Tài liệu Y tế: Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của bệnh nhân viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện E giai đoạn tháng 2 đến tháng 7 năm 2017.

• Tác giả: Trần Thị Giang
• Người hướng dẫn: PGS. Doãn Văn Ngọc
• Trường học: Đại Học Quốc Gia Hà Nội, Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng Và Hình Ảnh Siêu Âm Viêm Ruột Thừa Cấp Tại Bệnh Viện E Từ 2/2017 Đến 7/2017
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp Đại Học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một trong những cấp cứu ngoại khoa bụng phổ biến nhất, với tỉ lệ lưu hành suốt đời khoảng 7%. Bệnh chiếm tới 53% các ca mổ cấp cứu bụng tại các bệnh viện lớn. Chẩn đoán lâm sàng vẫn còn gặp nhiều khó khăn vì các triệu chứng thường không điển hình và không đặc trưng. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm đau bụng, sốt, buồn nôn và nôn. Đau khởi phát thường ở vùng rốn hoặc tiểu vùng bụng trên giữa, sau đó lan xuống góc tư thất phải. Xét nghiệm máu ngoại vi thường cho thấy bạch cầu tăng và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao. Khám thực thể phát hiện dấu hiệu Mc Burney dương tính, đau vùng hạ sườn phải.

1.1. Triệu chứng cơ năng và khám lâm sàng

Triệu chứng chính là đau bụng bắt đầu từ vùng rốn, kéo dài 24-48 giờ. Sốt là triệu chứng phổ biến, nhiệt độ thường từ 37,5-38,5°C. Buồn nôn và nôn xuất hiện trong 50-75% bệnh nhân. Khám thực thể cho thấy dấu hiệu Mc Burney dương tính, đau vùng hạ sườn phải (HSP), co cứng vùng bụng khi viêm phúc mạc. Phòng sàng lọc bệnh nhân bằng thang điểm Alvarado và Samuel giúp đánh giá mức độ nguy cơ.

1.2. Xét nghiệm máu ngoại vi

Xét nghiệm máu ngoại vi là cội yếu trong chẩn đoán VRTC. Bạch cầu (BC) tăng từ 10.000-18.000/mm³ là dấu hiệu điển hình. Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, thường trên 75%. C-reactive protein (CRP) cũng thường tăng, phản ánh mức độ viêm. Tuy nhiên, xét nghiệm này không có tính đặc hiệu cao, cần kết hợp với các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán chính xác.

II. Hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

Siêu âm (SA) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán VRTC, đặc biệt ở trẻ em và phụ nữ. Siêu âm không xâm lấn, không sử dụng tia X, an toàn và có thể lặp lại. Phương pháp này cho phép quan sát trực tiếp ruột thừa, đánh giá kích thước, độ dày thành, và các dấu hiệu viêm quanh vùng. Các dấu hiệu siêu âm VRTC bao gồm: ruột thừa giãn với đường kính tăng (>6mm), dày thành cơ, mất bình thường lớp cấu trúc, và hiện diện dịch quanh vùng. Độ nhạy của SA trong chẩn đoán VRTC đạt 85-95%, độ đặc hiệu 87-99%.

2.1. Vị trí và đường kính ruột thừa trên siêu âm

Vị trí ruột thừa được xác định từ điểm gốc ở góc tư thất phải, được gọi là hố chậu phải (HCP). Ruột thừa có thể nằm retrocaecal, subcaecal, pelvic hoặc preileal. Trên siêu âm, ruột thừa bình thường có đường kính dưới 6mm. Khi viêm, đường kính ruột thừa tăng lên 7-13mm hoặc lớn hơn. Dấu hiệu này là tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng. Cần thực hiện quét kỹ lưỡng vùng hạ sườn phải để không bỏ sót chẩn đoán.

