CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI Ung thư phổi (UTP) là một bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ nhu mô phổi, thường là từ các tế bào biểu mô phế quản, rất hiếm khi phát triển từ các tế bào biểu mô phế nang nên còn được gọi ung thư phế quản phổi nguyên phát [34]. Dịch tễ học UTP là một trong những loại ung thư (UT) thường gặp nhất trên thế giới. Theo GLOBOCAN 2012, trên toàn thế giới có khoảng 1,8 triệu ca mới mắc, chiếm 12,9 % và xếp thứ 1 về tỷ lệ mới mắc trong số các bệnh UT [34].
Tại Việt Nam, theo Tổ chức ung thư quốc tế (IARC) số liệu này là trên 21865 ca, chiếm 17,5% tổng số ca mới mắc, xếp vị trí thứ 2 ở cả nam giới (sau UT gan) và nữ giới (sau UT vú) [36]. Tỷ lệ mắc UTP khác nhau giữa các vùng địa lý và nam giới thường mắc nhiều hơn nữ giới. Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 41,1/100.000 dân và ở nữ là 12,2/100. UTP cũng là nguyên nhân phổ nhất biến gây tử vong do UT trên toàn thế giới.
Trong năm 2012, trên toàn thế giới có 1,59 triệu ca tử vong, chiếm 19,4% các trường hợp tử vong do UT [34]. Tại Việt Nam, năm 2012 cũng có 19559 ca tử vong, chiếm 20,6% tổng số ca tử vong do UT, đứng thứ 2 sau UT gan [36]. Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 37,2/100.000 dân, ở nữ là 10,8/100. Triệu chứng lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau.
Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng thường nghèo nàn và ít đặc hiệu. Tuy nhiên khi ở giai đoạn muộn, hầu hết bệnh nhân (BN) có biểu hiện triệu chứng. Các triệu chứng đường hô hấp Ho khan là một trong số các triệu chứng hay gặp nhất trong UTP. BN thường có ho khan kéo dài nhiều tuần (>2 tuần) và không đỡ khi dùng các kháng sinh thông thường.
Ngoài ra, BN cũng có thể có biểu hiện ho ra máu nhưng thường là ho ra máu số lượng ít lẫn đờm, có đuôi khái huyết. Nếu ho 3 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com máu số lượng lớn có thể đe doạ đến tính mạng BN. Triệu chứng khó thở cũng có thể gặp, đặc biệt là khi khối u to gây chèn ép, bít tắc đường hô hấp [3, 8]. Các triệu chứng do u chèn ép, xâm lấn [4, 8].
- Đau ngực: là triệu chứng do khối u xâm lấn thành ngực. Đau thường cùng bên với khối u và đau với tính chất âm ỉ, dai dẳng. - Hội chứng (HC) tràn dịch màng phổi: do sự xấm lấn của khối u ra ngoài lá tạng, lá thành màng phổi hoặc do u đã di căn màng phổi. - HC Pancoat-Tobias: đau, rối loạn cảm giác vùng trên xương đòn bả vai lan dọc mặt trong cánh tay do u chèn ép đám rối thần kinh cánh tay.
- HC Claude- Bernard-Horner: sụp mi mắt, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên do u xâm lấn gây tổn thương hạch giao cảm cổ. - Khàn tiếng: do u chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược. - Nấc: do u chèn ép dây thần kinh hoành. - Nuốt nghẹn: do u chèn ép thực quản.
- HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, giãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ chủ trên, xanh tím nhẹ ở môi, mũi. Các triệu chứng di căn UTP có thể di căn đến bất kì vị trí nào trên cơ thể, trong đó vị trí hay gặp nhất là não với các biểu hiện như đau đầu, nôn, nhìn mờ, liệt thần kinh khu trú.Các vị trí di căn hay gặp khác là xương, gan, tuyến thượng thận, hạch (hạch thượng đòn, hạch nách, hạch cảnh thấp), màng phổi, phổi đối bên. Các hội chứng cận u HC cận u ít gặp trong UTP nói chung và thường chỉ gặp trong UTP tế bào nhỏ như HC Pierre Marie, HC Schwartz- Bartter, HC Cushing, vú to ở nam giới, tăng canxi máu. Các triệu chứng toàn thân Trong UT nói chung và UTP nói riêng, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân và sốt là những triệu chứng toàn thân hay gặp nhất [3].
Triệu chứng cận lâm sàng 1. Chẩn đoán hình ảnh 4 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - X quang phổi: là phương pháp cơ bản nhất, được thực hiện đầu tiên để phát hiện các tổn thương ở phổi, đó là hình ảnh những đám mờ, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi. - Chụp cắt lớp vi tính (CT): Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) rất có giá trị để chẩn đoán UTP, vì nó giúp đánh giá chính xác vị trí, kích thước, hình thái, mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng hạch trung thất. Ngoài ra, CT còn giúp hướng dẫn sinh thiết xuyên thành ngực để lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học [8, 47].
