ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, tăng huyết áp (THA) đã trở thành nguy cơ gây bệnh tật và tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Là một bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất trong cộng đồng với tỷ lệ mắc ở ngƣời lớn khoảng 25-35% và đƣợc mệnh danh là “kẻ giết ngƣời thầm lặng”, THA chịu trách nhiệm cho khoảng 9 triệu ngƣời tử vong mỗi năm trên thế giới. Tại Việt Nam, với số mắc hiện tại ƣớc khoảng 12 triệu ngƣời và quá trình già hóa dân số diễn ra nhanh chóng, tăng huyết áp sẽ gây ra những gánh nặng tàn tật và tử vong ngày một nghiêm trọng [35, 85, 124]. Trong các báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và các tổ chức phòng chống tăng huyết áp đã chỉ ra 3 nghịch lý đang tồn tại đó là: (i) THA phát hiện dễ nhƣng tỷ lệ chủ động phát hiện thấp, (ii) điều trị đơn giản nhƣng tỷ lệ đƣợc điều trị chỉ chiếm khoảng 30% và quan trọng hơn nữa (iii) tỷ lệ đạt đƣợc huyết áp mục tiêu rất hạn chế.
Nguyên nhân của tình trạng này là do tính chất âm thầm của bệnh nên thƣờng bị bỏ qua ở giai đoạn chƣa biến chứng, sự tác động của nhiều yếu tố liên quan đến lối sống, thói quen ăn uống và tập thể dục, lạm dụng rƣợu bia và hút thuốc lá. Đặc biệt, mặc dù việc duy trì dùng thuốc hạ huyết áp đóng vai trò quan trọng nhất trong việc giúp đạt đƣợc huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân thì qua nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam cho thấy việc bỏ trị và tuân thủ điều trị kém phổ biến ở hầu hết các khu vực. Theo CDC, năm 2013, tỷ lệ tuân thủ điều trị trên thế giới chỉ đạt từ 20-30% [61]. Tại Việt Nam, Vũ Xuân Phú và Bùi Thị Mai Tranh cho biết tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân thành thị khoảng từ 25- 44,8% [34].
Khảo sát tình trạng bỏ điều trị ở bệnh nhân đã từng khám và điều trị ở bệnh viện Trƣng Vƣơng, Thành phố Hồ Chí Minh, Lý Huy Khanh cho biết sau khi rời phòng khám 6 tháng đã có tới 79% bệnh nhân bỏ trị [25]. Điều này cho thấy tình trạng bỏ điều trị và không tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân ngoại viện hết sức đáng lo ngại và cần có những can thiệp kịp thời. Nhiều yếu tố tăng cƣờng tuân thủ điều trị đã đƣợc chỉ ra nhƣ việc bệnh nhân tin vào tác dụng của loại thuốc đang dùng, chi trả tiền thuốc hợp lý, thuốc ít tác dụng phụ .đã đƣợc một số nhà nghiên cứu Việt Nam khẳng định [8, 31, 38, 103]. 2 Trên thế giới, từ năm 1980, Veen đã khuyến nghị ngƣời bệnh THA nên có bảng ghi lại trị số huyết áp hàng ngày.
Márquez cho rằng việc tự theo dõi huyết áp tại nhà làm tăng hiệu quả điều trị; Việc duy trì hệ thống phản hồi 2 chiều giữa bệnh nhân và thầy thuốc cũng có tác dụng tăng cƣờng dùng thuốc và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp. Năm 2010, Van Onzenoort HA đã tìm thấy mối liên quan chặt chẽ giữa việc bệnh nhân tự theo dõi huyết áp thƣờng xuyên tại nhà với tuân thủ điều trị một cách có ý nghĩa thống kê. Năm 2015, nghiên cứu của Hội dƣợc sỹ Ontario - Canada cho biết việc đƣợc tƣ vấn về dùng thuốc hạ áp sẽ giúp tăng cƣờng tuân thủ điều trị [60, 89, 93, 117]. Đây là những cơ sở tốt cho việc thiết kế các mô hình can thiệp nhằm tăng cƣờng tuân thủ điều trị.
