MỞ ĐẦU Truyền máu là một liệu pháp điều trị rất có hiệu quả trong nhiều bệnh lý và đã góp phần hỗ trợ quan trọng trong điều trị và bảo vệ sức khoẻ cộng đồng. Do đó truyền máu cần phải được sử dụng đúng, hợp lý để phát huy tối đa hiệu quả và hạn chế tai biến truyền máu. Nguyên tắc cơ bản của truyền máu hiện đại là chỉ truyền các thành phần máu mà người bệnh cần. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và sự hiểu biết đầy đủ về mặt miễn dịch học, người ta đã có thể tách riêng từng thành phần của máu: hồng cầu (HC), tiểu cầu (TC), bạch cầu (BC) hạt trung tính, huyết tương tươi, tủa lạnh yếu tố VIII, các yếu tố đông máu,… Việc sử dụng các chế phẩm vừa mang lại hiệu quả về lợi ích kinh tế cho bệnh nhân (BN) vừa truyền đúng thành phần mà cơ thể thiếu giúp tránh lãng phí và hạn chế được tai biến xảy ra trong truyền máu.
Trong các dạng chế phẩm máu thành phần, chế phẩm TC được sử dụng nhiều để truyền cho những BN cần truyền TC. Bởi TC đóng vai trò quan trọng trong tất cả các giai đoạn đông cầm máu và góp phần vào quá trình làm lành vết thương. Sự khiếm khuyết của TC về số lượng hay chất lượng đều có thể đưa đến các phản ứng với các mức độ từ nhẹ đến nặng khác nhau, hoặc không hiệu quả nhiều khi đe dọa đến tính mạng của BN (xuất huyết não, đường tiêu hóa, thận,. Truyền khối tiểu cầu (KTC) là một liệu pháp điều trị thay thế quan trọng giúp BN tạm thời có đủ số lượng TC cần thiết để ngăn chặn quá trình chảy máu.
Với sự hiểu biết về tầm quan trọng của việc truyền máu theo đúng các thành phần thì một yêu cầu đưa ra cho các Trung tâm truyền máu là phải cung cấp đầy đủ về số lượng và đảm bảo chất lượng của KTC cung cấp cho BN. Ngoài sản xuất TC theo các phương pháp truyền thống từ các túi máu toàn phần hiện nay có khá nhiều các hãng sản xuất máy chiết tách TC tự động từ một người cho như: Haemonetic, Nigale, Trima,… phần nào đáp ứng được nhu cầu sử dụng ngày càng tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Việc đánh giá chất lượng của mỗi loại KTC cũng có những tiêu chuẩn khác nhau. Có những yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng TC 2 như người hiến máu, quá trình điều chế, điều kiện bảo quản.
Việc đánh giá được chất lượng TC được sản xuất từ máu toàn phần và từ người hiến TC trên máy tự động sẽ giúp các thầy thuốc lâm sàng cho chỉ định chính xác, phù hợp với nhu cầu sử dụng của BN, cũng góp phần làm tăng hiệu quả điều trị và tiết kiệm chi phí cho BN. Vì vậy thí nghiệm được tiến hành nghiên cứu đề tài: “ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG TIỂU CẦU ĐƢỢC SẢN XUẤT TỪ MÁU TOÀN PHẦN VÀ TIỂU CẦU CHIẾT TÁCH TRÊN MÁY TÁCH TẾ BÀO TỰ ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY” nhằm hai mục tiêu: 1. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng và chất lượng của KTC được sản xuất từ máu toàn phần và từ máy tự động. Nghiên cứu sự thay đổi của các chỉ số huyết học, sinh hoá trong túi TC từ đó đánh giá được chất lượng của túi TC sau thời gian bảo quản.
3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm và chức năng của tiểu cầu (TC) Tiểu cầu là một trong những tế bào (TB) máu có kích thước nhỏ, đường kính TC 3 – 4 µm, số lượng trong máu ngoại vi khoảng từ 150 – 400x109/L máu. TC đóng vai trò quan trọng trong cơ chế đông máu, nhất là giai đoạn cầm máu ban đầu. Nguồn gốc và đặc điểm sinh sản của tiểu cầu 1.
