Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ kiểm soát ở bệnh nhân hen phế quản và bệnh nhân hen phế quản chồng lấp COPD tại Bệnh viện Phổi Thái Nguyên

Luận văn đặc điểm lâm sàng, kiểm soát hen phế quản và hen chồng lấp COPD tại Bệnh viện Phổi Thái Nguyên

• Tác giả: La Thị Hiên
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Dương Hồng Thái
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ kiểm soát ở bệnh nhân hen phế quản và bệnh nhân hen phế quản chồng lấp COPD tại Bệnh viện Phổi Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về hen phế quản và hen phế quản chồng lấp COPD

Bệnh viện Phổi Thái Nguyên tiếp nhận nhiều ca bệnh hô hấp mạn tính phức tạp. Hai bệnh lý phổ biến nhất gồm hen phế quản đơn thuần và hội chứng hen phế quản chồng lấp COPD (ACO). Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính đường thở. Bệnh đặc trưng bởi cơn khó thở tái diễn và co thắt phế quản có hồi phục. Ngược lại, COPD gây tắc nghẽn đường dẫn khí cố định. Tình trạng này thường do khói thuốc lá hoặc chất độc hại từ môi trường. Khi hai cơ chế bệnh sinh này đồng thời xuất hiện, bệnh nhân được chẩn đoán mắc hội chứng chồng lấp ACO. Nghiên cứu lâm sàng tại Thái Nguyên cho thấy số ca ACO gia tăng nhanh. Nhóm bệnh nhân này thường đối mặt với nguy cơ biến chứng cao. Chức năng phổi suy giảm nhanh hơn so với người chỉ mắc hen đơn thuần. Tỷ lệ nhập viện cấp cứu cũng ở mức đáng báo động. Việc nhận diện sớm bệnh cảnh lâm sàng giữ vai trò quyết định. Bác sĩ cần hiểu rõ mối liên hệ giữa hai bệnh lý để xây dựng phác đồ can thiệp phù hợp. Điều này giúp ngăn chặn tổn thương cấu trúc phế quản không hồi phục.

1.1. Khái niệm và dịch tễ học bệnh lý hô hấp tại Thái Nguyên

Hội chứng hen phế quản chồng lấp COPD mô tả người bệnh mang đồng thời biểu hiện của cả hai bệnh. Tại Bệnh viện Phổi Thái Nguyên, tỷ lệ bệnh nhân mắc ACO chiếm tỷ trọng đáng kể. Đa số bệnh nhân là nam giới cao tuổi sống tại khu vực trung du và miền núi. Nhiều người có tiền sử tiếp xúc lâu năm với khói bếp than và ô nhiễm bụi công nghiệp. Các yếu tố dịch tễ này làm gia tăng tổn thương phế quản kéo dài. Triệu chứng lâm sàng khởi phát sớm nhưng thường bị chẩn đoán muộn. Nhiều trường hợp chỉ phát hiện bệnh khi chức năng hô hấp đã suy giảm nặng nề. Việc thống kê dịch tễ học cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng cho công tác phòng ngừa địa phương.

1.2. Các yếu tố nguy cơ chính dẫn đến hội chứng chồng lấp

Khói thuốc lá là căn nguyên hàng đầu thúc đẩy sự hình thành của hội chứng ACO. Người có tiền sử hút thuốc trên hai mươi bao-năm đối mặt với nguy cơ mắc bệnh rất cao. Khói thuốc phá hủy cấu trúc nhu mô phổi và kích hoạt phản ứng viêm phế quản mạn. Ngoài ra, tuổi thọ trên sáu mươi tuổi cũng tạo điều kiện cho bệnh bộc phát nhanh. Bụi kim loại và hóa chất nghề nghiệp từ các khu công nghiệp luyện kim tại Thái Nguyên cũng góp phần gia tăng nguy cơ. Tiếp xúc lâu ngày với không khí ô nhiễm làm rối loạn chức năng tế bào miễn dịch. Đường thở trở nên mẫn cảm quá mức và dần xuất hiện hiện tượng tái cấu trúc mô phế quản vĩnh viễn.

II. Phân tích lâm sàng hen phế quản và hen phế quản chồng lấp COPD

Biểu hiện lâm sàng giữa hen phế quản và hội chứng ACO có nhiều điểm khác biệt rõ rệt. Người bệnh hen thuần túy thường xuất hiện các cơn rít tái phát theo mùa hoặc khi thời tiết thay đổi. Triệu chứng khó thở có xu hướng nặng hơn về đêm và sáng sớm. Các cơn co thắt phế quản có thể tự thoái lui hoặc đáp ứng nhanh với thuốc giãn phế quản. Trong khi đó, bệnh nhân ACO chịu đựng tình trạng khó thở liên tục và tăng dần theo thời gian. Khạc đờm mạn tính là triệu chứng thường trực ở nhóm bệnh này. Kết quả thăm dò chức năng thông khí ghi nhận sự suy giảm chỉ số FEV1 nghiêm trọng ở bệnh nhân ACO. Tắc nghẽn đường dẫn khí không thể hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản. Tỷ lệ FEV1/FVC thường duy trì dưới ngưỡng 70% sau khi dùng thuốc hít. Ngoài ra, nồng độ bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi có sự biến thiên thất thường. Bệnh nhân mắc ACO đối diện với tần suất xuất hiện đợt kịch phát dày đặc. Điều này đe dọa trực tiếp tính mạng nếu không được cấp cứu kịp thời.

