Khóa luận: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú

Khóa luận y khoa phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ cứng bì khu trú. Dữ liệu nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu TƯ 2017.

• Tác giả: Lê Thị Hòe
• Người hướng dẫn: ThS.BSNT: Đinh Hữu Nghị
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội - Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Y Đa khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan xơ cứng bì khu trú Hiểu đúng về bệnh Morphea

Xơ cứng bì khu trú (Localized Scleroderma), còn được biết đến với tên gọi bệnh morphea, là một bệnh lý thuộc nhóm bệnh mô liên kết tự miễn. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng viêm và xơ hóa khu trú ở da, mô dưới da, và đôi khi lan đến cân, cơ, xương bên dưới. Khác biệt cơ bản với xơ cứng bì toàn thể, thể khu trú hiếm khi gây tổn thương các cơ quan nội tạng quan trọng và không đe dọa trực tiếp đến tính mạng. Tuy nhiên, bệnh có thể gây ra những ảnh hưởng đáng kể đến thẩm mỹ và chức năng vận động, làm giảm chất lượng cuộc sống, đặc biệt khi khởi phát ở trẻ em. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của xơ cứng bì khu trú vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn, nhưng các nghiên cứu cho thấy sự kết hợp phức tạp của ba yếu tố chính: tổn thương mạch máu, kích hoạt tế bào lympho T và sự thay đổi trong sản xuất mô liên kết. Quá trình này dẫn đến việc tăng sinh collagen quá mức, gây ra các mảng xơ cứng đặc trưng trên da. Việc chẩn đoán xơ cứng bì khu trú sớm và chính xác bởi bác sĩ da liễu là yếu tố then chốt để có phương pháp điều trị kịp thời, hạn chế biến chứng co rút, biến dạng và tàn tật. Các nghiên cứu dịch tễ học, như tại Olmsted, Minnesota, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh khoảng 27 người trên 1 triệu dân mỗi năm, và phổ biến ở nữ giới hơn nam giới. Tài liệu của Lê Thị Hòe (2018) tại Bệnh viện Da liễu Trung ương cũng chỉ ra bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng chiếm tỷ lệ cao ở nhóm dưới 19 tuổi (55%). Việc nhận diện đúng các thể bệnh và đặc điểm lâm sàng là bước đầu tiên và quan trọng nhất trong quản lý bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa và phân biệt xơ cứng bì khu trú và toàn thể

Xơ cứng bì khu trú, hay bệnh morphea, là một bệnh lý xơ hóa giới hạn ở da và các mô bên dưới. Đặc điểm chính là sự xuất hiện của các mảng da cứng, thay đổi sắc tố và teo da. Trái lại, xơ cứng bì toàn thể (Systemic Sclerosis) là một bệnh hệ thống, không chỉ ảnh hưởng đến da mà còn lan rộng đến các cơ quan nội tạng như phổi, tim, thận và đường tiêu hóa, thường đi kèm với hiện tượng Raynaud và các tổn thương mao mạch đặc hiệu. Về mặt mô bệnh học, một tổn thương da đơn độc có thể trông giống nhau ở cả hai thể bệnh. Tuy nhiên, sự khác biệt cốt lõi nằm ở phạm vi ảnh hưởng. Xơ cứng bì khu trú không có các biểu hiện như xơ cứng đầu chi, xơ cứng ngón tay hoặc các tổn thương nội tạng nghiêm trọng đặc trưng của thể toàn thể. Đây là điểm mấu chốt trong chẩn đoán phân biệt và tiên lượng bệnh.

1.2. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế sinh bệnh học liên quan

Cơ chế bệnh sinh của xơ cứng bì khu trú được cho là có liên quan đến một bệnh tự miễn. Mặc dù nguyên nhân chính xác chưa rõ, các yếu tố được xem xét bao gồm: tiền sử gia đình mắc bệnh tự miễn, chấn thương vật lý, nhiễm trùng (như Borrelia burgdorferi), hoặc tiếp xúc với một số hóa chất. Về mặt sinh học, quá trình bệnh lý bao gồm ba giai đoạn liên quan chặt chẽ: (1) Tổn thương tế bào nội mô mạch máu, gây viêm và tăng biểu hiện các phân tử kết dính. (2) Kích hoạt hệ miễn dịch, đặc biệt là sự thâm nhiễm lympho bào T, giải phóng các cytokine tiền xơ hóa như TGF-β, IL-4, IL-13. (3) Tăng hoạt động của nguyên bào sợi, dẫn đến sản xuất và lắng đọng collagen quá mức, gây ra hiện tượng xơ cứng và mất mô dưới da. Các nghiên cứu cũng ghi nhận sự hiện diện của các tự kháng thể, củng cố giả thuyết về bản chất tự miễn của bệnh.

II. Hướng dẫn nhận biết đặc điểm lâm sàng xơ cứng bì khu trú

Đặc điểm lâm sàng của xơ cứng bì khu trú rất đa dạng, thay đổi tùy theo thể bệnh, giai đoạn và vị trí tổn thương. Nhận biết sớm các dấu hiệu này là cực kỳ quan trọng để can thiệp kịp thời. Tổn thương da thường tiến triển qua ba giai đoạn. Giai đoạn đầu là viêm, biểu hiện bằng các mảng hoặc dát màu hồng, đỏ hoặc tím, có thể hơi phù nề. Giai đoạn hai là xơ cứng, trung tâm tổn thương trở nên cứng, bóng, màu trắng ngà như sáp, thường được bao quanh bởi một viền tím hoa cà (lilac ring). Ở giai đoạn này, có thể xảy ra rụng lông, tóc và giảm tiết mồ hôi tại vùng da bị ảnh hưởng. Giai đoạn cuối là teo, da trở nên mỏng, lõm xuống do mất mô dưới da, và thường có biểu hiện rối loạn sắc tố, chủ yếu là tăng sắc tố sau viêm. Theo nghiên cứu của Lê Thị Hòe (2018), các biểu hiện trên da thường gặp nhất là rối loạn sắc tố (89%), teo da (70%), và xơ cứng (67%). Các triệu chứng cơ năng như ngứa hoặc đau ít gặp, chỉ khoảng 10% bệnh nhân có cảm giác ngứa tại tổn thương. Chính vì các triệu chứng morphea ban đầu thường không gây khó chịu, nhiều bệnh nhân đến khám muộn khi bệnh đã ở giai đoạn xơ cứng hoặc teo, gây khó khăn cho việc điều trị và phục hồi.

