lại trong các não thất gây nên bệnh não úng thủy (hydrocephalus).4: Sự lƣu thông nƣớc não tủy (Hình 109 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 7  Chức năng của nước não tủy  Chức năng dinh dưỡng và đào thải Nước não tủy trao đổi vật chất 2 chiều với tổ chức thần kinh trung ương bằng cách cung cấp các chất dinh dưỡng và lấy đi các chất thải sinh ra trong quá trình chuyển hóa.  Chức năng bảo vệ Nước não tủy có tác dụng bảo vệ tổ chức thần kinh thông qua 2 cơ chế - Ngăn cản không cho các chất độc lọt vào tổ chức thần kinh: - Đóng vai trò như một hệ thống đệm để bảo vệ não và tủy khỏi bị tổn thương mỗi khi bị chấn thương. Sinh bệnh lý nang dịch dưới nhện 1.

Sinh lý bệnh Nguyên nhân chính xác của nang màng nhện không được biết. Các nhà nghiên cứu tin rằng hầu hết các trường hợp nang màng nhện là dị tật phát triển phát sinh từ sự phân tách không giải thích được hoặc rách màng nhện. Nang màng nhện có thể xuất hiện sau một chấn thương sọ não có tổn thương màng não. Trong một số trường hợp, nang màng nhện xảy ra ở hố sọ giữa có kèm theo tình trạng kém phát triển (giảm sản) hoặc nén của thùy thái dương.

Vai trò chính xác mà bất thường thùy thái dương trong sự phát triển của nang màng nhện là không rõ. Có một số trường hợp rối loạn di truyền đã được thấy với nang màng nhện. Một số biến chứng của nang màng nhện có thể xảy ra khi một nang bị hư hỏng vì chấn thương đầu nhẹ. Chấn thương có thể gây ra các chất lỏng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 8 trong một nang bị rò rỉ vào các khu vực khác (ví dụ, khoang dưới nhện).

Các mạch máu trên bề mặt của một nang có thể rách và chảy máu vào trong nang (xuất huyết intracystic), tăng kích thước của nó. Nếu mạch máu chảy máu bên ngoài của một nang, sẽ dẫn đến tụ máu trong sọ. Trong các trường hợp bệnh sốt xuất huyết và tụ máu, các cá nhân có thể có các triệu chứng của tăng áp lực trong sọ và dấu hiệu chèn ép dây thần kinh. Nang màng nhện cũng có thể xảy ra thứ phát do rối loạn khác như hội chứng Marfan, tái diễn, hoặc bất sản của thể chai.2 Giải phẫu bệnh - Thành nang bản chất là màng nhện - Dịch trong nang là nước não tủy 1.

Tần xuất và sự phân bố Nang màng nhện trong sọ chiếm tỉ lệ 1% trong số các thương tổn nội sọ. Tỉ lệ phát hiện nang màng nhện thay đổi từ 0,1% - 0,7% trong các trường hợp mổ xác [23]. Tần suất mắc phải ở nam cao gấp 2-3 lần so với nữ giới [61]. Nang xuất hiện bên trái nhiều hơn bên phải với tỉ lệ 1,5:1, đối với nang ở rãnh Sylvien thì sự chênh lệch này rất rõ nét với tỉ lệ trái: phải là 2,5: 1 [31], [10], [58].

Nang màng nhện có thể phân phối khắp nơi trong sọ, có thể ở một bên hay hai bên. Trong một nghiên cứu với 229 bệnh nhân, có 6 (2,01%) trường hợp nang màng nhện xuất hiện ở cả hai bên thái dương [32]. Vị trí thường gặp nhất là rãnh Sylvien, chiếm tỉ lệ 49% - 66,2% các nang màng nhện trong sọ. Các vị trí khác có thể gặp: trán, yên và trên yên, góc cầu tiểu não…[11], [8].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.5: Nang màng nhện rãnh sylvien Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.1: Phân bố vị trí nang màng nhện trong sọ Vị trí Tỉ lệ % Trên lều Rãnh Sylvien (Hố thái dương) 49-66,9 Vùng yên và trên yên 9-15 Vùng tuyến tùng 5-10 Rãnh liên bán cầu 5-8 Vòm não 4-15 Dưới lều Thùy nhộng 9-17 Bán cầu tiểu não 5-11 Góc cầu tiểu não (VPA) 4-11 Mặt dốc 0,5-3 1. Chẩn đoán nang màng nhện Chụp CLVT cho thấy một nang màng nhện điển hình Chẩn đoán chủ yếu dựa vào MRI. Rất nhiều trường hợp nang màng nhện phát hiện một cách ngẫu nhiên trên phim chụp MRI khi bệnh nhân đi khám vì lý do lâm sàng khác như chấn thương sọ não hay các bệnh lý về não.