2.2. Đặc điểm dày thành và các dấu hiệu khác

Dày thành ruột thừa là dấu hiệu quan trọng trên siêu âm VRTC. Thành ruột thừa bình thường mỏng, không siêu âm được. Khi viêm, thành dày lên do phù nề, mất bình thường các lớp cấu trúc. Dấu hiệu hình bia bắn (target sign) xuất hiện khi có dịch trong ruột thừa. Dấu hiệu ngón tay (finger-in-glove sign) là hình ảnh ngón tay duỗi ra khi ruột thừa giãn. Hiện diện dịch quanh ruột thừa và hạch sưng vùng lân cận là dấu hiệu bổ trợ trong chẩn đoán.

III. Giá trị chẩn đoán của siêu âm

Giá trị chẩn đoán của siêu âm trong VRTC được xác định qua các chỉ số độ nhạy (sensitivity), độ đặc hiệu (specificity), giá trị dương tính (PPV) và giá trị âm tính (NPV). Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy của siêu âm từ 85-95%, độ đặc hiệu từ 87-99%. So sánh với giải phẫu bệnh (GPB) - tiêu chuẩn vàng, siêu âm có sự phù hợp cao. Tuy nhiên, hiệu quả chẩn đoán phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện và chất lượng máy siêu âm. Siêu âm nên được thực hiện sớm, trong vòng 24 giờ đầu khi triệu chứng bắt đầu để có hình ảnh rõ nhất và chẩn đoán kịp thời.

3.1. Độ nhạy và độ đặc hiệu

Độ nhạy siêu âm trong phát hiện VRTC cao, đạt 85-95% tùy theo mức độ viêm. Những trường hợp viêm nặng với ruột thừa giãn rõ ràng, dày thành rõ nét được phát hiện dễ dàng. Độ đặc hiệu từ 87-99%, có nghĩa khi siêu âm cho kết quả dương tính, khả năng bệnh nhân có VRTC rất cao. Các trường hợp âm tính giả thường xảy ra khi ruột thừa ở vị trí khó nhìn hoặc viêm nhẹ với đường kính chưa vượt quá 6mm đáng kể.

3.2. So sánh với các phương pháp chẩn đoán khác

So với chẩn đoán lâm sàng đơn thuần, siêu âm có độ chính xác cao hơn rất nhiều. Cắt lớp vi tính (CLVT) có độ nhạy cao hơn siêu âm (95-98%), nhưng siêu âm vẫn được ưu tiên vì tính an toàn, không sử dụng bức xạ, có sẵn tại hầu hết bệnh viện. Cộng hưởng từ (CHT) ít sử dụng trong chẩn đoán VRTC. Kết hợp siêu âm với khám lâm sàng và xét nghiệm máu mang lại giá trị chẩn đoán tối ưu.

IV. Ứng dụng lâm sàng và khuyến nghị

Siêu âm nên được thực hiện sớm để chẩn đoán VRTC kịp thời, tránh các biến chứng nguy hiểm như vỡ ruột thừa, áp-xe bụng. Các bác sĩ cần được đào tạo kỹ năng siêu âm phụ khoa bụng. Thang điểm Alvarado kết hợp với hình ảnh siêu âm tạo ra chiến lược chẩn đoán hiệu quả. Ở các bệnh viện có điều kiện, CLVT có thể sử dụng làm phương pháp bổ sung khi siêu âm không rõ ràng. Khuyến nghị là thực hiện siêu âm ngay khi bệnh nhân có triệu chứng nghi VRTC. Giáo dục tiếp tục cho nhân viên y tế về giá trị siêu âm trong chẩn đoán sớm VRTC sẽ cải thiện tỉ lệ chẩn đoán đúng.

4.1. Chiến lược chẩn đoán kết hợp

Chiến lược chẩn đoán tối ưu kết hợp ba yếu tố: lâm sàng, xét nghiệm, và hình ảnh. Bắt đầu bằng khám lâm sàng chi tiết, áp dụng thang điểm Alvarado. Xét nghiệm máu giúp xác định mức độ viêm. Siêu âm là bước cuối cùng, kết hợp các dữ liệu trên. Khi nghi ngờ cao nhưng siêu âm không điển hình, CLVT là lựa chọn hợp lý. Cách tiếp cận này giảm tỉ lệ chẩn đoán sai, tăng hiệu quả điều trị.