2.1. Các dạng tổn thương da đặc trưng của bệnh morphea

Tổn thương da trong bệnh morphea có thể xuất hiện dưới nhiều hình thái khác nhau. Phổ biến nhất là các mảng xơ cứng hình tròn hoặc oval, có ranh giới rõ. Ban đầu, các mảng này có màu đỏ hoặc tím, sau đó trung tâm dần trở nên cứng, trắng bóng và cuối cùng là teo và thay đổi sắc tố. Kích thước các mảng có thể từ vài milimet đến vài chục centimet. Một số bệnh nhân có thể xuất hiện nhiều mảng cùng lúc. Viền tím (lilac ring) quanh tổn thương là một dấu hiệu của bệnh đang hoạt động. Ngoài ra, rụng lông, tóc và giảm hoạt động của tuyến mồ hôi tại vùng da bị ảnh hưởng cũng là những biểu hiện thường thấy do các phần phụ của da bị phá hủy bởi quá trình xơ hóa.

2.2. Biểu hiện ngoài da Tổn thương cơ xương khớp và thần kinh

Mặc dù xơ cứng bì khu trú chủ yếu ảnh hưởng đến da, khoảng 22-56% bệnh nhân có thể có các biểu hiện ngoài da, đặc biệt ở thể dải và thể lan tỏa. Tổn thương cơ xương khớp là phổ biến nhất, bao gồm đau khớp, hạn chế vận động, co rút khớp và biến dạng chi, nhất là khi dải xơ cứng chạy vắt qua khớp. Ở trẻ em, bệnh có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của xương, gây ra tình trạng chi ngắn chi dài. Các biểu hiện thần kinh và mắt thường liên quan đến xơ cứng bì thể dải ở vùng đầu mặt, như dạng dấu hiệu coup de sabre. Bệnh nhân có thể bị động kinh, đau đầu, viêm mạch máu não hoặc các bất thường ở mắt như viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp. Hội chứng teo nửa mặt Parry-Romberg, một biến thể nặng, gây teo tiến triển mô mềm và xương ở một bên mặt.

III. Phương pháp phân loại các thể xơ cứng bì khu trú lâm sàng

Phân loại các thể xơ cứng bì khu trú là cần thiết để đánh giá mức độ nghiêm trọng, tiên lượng và lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Hiện có nhiều hệ thống phân loại, nhưng phân loại của Mayo Clinic và Padua được sử dụng rộng rãi. Các thể lâm sàng chính bao gồm dạng mảng, dạng dải, dạng lan tỏa và dạng sâu. Dạng mảng là thể phổ biến nhất, đặc trưng bởi một hoặc nhiều mảng xơ cứng khu trú ở thân mình. Dạng dải thường gặp ở trẻ em, biểu hiện bằng các dải xơ cứng chạy dọc theo chi hoặc ở vùng đầu mặt. Dạng lan tỏa là thể nặng hơn, với nhiều mảng xơ cứng lớn lan rộng trên nhiều vùng cơ thể. Dạng sâu ảnh hưởng đến các cấu trúc sâu hơn như cân, cơ. Nghiên cứu của Lê Thị Hòe (2018) cho thấy thể mảng chiếm tỷ lệ cao nhất (53%), tiếp theo là thể dải (27%) và thể lan tỏa (16%). Mỗi thể bệnh có những đặc điểm và nguy cơ biến chứng riêng. Ví dụ, xơ cứng bì thể dải có nguy cơ cao gây co rút khớp và biến dạng, trong khi xơ cứng bì thể sâu có thể gây đau và giới hạn vận động đáng kể. Việc phân loại chính xác giúp bác sĩ da liễu theo dõi và quản lý bệnh hiệu quả hơn.

3.1. Đặc điểm xơ cứng bì thể mảng và xơ cứng bì thể giọt

Xơ cứng bì thể mảng là dạng thường gặp nhất, chiếm khoảng 53% các trường hợp theo nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. Tổn thương điển hình là các mảng hình tròn hoặc bầu dục, giới hạn rõ, có thể có một hoặc nhiều mảng. Các mảng này thường xuất hiện ở thân mình và tiến triển qua các giai đoạn viêm, xơ cứng và teo. Xơ cứng bì thể giọt (Guttate morphea) được xem là một biến thể của thể mảng, với các tổn thương nhỏ, đường kính dưới 10mm, trông giống như những giọt nước, thường có màu trắng ngà và hơi lõm. Các tổn thương này có thể hợp lại thành mảng lớn hơn. Cả hai thể này thường chỉ ảnh hưởng đến lớp trung bì và ít khi gây biến chứng chức năng nghiêm trọng.

3.2. Nhận diện xơ cứng bì thể dải và dấu hiệu coup de sabre

Xơ cứng bì thể dải (Linear scleroderma) đặc trưng bởi các dải xơ hóa chạy dọc theo một đường, thường ở chi hoặc vùng đầu mặt, và được cho là có thể đi theo đường Blaschko. Thể này thường khởi phát ở trẻ em và có nguy cơ cao ảnh hưởng đến các cấu trúc sâu như cơ và xương, gây co rút khớp, biến dạng và ảnh hưởng đến sự phát triển của chi. Một biến thể đặc biệt của thể dải ở mặt là dấu hiệu coup de sabre (vết chém của kiếm), biểu hiện bằng một dải teo lõm ở trán hoặc da đầu, có thể kèm theo rụng lông, tóc và ảnh hưởng đến xương sọ bên dưới. Thể này thường đi kèm với các biến chứng thần kinh và mắt.

3.3. Hiểu về xơ cứng bì thể sâu và thể lan tỏa

Xơ cứng bì thể sâu (Deep morphea) là dạng tổn thương ảnh hưởng đến trung bì sâu, mô mỡ dưới da, cân và cơ. Da bề mặt có thể trông bình thường hoặc chỉ hơi lún xuống, tạo thành dấu hiệu “lòng máng”. Bệnh nhân thường cảm thấy da dày và dính chặt vào các cấu trúc bên dưới. Thể này có thể gây đau và hạn chế vận động đáng kể. Xơ cứng bì khu trú dạng lan tỏa được chẩn đoán khi có ít nhất bốn mảng tổn thương lớn, xuất hiện ở hai hoặc nhiều vị trí giải phẫu khác nhau. Thể này có xu hướng gây tàn tật vĩnh viễn do teo da, teo cơ và co rút khớp lan rộng, nhưng không ảnh hưởng đến các ngón tay và nội tạng như trong xơ cứng bì toàn thể.