2.1. So sánh triệu chứng cơ năng và mức độ khó thở

Bệnh nhân hen phế quản đơn thuần thường mô tả cảm giác bó nghẹt lồng ngực xuất hiện ngắt quãng. Cơn khó thở biến đổi linh hoạt theo chu kỳ ngày đêm và giảm nhanh khi dùng thuốc cắt cơn. Ngược lại, người mắc hội chứng ACO luôn cảm thấy hụt hơi ngay cả khi thực hiện gắng sức nhẹ. Ho dai dẳng kèm khạc đờm nhầy mủ là đặc trưng lâm sàng nổi bật của nhóm bệnh nhân này. Thang điểm mMRC và CAT ở bệnh nhân ACO thường cao hơn đáng kể so với người mắc hen đơn độc. Khả năng dung nạp vận động thể lực của họ bị giới hạn nghiêm trọng. Cảm giác suy kiệt kéo dài làm giảm sút chất lượng cuộc sống hàng ngày.

2.2. Đặc điểm cận lâm sàng và chức năng thông khí phổi

Đo chức năng hô hấp bằng phế dung kế giữ vai trò then chốt trong phân biệt bệnh cảnh. Bệnh nhân hen phế quản có độ hồi phục FEV1 sau thử nghiệm giãn phế quản vượt trên mười hai phần trăm và hai trăm mililít. Đối với hội chứng ACO, chỉ số này có thể tăng nhưng tỷ lệ FEV1/FVC sau dùng thuốc vẫn nhỏ hơn bảy mươi phần trăm. Hình ảnh chụp X-quang hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực thường ghi nhận tình trạng khí phế thũng kết hợp dày thành phế quản. Xét nghiệm công thức máu cho thấy tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng cao ở nhiều trường hợp. Định lượng nồng độ IgE toàn phần cũng phản ánh rõ phản ứng dị ứng nền tảng trong cơ thể bệnh nhân.

III. Giải pháp điều trị hen phế quản và hen phế quản chồng lấp COPD

Chiến lược quản lý hội chứng ACO đòi hỏi sự kết hợp linh hoạt giữa các phác đồ chuẩn mực. Corticosteroid dạng hít (ICS) giữ vai trò nền tảng không thể thay thế trong mọi giai đoạn. Việc sử dụng ICS giúp giảm thiểu phản ứng viêm mạn tính và hạn chế nguy cơ tử vong do kịch phát hô hấp. Tuy nhiên, đơn trị liệu bằng ICS không đủ để giải tỏa tắc nghẽn luồng khí ở bệnh nhân ACO. Bác sĩ cần phối hợp đồng thời thuốc đồng vận thụ thể beta-2 tác dụng kéo dài (LABA). Khi triệu chứng lâm sàng chưa được kiểm soát, phác đồ điều trị ba thành phần gồm ICS, LABA và thuốc kháng muscarinic kéo dài (LAMA) mang lại hiệu quả tối ưu. Ngoài ra, việc dùng thuốc cắt cơn nhanh (SABA) như Ventolin Inhaler giúp xử trí kịp thời các đợt khó thở cấp tính. Các biện pháp không dùng thuốc cũng cần được triển khai song song. Bệnh nhân phải dừng hút thuốc lá tuyệt đối và hạn chế tiếp xúc khói bụi. Tập phục hồi chức năng hô hấp định kỳ giúp cải thiện thể tích lồng ngực và nâng cao sức đề kháng đường thở.

3.1. Phác đồ sử dụng thuốc hít định liều và kiểm soát cơn

Liệu pháp hít định liều đóng vai trò cốt lõi trong kiểm soát triệu chứng đường hô hấp mạn tính. Bệnh nhân thường được chỉ định hoạt chất phối hợp ICS/LABA cố định như Combiwaves hít hai lần mỗi ngày. Thuốc phân tán trực tiếp vào phế quản giúp mở rộng khẩu kính đường thở tức thì. Đối với các ca bệnh kém kiểm soát, bác sĩ bổ sung bambuterol uống hàng ngày nhằm duy trì giãn cơ trơn phế quản. Khi xuất hiện cơn co thắt đột ngột, thuốc xịt cắt cơn SABA được áp dụng lập tức. Việc hướng dẫn kỹ thuật xịt hít đúng quy chuẩn cho bệnh nhân là yêu cầu bắt buộc. Thao tác chuẩn xác đảm bảo lượng dược chất tiếp cận trọn vẹn sâu vào phế nang.

3.2. Quản lý bệnh đồng mắc và phục hồi chức năng hô hấp

Kiểm soát các bệnh lý đồng mắc là chìa khóa then chốt giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị. Nhiều bệnh nhân ACO đồng thời mắc tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc trào ngược dạ dày thực quản. Dịch vị trào ngược gây kích ứng niêm mạc thanh quản và khởi phát cơn ho dữ dội. Bác sĩ cần điều trị triệt để hội chứng trào ngược nhằm ổn định chức năng hô hấp. Bên cạnh đó, các bài tập thở chúm môi và thở cơ hoành mang lại lợi ích phục hồi to lớn. Rèn luyện thể lực nhẹ nhàng giúp cơ hoành hoạt động bền bỉ hơn. Bệnh nhân cũng cần tiêm phòng cúm và phế cầu hàng năm để ngăn ngừa nguy cơ nhiễm trùng hô hấp thứ phát.

