Khóa luận: Đánh giá điều trị lao phổi mới và tái trị qua chỉ số lâm sàng, vi sinh

Khóa luận y khoa phân tích đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và tái trị. Nghiên cứu dựa trên các chỉ số lâm sàng và vi sinh để đánh giá hiệu quả.

• Tác giả: Trần Thị Thanh
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Thị Luyến
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Đánh Giá Đáp Ứng Điều Trị Ở Bệnh Nhân Lao Phổi Mới Và Lao Phổi Tái Trị Thông Qua Các Chỉ Số Lâm Sàng Và Vi Sinh
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị lao phổi

Việc đánh giá đáp ứng điều trị lao là một quy trình thiết yếu nhằm xác định hiệu quả của phác đồ, theo dõi tiến triển của bệnh nhân và phát hiện sớm các trường hợp có nguy cơ thất bại điều trị lao. Quá trình này không chỉ dựa trên một chỉ số duy nhất mà là sự kết hợp của nhiều yếu tố, từ biểu hiện lâm sàng đến các xét nghiệm vi sinh chuyên sâu. Đối với bệnh lao phổi, mục tiêu cuối cùng là tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis, ngăn chặn sự lây lan và phòng ngừa tái phát. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị lao của Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG), việc theo dõi được tiến hành định kỳ trong suốt quá trình điều trị, bao gồm hai giai đoạn chính: giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì. Sự khác biệt trong đáp ứng giữa bệnh nhân lao mới AFB(+) và bệnh nhân lao tái phát là một vấn đề được quan tâm đặc biệt. Các nghiên cứu, như của Trần Thị Thanh (2019), chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân tái trị thường có tỷ lệ thành công thấp hơn, đòi hỏi một chiến lược theo dõi chặt chẽ hơn. Điều này có thể do sự khác biệt về quần thể vi khuẩn hoặc sự xuất hiện của tình trạng lao kháng thuốc ở nhóm tái trị. Do đó, một hệ thống đánh giá toàn diện, kết hợp các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng, là chìa khóa để tối ưu hóa kết quả điều trị cho mọi bệnh nhân, góp phần vào mục tiêu thanh toán bệnh lao trên toàn cầu.

1.1. Tầm quan trọng của việc theo dõi điều trị lao định kỳ

Theo dõi điều trị lao một cách có hệ thống đóng vai trò then chốt trong việc đảm bảo tuân thủ điều trị của bệnh nhân và thành công của phác đồ. Việc này giúp các bác sĩ lâm sàng phát hiện kịp thời các tác dụng phụ thuốc lao, từ đó có biện pháp can thiệp phù hợp, giảm thiểu nguy cơ bệnh nhân bỏ trị. Hơn nữa, theo dõi định kỳ cho phép đánh giá sớm hiệu quả của thuốc. Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu lâm sàng cải thiện hoặc kết quả xét nghiệm vi sinh không tiến triển tốt, đây có thể là dấu hiệu của lao kháng thuốc. Việc phát hiện sớm tình trạng này, đặc biệt là lao đa kháng thuốc (MDR-TB), thông qua các kỹ thuật như Xpert MTB/RIF hoặc kháng sinh đồ, cho phép chuyển đổi phác đồ điều trị kịp thời, tránh lãng phí thời gian và nguồn lực, đồng thời ngăn chặn sự lây lan của các chủng vi khuẩn kháng thuốc trong cộng đồng. Tóm lại, theo dõi chặt chẽ không chỉ là một phần của quy trình điều trị mà còn là một chiến lược y tế công cộng quan trọng.

1.2. Phân loại bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị

Theo định nghĩa của Chương trình chống lao quốc gia, bệnh nhân lao được phân loại dựa trên tiền sử điều trị. Bệnh nhân lao mới là người chưa từng điều trị lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới một tháng. Nhóm này thường có tiên lượng tốt hơn do vi khuẩn có khả năng nhạy cảm cao với các thuốc hàng đầu. Ngược lại, bệnh nhân lao tái trị là người đã dùng thuốc chống lao từ một tháng trở lên, bao gồm các trường hợp tái phát, thất bại sau lần điều trị trước, hoặc điều trị lại sau khi bỏ trị. Quần thể vi khuẩn ở nhóm bệnh nhân này có thể đã tiếp xúc với thuốc trước đó, làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Do đó, phác đồ điều trị lao cho nhóm tái trị thường kéo dài hơn và phức tạp hơn, ví dụ phác đồ 8 tháng (2SHRZE/RHZE/5HRE) so với phác đồ 6 tháng (2HRZE/4HR) cho bệnh nhân mới. Sự phân loại này là cơ sở để lựa chọn phác đồ và xây dựng kế hoạch theo dõi phù hợp cho từng đối tượng.

