Tài liệu Y tế: Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại bệnh

Chuyên khảo y tế phân tích Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại bệnh viện e năm 2016, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu tiếp theo.

• Tác giả: Trần Quyết Thắng
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Công Hoan
• Trường học: Đại học Quốc Gia Hà Nội, Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm túi mật tại Bệnh viện E năm 2016
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Giải phẫu và sinh lý túi mật trong viêm túi mật

Túi mật là một cơ quan quan trọng trong hệ tiêu hóa, có chức năng lưu trữ và cô đặc mật để hỗ trợ tiêu hóa chất béo. Cấu trúc giải phẫu túi mật bao gồm thành túi mật, tuyến mềm và các mạch máu cấp máu. Động mạch túi mật cung cấp máu phong phú, giúp duy trì chức năng sinh lý bình thường. Khi xảy ra viêm túi mật, quá trình viêm nhiễm làm thay đổi cấu trúc và chức năng của túi mật. Mô học của túi mật bị tổn thương, gây ra các triệu chứng lâm sàng đặc trưng. Hiểu rõ về giải phẫu và chức năng sinh lý túi mật là nền tảng quan trọng để chẩn đoán và điều trị viêm túi mật hiệu quả.

1.1. Cấu trúc giải phẫu túi mật

Túi mật có cấu trúc hình lê, nằm dưới gan. Thành túi mật gồm bốn lớp: lớp niêm mạc, lớp cơ trơn, lớp mô liên kết và lớp bạc mạc. Các lớp này có chức năng khác nhau trong việc lưu trữ và tiết mật. Kích thước bình thường từ 7-10cm dài, 2-3cm rộng.

1.2. Chức năng sinh lý túi mật

Chức năng chính của túi mật là lưu trữ, cô đặc và tiết mật vào ruột non giúp tiêu hóa chất béo. Khi xảy ra viêm, các chất dịch trong túi mật bị ứ đọng, gây tổn thương niêm mạc và gây ra các triệu chứng viêm túi mật điển hình như đau hạ sườn phải, buồn nôn.

II. Nguyên nhân và bệnh sinh của viêm túi mật

Viêm túi mật là bệnh lý phổ biến, thường gặp ở bệnh nhân có sỏi túi mật. Nguyên nhân chính gây viêm túi mật cấp là do sỏi làm tắc ống túi mật, gây chứng ứ đọng mật và viêm nhiễm. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi, giới tính nữ, béo phì và tiền sử gia đình. Bệnh sinh viêm túi mật liên quan đến sự tăng áp lực trong túi mật, tổn thương niêm mạc và xâm nhập vi khuẩn. Sự hiểu biết về các nguyên nhân này giúp phát hiện sớm và điều trị kịp thời, ngăn ngừa các biến chứng nặng của viêm túi mật.

2.1. Quá trình tạo sỏi túi mật

Sỏi túi mật hình thành do mất cân bằng các thành phần mật như cholesterol, bilirubin và muối mật. Các yếu tố như béo phì, tuổi cao, giới tính nữ tăng nguy cơ sỏi mật. Sỏi gây tắc ống túi mật dẫn đến viêm túi mật tiếp theo.

2.2. Cơ chế viêm và xâm nhiễm

Khi ứ đọng mật xảy ra, áp lực trong túi mật tăng cao gây tổn thương niêm mạc. Bên cạnh đó, vi khuẩn có thể xâm nhập từ đường mật chính, gây nhiễm trùng và viêm túi mật cấp. Quá trình viêm nếu không được điều trị sẽ tiến triển thành các biến chứng nặng.

III. Đặc điểm lâm sàng của viêm túi mật

Triệu chứng lâm sàng viêm túi mật rất đặc trưng, giúp bác sĩ nhận định bệnh lý. Đau hạ sườn phải là triệu chứng chính, xuất hiện đột ngột, kéo dài từ 30 phút đến vài giờ. Bệnh nhân thường khiếu nại buồn nôn, nôn, mệt mỏi và sốt. Triệu chứng viêm túi mật cấp thường nặng hơn viêm túi mật mạn tính. Khi khám, bác sĩ có thể phát hiện dấu hiệu Murphy dương tính, cho thấy tình trạng viêm túi mật. Số lượng bạch cầu tăng cao là dấu hiệu cơ thể đang chống lại nhiễm trùng. Các yếu tố như chỉ số BMI, tuổi và tiền sử bệnh tác động đến mức độ triệu chứng.