IV. Kết luận nghiên cứu hen phế quản và hen phế quản chồng lấp COPD

Nghiên cứu tại Bệnh viện Phổi Thái Nguyên khẳng định tầm quan trọng của việc phân loại chính xác bệnh cảnh hô hấp. Hen phế quản và hội chứng ACO có cơ chế sinh bệnh và tiến triển lâm sàng hoàn toàn khác biệt. Hội chứng ACO gây suy giảm chức năng thông khí nặng nề và làm gia tăng nguy cơ tàn phế hô hấp. Việc áp dụng các tiêu chuẩn phân loại của GINA và GOLD giúp định danh bệnh lý kịp thời. Chẩn đoán phân biệt sớm ngăn chặn nguy cơ điều trị sai hướng. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tế lâm sàng mở ra cơ hội nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân. Cơ sở y tế cần chuẩn hóa quy trình đo phế dung kế định kỳ tại tuyến cơ sở. Đồng thời, công tác giáo dục sức khỏe và hướng dẫn quản lý bệnh tại nhà phải được đẩy mạnh. Bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc hít duy trì sẽ giảm thiểu đáng kể số lần nhập viện cấp cứu. Chiến lược can thiệp toàn diện góp phần bảo tồn tối đa chức năng phổi và kéo dài tuổi thọ cho người bệnh.

4.1. Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng theo tiêu chuẩn GINA

Bộ công cụ đánh giá kiểm soát triệu chứng của GINA cung cấp thước đo định lượng khách quan. Bác sĩ theo dõi bốn tiêu chí cốt lõi: triệu chứng ban ngày, thức giấc ban đêm, nhu cầu dùng thuốc cắt cơn và mức độ hạn chế hoạt động thể lực. Tại Bệnh viện Phổi Thái Nguyên, tỷ lệ bệnh nhân ACO chưa kiểm soát triệu chứng chiếm tỷ lệ cao hơn rõ rệt so với nhóm hen đơn thuần. Điều này bắt nguồn từ sự hiện diện của tổn thương tắc nghẽn đường thở cố định. Việc tái khám định kỳ giúp bác sĩ điều chỉnh bậc điều trị kịp thời. Bệnh nhân kiểm soát tốt sẽ tránh được các đợt bùng phát nguy hiểm.

4.2. Khuyến nghị nâng cao chất lượng quản lý bệnh nhân tại cơ sở

Công tác quản lý bệnh nhân ngoại trú cần được xây dựng thành quy trình khép kín và liên tục. Bệnh viện Phổi Thái Nguyên cần duy trì các câu lạc bộ bệnh nhân hen và COPD định kỳ. Các buổi sinh hoạt chuyên đề giúp người bệnh nắm vững kỹ thuật dùng bình xịt định liều. Nhân viên y tế cần lập hồ sơ theo dõi điện tử để giám sát tiền sử đợt cấp và sự tuân thủ đơn thuốc. Việc phối hợp chặt chẽ giữa bệnh viện chuyên khoa và y tế tuyến xã giúp phát hiện sớm các dấu hiệu suy giảm hô hấp. Can thiệp đúng thời điểm sẽ giảm gánh nặng chi phí y tế cho gia đình và xã hội.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Các bệnh lý tắc nghẽn đường thở mạn tính đang tạo áp lực dịch tễ nặng nề lên hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hen phế quản ảnh hưởng đến khoảng 1% đến 18% dân số tùy theo từng khu vực địa lý, trong khi hội chứng chồng lấp hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Asthma-COPD Overlap - ACO) chiếm tỷ lệ dao động từ 9% đến 55% trong tổng số người mắc bệnh đường thở mạn tính. Tại Việt Nam, việc phân định ranh giới giữa hen phế quản và COPD trên lâm sàng gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi và người có tiền sử hút thuốc lá kéo dài do sự đan xen phức tạp về cơ chế bệnh sinh.

Nhận thức rõ thách thức này, tác giả La Thị Hiên đã thực hiện luận văn Bác sĩ nội trú chuyên ngành Nội khoa dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư, Tiến sĩ Dương Hồng Thái tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên. Đề tài tập trung vào hai mục tiêu then chốt: thứ nhất, so sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cùng mức độ kiểm soát giữa bệnh nhân hen phế quản và bệnh nhân ACO; thứ hai, phân tích các yếu tố liên quan trực tiếp đến kết quả kiểm soát ở cả hai nhóm bệnh.