II. Thách thức trong theo dõi điều trị bệnh nhân lao tái phát

Theo dõi và điều trị bệnh nhân lao tái phát đặt ra nhiều thách thức hơn đáng kể so với các ca bệnh mới. Một trong những khó khăn lớn nhất là nguy cơ tiềm ẩn của lao kháng thuốc. Những bệnh nhân này đã trải qua ít nhất một liệu trình điều trị, và việc không khỏi bệnh hoàn toàn có thể do vi khuẩn đã phát triển khả năng chống lại các loại thuốc thiết yếu như Rifampicin và Isoniazid. Điều này dẫn đến nguy cơ cao mắc lao đa kháng thuốc (MDR-TB), một thể bệnh cực kỳ khó điều trị, đòi hỏi các loại thuốc đắt tiền, nhiều độc tính và thời gian điều trị kéo dài. Báo cáo của WHO và các nghiên cứu trong nước đều cho thấy tỷ lệ kháng thuốc ở nhóm đã điều trị cao hơn nhiều so với nhóm mới mắc. Nghiên cứu của Trần Thị Thanh (2019) cũng ghi nhận tỷ lệ thành công ở nhóm tái trị (51,72%) thấp hơn rõ rệt so với nhóm lao mới (88,47%), phản ánh những khó khăn trong thực tiễn. Ngoài ra, việc tuân thủ điều trị ở nhóm này cũng là một vấn đề. Bệnh nhân có thể cảm thấy mệt mỏi, nản lòng sau một quá trình điều trị thất bại trước đó, hoặc lo ngại về tác dụng phụ thuốc lao khi phải dùng phác đồ kéo dài hơn. Những yếu tố này cộng hưởng, tạo thành một vòng luẩn quẩn làm tăng tỷ lệ thất bại điều trị lao và tử vong.

2.1. Nguy cơ tiềm ẩn về tình trạng lao kháng thuốc

Nguy cơ lớn nhất đối với bệnh nhân lao tái phát là sự hiện diện của các chủng vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis kháng thuốc. Điều trị không đầy đủ hoặc không đúng cách trong lần đầu tiên tạo điều kiện cho các chủng vi khuẩn kháng thuốc sống sót và nhân lên. Việc xác định tình trạng kháng thuốc là bước đi bắt buộc. Kỹ thuật hiện đại như Xpert MTB/RIF cho phép phát hiện nhanh sự kháng Rifampicin, một chỉ dấu quan trọng của lao đa kháng thuốc (MDR-TB). Tuy nhiên, việc tiếp cận các xét nghiệm này vẫn còn hạn chế ở một số khu vực. Nếu không xác định được tình trạng kháng thuốc, việc tiếp tục sử dụng phác đồ chuẩn cho bệnh nhân tái trị sẽ không hiệu quả, dẫn đến thất bại điều trị lao và tiếp tục làm gia tăng mức độ kháng thuốc của vi khuẩn, thậm chí tiến triển thành lao siêu kháng thuốc (XDR-TB).

2.2. Vấn đề tuân thủ phác đồ điều trị lao kéo dài

Sự tuân thủ điều trị là yếu tố quyết định sự thành công của bất kỳ phác đồ nào, đặc biệt là với phác đồ điều trị lao cho bệnh nhân tái trị, vốn kéo dài hơn (thường là 8 tháng hoặc hơn). Bệnh nhân có thể gặp phải tâm lý mệt mỏi, bi quan sau lần điều trị trước không thành công. Thêm vào đó, gánh nặng về tác dụng phụ thuốc lao (như viêm gan, rối loạn tiêu hóa, đau khớp) cũng lớn hơn do thời gian dùng thuốc dài và có thể phải phối hợp thêm Streptomycin trong giai đoạn tấn công. Những yếu tố này làm tăng nguy cơ bệnh nhân tự ý ngưng thuốc khi cảm thấy khá hơn hoặc không chịu được tác dụng phụ, dẫn đến hậu quả nghiêm trọng là tái phát bệnh và gia tăng kháng thuốc. Do đó, việc tư vấn, giám sát và hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân tái trị là cực kỳ quan trọng.

