CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÓM TẮT GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU 1. Giải phẫu hệ tiết niệu Hệ tiết niệu bao gồm 2 thận là cơ quan tạo ra nước tiểu, 2 niệu quản để dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, 1 bàng quang là nơi lưu giữ tạm thời nước tiểu, niệu đạo là nơi dẫn nước tiểu ra ngoài và tuyến tiền liệt. Thận Bình thường, mỗi người đều có 2 thận, màu nâu đỏ, hình hạt đậu dẹt.
Các thận nằm sau phúc mạc, ở hai bên cột sống thắt lưng. Thận phải có cực trên khoảng ngang mức xương sườn XII, trong khi cực trên thận trái nằm cao hơn thận phải khoảng 1,25cm (ngang mức xương sườn XI). Cực dưới thận ngang mức mỏm ngang cột sống L3 (bên phải ngang bờ dưới mỏm ngang đốt sống L3, bên trái ngang bờ trên mỏm ngang L3). Mỗi thận nặng khoảng 150g ở nam và 135g ở nữ.
Kích thước 1 thận là khoảng 11x6x3cm [25]. Khi cắt ngang qua thận, ta thấy thận có 2 phần: phần đặc xung quanh là nhu mô thận, phần giữa rỗng là xoang thận. Một bao xơ bao bọc lấy thận ở ngoài cùng. - Nhu mô thận: gồm 2 phần Tủy thận: bao gồm các khối hình nón nhợt màu gọi là các tháp thận.
Nền của các tháp hướng ra phía bao xơ, đỉnh của chúng tập trung về xoang thận và nhô vào các đài nhỏ như những nhú thận, mỗi đài nhỏ có từ 1 đến 3 nhú. Mỗi tháp thận cùng với mô vỏ thận bao quanh tạo nên một thùy thận. Nhú thận có số lượng từ 5-11, thường gặp nhất là 8 nhú.Trên nhú thận có diện sàng, các lỗ đổ của các ống nhú. Đây là vùng chứa ống góp trước khi đổ nước tiểu vào đài thận.
- Vỏ thận: là phần nằm giữa bao xơ và nền của các tháp thận và vùng mô thận nằm giữa các tháp thận như các cột thận. từ nền của các tháp thận có các tia tủy đi về phía bao xơ và thuôn nhọn dần khi tiến gần tới bao xơ. Vùng mô sẫm màu hơn uốn lượn quanh các tia tủy và ngăn cách các tia tủy với nhau gọi là mê đạo vỏ. Phần mê đạo vỏ nằm ở vùng vỏ ngoài, sát bao xơ, được gọi là vỏ của vỏ.e Đây là nơi chứa đơn vị chức năng thận (nephron), mỗi thận có khoảng 1 triệu nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, một phần nhỏ ở vùng tủy [3].
- Xoang thận: Có 7-13 đài thận nhỏ, mỗi đài có cấu trúc hình loa kèn, miệng của loa gắn vào quanh nền của một nhú thận. Các đài thận nhỏ hợp lại thành 2-3 đài thận lớn. Các đài thận lớn lại hợp thành một khoang đơn hình phễu gọi là bể thận. Bể thận thu nhỏ dần khi chạy về phía dưới-trong qua rốn thận để liên tiếp với niệu quản [25].1: Hình thể trong của thận [19] 1.
Niệu quản Các niệu quản là các ống cơ đẩy nước tiểu từ bể thận đến bàng quang bằng co thắt nhu động của chúng. Mỗi niệu quản có chiều dài khoảng 25-28cm, đi từ chỗ nối với bể thận đến lỗ niệu quản của bàng quang. Niệu quản được chia làm 2 đoạn gần bằng nhau là đoạn bụng và đoạn chậu hông. Đường kính khoảng 3mm nhưng có 3 nơi hẹp hơn: chỗ nối với bể thận, chỗ bắt chéo trước các động mạch 4 Dac.e chậu và đoạn xuyên quan thành bàng quang (hẹp nhất).
Sỏi từ thận bị rơi xuống niệu quản thì có thể bị kẹt ở các chỗ hẹp này [9].2: Các đoạn hẹp của niệu quản [12] 1. Bàng quang Bàng quang là một túi cơ chứa nước tiểu, khi rỗng thì nằm trong chậu hông bé, sau xương mu. Khi bàng quang căng, sẽ vượt quá bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước. Dung tích bàng quang rất thay đổi, khi chứa khoảng 250- 300 ml nước tiểu thì có cảm giác buồn đi tiểu.