Nguồn gốc Một vài mẫu TC được tìm thấy trong túi noãn hoàng vào tuần thứ 6 – 7 của thai kỳ. Sau đó chúng phát triển trong gan, lách và cuối cùng là ở tủy xương vào tuần 13. TC được hình thành từ sự vỡ ra của bào tương các mẫu TC theo cơ chế nội phân bào. Tuần hoàn mao mạch phổi cũng là nơi phóng thích TC từ những mẫu TC trưởng thành đã đi vào vòng tuần hoàn.
Một giả thuyết khác lại cho rằng TB mẫu TC duỗi dài một phần bào tương sau đó chít hẹp lại từng đoạn và tách ra để tạo nên các TC (Bertolini et al, 1993). Yếu tố điều hòa sinh tiểu cầu Theo nghiên cứu của Bertolini và cộng sự (1993) có rất nhiều cytokine tham gia vào việc điều hòa quá trình sinh TC, các chất này có thể tác động vào nhiều giai đoạn như tăng sinh, trưởng thành của mẫu TC và sự tạo thành TC. Các cytokine có thể được chia thành 4 nhóm chính dựa theo hoạt tính sinh học như sau: Nhóm tác động ở giai đoạn sớm: SCF (Stem cell factor), LIF (Leukemic inhibitory factor), IL-6, IL-11. Trong đó, SCF có tác động làm tăng sinh mẫu TC; LIF, IL-6 và IL-11 làm mẫu TC trưởng thành biểu hiện ở tăng kích thước TB, tăng sự phân múi của nhân.
Nhóm có tác động nhiều dòng: IL-3, GM-CSF (Granulo – mono colony stimulating factor), cả hai chất này đều có tác động kích thích sự tạo dòng mẫu TC, nhưng riêng IL-3 có tác dụng mạnh hơn. 4 Nhóm tác động ở giai đoạn muộn: erythropoietin (EPO), thrombopoietin (TPO). Trong đó, EPO có tác động trong quá trình trưởng thành của mẫu TC. TPO có nguồn gốc từ gan; có 2 vai trò quan trọng: kích thích tăng sinh số lượng các mẫu TC, kích thích tăng tốc độ trưởng thành bào tương của mẫu TC (AABB, 1997) và tốc độ giải phóng của TC.
Hiện nay nhiều công trình đã nghiên cứu việc sử dụng TPO điều trị cho các BN giảm TC như là một biện pháp thay thế. Nhóm có tác động ức chế: IL-4, interferon (IFN), TGF (Transforming growth factor), yếu tố TC 4 (PF-4) và thromboglobulin (TG). Trong nhóm này, PF-4, TG có nguồn gốc từ TC và IL-4, IFN có nguồn gốc từ ngoài TC. Các chất này có tác động ức chế quá trình nội gián phân của mẫu TC.
Đặc điểm sinh sản của tiểu cầu Quá trình sinh TC là quá trình sinh sản và biệt hóa từ TB gốc vạn năng theo sơ đồ sau: HSC CFU-GEMM Nguyên MTC MTC MTC Tiểu mẫu TC ưa có hạt có hạt cầu (CFU-Meg) base chưa sinh sinh sinh TC TC TC Hình 1. Sơ đồ sinh tiểu cầu (HSC: hemopoietic stem cells, MTC: mẫu tiểu cầu, TC: tiểu cầu) Quá trình này diễn ra trong một vi môi trường phức tạp của tủy xương. Mẫu TC là TB đầu dòng của TC và là TB máu lớn nhất trong các TB máu ở tuỷ xương với nhân to và chia nhiều múi, bào tương rộng chứa nhiều nhóm hạt, mỗi nhóm có khoảng 10 – 12 hạt ái kiềm. Tủy xương có thể tái tạo 108 mẫu TC mỗi ngày.
Mỗi mẫu TC có thể sinh được từ 1. 5 Thời gian sống của TC trung bình từ 8 – 12 ngày. Sự thay đổi của TC gắn liền với sự lão hoá. Tuy nhiên có một phần nhỏ TC có tình trạng tiêu huỷ ngẫu nhiên, đó là các TC tham gia vào quá trình đông máu sinh lý.