III. Hướng dẫn đánh giá đáp ứng điều trị lao qua lâm sàng

Đánh giá lâm sàng là phương pháp cơ bản, không thể thiếu trong theo dõi điều trị lao. Các chỉ số này cung cấp cái nhìn trực quan và nhanh chóng về sự cải thiện sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Một trong những dấu hiệu tích cực và dễ nhận biết nhất là sự tăng cân. Bệnh lao thường gây suy kiệt cơ thể, do đó khi phác đồ điều trị lao phát huy tác dụng, bệnh nhân sẽ ăn ngon miệng hơn và bắt đầu tăng cân trở lại. Nghiên cứu của Trần Thị Thanh (2019) cho thấy sau khi kết thúc điều trị, mức tăng cân trung bình của nhóm lao mới là 3,3 kg và nhóm tái trị là 3,1 kg. Mặc dù không có sự khác biệt lớn về mức độ tăng cân trung bình, nhưng tỷ lệ bệnh nhân không tăng hoặc giảm cân ở nhóm tái trị cao hơn, cho thấy một sự đáp ứng kém hơn. Bên cạnh cân nặng, sự thuyên giảm của các triệu chứng toàn thân và cơ năng là một chỉ dấu quan trọng. Các triệu chứng như sốt về chiều, mệt mỏi, ra mồ hôi trộm, chán ăn thường giảm rõ rệt ngay trong giai đoạn tấn công. Các triệu chứng hô hấp như ho kéo dài, ho có đờm, đau ngực cũng dần biến mất. Việc ghi nhận và so sánh các triệu chứng này qua từng lần tái khám giúp bác sĩ có cái nhìn tổng quan về đáp ứng điều trị lao của bệnh nhân.

3.1. Theo dõi sự cải thiện các triệu chứng toàn thân và hô hấp

Sự lâm sàng cải thiện được thể hiện rõ qua việc giảm dần và biến mất các triệu chứng đặc trưng của bệnh lao. Các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi, sút cân thường cải thiện nhanh chóng trong vài tuần đầu của giai đoạn tấn công. Trong nghiên cứu được phân tích, sau 8 tuần điều trị, các triệu chứng như sốt, khó thở, ra mồ hôi đêm gần như hết hoàn toàn ở cả hai nhóm. Tuy nhiên, các triệu chứng hô hấp như ho kéo dài và ho đờm có thể tồn tại lâu hơn. Cụ thể, sau 8 tuần, vẫn còn 39,7% bệnh nhân lao mới và 27,8% bệnh nhân tái trị còn ho kéo dài. Việc các triệu chứng này không giảm hoặc nặng thêm là một dấu hiệu cảnh báo, đòi hỏi phải xem xét lại chẩn đoán hoặc đánh giá nguy cơ lao kháng thuốc.

3.2. Đánh giá sự thay đổi cân nặng trong quá trình điều trị

Cân nặng là một chỉ số khách quan và có giá trị tiên lượng tốt. Tăng cân cho thấy tình trạng dinh dưỡng và toàn trạng của bệnh nhân đang được cải thiện, phản ánh sự đáp ứng tích cực với điều trị. Theo nghiên cứu của Bành Đức Lâm và Lê Thị Luyến (2010), 92,08% bệnh nhân tăng cân sau giai đoạn tấn công. Trong nghiên cứu của Trần Thị Thanh (2019), tỷ lệ tăng cân ở nhóm lao mới (76% sau 8 tuần) cao hơn nhóm lao tái trị (67,9%). Điều đáng chú ý là một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân tái trị bị giảm cân (16,98%) trong giai đoạn này. Việc không tăng cân, đặc biệt là sụt cân, là một dấu hiệu báo động về nguy cơ thất bại điều trị lao. Do đó, theo dõi cân nặng định kỳ là một phần không thể thiếu trong quản lý bệnh nhân lao.