Nghiên cứu được triển khai trực tiếp tại Đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính thuộc Bệnh viện Phổi Thái Nguyên trong khung thời gian từ tháng 07/2022 đến tháng 07/2023. Trong tổng số hơn 700 bệnh nhân đang được đơn vị quản lý, đề tài đã thu thập và đánh giá toàn diện trên 152 bệnh nhân, bao gồm 86 ca hen phế quản và 66 ca ACO. Công trình mang giá trị thực tiễn to lớn trong việc cung cấp số liệu dịch tễ địa phương, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng nhận diện sớm kiểu hình ACO, từ đó tối ưu hóa phác đồ điều trị cá thể hóa nhằm giảm thiểu các đợt kịch phát nguy hiểm.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự kết hợp chặt chẽ giữa hai khung lý thuyết chuẩn mực quốc tế là Chiến lược Toàn cầu về Quản lý và Phòng ngừa Hen phế quản (GINA 2019/2020) và Sáng kiến Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD). Bên cạnh đó, tác giả tích hợp tiêu chuẩn chẩn đoán đồng thuận của Hiệp hội Bệnh phổi và Phẫu thuật ngực Tây Ban Nha (SEPAR 2012) cùng hướng dẫn từ Hội Lồng ngực Mỹ (ATS).

Bốn khái niệm cốt lõi làm nền tảng cho nghiên cứu gồm:

1. Hen phế quản: Tình trạng viêm mạn tính niêm mạc phế quản với đặc trưng tăng đáp ứng đường thở, dẫn đến các đợt khó thở, khò khè biến đổi có khả năng hồi phục tự nhiên hoặc sau thuốc giãn phế quản.
2. COPD: Bệnh lý đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí dai dẳng tiến triển, liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính bất thường với hạt hoặc khí độc hại, chỉ số FEV1/FVC dưới 70% sau nghiệm pháp hồi phục phế quản.
3. ACO (Asthma-COPD Overlap): Tình trạng bệnh lý mang đặc tính của cả hen phế quản và COPD, biểu hiện sự giới hạn luồng khí cố định kết hợp phản ứng viêm đa dạng qua trung gian bạch cầu ái toan hoặc bạch cầu trung tính.
4. Mức độ kiểm soát triệu chứng: Được lượng hóa theo bộ công cụ 4 câu hỏi của GINA kết hợp thang điểm khó thở mMRC (thang đo từ 0 đến 4 điểm).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có kết hợp theo dõi tiến cứu. Toàn bộ dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng được thu thập từ 152 bệnh nhân ngoại trú (86 bệnh nhân hen phế quản và 66 bệnh nhân ACO) tại Bệnh viện Phổi Thái Nguyên trong suốt 12 tháng nghiên cứu. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu có chủ đích, thuận tiện, thu nhận toàn bộ bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của GINA và loại trừ các bệnh nhân mắc tổn thương phổi phối hợp như lao phổi, ung thư phổi hoặc nấm phổi.

Kỹ thuật cận lâm sàng được thực hiện nghiêm ngặt: đo chức năng thông khí bằng máy KoKo trước và sau khi xịt 400 mcg Salbutamol để làm test hồi phục phế quản; phân tích công thức máu bằng hệ thống tự động Celtax; chụp X-quang ngực thẳng chuẩn nhằm phát hiện hội chứng khí phế thũng. Toàn bộ biến số nghiên cứu được mã hóa và xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 25.0. Các biến định lượng biểu diễn dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn, trong khi các biến định tính được kiểm định bằng thuật toán Chi-square (hoặc Fisher exact test) và phân tích hồi quy logistic. Việc lựa chọn phần mềm SPSS 25.0 giúp phân tích chính xác mối liên quan đa biến phức tạp giữa các yếu tố nguy cơ và mức độ kiểm soát bệnh với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu từ 152 đối tượng nghiên cứu đã làm nổi bật những đặc trưng dịch tễ và bệnh học mang tính phân định cao:

1. Đặc điểm nhân khẩu học và tiền sử phơi nhiễm: Độ tuổi mắc bệnh ở nhóm ACO cao hơn rõ rệt so với nhóm hen phế quản, tập trung chủ yếu ở nhóm trên 60 tuổi. Trong khi nhóm hen phế quản có tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế (khoảng 60,5%), thì nhóm ACO lại chiếm ưu thế tuyệt đối ở nam giới với tiền sử hút thuốc lá nặng trên 20 bao-năm ghi nhận ở hơn 68% đối tượng.
2. Tình trạng tắc nghẽn thông khí phổi: Chỉ số FEV1 sau test hồi phục phế quản ở bệnh nhân ACO suy giảm nghiêm trọng hơn rất nhiều so với hen phế quản. Tắc nghẽn mức độ nặng và rất nặng (GOLD 3 và GOLD 4 với FEV1 < 50%) chiếm tới 42,4% ở nhóm ACO, trong khi ở nhóm hen phế quản chủ yếu dừng lại ở mức độ nhẹ và trung bình (GOLD 1 và GOLD 2 chiếm hơn 76,7%).
3. Mức độ khó thở và tần suất đợt cấp: Điểm khó thở mMRC từ 2 điểm trở lên xuất hiện ở 66,7% bệnh nhân ACO, cao gần gấp đôi so với nhóm hen phế quản (34,9%). Tỷ lệ bệnh nhân trải qua từ 2 đợt kịch phát nhập viện trở lên trong vòng 1 năm ở nhóm ACO đạt 31,8%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm hen chỉ là 12,8%.
4. Tỷ lệ kiểm soát bệnh và tổn thương cấu trúc: Theo tiêu chí GINA, tỷ lệ bệnh nhân không kiểm soát ở nhóm ACO lên tới 57,6%, cao hơn đáng kể so với mức 27,9% của nhóm hen phế quản. Hình ảnh khí phế thũng trên phim chụp X-quang xuất hiện ở 81,8% bệnh nhân ACO nhưng chỉ chiếm khoảng 13,9% ở nhóm hen.

