MỞ ĐẦU Nang xƣơng hàm là một bệnh lý thƣờng gặp ở vùng hàm mặt và có thể gặp ở nhiều lứa tuổi [19]. Về xuất độ, trong số các loại nang xƣơng hàm do răng, nang quanh chóp thƣờng gặp nhất với tỉ lệ 53,5%, kế đến là nang thân răng tỉ lệ 22,3%, và cuối cùng là nang sừng do răng chiếm tỉ lệ 19,1% [35]. Nang xƣơng hàm thƣờng không gây triệu chứng ở giai đoạn đầu khi nang còn nhỏ, nhƣng tiến triển âm thầm gây phá hủy xƣơng hàm. Do đó, nếu không đƣợc phát hiện sớm và xử trí kịp thời, nang có thể đạt kích thƣớc lớn gây ra nhiều biến chứng nhƣ biến dạng mặt, gãy xƣơng bệnh lý, bội nhiễm dò mủ hoặc chèn ép vào các cấu trúc lân cận làm ảnh hƣởng đến chức năng, thẩm mỹ và chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân.
Nang có thể gặp ở hàm trên hoặc hàm dƣới, nhƣng theo y văn thƣờng xảy ra ở hàm dƣới nhiều hơn hàm trên với tỉ lệ là 3:1 [35]. Riêng đối với hàm dƣới, vị trí thƣờng gặp ở góc hàm, kế đến là vùng cành ngang và ít gặp nhất là vùng lồi cầu [35]. Ở hàm trên, vị trí thƣờng gặp nhất là vùng giữa hai răng nanh [35]. Tổn thƣơng có thể xuất hiện ở một hay nhiều vị trí trên xƣơng hàm, hình ảnh trên phim X quang có thể một hốc hoặc nhiều hốc.
Về mô bệnh học, nang xƣơng hàm có vỏ bao nang đƣợc lót bởi lớp biểu mô có nguồn gốc từ sự phát triển các cấu trúc trong quá trình hình thành phôi thai của vùng miệng và hàm mặt còn sót lại. Đa phần các nang này có đặc điểm lâm sàng và X quang tƣơng tự nhau nên rất dễ chẩn đoán lầm, việc chẩn đoán xác định thƣờng sẽ dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý. Nang xƣơng hàm tiến triển âm thầm, khuynh hƣớng lan rộng, phá hủy xƣơng trầm trọng, đôi khi chỉ còn lại bờ xƣơng vỏ mỏng. Lấy đi toàn bộ tổn thƣơng nang nhƣng vẫn duy trì đƣợc sự toàn vẹn các cấu trúc giải phẫu cùng với sự liên tục của bờ xƣơng hàm luôn là mục tiêu của điều trị.
Các phƣơng pháp điều trị nang xƣơng hàm có thể kể đến bao gồm cắt toàn bộ nang, mở thông túi hay những phƣơng pháp xâm lấn hơn nhƣ cắt xƣơng nguyên khối, cắt đoạn xƣơng hàm,…. Nếu bệnh nhân phát hiện bệnh lý sớm và điều trị sớm, kết quả điều trị sẽ rất khả quan. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều bệnh nhân dƣờng nhƣ chƣa nhận biết hết hoặc chủ quan trƣớc những. 2 triệu chứng của nang xƣơng hàm, một số bệnh nhân đến khám và điều trị ở giai đoạn trễ khi tổn thƣơng đã lan rộng, gây biến dạng xƣơng hàm và vùng mặt.
Bác sĩ phải cân nhắc thật kỹ dựa vào đặc điểm tổn thƣơng, cũng nhƣ tình trạng từng bệnh nhân để chọn lựa phƣơng pháp điều trị phù hợp nhằm vừa bảo tồn đƣợc các cấu trúc mô xƣơng và mô mềm xung quanh vừa ngăn ngừa tối đa khả năng tái phát [19]. Việc theo dõi sau phẫu thuật nang xƣơng hàm cũng là một vấn đề cần quan tâm để đánh giá sự lành thƣơng sau phẫu thuật. Y văn ghi nhận có sự lành thƣơng của xƣơng hàm sau phẫu thuật cắt toàn bộ nang xƣơng hàm đối với những nang có kích thƣớc nhỏ. Đối với nang có kích thƣớc lớn hoặc có khả năng xâm lấn các cấu trúc giải phẫu kế cận, nhiều quan điểm tranh luận về mức độ thành công và tái phát của nang nếu chỉ cắt toàn bộ nang [10],[20],[25],[29][40],[46],[57].