IV. Bí quyết theo dõi âm hóa đờm qua xét nghiệm vi sinh

Xét nghiệm vi sinh là tiêu chuẩn vàng để xác nhận đáp ứng điều trị lao và là cơ sở để công bố tiêu chí khỏi bệnh lao. Mục tiêu chính của các xét nghiệm này là theo dõi quá trình âm hóa đờm, tức là tình trạng không còn tìm thấy vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis trong mẫu đờm của bệnh nhân. Đây là bằng chứng trực tiếp cho thấy phác đồ điều trị đang tiêu diệt hiệu quả vi khuẩn. Hai phương pháp chính được sử dụng trong Chương trình chống lao quốc gia là xét nghiệm soi trực tiếp tìm AFB và nuôi cấy. Xét nghiệm AFB bằng phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen là kỹ thuật phổ biến, nhanh chóng và chi phí thấp, thường được thực hiện vào cuối giai đoạn tấn công và khi kết thúc điều trị. Tuy nhiên, phương pháp này có độ nhạy không cao. Để có kết quả chính xác hơn, đặc biệt trong các trường hợp nghi ngờ thất bại hoặc kháng thuốc, kỹ thuật nuôi cấy MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) được áp dụng. Kỹ thuật này có độ nhạy cao hơn nhiều, có thể phát hiện lượng vi khuẩn ít và xác định được vi khuẩn còn sống hay đã chết. Quá trình âm hóa đờm trên nuôi cấy thường diễn ra chậm hơn so với soi trực tiếp nhưng là chỉ dấu đáng tin cậy nhất về hiệu quả diệt khuẩn.

4.1. Vai trò của xét nghiệm AFB nhuộm soi trực tiếp

Soi đờm trực tiếp tìm vi khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) là xét nghiệm nền tảng trong theo dõi điều trị lao. Theo phác đồ, bệnh nhân cần được làm xét nghiệm AFB vào cuối tháng thứ 2 (đối với lao mới) hoặc tháng thứ 3 (đối với lao tái trị) để đánh giá đáp ứng sau giai đoạn tấn công. Kết quả AFB âm tính ở thời điểm này là một dấu hiệu tốt. Nếu AFB vẫn dương tính, bác sĩ cần xem xét kéo dài giai đoạn tấn công hoặc thực hiện các xét nghiệm sâu hơn như nuôi cấy MGIT và kháng sinh đồ để tìm nguyên nhân. Nghiên cứu của Trần Thị Thanh (2019) cho thấy sau giai đoạn tấn công, tỷ lệ AFB dương tính ở cả hai nhóm lao mới và tái trị là tương đương (khoảng 17,5%). Tuy nhiên, khi kết thúc điều trị, 100% bệnh nhân được xét nghiệm đều cho kết quả AFB âm tính, đây là một trong các tiêu chí khỏi bệnh lao.

4.2. Ưu điểm của phương pháp nuôi cấy MGIT BACTEC

Nuôi cấy MGIT BACTEC là một kỹ thuật nuôi cấy trong môi trường lỏng, được tự động hóa, cho kết quả nhanh và có độ nhạy cao hơn nhiều so với nuôi cấy trên môi trường đặc truyền thống và soi trực tiếp. Phương pháp này có thể phát hiện vi khuẩn lao ngay cả khi mật độ rất thấp trong bệnh phẩm. Đây là công cụ cực kỳ hữu ích để xác nhận sự âm hóa đờm một cách chắc chắn. Trong nghiên cứu được phân tích, sau 8 tuần, tỷ lệ dương tính trên nuôi cấy của nhóm tái trị (41,67%) cao hơn đáng kể so với nhóm lao mới (30,88%), cho thấy sự chậm trễ trong việc loại bỏ vi khuẩn ở nhóm tái trị. Đặc biệt, khi kết thúc điều trị, trong khi 100% bệnh nhân lao mới có kết quả âm tính với MTB, vẫn còn 2 bệnh nhân tái trị dương tính. Đây là bằng chứng rõ ràng của thất bại điều trị lao, điều mà xét nghiệm AFB có thể bỏ sót.

V. Kết quả so sánh đáp ứng điều trị lao mới và tái trị

Kết quả nghiên cứu thực tiễn cung cấp bằng chứng rõ ràng về sự khác biệt trong đáp ứng điều trị lao giữa nhóm bệnh nhân mới và nhóm tái trị. Dữ liệu từ nghiên cứu của Trần Thị Thanh (2019) trên 136 bệnh nhân cho thấy một bức tranh tương phản. Về mặt lâm sàng, mặc dù cả hai nhóm đều có sự cải thiện, nhưng nhóm tái trị có xu hướng đáp ứng chậm hơn. Tỷ lệ bệnh nhân tái trị vẫn còn các triệu chứng mệt mỏi sau 8 tuần điều trị cao hơn đáng kể so với nhóm lao mới, và tỷ lệ bệnh nhân không tăng cân cũng cao hơn. Sự khác biệt này càng trở nên rõ rệt khi phân tích các chỉ số vi sinh. Tỷ lệ âm hóa đờm trên cả xét nghiệm AFB và nuôi cấy MGIT ở nhóm tái trị đều chậm hơn. Đáng chú ý nhất là kết quả điều trị cuối cùng. Tỷ lệ điều trị thành công (khỏi và hoàn thành điều trị) ở nhóm bệnh nhân lao mới AFB(+) là 88,47%, một con số rất khả quan. Ngược lại, con số này ở nhóm bệnh nhân lao tái phát chỉ là 51,72%. Tỷ lệ thất bại điều trị lao, tử vong và không đánh giá được (bỏ trị) ở nhóm tái trị đều cao hơn hẳn. Những kết quả này nhấn mạnh rằng bệnh nhân lao tái trị là một nhóm nguy cơ cao, cần được áp dụng các biện pháp chẩn đoán, theo dõi và quản lý tích cực hơn.