Khi bí đái, thể tích bàng quang tăng lên, có thể chứ tới 3 lít. Bàng quang có các lớp tạo nên, từ nông đến sâu gồm: áo thanh mạc, tấm dưới thanh mạc, áo cơ, tấm dưới niêm mạc và áo niêm mạc. Bàng quang có 3 lỗ gồm 2 lỗ để niệu quản thông với bàng quang và 1 lỗ để bàng quang thông với niệu đạo [9].3: Hình thể trong và cấu tạo của bàng quang [12] 1. Niệu đạo Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài.
Niệu đạo nam (18- 20cm) dài hơn niệu đạo nữ (3-4cm). Niệu đạo nam: gồm 2 phần Niệu đạo sau: gồm đoạn trước tiền liệt (1-1,5cm), đoạn tiền liệt (khoảng 3cm), đoạn màng (khoảng 3 cm), đây thuộc phần cố định. Niệu đạo trước: là đoạn xốp, phần niệu đạo nằm trong vật xốp dương vật, đi từ đầu dưới của đoạn màng tới lỗ niệu đào ngoài (phần di động), dài khoảng 10-12cm, có thể tới 15cm. Niệu đạo nữ: ngắn, chỉ 3-4 cm, đi từ cổ bàng quang qua đáy chậu tới tận hết ở lỗ niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo [9].
Chức năng sinh lý của thận Thận là cơ quan đảm giúp tạo thành và bài xuất nước tiểu. Ngoài ra, thận đảm nhiệm nhiều chức năng sinh lý quan trọng khác thông qua 3 cơ chế chủ yếu: - Lọc máu ở cầu thận - Tái hấp thu ở ống thận 6 Dac.e - Chức năng nội tiết: sản xuất một số chất trung gian như Renin, Erythropoietin, calcitrion, Prostaglandin. - Duy trì sự hằng định nội môi, quan trọng nhất là cân bằng nước và thành phần ion của dịch cơ thể. - Đào thải các sản phẩm giáng hóa trong cơ thể, nhất là đào thải ure, creatinin, acid uric,.
- Đào thải các chất độc nội sinh và ngoại sinh - Điều hòa huyết áp - Điều hòa khối lượng hồng cầu thông qua sản xuất Erythropoietin - Điều hóa chuyển hóa calci, thông qua sản xuất: 1,25 – dihydroxycalciferol (1,25 D3) tức calcitrion - Điều hòa chuyển hóa khác thông qua phân giải và giáng hóa một số chất như insulin, glucagon, parathyroid hormon, calcitonin [3]. SIÊU ÂM HỆ TIẾT NIỆU 1. Đại cương Siêu âm là một phương pháp thăm dò tin cậy, vô hại, không gây sang chấn, dễ thực hiện, không gây sốc phản vệ, có thể làm nhiều lần, thực hiện được trên trẻ em và phụ nữ có thai. Siêu âm ngày càng chiếm một vị trí quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh hệ tiết niệu [10].
Chỉ định Hầu hết các hội chứng, bệnh lý của bộ máy tiết niệu đều có chỉ định siêu âm: u thận, nang thận (lành và ác tính), sỏi tiết niệu, u niệu quản-bàng quang, một số bệnh lý bẩm sinh… Không có chống chỉ định của siêu âm [13]. Kỹ thuật tiến hành Siêu âm hệ tiết niệu không cần phải chuẩn bị bệnh nhân phức tạp, có thể chỉ cần nhịn tiểu để bàng quang căng. Đầu dò được đặt trên da, hướng về phía thận, quét đầu dò theo hướng ngang và dọc của thận. Cường độ đâm xuyên của chùm siêu âm phải phù hợp với từng bệnh nhân, người siêu âm cần biết lựa chọn cho phù hợp.e Đối với thăm khám bàng quang, tiểu khung nên lựa chọn lúc bàng quang đầy để thăm dò.