IV. Top xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán xơ cứng bì khu trú

Để xác định chẩn đoán xơ cứng bì khu trú, bên cạnh việc thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng đóng một vai trò không thể thiếu. Các xét nghiệm này không chỉ giúp khẳng định chẩn đoán mà còn hỗ trợ đánh giá mức độ hoạt động của bệnh và loại trừ các bệnh lý khác. Xét nghiệm quan trọng hàng đầu là sinh thiết da và phân tích mô bệnh học xơ cứng bì. Hình ảnh mô bệnh học điển hình cho thấy sự dày lên của các bó collagen ở trung bì, tăng sinh collagen, đồng nhất hóa và hyalin hóa. Trong giai đoạn hoạt động, có thể quan sát thấy sự thâm nhiễm lympho bào quanh mạch máu và các phần phụ của da. Các xét nghiệm máu cũng cung cấp những thông tin giá trị. Xét nghiệm miễn dịch, đặc biệt là kháng thể kháng nhân (ANA), thường dương tính ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân (khoảng 39-80%). Theo nghiên cứu của Lê Thị Hòe, tỷ lệ ANA dương tính là 43,75%. Mặc dù không đặc hiệu, sự hiện diện của ANA củng cố giả thuyết về một bệnh tự miễn. Các xét nghiệm khác như công thức máu có thể cho thấy tăng bạch cầu ái toan, và tốc độ máu lắng có thể tăng trong giai đoạn bệnh hoạt động, đặc biệt ở thể sâu. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm da hoặc MRI có thể hữu ích để đánh giá độ sâu và mức độ lan rộng của tổn thương, nhất là trong các trường hợp nghi ngờ xơ cứng bì thể sâu.

4.1. Vai trò của sinh thiết da và phân tích mô bệnh học xơ cứng bì

Sinh thiết da là tiêu chuẩn vàng để xác nhận chẩn đoán xơ cứng bì khu trú khi lâm sàng không điển hình. Mẫu sinh thiết cần được lấy đủ sâu để bao gồm cả lớp mỡ dưới da, vì những thay đổi đặc trưng thường rõ nhất ở ranh giới trung bì-hạ bì. Phân tích mô bệnh học xơ cứng bì cho thấy hình ảnh các bó collagen dày đặc, xếp song song với bề mặt da. Các tuyến mồ hôi và nang lông có thể bị teo và bị “bẫy” trong mô xơ. Ở giai đoạn viêm, có sự thâm nhiễm của các tế bào lympho và tương bào quanh các mạch máu. Ở giai đoạn muộn, lớp biểu bì có thể bình thường hoặc teo mỏng, trong khi trung bì và hạ bì bị xơ hóa nặng, các mạch máu giảm số lượng. Hình ảnh này giúp phân biệt bệnh morphea với các bệnh lý gây xơ cứng da khác.

4.2. Ý nghĩa của kháng thể kháng nhân ANA và các tự kháng thể khác

Xét nghiệm tự kháng thể là một phần quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi. Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính ở một tỷ lệ cao bệnh nhân xơ cứng bì khu trú, đặc biệt ở thể dải và lan tỏa. Nghiên cứu của Lê Thị Hòe (2018) ghi nhận ANA dương tính ở 43,75% bệnh nhân được xét nghiệm. Các tự kháng thể khác như anti-dsDNA, anti-histone cũng có thể được phát hiện. Mặc dù sự hiện diện của các kháng thể này không đủ để chẩn đoán bệnh, chúng cho thấy sự hoạt động của hệ miễn dịch và củng cố bản chất bệnh tự miễn của morphea. Một số kháng thể như anti-Scl-70 (anti-topoisomerase I), vốn đặc trưng cho xơ cứng bì toàn thể, đôi khi cũng được tìm thấy ở một tỷ lệ nhỏ (khoảng 2-3%) bệnh nhân thể khu trú. Những trường hợp này cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm các dấu hiệu chuyển thể hệ thống.

Nội dung chính

Giới thiệu dự án

Xơ cứng bì khu trú (Localized Scleroderma hay Morphea - XCBKT) là bệnh lý viêm mạn tính tự miễn của mô liên kết, đặc trưng bởi sự rối loạn chức năng nội mô mạch máu, kích hoạt lympho T và tăng sinh mất kiểm soát của nguyên bào sợi dẫn đến tích tụ collagen, gây dày da, xơ cứng và teo mô dưới da. Khác với xơ cứng bì hệ thống (Systemic Sclerosis - SSc/XCBHT) có nguy cơ tử vong cao do tổn thương xơ hóa tạng (phổi, tim, thận, tiêu hóa), XCBKT khu trú chủ yếu ở da và tổ chức liên kết dưới da. Tuy nhiên, theo các nghiên cứu dịch tễ học quốc tế như nghiên cứu tại Olmsted (Minnesota, Hoa Kỳ), tỷ lệ mắc mới hàng năm ước tính khoảng 27 ca/1.000.000 dân và có xu hướng gia tăng theo tuổi (đạt 2.200 ca/1.000.000 dân ở nhóm 80 tuổi), trong đó có tới 11% bệnh nhân chịu di chứng tàn tật nghiêm trọng do co rút gân cơ, biến dạng chi và chậm phát triển khung xương.

Vấn đề nan giải trong thực hành lâm sàng hiện nay là sự bỏ sót triệu chứng sớm và chẩn đoán chậm trễ. Các biểu hiện khởi phát như dát đỏ (erythema), phù nề nhẹ hay viền tím hoa cà (lilac ring) thường bị nhầm lẫn với bệnh chàm, nhiễm nấm hoặc viêm da tiếp xúc. Bệnh nhân thường chỉ tìm đến các trung tâm chuyên khoa khi bệnh đã chuyển sang giai đoạn phá hủy không hồi phục với biểu hiện xơ cứng (sclerosis), teo mô (atrophy) và rối loạn sắc tố (dyspigmentation). Tại Việt Nam, dữ liệu nghiên cứu dịch tễ, phân bố thể bệnh lâm sàng và xét nghiệm tự miễn chuyên sâu về XCBKT còn rất hạn chế.

Dự án nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Da liễu Trung ương nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng (nhóm tuổi, giới tính, thể lâm sàng theo Peterson/Mayo, tổn thương da và tổn thương cơ quan vận động ngoài da) của 100 bệnh nhân XCBKT trong năm 2017.
2. Xác định các chỉ số cận lâm sàng định lượng, bao gồm công thức máu, tốc độ máu lắng, các tự kháng thể miễn dịch (ANA, anti-dsDNA, anti-Topoisomerase I) và hình ảnh mô bệnh học qua sinh thiết da nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE).

Nghiên cứu được giới hạn theo thiết kế mô tả cắt ngang hồi cứu trên 100 bệnh nhân nội trú và ngoại trú được xác chẩn xác định bằng tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 01/01/2017 đến 31/12/2017.

Phân tích và thiết kế giải pháp

Phân tích hiện trạng

Trước đây, việc tiếp cận chẩn đoán XCBKT tại các cơ sở y tế thường thiếu tính hệ thống do chưa thống nhất thang phân loại và chưa phân định rạch ròi giữa tổn thương đơn thuần tại da với các biến chứng ngoài da.