5.1. So sánh sự cải thiện lâm sàng và thay đổi X quang phổi

Về mặt lâm sàng, sự cải thiện ở nhóm bệnh nhân mới diễn ra nhanh và toàn diện hơn. 100% bệnh nhân lao mới giảm hoặc hết hoàn toàn triệu chứng sau 8 tuần. Trong khi đó, ở nhóm tái trị, vẫn có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân không thay đổi hoặc tăng số lượng triệu chứng. Sự khác biệt này cho thấy khả năng diệt khuẩn của phác đồ điều trị lao trên nhóm mới hiệu quả hơn. Về hình ảnh X-quang phổi, mặc dù tài liệu gốc không đi sâu phân tích, nhưng các nghiên cứu khác cho thấy tổn thương trên phim X-quang ở nhóm tái trị thường phức tạp hơn (hang lao, xơ hóa rộng) và sự cải thiện cũng chậm hơn. Đây là những yếu tố góp phần vào tiên lượng dè dặt hơn cho nhóm bệnh nhân này.

5.2. Phân tích tỷ lệ âm hóa đờm và thất bại điều trị

Tỷ lệ âm hóa đờm là chỉ số cốt lõi phản ánh sự khác biệt. Sau 8 tuần điều trị, tỷ lệ dương tính trên nuôi cấy MGIT ở nhóm tái trị cao hơn nhóm lao mới (41,67% so với 30,88%). Điều này cho thấy vi khuẩn ở nhóm tái trị bị tiêu diệt chậm hơn. Sự khác biệt này dẫn đến kết quả cuối cùng: nhóm lao mới không ghi nhận ca thất bại điều trị lao nào (0%), trong khi nhóm tái trị có 2 bệnh nhân (3,45%) thất bại, được xác nhận bằng kết quả nuôi cấy dương tính khi kết thúc phác đồ. Kết quả này, cùng với tỷ lệ tử vong cao hơn (5,17% so với 1,28%), khẳng định mức độ rủi ro và sự khó khăn trong việc điều trị thành công cho các bệnh nhân đã có tiền sử điều trị lao trước đó.

VI. Tối ưu phác đồ điều trị lao Hướng đi cho tương lai

Từ những bằng chứng về sự khác biệt trong đáp ứng điều trị lao, việc tối ưu hóa chiến lược quản lý bệnh nhân trở thành một yêu cầu cấp thiết, đặc biệt đối với nhóm tái trị. Rõ ràng, việc áp dụng một quy trình theo dõi chung cho cả hai nhóm là chưa đủ. Hướng đi trong tương lai cần tập trung vào việc cá thể hóa điều trị và theo dõi. Đối với bệnh nhân lao tái phát, việc thực hiện sớm và bắt buộc các xét nghiệm chẩn đoán phân tử như Xpert MTB/RIF ngay từ đầu để sàng lọc lao kháng thuốc là vô cùng quan trọng. Điều này giúp lựa chọn phác đồ điều trị lao phù hợp ngay từ đầu, tránh lãng phí thời gian với phác đồ không hiệu quả. Kế hoạch theo dõi cho nhóm này cũng cần chặt chẽ hơn, có thể tăng tần suất xét nghiệm đờm, đặc biệt là sử dụng nuôi cấy MGIT để đánh giá chính xác sự âm hóa đờm. Hơn nữa, cần tăng cường các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị, bao gồm tư vấn tâm lý, quản lý tác dụng phụ thuốc lao và giám sát dùng thuốc trực tiếp (DOT). Việc nghiên cứu các phác đồ điều trị mới, ngắn ngày hơn và hiệu quả hơn cho lao đa kháng thuốc (MDR-TB) cũng là một ưu tiên hàng đầu của Chương trình chống lao quốc gia và y học toàn cầu.