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): có giá trị phát hiện di căn não, cột sống [12]. - Xạ hình xương (XHX): giúp phát hiện di căn xương (DCX) [8]. - Siêu âm ổ bụng: Là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, giúp phát hiện di căn gan, tuyến thượng thận [8]. - PET/CT: Là phương pháp giúp phát hiện tổn thương di căn xa rất sớm, đồng thời giúp theo dõi đánh giá đáp ứng với điều trị, phát hiện bệnh tái phát với độ nhạy 90-92% [26].
Ngoài ra, PET/CT còn được sử dụng để mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị [12]. Nội soi chẩn đoán - Nội soi phế quản: giúp quan sát trực tiếp hình thái, kích thước, vị trí khối u, thấy được mức độ xâm lấn của khối u vào carina để chẩn đoán giai đoạn bệnh. Ngoài ra, khi nội soi có thể sinh thiết khối u làm mô bệnh học hoặc lấy dịch rửa phế quản làm tế bào học để chẩn đoán xác định [18]. - Nội soi trung thất: rất có giá trị trong đánh giá hạch trung thất, giúp sinh thiết hạch làm mô bệnh học để chẩn đoán giai đoạn bệnh [8].
- Nội soi màng phổi: được chỉ định khi có nghi ngờ di căng màng phổi [8]. Tế bào học Tế bào học là phương pháp tìm tế bào UT trong các bệnh phẩm như đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực hoặc hạch thượng đòn (nếu có) để chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh. Mô bệnh học Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định UTP. Bệnh phẩm mô bệnh học được lấy qua sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT (với khối u ngoại vi) hoặc qua nội soi phế quản (với khối u trung tâm).
5 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Ngoài ra, việc phân loại mô bệnh học còn giúp lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2004 [55]. - Ung thư phổi tế bào nhỏ - Ung thư phổi không tế bào nhỏ + Ung thư biểu mô (UTBM) tế bào vảy + Ung thư biểu mô tuyến + Ung thư biểu mô tế bào lớn + Ung thư biểu mô tế bào tuyến - vảy + Ung thư biểu mô dạng sarcom + U carcinoma 1. Các xét nghiệm khác - Chất chỉ điểm khối u: CEA và Cyfra 21-1 có giá trị trong tiên lượng và theo dõi, ít có giá trị trong chẩn đoán do độ nhạy và đặc hiệu thấp.
- Xét nghiệm gen: giúp xác định đột biến gen EGFR, ALK trong các trường hợp UTBM tuyến, có giá trị trong việc chỉ định điều trị đích. - Đo chức năng hô hấp: giúp đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật. - Xét nghiệm đánh giá Bilan: công thức máu, sinh hóa máu.giúp đánh giá toàn trạng BN và chức năng các cơ quan trước và sau điều trị [8, 18]. Chẩn đoán xác định Để chẩn đoán xác định UTP cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng (ho khan, đau ngực, khó thở) và các triệu chứng cận lâm sàng (X quang, CT ngực).
Tuy nhiên, mô bệnh học vẫn là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán [2]. Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt UTP với lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi, khối u lành của phổi, UT di căn phổi…[2]. Chẩn đoán giai đoạn Giai đoạn TNM theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) (2010) [53]. T: Khối u nguyên phát 6 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Tx: không đánh giá được u nguyên phát, hoặc có tế bào ác tính trong đờm hay dịch rửa phế quản nhưng không thấy u trên phim chụp phổi, nội soi phế quản.
- T0: không có bất kì bằng chứng nào của khối u nguyên phát. - Tis: ung thư biểu mô tại chỗ. - T1: u ≤ 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, khi nội soi phế quản u không xâm lấn vào các phế quản trung tâm. - T2: u > 3 cm nhưng ≤ 7 cm; hoặc u với mọi kích thước nhưng có một trong các dấu hiệu sau: xâm lấn phế quản chính nhưng cách carina ≥ 2 cm, xâm lấn lá tạng màng phổi, xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng không chiếm toàn bộ phổi.
(T2a: u > 3cm nhưng ≤ 5cm. T2b: u > 5cm nhưng ≤ 7cm). - T3: u ≥ 7cm; hoặc u bất kì có xâm lấn một trong các thành phần sau: lá thành màng phổi, rãnh liên thùy, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim; hoặc u ở phế quản chính cách carina < 2 cm nhưng không xâm lấn carina; hoặc xẹp phổi/viêm phổi gây tắc nghẽn toàn bộ phổi; hoặc có nhiều nốt tổn thương trên cùng một thùy phổi. - T4: u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong các thành phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản, xương cột sống, carina; hoặc có một hay nhiều nốt di căn ở thùy phổi khác cùng bên.
N: Hạch vùng - Nx: không đánh giá được hạch vùng - N0: không di căn hạch vùng - N1: di căn hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên, và hạch trong phổi, bao gồm cả sự lan rộng trực tiếp - N2: di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina - N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ thang cùng bên hoặc đối bên, hạch thượng đòn M: Di căn xa - Mx: không đánh giá được di căn xa 7 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - M0: không có bằng chứng di căn xa - M1: di căn xa (M1a: Di căn tới phổi đối bên, xâm lấn màng phổi hoặc tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi, màng tim.