Trong tình huống đó, một số nghiên cứu khác ủng hộ phƣơng pháp mở thông túi, xem đây là chọn lựa có nhiều ƣu điểm mà khả năng tái phát thấp. Mặc dù vậy, phƣơng pháp mở thông túi cần có thời gian theo dõi, chăm sóc vết thƣơng lâu dài và sự hợp tác điều trị của bệnh nhân [16],[30],[55]. Một quan điểm điều trị đƣợc nhiều bác sĩ ủng hộ và thực hiện điều trị nang xƣơng hàm chính là kết hợp cả hai phƣơng pháp điều trị, mở thông túi trong giai đoạn đầu làm giảm kích thƣớc nang và cắt toàn bộ nang giai đoạn kế tiếp nhằm lấy trọn tổn thƣơng mà vẫn bảo tồn đƣợc các cấu trúc giải phẫu. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để ủng hộ quan điểm này [14],[39],[51].
Hiện nay, nhiều nghiên cứu về nang xƣơng hàm trong y văn thực hiện dựa trên phân loại của WHO năm 1992 và 2005, nhƣng nhiều nghiên cứu chỉ chọn một loại nang do răng riêng biệt cùng với việc áp dụng một phƣơng pháp phẫu thuật duy nhất. Một số nghiên cứu cũng chỉ tổng quan đánh giá việc chọn lựa phƣơng pháp phẫu thuật dựa trên một loạt các nghiên cứu khác nhau đã đƣợc công bố [19],[26],[47],[55]. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về điều trị nang xƣơng hàm cũng tập trung phần lớn vào phƣơng pháp cắt toàn bộ nang, không nhiều nghiên cứu áp dụng phƣơng thức điều trị mở thông túi [3],[7],[10],[11]. Chính vì vậy, với mục tiêu đánh giá một cách toàn diện về đặc điểm và mức độ thành công của các phƣơng pháp điều trị nang xƣơng hàm theo phân loại mới của WHO năm 2017, giúp cho.
3 việc chẩn đoán và điều trị hợp lý, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị nang xương hàm” nhằm trả lời câu hỏi sau: Câu hỏi nghiên cứu: Sự lành thƣơng trên lâm sàng và X quang nhƣ thế nào ở những bệnh nhân đƣợc phẫu thuật nang xƣơng hàm bằng phƣơng pháp cắt toàn bộ nang và mở thông túi? Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nang xƣơng hàm bằng phƣơng pháp cắt toàn bộ nang và mở thông túi. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của các tổn thƣơng nang xƣơng hàm trên hình ảnh toàn cảnh và cắt lớp điện toán. Đánh giá kết quả lành thƣơng nang xƣơng hàm trên lâm sàng và X quang sau phẫu thuật cắt toàn bộ nang một tuần, ba tháng và sáu tháng.
Đánh giá kết quả lành thƣơng nang xƣơng hàm trên lâm sàng và X quang sau phẫu thuật mở thông túi một tuần, ba tháng và sáu tháng. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu xƣơng hàm 1. Xương hàm trên Là xƣơng chính ở mặt, tạo tầng giữa mặt, gồm hai phần bên phải và bên trái khớp với nhau ở đƣờng giữa, gồm một thân và bốn mặt.
Thân xƣơng hàm trên (XHT) gồm có bốn mặt. Mặt ổ mắt có ống dƣới ổ mắt để thần kinh dƣới ổ mắt (do thần kinh hàm trên đổi tên) đi qua và có rãnh dƣới ổ mắt. Mặt trƣớc có lỗ dƣới ổ mắt, lỗ này là phần tận cùng của ống dƣới ổ mắt, ở đó thần kinh dƣới ổ mắt chui ra ngoài, ngang với mức răng nanh có hố nanh. Mặt dƣới thái dƣơng lồi phía sau gọi là củ hàm, ở phía dƣới mặt này có các mỏm huyệt răng.
Mặt mũi hƣớng về phía trong, có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi. Phần thân xƣơng hàm trên có một cấu trúc rỗng là xoang hàm giúp làm nhẹ phần xƣơng hàm trên. Xƣơng hàm trên có bốn mỏm. Mỏm trán đi lên trên để tiếp khớp với xƣơng trán.