3.1. Các triệu chứng chủ quan

Bệnh nhân viêm túi mật cấp thường than đau bụng vùng hạ sườn phải dữ dội, đột ngột bắt đầu. Kèm theo là buồn nôn và nôn liên tiếp, khó chịu trong vùng bụng trên. Sốt nhẹ đến trung bình (37,5-38,5°C) thường gặp. Các triệu chứng có thể kéo dài 2-4 giờ hoặc lâu hơn.

3.2. Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

Dấu hiệu Murphy dương tính là dấu hiệu quan trọng, cho thấy viêm túi mật. Bạch cầu thường tăng lên 10.000-15.000 tế bào/µL ở viêm túi mật cấp. Chỉ số BMI cao liên quan đến tăng nguy cơ viêm. Bệnh nhân viêm túi mật mạn tính có triệu chứng nhẹ hơn, kéo dài lâu dài.

IV. Hình ảnh siêu âm và chẩn đoán viêm túi mật

Siêu âm ổ bụng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tối ưu cho viêm túi mật, với độ nhạy cao 95-98%. Hình ảnh siêu âm viêm túi mật cho thấy dày thành túi mật trên 3-4mm, túi mật to với kích thước trên 80x50mm, và sỏi túi mật hiện rõ dưới dạng hình ảnh echoic có bóng âm phía sau. Dấu hiệu Sono-Murphy dương tính - đau khi siêu âm áp vào vùng túi mật là dấu hiệu quan trọng. Dịch quanh túi mật và thâm nhiễm quanh túi mật cho thấy viêm nặng hơn. Bùn túi mật hiện dưới dạng hình ảnh echotexture không đều. So với phương pháp chụp cắt lớp CT và cộng hưởng từ, siêu âm vẫn là lựa chọn đầu tiên vì an toàn, không xạ, và giá thành thấp.

4.1. Các dấu hiệu siêu âm điển hình của viêm túi mật

Dày thành túi mật (>3-4mm) là dấu hiệu quan trọng nhất. Túi mật to kích thước >7x10cm cho thấy ứ đọng. Sỏi túi mật hiển thị rõ ràng với bóng âm phía sau điển hình. Dấu hiệu Sono-Murphy dương tính khi bệnh nhân cảm thấy đau. Bùn túi mật xuất hiện dưới dạng echotexture không đều, mịn bên trong túi mật.

4.2. Vai trò chẩn đoán của siêu âm

Siêu âm giúp xác định viêm túi mật và các biến chứng như perforation, thâm nhiễm quanh túi mật. So sánh với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh, siêu âm có độ chính xác 85-90%. Siêu âm là công cụ sàng lọc tuyệt vời trước khi quyết định phẫu thuật, giúp đánh giá mức độ viêm và lên kế hoạch điều trị tối ưu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Giải phẫu túi mật 1. Túi mật Túi mật là một túi lưu trữ dịch mật trước khi đổ dịch mật xuống tá tràng.Túi mật hình quả lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải, trong hố TM (giường TM). TM dài khoảng 8-10 cm, chỗ rộng nhất từ 3-4 cm, thể tích trung bình 30-40ml có thể chứa tối đa 50ml.

TM gồm có 3 phần: đáy, thân và cổ [4,18,26]. Đáy TM nhô ra ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ dưới gan (khuyết TM). Đối chiếu ra thành bụng, đáy TM tương ứng vị trí bờ ngoài cơ thẳng to gặp bờ dưới sườn phải của gan (điểm TM). Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để TM có thể căng và giãn to, nếp giới hạn thành nhiều hố con.

Sỏi được tạo nên ở trong nếp và hay nằm lại trong các hố TM [4,9,19,23]. Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái. Thân TM dính vào gan ở giường TM, có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua. Phúc mạc gan che phủ TM ở mặt dưới [4,19,23].

Cổ TM có đầu trên nối với thân và tạo một góc với thân ra trước, đầu dưới nối với ống cổ túi mật và gập góc ra sau. Cổ TM phình ở giữa tạo thành một bể con (bể Hartmann) đây là nơi sỏi hay mắc kẹt lại. Hai đầu cổ TM hẹp, phía trên có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc giúp xác định cổ TM trong phẫu thuật [19,23]. Ống túi mật Ống TM là ống dẫn đi từ TM đến ống mật chủ, dài từ 3-5cm, đường kính ở đầu khoảng 2,5mm và ở cuối khoảng 4-5mm.