Tiêu chí phân tích	Phân loại Mayo / Peterson (1995)	Phân loại Padua / Laxer & Zulian (2004)	Thực tế triển khai tại đề tài
Phân loại thể bệnh	Chia 5 nhóm: Thể mảng (Plaque), thể dải (Linear), thể lan tỏa (Generalized), thể sâu (Deep), thể bọng nước (Bullous).	Chia 4 nhóm chính: Thể mảng (nông/sâu), thể dải (chi/thân/đầu), thể lan tỏa, thể phối hợp.	Áp dụng phân loại Peterson kết hợp đánh giá mức độ lan rộng theo phân vùng giải phẫu của Padua.
Đánh giá tự miễn	Chủ yếu định tính ANA tổng quát.	Tích hợp ANA và tầm soát kháng thể hệ thống.	Tích hợp bảng kiểm miễn dịch định lượng: ANA (Hep-2), anti-dsDNA và Anti-Topo I (ELISA).
Độ nhạy chẩn đoán	80 - 85% trên lâm sàng đơn thuần.	88 - 92% khi phối hợp lâm sàng - hình ảnh học.	Đạt 100% độ chính xác nhờ kết hợp tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh 3 lớp mô.

Theo ma trận ưu tiên yêu cầu chẩn đoán (MoSCoW):

• Must-have: Sinh thiết da đủ độ sâu (thượng bì, trung bì, hạ bì và mỡ dưới da) nhuộm HE; phân loại thể bệnh lâm sàng; đánh giá tầm vận động khớp liên quan.
• Should-have: Định lượng kháng thể ANA (IFA trên tế bào Hep-2), anti-dsDNA và Anti-Topoisomerase I (ELISA); tốc độ lắng máu (ESR); số lượng bạch cầu ái toan (eosinophils).
• Could-have: Siêu âm Doppler mô mềm tần số cao (20–50 MHz) hoặc cộng hưởng từ (MRI) đánh giá xơ hóa cân cơ sâu.
• Won't-have: Chụp mạch cản quang xâm lấn khi chưa có dấu hiệu hoại tử mạch đầu chi.

Thiết kế hệ thống

Quy trình nghiên cứu và chẩn đoán được chuẩn hóa theo sơ đồ khối quản lý bệnh án da liễu tự miễn:

[Bệnh nhân nghi ngờ XCBKT]

Hệ thống kỹ thuật và công nghệ xét nghiệm chuẩn hóa gồm:

• Phân tích thống kê: IBM SPSS Statistics version 23.0 (phân tích biến định tính bằng tần số và tỷ lệ phần trăm; biến định lượng bằng giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn).
• Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IIF): Nền cơ chất tế bào biểu mô ung thư thanh quản người (Human larynx epithelioma cancer cell - Hep-2) xác định tự kháng thể kháng nhân ANA.
• Xét nghiệm ELISA: Kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết enzyme bán định lượng và định lượng đối với kháng thể kháng DNA chuỗi kép (anti-dsDNA) và kháng thể anti-Topoisomerase I (anti-Scl-70).
• Mô bệnh học: Kính hiển vi quang học Olympus BX53, quy trình đúc khối paraffin và nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) tiêu chuẩn.

Methodology

• Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu (retrospective cross-sectional study).
• Thời gian & Địa điểm: Thực hiện từ tháng 10/2017 đến tháng 05/2018 tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, thu thập hồ sơ bệnh án trong toàn bộ năm 2017 (01/01/2017 – 31/12/2017).
• Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ gồm $n = 100$ bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
• Đạo đức y sinh: Nghiên cứu được thông qua Hội đồng Khoa học Bệnh viện Da liễu Trung ương, tuân thủ Tuyên ngôn Helsinki về bảo mật thông tin cá nhân và hồ sơ bệnh án.

Implementation và kết quả

Development process

Quá trình nghiên cứu thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng được chuẩn hóa thành thuật toán phân loại và đánh giá bệnh nhân:

def evaluate_morphea_patient(clinical_data, lab_data, biopsy_result):
    """
    Thuật toán phân loại và đánh giá rủi ro bệnh nhân Xơ cứng bì khu trú (Morphea)
    Dựa trên quy chuẩn lâm sàng Bệnh viện Da liễu Trung ương & Tiêu chuẩn Mayo/Padua
    """
    diagnosis = {
        "confirmed": False,
        "subtype": None,
        "extracutaneous_risk": "Low",
        "autoantibody_profile": {}
    }
    
    # Bước 1: Xác chẩn mô bệnh học (Tiêu chuẩn vàng)
    if biopsy_result.get("collagen_thickening") and biopsy_result.get("perivascular_infiltrate"):
        diagnosis["confirmed"] = True
    else:
        return {"error": "Chưa đủ bằng chứng mô bệnh học khẳng định XCBKT"}
        
    # Bước 2: Phân loại thể lâm sàng theo số lượng và phân bố tổn thương
    lesion_count = clinical_data.get("lesion_count", 1)
    lesion_type = clinical_data.get("pattern") # "plaque", "linear", "deep"
    regions_affected = clinical_data.get("anatomical_regions", 1)
    
    if lesion_type == "linear":
        diagnosis["subtype"] = "Thể dải (Linear Morphea)"
        # Thể dải vắt qua khớp có nguy cơ co rút, dị tật cao
        if clinical_data.get("crosses_joint"):
            diagnosis["extracutaneous_risk"] = "High (Joint contracture & growth retardation)"
    elif lesion_count >= 4 and regions_affected >= 2:
        diagnosis["subtype"] = "Thể lan tỏa (Generalized Morphea)"
        diagnosis["extracutaneous_risk"] = "Moderate-High"
    elif lesion_type == "deep":
        diagnosis["subtype"] = "Thể sâu (Morphea profunda)"
        diagnosis["extracutaneous_risk"] = "High (Fascia/Muscle involvement)"
    else:
        diagnosis["subtype"] = "Thể mảng (Plaque Morphea)"
        
    # Bước 3: Đánh giá hồ sơ tự kháng thể
    diagnosis["autoantibody_profile"] = {
        "ANA_positive": lab_data.get("ANA_titer", 0) > 1.0,
        "dsDNA_positive": lab_data.get("dsDNA_titer", 0) > 1.0,
        "anti_topo_I_positive": lab_data.get("anti_topo_I", False)
    }
    
    return diagnosis

Sinh bệnh học của bệnh được giải trình qua 3 mắt xích cốt lõi:

1. Tổn thương nội mô mạch máu: Tế bào nội mô mao mạch bị phù nề, giải phóng các phân tử kết dính mạch máu như ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule-1), VCAM-1 (Vascular Cell Adhesion Molecule-1) và E-selectin.
2. Kích hoạt tế bào Lympho T: Các tế bào T hỗ trợ dưới nhóm 2 (Th2) thâm nhiễm quanh mạch và giải phóng các cytokine tiền xơ hóa bao gồm Interleukin-4 (IL-4), Interleukin-13 (IL-13) và Transforming Growth Factor-beta (TGF-$\beta$).
3. Mô liên kết tăng sản: TGF-$\beta$ kích thích nguyên bào sợi sản xuất ồ ạt collagen tuýp I và III, làm hyalin hóa chất nền trung bì và hạ bì.