Một số can thiệp tại Việt Nam đã chọn cách tiếp cận nhƣ: truyền thông giáo dục sức khỏe, cải thiện việc phát hiện sớm, tăng cƣờng khả năng tiếp cận điều trị THA cho bệnh nhân và xây dựng mô hình quản lý điều trị tại y tế tuyến cơ sở; một số can thiệp dùng thuốc tập trung lựa chọn các thuốc ít tác dụng phụ, điều trị ngƣời bệnh dựa trên phân tầng các yếu tố nguy cơ tim mạch.đã mang lại những cải thiện đáng kể, đặc biệt đã cải thiện tỷ lệ ngƣời THA đƣợc chẩn đoán sớm hơn; dễ dàng tiếp cận điều trị tại TTYT và BVĐK huyện. Tất cả các mô hình trên đều tác động vào việc nâng cao chất lƣợng, hoạt động chủ động từ phía cơ quan và cán bộ y tế. Nhƣng cho đến nay, mô hình với chiến lƣợc can thiệp tăng cƣờng sự tham gia của chính ngƣời bệnh vào việc tự theo dõi bệnh tật của chính họ tại cộng đồng, phát hiện dấu hiệu nguy cơ và nâng cao chất lƣợng tƣơng tác giữa thầy thuốc và ngƣời bệnh vẫn là một cách tiếp cận mới mẻ tại Việt Nam. Mặc dù, cấp độ dự phòng này là cấp độ dự phòng số I, đã đƣợc Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) khuyến nghị vì thấy đƣợc vai trò của nó trong cải thiện tỷ lệ tuân thủ thuốc và hiệu quả điều trị bệnh không lây nhiễm nói chung trong đó có tăng huyết áp [61, 95].
Từ phân tích khoảng trống đó, chúng tôi xác định chiến lƣợc can thiệp dựa trên việc tăng cƣờng tự theo dõi huyết áp của ngƣời bệnh, đối tƣợng can thiệp là ngƣời từng đƣợc chẩn đoán THA đang sinh sống tại cộng đồng (ngoại viện), với giải pháp tƣ vấn tăng cƣờng kiến thức về điều trị THA, tạo môi trƣờng thuận lợi cho việc dùng thuốc và tránh quên thuốc; khuyến 3 khích, hỗ trợ ngƣời bệnh tự theo dõi huyết áp thƣờng xuyên tại nhà, phát hiện mức huyết áp nguy cơ, ghi nhận kết quả và phản hồi kịp thời tới bác sỹ tại tuyến huyện. Các giải pháp này sẽ thúc đẩy ngƣời bệnh đang bỏ trị quay trở lại điều trị cũng nhƣ khuyến khích họ tuân thủ điều trị tốt hơn. Thái Bình và Hƣng Yên là hai tỉnh đồng bằng sông Hồng, có thành phần dân cƣ đa dạng gồm nhiều ngành nghề, có mức sống tƣơng đƣơng nhƣ nhiều khu vực Nông thôn miền Bắc Việt Nam. Đến tháng 12 năm 2014, hai tỉnh chƣa triển khai Chƣơng trình phòng chống THA Quốc gia nhƣng tại huyện Tiền Hải tỉnh Thái Bình và 4 huyện thuộc Hƣng Yên đã triển khai phòng khám ngoại trú tăng huyết áp tại Trung tâm y tế huyện và Bệnh viện Đa khoa huyện theo chƣơng trình hỗ trợ ngƣời cao tuổi của địa phƣơng.