Ống TM chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau rất gần ống gan. Ở phía dưới khi tới ống gan chung thì chạy sát nhau một đoạn khoảng 2-3mm rồi tiếp nối ở bờ phải của ống gan chung, phía bờ trên của tá tràng tạo thành ống mật chủ. Trong lòng ống TM có những nếp niêm mạc mỏng tạo thành van xoắn ốc (van Heister) giúp cho mật chảy xuống dễ dàng. Những bất thường của ống TM có thể gây khó khăn cho phẫu thuật viên khi và thường là nguồn gốc của những tai biến trong phẫu thuật cắt TM [19,23].

Giải phẫu túi mật [2] 1. Mạch máu túi mật Túi mật được cấp máu bởi động mạch TM, một nhánh của động mạch gan riêng, kích thước rất thay đổi, ngắn hoặc dài: khi ngắn thường tách từ ngành phải của động mạch gan, ngay trong rốn gan. Động mạch đi từ dưới lên, sang phải, ra trước, chia nhánh cho TM và ống cổ TM. Máu tĩnh mạch từ TM trở về theo hai đường: qua các nhánh tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng về gan ở giường TM và qua tĩnh mạch TM đổ về tĩnh mạch cửa phải [4,19,23].

Bạch huyết đổ về các hạch nằm dọc tĩnh mạch cửa hoặc đổ về gan. Thần kinh Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ các đám rối tạng, đi dọc theo động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X [4,19,23]. Mô học và chức năng sinh lý túi mật 1. Mô học TM là tạng rỗng tích trữ mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng kín.

Bổ đôi TM thấy: mặt trong có những chỗ hõm xuống tạo thành hốc, thành túi (túi Luschka). Ở hai đầu của vùng cổ TM có 2 nếp niêm mạc nổi gồ lên, trông như hai cái van. Vùng ống cổ TM thấy các nếp niêm mạc gấp lại tạo thành những van xoắn (van Heister) có tác dụng điều chỉnh lượng tiết mật. Thành túi mật dày 2mm từ ngoài vào trong gồm 4 lớp: thanh mạc, tổ chức liên kết và cơ trơn, tổ chức đệm và lớp niêm mạc [19].

Chức năng sinh lý túi mật Túi mật tham gia quá trình tiêu hóa thông qua hoạt động bài tiết dịch mật và điều hòa áp lực đường mật. Các chức năng của TM như sau: - Dự trữ và cô đặc dịch mật: là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên. Niêm mạc TM hấp thu chủ yếu nước và một số muối vô cơ như Na+, Cl-, K+, Ca++ khiến dịch mật có đậm độ cao gấp 10 lần so với dịch mật trong gan. - Bài tiết dịch mật: dịch mật được bài tiết khoảng 20ml/24h do những tuyến nhỏ vùng cổ bài tiết ra, có vai trò bảo vệ niêm mạc túi mật và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng.

- Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật vào ống mật chủ và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hóa. Sự vận động này thường phối hợp nhịp nhàng với sự mở cơ Oddi. Chức năng này được thực hiện nhờ sự kích thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin. Khi thức ăn không còn đi qua môn vị, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăng trương lực đóng lại, dịch mật từ trong gan chảy vào TM [28].

Đại cương về bệnh VTM 1. Quá trình tạo sỏi TM 4 Dac.2016 Dịch mật được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++, bình thường các chất này cân bằng với nhau và hòa tan trong dịch mật. Do ảnh hưởng của nhiều nguyên nhân khác nhau các thành phần này lắng đọng, kết tủa và tạo thành sỏi. Một số nguyên nhân hình thành sỏi túi mật như sau: Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống TM.

Niêm mạc TM hấp thu các acid mật và làm giảm sự hòa tan cholesterol. Các tế bào viêm, phù nề, hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với sự lắng đọng các muối vô cơ tạo thành kết tủa và hình thành sỏi. Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và muối mật ở thành TM làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi. Quá bão hòa cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình thành sỏi, vì các phân tử cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo các tinh thể cholesterol.

Các tinh thể nhỏ cholesterol này lại tích tụ và lớn dần tạo thành sỏi cholesterol. Thường gặp ở những bệnh nhân béo phì, phụ nữ mang thai, thiểu năng giáp trạng. Sỏi Cholesterol được hình thành từ các muối mật dạng kết hợp lecithin với hợp chất đa phân tử hoặc các túi hòa tan cholesterol trong dịch mật. Quá trình này có thể dẫn tới hình thành các tinh thể nhỏ cholesterol hoặc cản trở quá trình làm rỗng túi mật [3,6,10,12].