4.2. Đào tạo và cải thiện chất lượng

Đào tạo kỹ năng siêu âm cho các bác sĩ, kỹ thuật viên siêu âm là cấp thiết. Khóa học chuyên biệt về siêu âm bụng, đặc biệt là VRTC cần được đưa vào chương trình đào tạo đại học. Thực hành thường xuyên, bàn luận case sẽ giúp nâng cao kinh nghiệm. Kiểm chất lượng định kỳ các báo cáo siêu âm đảm bảo độ chính xác. Tư liệu chuẩn, hướng dẫn lâm sàng về siêu âm VRTC cần được phổ biến rộng rãi tại các cơ sở y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường xảy ra ở tuổi 10-20 tuổi [8, 34]. Xảy ra ở nam nhiều hơn, tỉ lệ nam: nữ là 1,4: 1[8, 34]. Ở nước Mỹ, nguy cơ mắc bệnh trong suốt cuộc đời là 6,7% đối với nữ, 8,6% đối với nam [20].

Cơ chế hầu hết là do tắc nghẽn lòng RT. Nguyên nhân của sự tắc nghẽn thường gặp nhất là sự phì đại hạch bạch huyết thành RT do viêm nhiễm. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn khác là: sỏi phân, dị vật, kí sinh trùng, u bướu. Tỉ lệ thủng RT khoảng 26% và phần lớn được cho là bởi những triệu chứng đầu tiên xảy ra chậm, dẫn đến chẩn đoán chậm trong bệnh viện và gây biến chứng [7].

Khi ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh và tử vong trong phẫu thuật tăng cao rõ rệt. Tỉ lệ tử vong tăng từ 0,0002% lên 3% và tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47% [29]. Những con số này nhấn mạnh tầm quan trọng của độ chính xác cao và nhanh chóng trong chẩn đoán viêm ruột thừa. GIẢI PHẪU RUỘT THỪA 1.

Giải phẫu đại thể Ruột thừa là đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa, xuất phát từ chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc đại tràng, ở mặt sau trong của manh tràng dưới góc hồi manh tràng 2-3 cm. Ruột thừa thường có một mạc treo riêng hình tam giác gọi là mạc treo RT. Chiều dài RT từ 2-20 cm, trung bình 8 cm, đường kính 5-7 mm [11, 16]. RT bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng [27].

Vi thể Cấu trúc vi thể RT giống như manh tràng, thành RT gồm 4 lớp, theo thứ tự từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc. Trong lớp dưới niêm mạc có nhiều nang bạch huyết. Số lượng nang thay đổi tùy theo tuổi, trẻ sơ sinh chỉ có từ 5 đến 10 nang, người trưởng thành có tới 200 nang, nhưng sau 60 tuổi số lượng nang bạch huyết sẽ giảm và dần dần biến mất [6]. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA Khoảng 50-80% trường hợp VRT là do tắc lòng ống dẫn đến căng chướng, tăng áp lực trong lòng ống và tổn thương niêm mạc kéo theo sau sự xâm lấn thành ruột thừa do vi khuẩn trong lòng ruột thừa.

Nếu áp lực tiếp tục tăng sẽ gây tắc tĩnh mạch, hoại thư và thủng. Các nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăng sinh các nang bạch huvết ở lớp dưới niêm mạc, barium còn sót lại, giun đũa, u carcinoid ruột thừa hoặc hiếm hơn do nuốt dị vật. Ngoài ra trong một số rất ít trường hợp viêm ruột thừa không có nguyên nhân rõ ràng của tắc lòng ống được ghi nhận sau mổ và khảo sát bệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm vẫn chưa biết được [2, 7]. Khi lòng RT bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng RT, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ.

Giai đoạn đầu quá trình này gây viêm, phù nề thành RT và có những nốt loét ở niêm mạc. Đây là giai đoạn VRT xung huyết. Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng. Vi khuẩn phát triển ra thành RT, lúc đó RT viêm có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ.