6.1. Kiến nghị về chiến lược theo dõi riêng cho bệnh nhân tái trị

Dựa trên kết quả nghiên cứu, một chiến lược theo dõi tăng cường cho bệnh nhân lao tái phát là cần thiết. Cần quy định thực hiện xét nghiệm Xpert MTB/RIF hoặc kháng sinh đồ cho 100% bệnh nhân tái trị trước khi bắt đầu phác đồ. Lịch theo dõi điều trị lao bằng nuôi cấy MGIT nên được thực hiện định kỳ hàng tháng trong giai đoạn tấn công, thay vì chỉ dựa vào xét nghiệm AFB. Bất kỳ dấu hiệu nào của việc đáp ứng chậm, dù là trên lâm sàng (không tăng cân) hay vi sinh (đờm dương tính kéo dài), đều phải được xem xét kỹ lưỡng để có can thiệp sớm. Việc xây dựng một quy trình chuẩn hóa và riêng biệt này sẽ giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ thành công và giảm thiểu nguy cơ thất bại điều trị lao.

6.2. Hướng tới các tiêu chí khỏi bệnh lao chặt chẽ hơn

Để đảm bảo kết quả điều trị bền vững, các tiêu chí khỏi bệnh lao cần được áp dụng một cách nghiêm ngặt. Đối với bệnh nhân tái trị, việc công bố khỏi bệnh không nên chỉ dựa vào kết quả xét nghiệm AFB âm tính. Tiêu chuẩn vàng nên là kết quả nuôi cấy MGIT âm tính trên ít nhất hai mẫu đờm liên tiếp vào cuối giai đoạn duy trì. Việc áp dụng tiêu chí chặt chẽ này giúp xác nhận rằng vi khuẩn đã thực sự bị tiêu diệt, giảm nguy cơ tái phát sau này. Đồng thời, cần tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau khi hoàn thành điều trị, đặc biệt là trong năm đầu tiên, để phát hiện sớm các trường hợp tái phát. Hướng tiếp cận này sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị và tiến gần hơn đến mục tiêu chấm dứt bệnh lao.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH LAO 1. Dịch tễ bệnh lao 1.1 Trên thế giới Bệnh lao (TB) là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Theo ước tính của WHO, năm 2017 có khoảng 10,4 triệu ca mắc lao mới và có khoảng 1,6 triệu người tử vong do lao.

Trong đó, có 87% số bệnh nhân và 99% bệnh nhân tử vong do lao thuộc về các nước có thu nhập vừa và thấp, 90% bệnh nhân là người trưởng thành (độ tuổi ≥ 15) [32]. Tình hình dịch tễ bệnh lao gây ảnh hưởng tới sự phát triển của kinh tế và chỉ số phát triển con người của nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt là các nước thuộc khu vực Đông Nam Á. Hiện nay, dữ liệu về kết quả điều trị mới nhất (năm 2017) cho thấy tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu là 83%, tương đương với những năm gần đây [44]. Cũng theo WHO, mới năm có khoảng 1% dân số thế giới nhiễm lao mới.

Bên cạnh đó, tỷ lệ kháng thuốc ngày càng có chiều hướng gia tăng và diễn biến phức tạp. Sự kháng thuốc đã khiến cho việc kiểm soát và thanh toán bệnh lao gặp nhiều khó khăn.2 Ở Việt Nam Mặc dù có nhiều nỗ lực, Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 16 trong 30 nước có gánh nặng bệnh nhân lao cao trên thế giới và đứng thứ 15 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới [2]. Ước tính tỉ lệ lao mới mắc ( bao gồm HIV+) là 129/ 100000 dân và có khoảng 14000 người chết mỗi năm vì lao [31]. 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark Bên cạnh những thành tựu đáng kể của Chương trình phòng chống lao Quốc gia, chúng ta vẫn phải đối mặt với thách thức lớn là số bệnh nhân lao kháng thuốc ngày một gia tăng [2]; đặc biệt là lao phổi đa kháng thuốc, ước tính khoảng 5500 - 6600 bệnh nhân (4,1% bệnh nhân lao mới và 26% bệnh nhân lao đã điều trị) [31].