Ở Mỹ tỷ lệ sỏi cholesterol chiếm tới 75% các trường hợp sỏi mật, còn lại là sỏi sắc tố. Ở các nước châu Á nói chung, Việt Nam và Nhật Bản nói riêng sỏi sắc tố chiếm 60%. Sỏi sắc tố có hai loại đen và nâu, được hình thành bởi sự kết hợp và lắng đọng các muối bilirubin, các acid mật và các chất không xác định khác [39]. Sỏi sắc tố đen chủ yếu được cấu tạo từ một đa phân của calci bilirubinat, được hình thành khi bilirubin tự do trong dịch mật gia tăng, thường gặp trong bệnh cảnh xơ gan và tan máu [10].

Sỏi sắc tố nâu được cấu tạo chủ yếu bởi calci bilirubin đơn phân. Nó được tạo thành do sự thủy phân bilirubin liên hợp bởi men glucuronidase của vi khuẩn. Sau đó được gắn kết với calci trong dịch mật tạo nên kết tủa calci bilirubin. Sỏi sắc tố nâu hay gặp trong các bệnh lý nhiễm trung đường mật và giun chui ống mật [3,6,10,12].

Nguyên nhân và bệnh sinh của VTM 5 Dac.2016 Viêm túi mật xảy ra khi túi mật bị xâm nhập bởi các tế bào viêm và vi khuẩn. Nguyên nhân gây viêm túi mật là do những khối u xung quanh hoặc u đường mật nhưng nguyên nhân hàng đầu được biết đến là sỏi TM. Có rất nhiều yếu tố nguy cơ hình thành sỏi TM, và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh. Các yếu tố đó bao gồm: nữ giới, tuổi cao, có thai, sử dụng thuốc tránh thai đường uống, béo phì, mắc bệnh tiểu đường, chủng tộc và tụt cân nhanh [28].

Sỏi TM gây tắc nghẽn dòng chảy dịch mật và chiếm tới 90% các nguyên nhân gây VTM. Sự tắc nghẽn dịch mật dẫn tới thành túi mật dày, túi mật đỏ và căng to. Túi mật trở thành nơi xâm nhập của các vi khuẩn và gây ra phản ứng viêm, những vi khuẩn thường gặp là E.Coli, Klebsilea, Steptococcus và loài Clostridium. Sự nhiễm khuẩn có thể lan rộng ra các tạng xung quanh túi mật và các cấu trúc lân cận như cơ hoành [28].

Ở những bệnh nhân viêm túi mật không do sỏi chiếm 5-10% các trường hợp VTM. Hay gặp trên các bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nằm trong các đơn vị chăm sóc tích cực. Các nguyên nhân có thể gây nên ra bao gồm: sau chấn thương lớn, bỏng, điều trị hóa chất, viêm mạch máu [28]. Viêm túi mật mạn tính xảy ra trên những bệnh nhân có tiền sử viêm túi mật cấp do sỏi.

VTM mạn tính có thể không có triệu chứng hoặc có thể tiến triển thành viêm túi mật cấp [28]. GPB học của VTM Trong VTMC do sỏi, hình ảnh đại thể TM thường giãn căng, thành dày, phù nề, xung huyết và chảy máu, có thể xuất hiện các mảng lốm đốm, gồ ghề với những vùng đỏ fibrin trên bề mặt. Niêm mạc TM thay đổi từ phù, xung huyết tới loét lan rộng và hoại tử [34,40]. Trên các tiêu bản vi thể, có sự thâm nhập các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và sự hoại tử tổ chức.

Các áp xe nhỏ và viêm mạch thứ phát có thế xuất hiện trong vách TM. Khi bệnh tiến triển các lympho bào, tế bào plasma, đại thực bào và các bạch cầu ưa eosin xuất hiện. Mô hạt và sự lắng đọng collagen thay thế sau khi mô loét hoặc hoại tử [42]. Đối với các trường hợp VTM hoại tử, thành TM lốm đốm đen, phản ứng tế bào không rầm rộ, ngoại trừ ở lớp thanh mạc, có huyết khối trong lòng mạch.

Sau một vài ngày, hình ảnh thay đổi thành TM dày, xám xịt, TM phù mọng đó là giai 6 Dac. Lúc này thành TM thường chứa nhiều bạch cầu ưa eosin, đại thực bào, nguyên bào xơ hình sao. Đối với VTM mạn tính, thường thấy sỏi trong TM, thành TM dày, xơ hóa. TM có thể co lại và teo, thành xơ cứng, rắn chắc, có thể calci hóa và được biết đến là TM sứ.

Niêm mạc thường bị phá hủy hoàn toàn hoặc có thể loét ở các vị trí có sỏi. Vi thể có sự xâm nhập các tế bào viêm mạn tính chủ yếu là các lympho bào, các tế bào plasma và đại thực bào.