Mỏm khẩu cái tiếp với mỏm khẩu cái của phần XHT bên đối diện, phía trƣớc mỏm khẩu cái có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trƣớc và thần kinh bƣớm khẩu cái đi qua. Mỏm huyệt răng xếp thành cung gọi là cung huyệt răng, phía trƣớc mỏm huyệt răng có lỗ răng cửa. Mỏm gò má hình tháp, khớp với xƣơng gò má [1].1: Xương hàm trên, AN: gai mũi trước, AP: phần xương ổ răng, AS: mặt trước XHT, FP: mỏm trán XHT, IT: Mặt dưới thái dương XHT, LG: Rãnh lệ, NB: xương mũi, OS: mặt ổ mắt, TM: lồi củ, ZP: mỏm gò má. Nguồn: Grant’s Atlast of Anatomy, 12th ed.
Xương hàm dưới Là xƣơng lớn nhất, khỏe nhất của khối xƣơng mặt. Xƣơng hàm dƣới có hình móng ngựa gồm có thân xƣơng và hai cành cao hai bên. Thân XHD gồm có hai mặt. Mặt ngoài ở giữa là lồi cằm, hai bên là đƣờng chéo ngoài đi từ cành cao xuống mặt ngoài.
Ở răng cối nhỏ thứ hai có lỗ cằm, nơi mạch máu và thần kinh cằm đi ra. Mặt trong có bốn gai cằm ở giữa, hai bên có đƣờng hàm móng là nơi bám của cơ hàm móng, có hõm dƣới hàm nằm bên dƣới và bên trên là hõm dƣới lƣỡi; bờ trên có nhiều huyệt ổ răng tạo thành cung huyệt răng; bờ dƣới có hố cơ nhị thân, nơi thân trƣớc cơ nhị thân bám vào. Gần góc hàm có một rãnh nhỏ để động mạch mặt đi qua. Cành cao liên tiếp với cành ngang tại góc hàm, đi chếch từ dƣới lên trên và hơi ra sau, có hai mặt: mặt ngoài có cơ cắn bám vào và mặt trong có lỗ hàm dƣới để bó mạch thần kinh răng dƣới đi qua và của cơ chân bƣớm trong bám ở góc hàm.
Phía trên có khuyết HD ngăn cách mỏm vẹt và lồi cầu. Cấu tạo xƣơng gồm vỏ cứng, trong xốp. Các chân răng cửa thƣờng nằm sát bản ngoài, càng về sau các chân răng cối sát bản trong [1].2: Giải phẫu xương hàm dưới nhìn từ mặt bên; Head: Đầu lồi cầu; Neck: cổ lồi cầu; Mandibular notch: Khuyết HD; Caronoidprocess: mỏm vẹt, Anterior border: Bờ trước XHD, Oplique line: đường chéo ngoài; Alveolar process: mỏm huyệt răng; Mental foramen: lỗ cằm; Protuberance: ụ cằm; Mental tubercle: củ cằm; Groove for facial artery: rãnh động mạch mặt; Angle: góc hàm; Attachment of masseter: vị trí bám cơ cắn, Nguồn: Grant’s Atlast of Anatomy, 12th ed.3: Giải phẫu xương hàm dưới nhìn từ mặt trong; Digastric fossa: hố cơ nhị thân; Mental spine: gai cằm; Mylohyoid: đường hàm móng; Sublingual fossa: hố dưới lưỡi; Submandibular fossa: hố dưới hàm; Attachment of medial pterygoid: chỗ bám cơ chân bướm trong. Nguồn: Grant’s Atlast of Anatomy, 12th ed.
Trên mỗi phần xƣơng hàm trên và xƣơng hàm dƣới, những cấu trúc răng đặc biệt nhỏ nằm trong ổ răng có chức năng thẩm mỹ, xé và nhai nghiền thức ăn. Tùy theo các giai đoạn của cuộc đời, mỗi cá thể luôn có bộ răng thứ nhất là bộ răng sữa mọc ở giai đoạn trẻ em, và bộ răng thứ hai là bộ răng vĩnh viễn thay thế cho bộ răng sữa. Một bộ răng sữa hoàn chỉnh gồm 20 chiếc gồm ba nhóm- răng cửa sữa, răng nanh sữa và răng cối sữa, trong khi một bộ răng vĩnh viễn có thể gồm từ 28 đến 32 chiếc gồm bốn loại- răng cửa, răng nanh, răng cối nhỏ, răng cối lớn. Đại cƣơng về nang xƣơng hàm 1.