Testing và validation

Mọi trường hợp trong mẫu nghiên cứu ($100%$, 100/100 BN) đều được kiểm định chéo giữa triệu chứng lâm sàng và tiêu bản giải phẫu bệnh:

• Đặc điểm mô bệnh học: Giai đoạn viêm xuất hiện thâm nhiễm tế bào lympho T CD4+ và tương bào quanh mạch máu; giai đoạn xơ cứng ghi nhận các bó collagen dày đặc, đồng nhất hóa, bóp nghẹt tuyến mồ hôi và đẩy các thành phần phụ thuộc da teo biến.
• Tính chuẩn xác của dấu ấn miễn dịch: Kiểm định tính ổn định của xét nghiệm ELISA và miễn dịch huỳnh quang trên tế bào Hep-2 cho thấy tỷ lệ dương tính của các kháng thể có mối tương quan thuận rõ rệt với độ nặng của thể lâm sàng.

Kết quả đạt được

Nghiên cứu trên 100 bệnh nhân XCBKT ghi nhận các chỉ số định lượng chi tiết:

1. Dịch tễ học và thời gian chẩn đoán

• Giới tính: Nữ giới chiếm ưu thế tuyệt đối với 82,00% (82 BN), nam giới chiếm 18,00% (18 BN). Tỷ lệ Nữ/Nam = 4,56:1.
• Độ tuổi: Tuổi trung bình là $25,21 \pm 17,68$ tuổi (từ 4 đến 75 tuổi). Nhóm bệnh nhân $\le 19$ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 55,00% (trong đó trẻ em $<16$ tuổi chiếm 49,00%).
• Địa dư & Nghề nghiệp: Thành thị chiếm 50,00%, nông thôn 41,00%, miền núi 9,00%. Học sinh - sinh viên chiếm tỷ lệ cao nhất (57,00%), tiếp theo là lao động tự do (16,00%) và nội trợ (11,00%).
• Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán:
  • Dưới 6 tháng: 32,00% (Trẻ em 20,00%, người lớn 12,00%).
  • Từ 6 tháng đến 1 năm: 57,00% (Trẻ em 24,00%, người lớn 33,00%).
  • Trên 1 năm: 11,00% (Trẻ em 7,00%, người lớn 4,00%).
• Thời gian mắc bệnh: Dưới 5 năm chiếm 71,00%; từ 5 năm trở lên chiếm 29,00%.
• Tiền sử & Yếu tố khởi phát: Có 8,00% bệnh nhân ghi nhận yếu tố kích thích trước khi phát bệnh (chủ yếu là chấn thương cơ học tại chỗ); 3,00% có tiền sử gia đình mắc bệnh lý tự miễn.

2. Đặc điểm thương tổn lâm sàng

• Triệu chứng toàn thân & cơ năng: 100% bệnh nhân không có sốt, gầy sút cân; 89,00% hoàn toàn không có triệu chứng cơ năng, chỉ 10,00% có ngứa nhẹ và 1,00% có đau tại tổn thương.
• Phân loại thể bệnh theo Peterson/Mayo:
  • Thể mảng (Plaque): 53,00% (53 BN).
  • Thể dải (Linear): 27,00% (27 BN) - bao gồm các dạng vết chém (En coup de sabre - ECDS) và teo nửa mặt tiến triển Parry-Romberg.
  • Thể lan tỏa (Generalized): 16,00% (16 BN).
  • Thể sâu (Deep): 4,00% (4 BN).
  • Thể bọng nước (Bullous): 0,00%.
• Biểu hiện thực thể trên da: Rối loạn sắc tố (tăng/giảm sắc tố) xuất hiện ở 89,00% bệnh nhân; teo da chiếm 70,00%; xơ cứng da chiếm 67,00%; viêm đỏ bờ tổn thương chiếm 14,00% và giãn mạch chỉ chiếm 4,00%.
• Vị trí khởi phát ban đầu: Chi dưới (27,00%), thân mình (25,00%), chi trên (23,00%), đầu mặt cổ (21,00%), bàn tay (3,00%) và ngón tay (1,00%).
• Tổn thương cơ quan ngoài da: Không có trường hợp nào ($0%$) tổn thương tạng nội tạng (tim, phổi, thận, tiêu hóa) hoặc có hiện tượng Raynaud. Tuy nhiên, ghi nhận 15,00% có tổn thương hệ vận động (8,00% biến dạng khớp, 7,00% ảnh hưởng tăng trưởng chiều dài chi và cơ xương, tập trung chủ yếu ở thể dải); 1,00% phối hợp bệnh tự miễn bạch biến (vitiligo).

3. Kết quả cận lâm sàng

• Biến đổi huyết học: Tăng bạch cầu ái toan chiếm 11,00%; thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ chiếm 10,00%; tăng tốc độ máu lắng giờ đầu (ESR) chiếm 9,00%; tăng bạch cầu chiếm 8,00%.
• Hồ sơ tự kháng thể:
  • Kháng thể kháng nhân (ANA): Dương tính ở 43,75% (14/32 BN được xét nghiệm). Tỷ lệ dương tính cao nhất ở thể dải (22,22%) và thể lan tỏa (18,75%).
  • Kháng thể kháng dsDNA: Dương tính ở 48,72% (19/39 BN được xét nghiệm). Tỷ lệ dương tính cao nhất ở thể lan tỏa (37,50%) và thể dải (25,93%).
  • Kháng thể kháng Topoisomerase I (Anti-Scl-70): Dương tính ở 3,51% (2/57 BN được xét nghiệm).

Đổi mới và đóng góp

Nghiên cứu mang lại những đóng góp khoa học và thực tiễn lâm sàng quan trọng cho chuyên ngành Da liễu và Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng:

1. Thiết lập bộ dữ liệu chuẩn quy mô 100 bệnh nhân: Đây là công trình nghiên cứu toàn diện có cỡ mẫu lớn nhất tại Bệnh viện Da liễu Trung ương tính đến năm 2018, chuẩn hóa đồng thời cả 3 trục: dịch tễ học, phân loại hình thái lâm sàng theo tiêu chuẩn quốc tế và phân tích cận lâm sàng đa dấu ấn.
2. So sánh đối chiếu với các công trình nghiên cứu tiêu biểu:

Thông số nghiên cứu	Đề tài Lê Thị Hòe (2018, $n=100$)	Phạm Bích Ngọc (2017, $n=57$)	Zulian et al. (2006, $n=750$)	Christen-Zaech (2008, $n=136$)
Độ tuổi trung bình	$25,21 \pm 17,68$ tuổi	22,2 tuổi	Nhóm thuần tập trẻ em	Nhóm thuần tập trẻ em
Tỷ lệ Nữ/Nam	4,56 : 1	5,50 : 1	2,40 : 1	2,42 : 1
Thể mảng (Plaque)	53,00%	45,60%	26,00%	37,00%
Thể dải (Linear)	27,00%	35,10%	65,00%	51,40%
Thể lan tỏa (Generalized)	16,00%	19,30%	7,00%	9,00%
Dương tính ANA	43,75%	43,90%	Khảo sát tổng quan	42,00%
Dương tính anti-dsDNA	48,72%	29,80%	4,20%	Không khảo sát
Tổn thương khớp/cơ	15,00%	Không thống kê riêng	47,20%	16,90%

3. Phát hiện tỷ lệ bất thường anti-dsDNA cao trong thể nặng: Ghi nhận 48,72% bệnh nhân dương tính với anti-dsDNA (đặc biệt ở thể lan tỏa đạt 37,50%) mà không có bất kỳ tiêu chuẩn chẩn đoán nào của Lupus ban đỏ hệ thống (SLE), chứng minh vai trò kích hoạt tự miễn dịch diện rộng trong các thể Morphea hoạt tính nặng.

Ứng dụng thực tế và triển khai

Tình huống ứng dụng thực tế

• Phát hiện sớm thể dải ở trẻ em: Trẻ em dưới 18 tuổi có dát đỏ hoặc dải da cứng dọc chi cần được can thiệp sớm bằng liệu trình Corticosteroid toàn thân kết hợp Methotrexate để ngăn chặn vĩnh viễn biến chứng co rút khớp và lệch chiều dài chi (chiếm 15% trong nghiên cứu).
• Chẩn đoán phân biệt tổn thương vùng mặt: Phát hiện sớm thể vết chém En coup de sabre hoặc hội chứng Parry-Romberg để chuyển gửi chuyên khoa mắt và thần kinh tầm soát viêm mạch máu não và động kinh cục bộ.

Chiến lược triển khai lâm sàng

• Cơ sở y tế tuyến cơ sở (Tuyến quận/huyện/tỉnh): Áp dụng bảng kiểm sàng lọc lâm sàng dựa trên vị trí dát xơ cứng, mức độ véo da và dấu hiệu rối loạn sắc tố. Chuyển tuyến kịp thời khi có tổn thương thể dải vượt qua khớp.
• Bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương: Triển khai gói xét nghiệm toàn diện gồm sinh thiết da sâu nhuộm HE, định lượng bộ tự kháng thể ANA/dsDNA/Anti-Topo I và đánh giá biến chứng cơ xương khớp định kỳ mỗi 3–6 tháng.

Lộ trình triển khai khuyến nghị

Giai đoạn 1: Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán (Tháng 1 - 3)

Giai đoạn 2: Tầm soát và theo dõi đa chuyên khoa (Tháng 4 - 9)

Giai đoạn 3: Tổng kết và nhân rộng mô hình quản lý (Tháng 10 - 12)

Hạn chế và hướng phát triển

• Hạn chế về phương pháp: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án dẫn đến thiếu hụt một số xét nghiệm tự miễn chuyên sâu ở các bệnh nhân thể mảng nhẹ; cỡ mẫu $n=100$ dù có giá trị lớn nhưng chưa đại diện hoàn toàn cho dịch tễ toàn quốc.
• Thiếu hụt theo dõi dọc: Chưa theo dõi được tiến trình tái phát sau các phác đồ điều trị ức chế miễn dịch (Methotrexate, Tacrolimus) hoặc quang trị liệu (PUVA/UVB dải hẹp).
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Triển khai nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm theo dõi dọc 3–5 năm.
  • Ứng dụng chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn: Siêu âm da tần số cao (High-frequency ultrasound 20–50 MHz) để đo độ dày lớp trung bì/hạ bì trước và sau điều trị.
  • Phân tích sâu các cytokine tiền viêm và thụ thể tăng trưởng (TGF-$\beta$, IL-4, IL-13, ICAM-1) trong huyết thanh nhằm xác lập các biomarker tiên lượng đợt bùng phát.

Đối tượng hưởng lợi

• Sinh viên Y khoa & Bác sĩ nội trú: Nắm vững hệ thống phân loại Peterson/Padua, hiểu rõ cơ chế sinh bệnh học miễn dịch và phương pháp tiếp cận chẩn đoán phân biệt giữa XCBKT và XCBHT.
• Bác sĩ Lâm sàng Da liễu & Cơ xương khớp: Nhận diện sớm các dấu hiệu chỉ điểm biến chứng ngoài da (co rút gân cơ, lệch trục chi) để chỉ định phục hồi chức năng và ức chế miễn dịch sớm.
• Nhà quản lý y tế & Bệnh viện chuyên khoa: Cung cấp cơ sở dịch tễ học thực chứng để xây dựng danh mục xét nghiệm bảo hiểm y tế chi trả cho các panel tự kháng thể (ANA, dsDNA, Anti-Topo I) và tối ưu hóa chi phí điều trị.
• Nhà nghiên cứu bệnh học miễn dịch: Cung cấp dữ liệu lâm sàng đối sánh với y văn thế giới về tính chất đặc thù của phổ kháng thể trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Yêu cầu kỹ thuật tối thiểu để xác chẩn Xơ cứng bì khu trú là gì? Tiêu chuẩn vàng bắt buộc là sinh thiết da lấy đủ lớp trung bì sâu và tổ chức mỡ hạ bì nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE), kết hợp thăm khám lâm sàng phân loại thể bệnh theo Peterson/Mayo. Cận lâm sàng miễn dịch (ANA, anti-dsDNA) đóng vai trò hỗ trợ phân tầng mức độ hoạt tính và tổn thương lan tỏa.

2. Xơ cứng bì khu trú có khả năng chuyển thành Xơ cứng bì hệ thống gây tử vong không? XCBKT và XCBHT là hai thực thể bệnh học riêng biệt. Trong nghiên cứu trên 100 bệnh nhân, $100%$ không ghi nhận tổn thương tạng nội khoa (tim, phổi, thận, tiêu hóa) hay hiện tượng Raynaud. Tuy nhiên, khoảng $3,51%$ có dương tính với Anti-Topoisomerase I, đây là nhóm nguy cơ cần được theo dõi định kỳ hàng năm để loại trừ khả năng phát triển thể bệnh hệ thống thứ phát.

3. Làm thế nào để tích hợp quy trình chẩn đoán vào hệ thống phần mềm quản lý bệnh án? Phần mềm bệnh án điện tử (EMR) có thể tích hợp form nhập liệu cấu trúc chuẩn hóa: phân vùng giải phẫu (7 vùng), đo lường độ cứng da (3 mức độ: da dày, giảm cử động, không véo được) và tự động tính điểm cảnh báo nguy cơ tàn tật đối với thể dải chạy qua các khớp vận động.