Tại đây ngƣời cao tuổi ở một số xã đƣợc hỗ trợ điều trị ngoại trú bằng bảo hiểm y tế, thời điểm đó có hơn 1000 bệnh nhân ở mỗi tỉnh đã đƣợc khám sàng lọc và hỗ trợ quản lý điều trị THA tại tuyến huyện. Do vậy chúng tôi chọn một số xã thuộc Tiền Hải, tỉnh Thái Bình và một số xã thuộc tỉnh Hƣng Yên làm địa bàn để tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả can thiệp nâng cao thực hành tự theo dõi huyết áp và tuân thủ điều trị ở ngƣời tăng huyết áp trên 50 tuổi tại một số xã thuộc huyện Tiền Hải, tỉnh Thái Bình năm 2015”. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá thực trạng tự theo dõi huyết áp tại nhà và tuân thủ điều trị thuốc của ngƣời tăng huyết áp từ 50 tuổi trở lên tại một số xã thuộc tỉnh Thái Bình và Hƣng Yên và một số yếu tố liên quan năm 2015.
Xây dựng mô hình can thiệp và đánh giá kết quả mô hình trong tăng cƣờng tự theo dõi huyết áp tại nhà và tuân thủ điều trị thuốc ở ngƣời tăng huyết áp từ 50 tuổi trở lên tại một số xã thuộc tỉnh Thái Bình. 5 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về tăng huyết áp 1. Khái niệm, cách đo và phân loại 1.
Khái niệm tăng huyết áp Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ngƣời đƣợc gọi là tăng huyết áp (THA) khi có một trong hai hoặc cả hai trị số: Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trƣơng) ≥ 90 mmHg. Trị số đƣợc tính trung bình cộng của ít nhất 2 lần đo liên tiếp với cách đo chuẩn [71]. Trong nghiên cứu này, nghiên cứu sinh sử dụng khái niệm tăng huyết áp của Tổ chức Y tế thế giới đƣợc trình bày ở trên. Khái niệm này cũng trùng hợp với khái niệm mà Bộ y tế và các chƣơng trình y tế tại Việt Nam đang sử dụng [28].
Cách đo huyết áp chuẩn Theo Hội Tim mạch Việt Nam và Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam, các phƣơng thức đo huyết áp chuẩn đƣợc áp dụng tại phòng khám và tại nhà đƣợc khuyến nghị nhƣ sau: 1. Đo HA tại phòng khám/ huyết áp lâm sàng Huyết áp có thể đƣợc đo bằng một HA kế thủy ngân với các bộ phận (ống cao su, van, ống định lƣợng bằng thủy ngân .) đƣợc bảo quản trong các điều kiện thích hợp. Một số máy đo HA không xâm nhập nhƣ dụng cụ đo dựa vào áp lực khí kèm ống nghe hoặc dụng cụ đo dạng sóng bán tự động. Đây là những loại máy đo phổ biến đƣợc dung rộng rãi hiện nay do máy đo huyết áp thủy ngân cồng kềnh, dễ vỡ và bảo quản ngặt nghèo.
Một dụng cụ đo chuẩn phải đảm bảo đƣợc chuẩn hóa và có độ chính xác cao khi đối chiếu với giá trị đo bằng huyết áp kế thủy ngân [26, 29]. Đo HA thông dụng tại cộng đồng / tự đo tại nhà Bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trƣớc khi bắt đầu đo. Ngồi thẳng lƣng ghế, thƣ giãn trong lúc đo. 6 - Đối với ngƣời già và bệnh nhân ĐTĐ, nếu khám lần đầu thì nên đo cả HA tƣ thế đứng.
- Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo. - Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa và lấy trung bình 2 giá trị sau cùng. - Dùng băng quấn tay chặt ở mức độ vừa phải, băng quấn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tƣ thế nào. Mép dƣới băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm.
- Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 30 mm Hg nữa và sau đó hạ cột thuỷ ngân từ từ. - Sử dụng âm thanh lần thay đổi thứ nhất và lần thay đổi thứ 2 để xác định huyết áp tƣơng ứng với huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng. - Đo HA cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. Khi đó giá trị bên cao hơn đƣợc theo dõi sử dụng lâu dài sau này.