Ngoài ra, hiệu quả của các thuốc chống lao hàng 1 cũng như tác dụng phụ của thuốc lao cũng là những vấn đề nổi cộm. Đặc điểm bệnh lao 1. Vi khuẩn lao Năm 1882, Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh lao, do đó vi khuẩn lao còn được gọi là Bacillus Koch, hay viết tắt là BK[32, 9]. Hình ảnh vi khuẩn lao trên kính hiển vi điện tử Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteria; trong đó Mycobacterium tuberculosis là chủng vi khuẩn chủ yếu gây bệnh lao ở người trên toàn thế giới, các loài khác gây bệnh trên những vật chủ khác nhau [5].

BK là một trực khuẩn hiếu khí, không chuyển hóa trong điều kiện kỵ khí; chúng có thể tồn tại được trong tự nhiên 3-4 tháng [9]. Đây là một trực khuẩn kháng cồn- kháng acid có màu đỏ trên nền xanh ở tiêu bản nhuộm bằng phương pháp Ziehl-Neelsen [3, 29]. 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark 1. Phân loại bệnh lao •Phân loại theo giải phẫu: - Lao phổi: bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê.

Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi. - Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,. Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp,.) được ghi là chẩn đoán chính [3]. •Phân loại theo kết quả nhuộm soi trực tiếp: - Lao phổi AFB (+) và lao phổi AFB (-) [11].

•Phân loại theo tiền sử điều trị lao: - Lao mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng. - Bệnh nhân điều trị lại: là người bệnh đã dùng thuốc chống lao từ 1 tháng trở lên. Bệnh nhân điều trị lại bao gồm: Tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, điều trị lại khác. Các nhóm bệnh nhân này được xác định dựa vào kết quả của lần điều trị lao gần nhất.

- Bệnh nhân không rõ về tiền sử điều trị: là các bệnh nhân không rõ tiền sử điều trị, không thể xếp vào một trong các loại trên [3], [10]. •Phân loại theo tình trạng kháng thuốc: Dựa theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới và các phân loại này không loại trừ lẫn nhau: - Kháng đơn thuốc - Kháng nhiều thuốc - Lao kháng Rifampicin - Đa kháng thuốc (MDR-TB) 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark - Tiền siêu kháng - Siêu kháng thuốc (XDR-TB) Ngoài các phân loại chính bên trên, còn một số cách phân loại khác như: phân loại theo kết quả vi khuẩn, phân loại theo tình trạng nhiễm HIV,…[3]. Lâm sàng và cận lâm sàng a, Các triệu chứng lâm sàng Trong bệnh lao phổi, các triệu chứng thường diễn biến lâu và không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với triệu chứng của các bệnh hô hấp khác. Các triệu chứng lao phổ biến là: mệt mỏi chán ăn, gầy sút cân; sốt kéo dài, thường là sốt nhẹ về chiều tối; đau tức ngực, khó thở; ho kéo dài, có thể ho đờm hoặc ho khan; ho ra máu; ra mồ hôi trộm vào ban đêm… Ở các trường hợp nặng, tổn thương phổi rộng có thể thấy tiếng ran [3, 11].

Đối với các thể lao khác ngoài phổi, có thể thấy xuất hiện các triệu chứng khác như: hạch sưng to, dính vào nhau và nhuyễn hóa trong lao hạch; biến dạng cột sống trong lao cột sống; xưng đau và biến dạng khớp trong lao xương khớp; khàn tiếng trong lao thanh quản; buồn nôn, nôn trong lao màng não; đau bụng, rối loạn tiêu hóa trong lao hệ thống tiêu hóa; tràn dịch màng phổi trong lao màng phổi [3]. Cận lâm sàng •Chẩn đoán hình ảnh Chụp X-quang là phương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi, giúp phát hiện những tổn thương của phổi. Các dạng tổn thương thường gặp là: tổn thương hình nốt, đám thâm nhiễm, hang lao, dải xơ mờ, u lao, nốt vôi hóa. Ngoài ra còn có thể thấy xuất hiện tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi [11].

•Tìm vi khuẩn lao: o Nhuộm soi trực tiếp: 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark Đây là kỹ thuật đơn giản và cho kết quả nhanh cho phép phát hiện trực khuẩn kháng cồn kháng acid thuộc họ Mycobacteria. Chương trình chống lao quốc gia quy định lấy ba mẫu đờm để xét nghiệm vào các thời điểm: khi bệnh nhân đến khám, sáng hôm sau khi bệnh nhân mới ngủ dậy và lấy ngay tại chỗ khi bệnh nhân mang mẫu thứ hai đến. Xét nghiệm được coi là dương tính khi có ít nhất một trong ba mẫu đờm cho kết quả dương tính. Hai phương pháp này cho kết quả nhanh, chi phí thấp, độ đặc hiệu cao tuy nhiên chúng có độ nhạy thấp [3, 29, 11].

Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp hiện tại có hai phương pháp nhuộm soi trực tiếp là nhuộm ZN và nhuộm huỳnh quang. Nguyên lý hoạt động của hai phương pháp này là dựa vào đặc điểm cấu trúc của lớp vỏ và tính kháng cồn kháng acid của lao dẫn đến sự bắt màu đặc trưng sau nhuộm; sau đó sử dụng kính hiển vi huỳnh quang hoặc quang học để tìm vi khuẩn lao.2: Hình ảnh nhuộm ZN và nhuộm huỳnh quang Trong hai phương pháp này, nhuộm huỳnh quang tỏ ra là tốt hơn vì kính hiển vi huỳnh quang có ưu điểm soi nhanh hơn kính hiển vi quang học và phương pháp này cũng có độ nhạy cao hơn ở những mẫu bệnh phẩm ít vi khuẩn vì số vi trường được quan sát nhiều hơn [3, 30]. o Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Kỹ thuật nuôi cấy cho phép xác định chắc chắn là vi khuẩn lao M. tuberculosis, xác định được các chủng Mycobacteria ngoài ra còn cho phép 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark phân lập và định danh vi khuẩn lao, làm kháng sinh đồ, đồng thời phản ánh được vi khuẩn lao trong bệnh phẩm còn sống hay đã chết.

Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với phương pháp nhuộm soi trực tiếp, tuy nhiên thời gian chờ kết quả nuôi cấy kéo dài. Các phương pháp nuôi cấy ngày càng được hoàn thiện với độ chính xác cao và cho kết quả nhanh hơn như kĩ thuật MGIT BACTEC. MGIT BACTEC là kỹ thuật nuôi cấy trên môi trường lỏng, tất cả các loại bệnh phẩm từ phổi và ngoài phổi (trừ máu và nước tiểu) được đưa vào một môi trường đặc biệt thích hợp cho sự phát triển của vi khuẩn. Khi vi khuẩn phát triển oxy trong môi trường sẽ bị tiêu thụ, nồng độ oxy giảm, chất màu huỳnh quang thoát ức chế sẽ phát quang trong tube MGIT, có thể quan sát bằng tia UV.

Cường độ phát quang tương ứng với mức độ tiêu thụ oxy, tương ứng nồng độ vi khuẩn phát triển trong tube môi trường. Máy tự động giám sát sự phát quang 60 phút một lần. Vi khuẩn mọc càng nhiều càng tăng độ phát quang [8]. •Các kỹ thuật đánh giá tính kháng thuốc của vi khuẩn lao: Kháng sinh đồ được làm trên những vi khuẩn phân lập được bằng phương pháp nuôi cấy trên môi trường đặc hoặc môi trường lỏng (MGIT).

Tuy nhiên thời gian cho kết quả thường lâu, gây khó khăn trong việc điều trị. Ngày nay, kỹ thuật sinh học phân tử (PCR) cũng được áp dụng để nâng cao hiệu quả chẩn đoán bệnh lao phổi. Hiện nay kỹ thuật X-pert gen là kỹ thuật có thể xác định được vi khuẩn lao chỉ sau 2 giờ và còn cho biết vi khuẩn có kháng Rifampicin hay không [8], tuy nhiên do là kỹ thuật sinh học phân tử nên phương pháp này không cho chúng ta biết vi khuẩn lao còn sống hay không. •Phương pháp miễn dịch: Đây là phương pháp phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể của vi khuẩn lao.

Hai phản ứng thường được tiến hành là Mantoux và xét nghiệm QuantiFERON-TB. Tuy nhiên do giá thành cao, thời gian thực hiện cũng như độ chính xác của những phương pháp xét nghiệm kháng nguyên kháng thể của vi khuẩn lao chưa được khẳng định chắc chắn. Do đó các kỹ thuật phát hiện 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark kháng nguyên, kháng thể không được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lao [3], [11]. Chẩn đoán bệnh lao •Khi nhuộm soi trực tiếp tìm thấy AFB trong đờm: Chẩn đoán xác định trong các trường hợp sau: - Có tối thiểu 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.

- Có một tiêu bản AFB (+) và có hính ảnh tổn thương nghi lao trên Xquang phổi.