4. Kế hoạch theo dõi và chăm sóc bệnh nhân Morphea thể dải ở trẻ em như thế nào? Bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc thể dải cần được đo chiều dài chi, đánh giá góc vận động khớp mỗi 3 tháng một lần kết hợp chụp X-quang/cộng hưởng từ khi nghi ngờ tổn thương màng xương nhằm chỉ định nẹp chỉnh hình và vật lý trị liệu kịp thời.

5. Chi phí điều trị và hiệu quả kinh tế y tế của việc chẩn đoán sớm? Chẩn đoán sớm trong giai đoạn viêm (<6 tháng) giúp kiểm soát bệnh hoàn toàn bằng thuốc bôi tại chỗ và liệu pháp Corticosteroid/Methotrexate chi phí thấp, tránh được các gánh nặng kinh tế khổng lồ từ phẫu thuật chỉnh hình tạo hình di chứng co rút cơ xương khớp hoặc điều trị tàn tật thứ phát.

Kết luận

Công trình nghiên cứu "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2017" đã phản ánh toàn diện bức tranh dịch tễ học và bệnh học miễn dịch của Morphea tại Việt Nam. Nghiên cứu khẳng định XCBKT xuất hiện chủ yếu ở nữ giới ($82,00%$), có xu hướng khởi phát sớm ở thanh thiếu niên $\le 19$ tuổi ($55,00%$) với thể mảng ($53,00%$) và thể dải ($27,00%$) là hai dạng hình thái phổ biến nhất. Dù không gây tổn thương nội tạng đe dọa tính mạng, bệnh tiềm ẩn nguy cơ tàn tật vận động nghiêm trọng ($15,00%$) nếu không được chẩn đoán trước giai đoạn xơ teo phá hủy. Việc kết hợp chặt chẽ giữa khám lâm sàng, sinh thiết mô học 3 lớp và khảo sát tự kháng thể (ANA, dsDNA) là kim chỉ nam giúp nâng cao hiệu quả điều trị, bảo tồn chức năng vận động và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ cứng bì (XCB) là một bệnh đã được biết đến từ thời cổ đại. Thuật ngữ XCB – scleroderma, theo tiếng Hy lạp thì scleros là xơ cứng, được định nghĩa ở 2 mức độ: Đại thể cho thấy sự không co giãn được của da. Vi thể cho thấy sự kết đặc các sợi collagen của da [4]. Tình trạng bệnh có biểu hiện dày da đã được mô tả từ những năm 400 trước công nguyên.

Bệnh được Hyppocrate (460-370 BC) mô tả trường hợp “một bệnh nhân người Athen có da dầy và không thể cấu lên được” [2, 6]. Vào năm 1847, bác sĩ người Pháp Gintrac đặt tên bệnh là “sclerodermie”. Người đầu tiên mô tả bệnh một cách chi tiết là Thomas Addison (1854) và chỉ ra như hội chứng có biểu hiện sẹo [45]. Năm 1924, Matsui mô tả mô bệnh học điển hình của Scleroderma, bao gồm tăng collagen và dày thành mạch máu trong da.

Xơ cứng bì là bệnh thuộc nhóm bệnh tổ chức liên kết tự miễn, bệnh được chia thành 2 nhóm là xơ cứng bì hệ thống (ảnh hưởng đến nhiều cơ quan) và xơ cứng bì khu trú (ảnh hưởng đến da). Xơ cứng bì khu trú (XC KT) là bệnh da tự miễn ít gặp. ệnh biểu hiện quá trình viêm đặc biệt, tổn thương chủ yếu ở trung bì và mô dưới da, đôi khi ảnh hưởng đến cân, cơ và xương bên dưới. Nếu như trong xơ cứng bì hệ thống (XC HT) tổn thương hầu hết các cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, cơ xương khớp.

thì XC KT tổn thương chủ yếu ở da. Tuy XC KT ít ảnh hưởng đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, tàn tật [9]. Các biểu hiện ở da chủ yếu trong XC KT như rối loạn sắc tố, cứng da, ngứa, các tổn thương đầu chi (xơ cứng, sẹo, teo nhỏ, giãn mạch quanh móng, loét, hoại tử.Khoảng 10% bệnh nhân XC KT có tổn thương gây biến dạng, co cứng đáng kể hoặc làm giảm sự tăng trưởng, gây khó khăn trong các hoạt động cá nhân [25]. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của XC KT còn chưa rõ.

Các nghiên cứu trên thế giới về bệnh cũng còn rất ít. Ở Việt Nam mới chỉ có 1 nghiên cứu của Ths. SNT Nguyễn ích Ngọc về đặc điểm lâm sàng, cận 1 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma lâm sàng của bệnh và hiệu quả điều trị của thuốc methotrexat và tacrolimus. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017” với hai mục tiêu: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của bệnh xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017. 2 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu mô học, sinh lý học da ngƣời [1, 3, 25] Da là một trong những cơ quan lớn, chiếm tới khoảng 6% trọng lượng cơ thể.

Một người trưởng thành nặng 60kg thì trọng lượng của da khoảng 4kg. Nếu tính cả hạ bì và mô mỡ trọng lượng da khoảng 15kg. Da người lớn có độ dày từ 1,5 – 4mm; diện tích 1,5m2 – 1,8m2 – 2m2. Da bao bọc toàn bộ diện tích mặt ngoài cơ thể, gồm ba lớp chính: Lớp biểu mô trên mặt gọi là biểu bì, lớp mô liên kết phía dưới gọi là chân bì, phía dưới lớp chân bì là lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo hơn chân bì gọi là hạ bì.

Ở nhiều vùng, lớp này chuyển thành mô mỡ dưới da. Hạ bì nối một cách lỏng lẻo với các màng ở dưới sâu, màng cơ (cân), màng xương. Da cũng có thể tiếp nối với niêm mạc môi, mũi, mi mắt, âm hộ, bao quy đầu, hậu môn. Ở da còn có các thành phần phụ thuộc da: Lông, các tuyến, móng.

Giải phẫu mô học da người [1, 3, 25] Da người có ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì. Thượng bì (epidermis) Thượng bì là một biểu mô vảy có nhiều lớp, dày khoảng 0,1mm, ở lòng bàn tay, bàn chân khoảng 0,8 – 1,4mm. Tế bào chính của thượng bì là tế bào sừng (keratinocyte) sản xuất ra chất sừng (protein keratin). Tính từ dưới lên thượng bì có 4 lớp (lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sừng).

Riêng lòng bàn tay, bàn chân có 5 lớp (thêm lớp sáng). a) Lớp đáy (stratum basale) hay còn gọi là lớp cơ bản, lớp sinh sản (basal cells) Là lớp sâu nhất của thượng bì, gồm một lớp tế bào hình trụ nằm sát ngay phía trên màng đáy. Nhân hình bầu dục nằm chính giữa. Nguyên sinh chất ưa kiềm chứa những hạt melanin.