Thảo luận kết quả

Sự khác biệt sâu sắc giữa hai nhóm bệnh bắt nguồn từ cơ chế tổn thương mô bệnh học. Ở bệnh nhân ACO, phản ứng viêm là sự pha trộn giữa viêm tăng bạch cầu ái toan điển hình của hen và phản ứng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính do tác động của khói thuốc lá. Khói thuốc đẩy nhanh quá trình tái cấu trúc đường thở, gây xơ hóa phế quản nhỏ và phá hủy vách phế nang, làm mất khả năng đàn hồi của phổi. Điều này giải thích tại sao bệnh nhân ACO lại có tỷ lệ tổn thương khí phế thũng cao và chỉ số FEV1 cố định không thể phục hồi hoàn toàn sau test giãn phế quản.

Khi đối chiếu với các công bố quốc tế, kết quả này hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu của Jean-Pierre Llanos tại Hoa Kỳ, nơi ghi nhận tỷ lệ FEV1 sau giãn phế quản dưới 80% ở nhóm ACO là 52,1% cùng tỷ lệ đợt cấp hàng năm lên tới 49,8%. Tại Việt Nam, nghiên cứu đa trung tâm của tác giả Dương Quý Sỹ cũng khẳng định bệnh nhân ACO có tiền sử đợt kịch phát trung bình 2,34 ± 1,21 đợt/năm và hình ảnh khí phế thũng chiếm 84,7%. Sự trùng khớp này chứng minh tính phổ quát của các đặc điểm lâm sàng ACO trên nhiều quần thể người bệnh.

Để tối ưu hóa việc theo dõi lâm sàng, các dữ liệu về phân bố mức độ khó thở mMRC và phân loại chức năng phổi nên được biểu diễn thông qua biểu đồ cột chồng trực quan. Việc đối sánh trực tiếp tỷ lệ tổn thương X-quang và tỷ lệ kiểm soát bệnh qua bảng ma trận đa biến giúp bác sĩ phát hiện nhanh chóng các ca bệnh nguy cơ cao ngay từ khâu tiếp nhận ngoại trú.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và quản lý bệnh lý đường hô hấp mạn tính tại địa phương, luận văn đề xuất bốn nhóm giải pháp hành động cụ thể:

1. Thiết lập quy trình sàng lọc ACO chuẩn hóa tại phòng khám ngoại trú: Bác sĩ chuyên khoa hô hấp tại Bệnh viện Phổi Thái Nguyên cần áp dụng bảng câu hỏi mMRC kết hợp đo chức năng thông khí cho 100% bệnh nhân hen trên 40 tuổi có tiền sử hút thuốc lá. Mục tiêu cụ thể là nâng tỷ lệ chẩn đoán đúng và phát hiện sớm ACO đạt trên 90% ngay trong quý 1 năm 2024.
2. Áp dụng phác đồ điều trị bộ ba sớm (Triple therapy - ICS/LABA/LAMA): Hội đồng Thuốc và Điều trị cùng các bác sĩ lâm sàng cần cập nhật hướng dẫn, chỉ định phối hợp thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài kép với Corticosteroid dạng hít cho nhóm bệnh nhân ACO không kiểm soát. Mục tiêu đặt ra là giảm 35% tần suất đợt cấp phải nhập viện và nâng tỷ lệ kiểm soát bệnh từ 42,4% lên trên 70% trong giai đoạn 2024 - 2025.
3. Tổ chức đơn vị tư vấn cai nghiện thuốc lá và phục hồi chức năng phổi: Đội ngũ điều dưỡng và kỹ thuật viên phục hồi chức năng cần xây dựng các buổi can thiệp hành vi định kỳ hàng tuần. Mục tiêu hướng đến là đạt tỷ lệ cai thuốc lá thành công trên 50% ở người bệnh mắc ACO sau 12 tháng theo dõi liên tục bắt đầu từ quý 2 năm 2024.
4. Tích hợp chương trình kiểm soát bệnh đồng mắc tim mạch và chuyển hóa: Đơn vị quản lý ngoại trú cần phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa Tim mạch và Nội tiết để theo dõi huyết áp và đường huyết định kỳ. Mục tiêu kiểm soát huyết áp dưới 140/90 mmHg và chỉ số HbA1c dưới 7,0% cho trên 85% người bệnh ACO có bệnh nền trong các lần tái khám định kỳ năm 2024.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị học thuật và ứng dụng đa tầng, là tài liệu chuyên khảo cần thiết cho bốn nhóm đối tượng chính:

1. Bác sĩ chuyên khoa Hô hấp và Bác sĩ Đa khoa: Giúp nắm vững các tiêu chuẩn thực hành chẩn đoán phân biệt giữa hen phế quản và ACO, tránh nhầm lẫn trong đánh giá hồi phục phế quản, từ đó cá thể hóa đơn thuốc xịt hít cho từng kiểu hình người bệnh.
2. Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y khoa: Cung cấp mô hình phương pháp luận nghiên cứu chuẩn mực, từ khâu thiết kế đề cương, kỹ thuật đo phế dung kế KoKo, đến phương pháp xử lý số liệu y sinh học bằng phần mềm SPSS 25.0.
3. Cán bộ quản lý y tế và Dược sĩ lâm sàng: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm phục vụ việc xây dựng danh mục thuốc bảo hiểm y tế tuyến tỉnh, tối ưu hóa cơ số thuốc xịt phối hợp liều cố định nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị lâu dài của hơn 700 bệnh nhân mạn tính.
4. Điều dưỡng chuyên trách và Kỹ thuật viên hô hấp: Cung cấp tài liệu đào tạo thực hành về kỹ thuật hướng dẫn người bệnh dùng bình xịt định liều, quy trình đo lưu lượng đỉnh kế và các bước theo dõi thang điểm khó thở mMRC tại cộng đồng.

Câu hỏi thường gặp

Hội chứng chồng lấp hen - COPD (ACO) khác gì so với bệnh hen phế quản thông thường? Bệnh nhân ACO mang đồng thời các đặc điểm của hen và COPD, biểu hiện sự tắc nghẽn luồng khí dai dẳng không hồi phục hoàn toàn sau thuốc giãn phế quản với chỉ số FEV1/FVC dưới 70%. Khác với hen phế quản có chức năng phổi biến đổi linh hoạt, ACO thường xuất hiện ở người trên 40 tuổi có tiền sử hút thuốc lá nặng và tổn thương khí phế thũng trên X-quang.

Tại sao bệnh nhân ACO lại có tỷ lệ xảy ra đợt cấp cao hơn bệnh nhân hen phế quản? Người bệnh ACO chịu gánh nặng tổn thương kép từ phản ứng viêm đa dạng đường thở và hiện tượng tái cấu trúc phế quản cố định. Theo số liệu nghiên cứu, nhóm ACO có tần suất xuất hiện từ 2 đợt cấp/năm trở lên đạt 31,8%, cao gấp 2,5 lần so với nhóm hen phế quản (12,8%), dẫn đến suy giảm nhanh chức năng hô hấp và tăng nguy cơ nhập viện cấp cứu.

Thuốc Corticosteroid dạng hít (ICS) đóng vai trò như thế nào trong phác đồ điều trị ACO? Corticosteroid dạng hít giữ vai trò then chốt trong việc kiểm soát phản ứng viêm nền và ngăn ngừa đợt cấp đe dọa tính mạng. Bệnh nhân ACO luôn được chỉ định ICS liều thấp đến trung bình kết hợp với thuốc giãn phế quản LABA ngay từ đầu, và phối hợp thêm LAMA nếu tình trạng khó thở chưa được kiểm soát tối ưu.

Thói quen hút thuốc lá ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả kiểm soát ACO ra sao? Khói thuốc lá làm biến đổi kiểu hình viêm từ bạch cầu ái toan sang bạch cầu trung tính, gây hiện tượng kháng Corticosteroid tại chỗ. Số liệu thực tế chỉ ra rằng những người hút thuốc lá trên 20 bao-năm có nguy cơ không kiểm soát triệu chứng cao gấp 3 lần so với nhóm không hút thuốc, làm tăng điểm khó thở mMRC rõ rệt.

Phương pháp nào giúp phát hiện sớm ACO hiệu quả nhất tại tuyến y tế cơ sở? Thực hiện đo chức năng thông khí phổi kết hợp test hồi phục phế quản bằng 400 mcg Salbutamol là phương pháp quan trọng nhất. Nếu bệnh nhân có tiền sử hen hoặc cơ địa dị ứng nhưng sau test giãn phế quản vẫn tồn tại tình trạng FEV1/FVC dưới 70%, kết hợp điểm khó thở mMRC cao thì cần chẩn đoán xác định kiểu hình ACO.

Kết luận

• Luận văn Bác sĩ nội trú của tác giả La Thị Hiên đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ sự khác biệt toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng giữa 86 ca hen phế quản và 66 ca ACO tại Bệnh viện Phổi Thái Nguyên.
• Nghiên cứu chứng minh bệnh nhân ACO có mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hơn vượt trội, với tỷ lệ FEV1 dưới 50% chiếm tới 42,4% và tỷ lệ không kiểm soát bệnh lên đến 57,6%.
• Tiền sử hút thuốc lá nặng trên 20 bao-năm, độ tuổi trên 60 và các bệnh đồng mắc tim mạch chuyển hóa được xác định là những yếu tố nguy cơ hàng đầu làm suy giảm khả năng kiểm soát ACO.
• Phác đồ điều trị ngoại trú cần chuyển đổi linh hoạt sang phối hợp bộ ba thuốc hít (ICS/LABA/LAMA) kết hợp cai thuốc lá chủ động nhằm kéo giảm tỷ lệ đợt cấp nhập viện hàng năm.
• Công trình đóng góp cơ sở dữ liệu y học thực chứng giá trị cho mạng lưới quản lý bệnh phổi mạn tính, đồng thời đặt tiền đề cho các nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc trên quy mô lớn tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về hen phế quản và hen phế quản chồng lấp COPD 1. Hen phế quản 1. Định nghĩa Theo GINA 2020: Hen phế quản là một bệnh biến đổi (không đồng nhất), thường đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí.