Giai đoạn này là VRT nung mủ. Trong trường hợp mạch máu RT bị tắc do huyết khối nhiễm trùng bởi vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử RT. Giai đoạn cuối cùng khi RT bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài. Nếu được khu trú bởi tổ chức chung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp-xe RT.

Ở một số trường hợp, trong quá trình RT viêm chưa vỡ, phản ứng bao bọc của tổ chức chung quanh tạo thành đám quánh RT [7]. Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không được điều trị, tắc và căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng là không tránh khỏi [44]. Viêm ruột thừa có thể biến mất tự phát có lẽ do tác nhân gây tắc được Dac.2017 đẩy vào trong manh tràng bởi áp lực trong lòng gia tăng. Viêm ruột thừa mạn tính và tái phát từ lâu đã được phát hiện và công nhận.

CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP. Việc chẩn đoán VRTC chủ yếu dựa vào lâm sàng, vào kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng nhưng VRT có rất nhiều thể LS khác nhau, có các thể không điển hình hoặc phối hợp với các bệnh lí khác làm dấu hiệu lâm sàng bị thay đổi nhiều, do vậy chẩn đoán khó khăn, dễ dẫn tới chẩn đoán muộn. Lúc này cần phải phối hợp với thăm dò khác như xét nghiệm máu, siêu âm ổ bung. nhằm hướng tới mục đích chẩn đoán nhanh, chính xác, xử trí kịp thời.

Triệu chứng lâm sàng của VRTC 1. Triệu chứng cơ năng Người bệnh bị VRTC điển hình có biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hóa. Các dấu hiệu này thay đổi theo thời gian và vị trí của RT. Mặc dù có tính gợi ý, biểu hiện này chỉ hiện diện ở 50% đến 60% bệnh nhân có VRT [44].

Đau bụng: đây là triệu trứng đầu tiên của VRTC. Về kinh điển thì cơn đau ở HCP, nhưng thông thường thì lúc đầu lan tỏa ở vùng thượng vị và vùng rốn do RT kích thích các đầu tận cùng thần kinh X, tính chất đau âm ỉ, liên tục, đôi khi có những cơn đau quặn. Sau vài giờ (thường 4-6 giờ), quá trình tổn thương viêm tăng lên, đau sẽ khu trú vùng HCP [1]. Ngoài ra vị trí cơn đau là ở vùng thượng vị có thể do sự thay đổi về vị trí giải phẫu của RT.

Sự quay bất thường của ruột cũng làm cho triệu chứng đau trở nên không điển hình, phần thần kinh tạng ở vị trí bất thường, nhưng phần thần kinh bản thể nhận cảm giác ở vùng bụng – nơi manh tràng bị giữ lại trong khi xoay. Nôn hoặc buồn nôn: xảy ra trong khoảng 70-80 % [18]. Nôn buồn nôn xuất hiện sau cơn đau, nhưng không nổi bật và không kéo dài. Rối loạn tiêu hóa như bí trung, đại tiện táo bón hoặc ỉa lỏng, gặp khoảng 7,35 % [13].

Những dấu hiệu trên không có ý nghĩa đặc trưng, chỉ có giá trị khi phối hợp với các dấu hiệu khác sẽ được trình bày sau đây. Tuy nhiên, các triệu chứng cơ năng có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán phân biệt. Thường đau bụng, rồi Dac.2017 đến nôn, buồn nôn. Nếu nôn, buồn nôn xảy ra trước khi có triệu chứng đau bụng thì cần cảnh giác với chẩn đoán.

Triệu chứng lâm sàng tiêu biểu thường không có ở các trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) do chúng không thể cung cấp đầy đủ bệnh sử, và ở người già, triệu chứng phúc mạc của họ có thể không rõ ràng. Do đó, chẩn đoán VRTC ở những đối tượng này thường khó khăn. Triệu chứng toàn thân Bệnh nhân thường có sốt, chủ yếu là sốt nhẹ 37,5- 38◦C gặp ở 80,6% [18], nhưng ở người già yếu có thể không sốt [3, 13]. Tỉ lệ sốt cao ≥ 38,5◦C thường gặp ở nhóm VRT để muộn hơn [18].

Dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. Triệu chứng thực thể Phản ứng đau điểm Mc Burney gặp khoảng ¾ trường hợp VRTC [3, 13]. Thực tế bệnh nhân VRTC thường đau cả vùng HCP và phản ứng chung cả vùng này [3]. Mức độ đau ở HCP và phản ứng điểm Mc Burney tùy theo giai đoạn bệnh mức độ bệnh, và sự nhạy cảm của từng bệnh nhân [2].

Nhưng đây chính là dấu hiệu quan trọng để các nhà LS khẳng định bệnh. Dấu hiệu Blumberg: gặp khoảng ¾ trường hợp [13, 18] tăng lên khi VRT ở giai đoạn muộn [18]. Dùng tay ấn sau ở một vùng ruột thừa rồi đột ngột nhấc tay lên thật nhanh, Blumberg (+) khi bệnh nhân có phản ứng đau tăng. Dấu hiệu Rowsing: ấn hai tay liên tiếp vào HCT thì HCP phản ứng đau tăng lên do hơi bị dồn sang đại tràng phải [2], giai đoạn sớm gặp khoảng ½ trường hợp, tăng lên nếu ở giai đoạn muộn [18].

Phản ứng thành bụng HCP là phản ứng của phúc mạc do viêm nhiễm khuẩn trong ổ bụng biểu hiện ở mức độ khác nhau, tăng lên khi tổn thương RT càng muộn [18]. Những thay đổi về giá trị giải phẫu của RT tạo nên những dấu hiệu thực thể khác với kinh điển. Trong trường hợp VCRT sau manh tràng, dấu hiệu thành bụng ít nổi bật mà nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở vùng mạn sườn hay trên gai chậu sau trên, có thể gặp dấu hiệu cơ thắt lưng: BN nằm ngửa, đùi phải co Dac.2017 nhẹ, thầy thuốc co duỗi đùi bệnh nhân nếu đau thì dấu hiệu cơ thắt lưng dương tính. Khi viêm ruột thừa thể tiểu khung, triệu chứng ở bụng thường nhẹ và có thể chẩn đoán nhầm, nên phải khám trực tràng hoặc âm đạo để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như viêm phần phụ, chửa ngoài tử cung vỡ [2].

Bạch cầu Theo Nguyễn Văn Liễu khoảng ¾ người trưởng thành VRTC có công thức bạch cầu > 10 G/L [14], nhưng nếu VRT để muộn thì tỷ lệ này cao hơn [18]. Bạch cầu đa nhân trung tính > 75% trong 2/3 trường hợp VRTC và tỷ lệ này cao hơn ở nhóm VRT để muộn. Chỉ có khoảng 4,3% bệnh nhân có VRT mà số lượng bệnh nhân < 7 G/L và bạch cầu đa nhân trung tính < 75 % [14]. Công thức BC là một xét nghiệm rẻ tiền, nhanh chóng và được sử dụng rộng rãi trong chuẩn đoán VRTC, tuy nhiên độ đặc hiệu của xét nghiệm này thấp.

Sự thay đổi trong công thức máu có ích trong chẩn đoán VRTC ở trẻ em. Tuy nhiên ở bệnh nhân cao tuổi hay bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, BC có thể không cao [2]. C-Reactive protein (CRP) CRP là yếu tố phản ứng trong giai đoạn cấp tính do gan sinh ra để đáp ứng lại tình trạng nhiễm khuẩn. Lượng CRP trong máu tăng trong vòng 6-12 giờ sau khi có tình trạng viêm mô cấp tính.

Theo Gronroos J M, trong 1 nghiên cứu ở người trưởng thành cho thấy khi có số lượng BC < 10,5.109/1, BC đa nhân trung tính < 75% và CRP bình thường có giá trị dự báo âm tính VRTC 100% [31]. Một số markers mới như là IL-6, amyloid A huyết thanh, rinoleukograms, calprotectin và 1 số khác đang được nghiên cứu để phát triển thành công cụ chẩn đoán VRT [45]. Tuy nhiên, cho tới nay chúng chỉ được thực hiện ở 1 số cơ sở y tế.