Ngoài các thương tổn của bàng quang, còn cần phải chú ý đến tình trạng niệu quản đoạn tiểu khung, tình trạng tuyến tiền liệt, các bộ phận trong tiểu khung… Siêu âm hệ tiết niệu ở trẻ em nên làm ở bàng quang trước để phòng trẻ đi tiểu. Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu bình thường 1. Thận [10] - Kích thước: 2 thận đối xứng nhau. + Thận phải: dài 9,2 ± 0,9 cm; rộng 4,5 ± 0,3 cm; dày 3,3 ± 0,3 cm.
+ Thận trái: dài 9,5 ± 1,1 cm; rộng 4,5 ± 0,3 cm; dày 3,3 ± 0,5 cm. - Hình dáng: + Siêu âm mặt cắt dọc: thận có hình hạt đậu hay hình quả trứng. + Siêu âm mặt cắt ngang: thận tròn ở hai cực trên và dưới, hoặc mở ra hình chữ C nếu mặt cắt đi qua rốn thận. - Đường bờ và bao thận: là đường viền mảnh sắc nét, thường đều, nhẵn.
- Trục thận: nhất là thận phải, hơi nghiêng. - Vỏ thận: là phần nhu mô viền quanh tháp Malpighi, kích thước 1-1,5cm và có độ dày đều, trừ hai cực như mô thận có hơi dày hơn. Nhu mô thận đồng nhất, ít âm hơn gan, lách – hai tạng ở cạnh thận phải và trái – là mốc để so sánh về cấu trúc. - Xoang thận: ở chính giữa có mỡ, mô liên kết, mạch máu, hệ thống góp từ đài đến bể thận, thần kinh, hệ bạch huyết.
Do vậy phần này tăng âm rất dày còn gọi là phản ứng trung tâm. - Tương quan kích thước giữa nhu mô thận – xoang thận: được tính theo chỉ số: Chiều rộng của nhu mô thận (trước + sau) / chiều rộng của xoang thận = 1,5.4: Hình ảnh thận bình thường (cắt ngang và cắt dọc) [20] 1. Niệu quản Niệu quản bình thường hầu như không nhìn thấy được. Niệu quản đoạn gần bể thận và gần bàng quang có thể nhìn thấy được.
Đoạn giữa bị hơi, ruột, mỡ sau phúc mạc và xương che lấp, đồng thời khẩu kính lại bé. Đoạn niệu quản gần bàng quang, siêu âm thấy được khi bàng quang căng nước tiểu [10]. Bàng quang Chiều dày của thành bàng quang thay đổi theo mức độ giãn của bàng quang, không vượt quá 3-4mm khi bàng quang đầy nước tiểu và dưới 5mm khi bàng quang ít nước tiểu. Chiều dày thành bàng quang đều và thành trong nhẵn [13].
CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU 1. Sỏi thận Sỏi thận thường phát sinh do bị phá vỡ sự cân bằng rất tinh vi. Thận vừa phải làm nhiệm vụ duy trì nước, đồng thời lại phải bài tiết những chất có tính hòa tan thấp. Cần phải cân bằng hai yêu cầu đối lập này trong sự thích nghi với chế độ dinh dưỡng, hoạt động cơ thể và khí hậu.
Tuy cũng có một số cơ chế giúp hạn chế được vấn đề này trong một mức độ nhất định do nước tiểu có chứa chất ức chế sự kết tinh của muối calci và các hợp chất khác có thể kết hợp với calci thành những hợp chất hòa tan, nhưng chúng không hoàn hảo. Khi nước tiểu quá bão hòa 9 Dac.e đối với những chất không tan do đã quá mức độ bài tiết và sự giữ nước ở mức tối đa thì những tinh thể được kết tinh và tích tụ lại tạo thành sỏi [11]. - Một số cơ chế hình thành sỏi [17]: + Thuyết quá mức bão hòa các chất vô cơ trong nước tiểu (theo Marangenlla và Vermeulen, 1966). + Thiếu yếu tố ức chế kết tinh (theo Scott, Roberton và Thomas Howard).
+ Tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ (Lichtwitz, Meyer, Boyce). + Sinh sỏi do nhiễm khuẩn (theo Griffith và Briset) + Hấp thu quá nhiều chất tạo sỏi (acid uric, oxalate). Sỏi canxi Dưới dạng oxalate canxi hoặc phosphat canxi.