Hen phế quản được định nghĩa bởi bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với giới hạn luồng khí thở ra dao động [50]. Theo bộ y tế 2020: Hen phế quản (HPQ) có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản. - Mô tả hen phế quản Hen phế quản là một bệnh hô hấp mạn tính thường gặp, ảnh hưởng đến 1-18% dân số ở những quốc gia khác nhau.

Đặc trưng của hen phế quản là các triệu chứng khò khè, khó thở, nặng ngực, ho và thay đổi hoặc giới hạn luồng khí thở ra dao động. Các triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độ. Những thay đổi này thường bị kích phát bởi các yếu tố như vận động, phơi nhiễm với dị nguyên hoặc các chất kích thích, thay đổi thời tiết hoặc nhiễm vi rút hô hấp [17], [18]. Triệu chứng và giới hạn luồng khí có thể biến mất tự nhiên hoặc do thuốc, và có thể đôi lúc không xuất hiện trong hàng tuần hoặc hàng tháng liền.

Mặt khác, bệnh nhân có thể bị các đợt kịch phát hen phế quản đe dọa mạng sống và tạo gánh nặng đáng kể lên bệnh nhân và cộng đồng. Hen phế quản thường có phản ứng quá mức của đường dẫn khí với kích thích trực tiếp hoặc 4 gián tiếp và với viêm mạn tính đường dẫn khí. Những đặc tính này thường tồn tại ngay cả khi các triệu chứng không còn hoặc chức năng hô hấp bình thường nhưng có thể trở lại bình thường khi điều trị. Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản * Viêm đường thở Là cơ chế chủ yếu, được chấp nhận nhiều nhất - Các tế bào viêm: Mastocyte, lympho Th2, đại thực bào, bạch cầu ái toan, tế bào biểu mô phế quản khi phản ứng với dị nguyên sẽ hoạt hóa và tương tác, giải phóng ra các chất dẫn truyền thần kinh, chất trung gian hóa học: Histamin, serotonin, bradykinin, thromboxan A2, Interleukin (IL)-4, IL- 5, IL-13, NO, prostaglandin D2… tác động trực tiếp lên cơ trơn phế quản gây phản ứng viêm, phù nề, co thắt và thành cơn hen.

* Tăng tính phản ứng phế quản Tăng tính phản ứng phế quản liên quan chặt chẽ với mức độ viêm, có nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế này: Di truyền, viêm đường thở, cơ trơn mạch máu, trong đó viêm đường thở đóng vai trò quan trọng. * Cơ chế thần kinh - Giảm hoạt động của thụ cảm thể β2 adrenecgic - Hệ cholinergic tăng hoạt động (chất trung gian là acetylcholin) - Giảm hoạt động hệ non adrenecgic non cholinergic ức chế, tăng hoạt động hệ non adrenecgic non cholinergic kích tích. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới hen phế quản *Yếu tố môi trường -Thuốc lá Hút thuốc lá chủ động và bệnh hen phế quản đều góp phần đáng kể vào việc phát triển sự tắc nghẽn luồng không khí cố định ở tuổi trung niên [57], đặc biệt là ở những người bị dị ứng. Nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc hiện tại là một yếu tố nguy cơ gây ra sự tiến triển triển của bệnh hen phế quản và 5 góp phần làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng tồi tệ hơn bao gồm kiểm soát hen dưới mức tối ưu, tăng các đợt cấp, suy giảm nhanh chức năng phổi, tắc nghẽn luồng khí dai dẳng, nhiều bệnh đi kèm hơn và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn [6], [32], [38], [73].

- Bụi và chất hóa học nghề nghiệp Khi tiếp xúc với các loại bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói.) kéo dài có thể gây COPD và nguy cơ càng gia tăng nếu bệnh nhân có hút thuốc lá đồng thời, các nghề nghiệp khác nhau có mức độ liên quan khác nhau đến hen phế quản khởi phát ở người trưởng thành [53]. Các nhóm nghề nghiệp sau đây cho thấy nguy cơ mắc bệnh hen phế quản dị ứng tăng đáng kể: công nhân ngành hóa chất, thợ làm bánh và chế biến thực phẩm, bồi bàn và những người thất nghiệp. Các nghề nghiệp sau đây cho thấy nguy cơ mắc bệnh hen phế quản không dị ứng tăng rõ rệt: công nhân kim loại, nông dân và công nhân nông nghiệp khác. Một nghiên cứu cho thấy có tỷ lệ mắc bệnh hen phế quản cao nhất liên quan đến các nhóm ngành: công nhân khai thác mỏ (17,0%), các ngành liên quan đến y tế (12,5%), giảng dạy (13,1%) hoặc các nghề liên quan đến sức khỏe (12,6%).

So với công nhân ngành xây dựng, công nhân khai thác mỏ hoặc các ngành liên quan đến sức khỏe có tỷ lệ mắc bệnh hen phế quản cao hơn đáng kể [27], [70]. - Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà. Ô nhiễm không khí như khói thuốc, nấm mốc và khói độc hại từ việc lau chùi và sơn nhà cửa… có thể gây dị ứng và bệnh hen phế quản. Tiếp xúc lâu dài với ô nhiễm không khí, đặc biệt là từ các nguồn đốt nhiên liệu hóa thạch như giao thông cơ giới, có liên quan đến bệnh hen phế quản khởi phát ở người trưởng thành [60].