Rải rác, xen giữa những tế bào cơ bản có những tế bào sáng, tế bào có tua. Đó là tế bào sắc tố (melanocyte), tế bào này sản xuất ra sắc tố (tế bào sắc tố chiếm khoảng 5 – 10% tổng số tế bào đáy). Tế bào sắc tố có nhiều nhất ở mặt và những vùng tiếp xúc với ánh sáng và là nguồn gốc các mào thần kinh. 3 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma Ngoài ra ở lớp đáy còn tìm thấy tế bào Meckel.

Các tế bào này có liên quan chặt chẽ với các sợi tận cùng của thần kinh da và dường như có vai trò cảm giác. Giữa những tế bào đáy có những cầu nối gian bào (desmosome). Tế bào đáy liên kết chặt chẽ với màng đáy bằng nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome). Lớp đáy sản xuất ra những tế bào mới thay thế tế bào cũ đã biệt hóa, tạo nên sự đổi mới của thường bì.

Nhìn chung phải mất 4 tuần (28 ngày) tế bào đáy sẽ dần dần biệt hóa tới lớp sừng. Một số bệnh nhân như vảy nên, vảy phấn, quá trình biệt hóa từ tế bào đáy đến tế bào sừng nhanh hơn (khoảng 3 tuần). Lớp gai là lớp tế bào hình đa diện, do các tế bào di chuyển dần lên mà thành. Nguyên sinh chất bắt màu toan, nhân hình bầu dục có hốc sáng.

Các tế bào gai nằm sát nhau, nối với nhau bằng cầu nối gian bào. Cầu nối này con gọi là các gai (spinosum), làm cho thượng bì vững chắc, làm cho da không bị ngấm nước từ môi trường bên ngoài vào cơ thể, không bị thoát nước từ cơ thể ra ngoài, chống lại các tác nhân có hại của môi trường (sinh học, cơ học, lý học, hóa học). c)Lớp hạt (stratum granulosum) Lớp tế bào hạt (granular cells) gồm bốn hàng tế bào dẹt hơn tế bào gai. Nhân tế bào sáng hơn và có hiện tượng đang thoái hóa (hư biến).

Nhân dẹt hẳn do nhân bị phân hủy bởi các men thủy phân. Các chất nhiễm sắc bị vón cục, nhân sáng có nhiều hạt. Nguyên sinh chất chứa nhiều hạt keratohyalin do mỡ và sợi tơ keratinn (tonofibril) tạo thành. Giữa các tế bào lớp hạt cũng có những cầu nối gian bào nhưng ngắn hơn và to hơn so với cầu nối ở lớp gai.

Lớp hạt là lớp tế bào thượng bì cuối cùng còn nhân và cầu nối. d) Lớp sáng (stratum lucidum) Lớp sáng nằm giữa lớp hạt và lớp sừng gồm 2 – 3 hàng tế bào rất dẹt nằm song song với mặt da. Các tế bào ở lớp sáng không có nhân, không có nguyên sinh chất, chỉ có những sợi. Lớp sáng chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân.

Các vùng da khác không có lớp sáng. 4 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma e) Lớp sừng (stratum corneum) Lớp tế bào sừng (hory cells) là lớp ngoài cùng của thượng bì, dày khoảng 1 micromet. Lớp sừng là kết quả cuối cùng của sự biệt hóa các tế bào lớp thượng bì. Tế bào sừng là những tế bào dẹt không có nhân chứa đầy những mảnh sừng và mỡ chồng chéo lên nhau tạo nên một màng bảo vệ cơ thể không bị nước thấm vào, tránh những tác dụng của môi trường bên ngoài cũng như mất nước từ bên trong cơ thể.

Ở những vùng da khác nhau, lớp sừng dày, mỏng khác nhau. Thí dụ ở lòng bàn tay, bàn chân thì lớp sừng dày hơn ở những vùng da khác. ình thường những tế bào sừng phía ngoài tách rời và bong ra liên tục tạo nên những vảy nhỏ như phấn, quện với mồ hôi và chất bã tạo thành ghét.Trung bì Trung bì gồm các lớp a) Trung bì nông (papillary dermis): đó là lớp nuôi dưỡng. Trên bề mặt có những gai nhô lên còn gọi là nhú bì hay gai bì (papille) ăn sâu vào thượng bì.

Các gai do tổ chức liên kết non tạo nên, ở đó có nhiều mao mạch. Các nhú bì có chiều cao và độ lớn khác nhau tùy theo vùng da. Da ở da lòng bàn tay, bàn chân các nhú có khi cao tới 0,2mm, ở da mặt thì lớp nhú rất mỏng. b) Trung bì chính thức hay còn gọi là trung bì sâu (reticular dermis) Trung bì chính thức gồm có:  Những sợi chống đỡ: + Sợi keo hay còn gọi là sợi hồ (collagen fiber).

Đó là những sợi thẳng không phân nhánh, dài vài micron. Cấu tạo bởi những chuỗi polypeptid, gồm 20 loại acid amin khác nhau, chủ yếu là glycin và argenin. Sợi keo có thể bị phá hủy bởi men collagenase do vi khuẩn tiết ra và được thay thế bằng các sợi mới. Sợi keo là chất liệu chính làm cho da vững chắc trước tác động cơ học, lý học, hóa học từ bên ngoài.

Sợi keo tập trung chủ yếu ở trung bì sâu, một ít ở nhú bì, nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi, quanh mạch máu.  Sợi chun (elastic fiber) (hay còn gọi là sợi đàn hồi): là những sợi rất mỏng, nhẵn có phân nhánh lượn sóng, bắt nguồn từ sợi keo, bắt màu đen khi nhuộm bạc, bắt màu nâu khi nhuộm accin. 5 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma  Sợi lưới: tạo thành mạng lưới mỏng bao quanh mạch máu, tuyến mồ hôi, cấu trúc giống sợi keo.  Sợi liên võng (reticulum fiber): là dạng đặc biệt của sợi tạo keo, tập trung ở trung bì nông, phần phụ của da, mạch máu.

Các chất cơ bản là một màng nhày gồm tryptophan; tyrosin; mucopolysaccharid; hyaluronic.  Tế bào  Các tế bào xơ hình thoi hoặc hình amíp, có nhân to hình bầu dục, chứa nhiều hạt ty lạp thể, có tác dụng làm da lên sẹo.  Tổ chức bào hình thoi hoặc hình sao, nó có thể biến thành thực bào, đại thực bào.  Dưỡng bào (mastocyte) tham gia quá trình chuyển hóa heparin, histamin, acid hyaluronic.

 Mạch máu, trung bì chỉ có những mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì và quanh các tuyến.