Nhìn chung khoảng 10% TC chết và được thay thế mỗi ngày. Hình thái và cấu trúc tiểu cầu TC mang hình ảnh là các mảnh TB nhỏ, hình dạng không nhất định, thường là dạng hình đĩa, không nhân, đường kính 2 – 4 µm và thể tích khoảng 6 – 7 fl. Ở trạng thái nghỉ, bề mặt TC trơn nhẵn; khi được hoạt hóa chúng sẽ nhanh chóng tạo ra các giả túc hình gai. Cấu trúc tiểu cầu Dưới kính hiển vi quang học TC có một siêu cấu trúc phức tạp gồm lớp màng, các hạt, hệ thống vi ống, hệ thống các kinh mở và được chia thành các vùng sau: Vùng ngoại vi: là màng TB có nhiều chỗ lõm rất sâu, màng gồm 3 lớp: Màng bào tương: màng này được cấu tạo bởi ba lá, hai lá ngoài có bản chất là phospholipid, còn lá giữa chứa cholesterol, glycolipid và glycoprotein.
Lớp màng này còn chứa bơm Na+/K+ -ATPase đóng vai trò kiểm soát môi trường ion của TC (Nguyễn Trường Sơn, 2000). Phospholipid là nguồn của các chất trung gian hoạt hoá TC và hỗ trợ cho cơ chế đông máu. Các glycoprotein màng đóng vai trò như các thụ thể bề mặt. Các thụ thể bề mặt chính của tiểu cầu Glycoprotein thụ thể Chức năng/ chất liên kết GPIIb/IIIa Thụ thể của fibrinogen, vWF, fibronectin GPIa/Iia Collagen GPIb/IX/V vWP GPVI Collagen Hệ thống các ống dẫn bề mặt: tương ứng với sự lồng vào của màng bào tương ngoại vi vào bên trong TC.
Khi có sự hoạt hoá TC, các TC thay đổi hình dạng, hệ thống ống dẫn bề mặt cũng cho phép gia tăng đáng kể bề mặt trao đổi giữa môi trường bên ngoài và bào tương. Hơn nữa nó làm cho sự tiếp xúc chặt chẽ giữa các hạt nội TC với màng bề mặt. Hệ thống ống dẫn đậm đặc: hệ thống ống dẫn đậm đặc tương đương với lưới cơ tương của cơ trơn. Đó là nơi chính dự trữ calcium ion hoá mà các chuyển động nội bào tương đương của nó kiểm soát sự hoạt hoá TC.
Nó có sự liên quan mật thiết với hệ thống ống dẫn bề mặt. Bào tƣơng Ở trạng bình thường, TC có dạng đĩa được bao quanh bởi một vòng các vi ống tạo thành một hệ ống đa trùng hợp đóng vai trò bộ khung TB đó là sườn vi ống. Trong quá trình hoạt hoá TC, hệ vi ống tự giải trùng hợp và TC thay đổi hình dạng. Hiện tượng tương tự xảy ra khi TC ở trong môi trường có chất loại bỏ calcium mạnh như EDTA.
TC có chứa nhiều protein cơ giúp TC thay đổi hình dạng, mọc giả túc, di động và tiết các hạt. Hai protein chính của hệ thống co rút là actin và myoisin và cũng có một hệ thống điều hoà phức hợp liên quan đến nhiều protein khác. Các hạt nội TC: phân biệt 3 loại hạt TC: hạt đậm đặc, hạt α và các hạt tiêu thể. Các hạt đậm đặc: thường ít, số lượng từ 1 đến 10/TC, tương tự hệ thống ống đậm đặc chúng có chứa các calci cũng như serotonin và các hạt nucleotid.
Các hạt nucleotid đại diện là ATP, và nhất là ADP. ADP và serotonin là các chất trung gian 7 hoạt hoá TC, hơn nữa serotonin có tác động trên tính vận mạch. Cuối cùng ATP và ADP khác với các nucleotid bào tương không thể được tiết ra và là nguồn chuyển hoá của TC.