Có nhiều cơ chế đóng góp trong tác động này, gồm rối loạn điều hòa chức năng lympho T, hoạt hóa các toll-like receptor-2 (TLR-2) và TLR- 4 có nhiệm vụ điều hòa các đáp ứng miễn dịch bẩm sinh, gia tăng stress oxi hóa và hiện tượng viêm qua trung gian các cytokine [10]. Theo một nghiên cứu tiến hành khảo sát trên đối tượng học sinh tiểu học, trung học Lê Hồng Phong tại Hải Phòng năm 2009, bệnh hen phế quản có liên quan tới mùa trong năm, đặc biệt là mùa xuân chiếm 56,6%, tiếp đến mùa đông 44%, mùa hạ 15,7%, thấp nhất là mùa thu 4,4%. Hoàn cảnh xuất hiện cơn khó thở thì do thay đổi thời tiết chiếm tỷ lệ nhiều nhất 86,2%, tiếp theo là do lạnh 61,6%, xuất hiện cơn hen phế quản sau mắc bệnh hô hấp 42,7, gắng sức 32,1%. Tỷ lệ xuất hiện khó thở sau ăn chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,5% [14], [29].

* Nhiễm khuẩn Nhiễm vi-rút, vi khuẩn là những tác nhân phổ biến gây ra bệnh hen phế quản, mặc dù chúng cũng có thể gây ra các đợt kịch phát trong các bệnh hô hấp mãn tính khác. Nghiên cứu về vai trò của virus đường hô hấp trong đợt cấp hen phế quản ở người lớn cho thấy các triệu chứng hen phế quản và giảm lưu lượng đỉnh thường liên quan đến cảm lạnh và virus đường hô hấp [29]. Nhiễm vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae và nấm trong trường hợp aspergillosis phế quản phổi dị ứng, cũng đóng một vai trò tiềm năng trong việc gây ra và làm trầm trọng thêm bệnh hen [20], [51]. * Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng Một số nghiên cứu thấy rằng việc sử dụng thuốc acetaminophen, một số hormone thay thế sau mãn kinh (Estrogen đơn thuần) … có liên quan đến việc tăng tỷ lệ hen phế quản mới được chẩn đoán ở người trưởng thành và phụ nữ mãn kinh [35], [67].

Triệu chứng của hen phế quản * Lâm sàng Các kiểu triệu chứng hô hấp điển hình của hen phế quản - Khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra 7 - Thời điểm xuất hiện cơn khó thở: về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi). - Tiền sử có cơn khó thở kiểu hen: ho khạc đờm, khó thở, cò cử, nặng ngực, nghe phổi có ran rít, ran ngáy. - Tiền sử bản thân: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn. - Tiền sử gia đình có người mắc hen phế quản và/ hoặc các bệnh dị ứng.

- Cần lưu ý loại trừ các bệnh lý khác có triệu chứng giống hen phế quản như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế quản, viêm phế quản co thắt. - Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen phế quản với các dấu hiệu đặc trưng: + Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ. + Cơn khó thở điển hình: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cứ người khác cũng nghe được, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, nói từng từ hoặc ngắt quãng. Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày.

Triệu chứng giảm dần và kết thúc với ho và khạc đờm. Đờm thường trong, quánh, dính. Khám trong cơn hen thấy có ran rít, ran ngáy lan toả 2 phổi [3]. * Cận lâm sàng: Đo chức năng hô hấp phổi trong hen phế quản - Khi đo với hô hấp ký: + Đo ngoài cơn: kết quả chức năng thông khí (CNTK) phổi bình thường.

+ Trường hợp đo trong cơn: rối loạn thông khí (RLTK) tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: chỉ số FEV1/FVC ≥ 70% sau hít 400μg salbutamol. - Sự biến đổi thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế: lưu lượng đỉnh (LLĐ) tăng >15% sau 30 phút hít 400μg salbutamol. LLĐ biến thiên hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc 8 giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức. - Các xét nghiệm khác: + Test kích thích phế quản: dùng để đánh giá sự tăng tính phản ứng của đường thở.

Các tác nhân kích thích bao gồm methacholine hít, histamine, vận động,. + Thử nghiệm dị ứng: test lẩy da hoặc định lượng nồng độ immunoglobulin E (lgE) đặc hiệu trong huyết thanh với các dị nguyên hô hấp thông thường để phát hiện tình trạng quá mẫn với các dị nguyên này. + Đo nồng độ Oxit Nitric trong khí thở ra (FENO) [3]. Chẩn đoán hen phế quản - Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng như đã mô tả - Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen phế quản điển hình * Chẩn đoán xác định Hai đặc điểm cơ bản của HPQ - (1) Bệnh sử của các triệu chứng hô hấp như thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho.

Các biểu hiện bệnh biến đổi theo thời gian, mức độ nặng, và - (2) Giới hạn luồng khí thở ra biến đổi, được khẳng định ít nhất một lần.