Tài liệu Y tế: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mao mạch

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai qua các ca bệnh điển hình.

• Tác giả: Hoàng Hà Giang
• Người hướng dẫn: TS. BS. Phạm Văn Đếm
• Trường học: Đại Học Quốc Gia Hà Nội, Khoa Y-Dược
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Của Bệnh Nhân Viêm Mao Mạch Dị Ứng Tại Khoa Nhi Bệnh Viện Bạch Mai
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm mao mạch dị ứng

Bệnh viêm mao mạch dị ứng là một bệnh viêm mạch máu toàn thân phổ biến ở trẻ em. Đặc điểm lâm sàng chính bao gồm các tổn thương da, khớp, đường tiêu hóa và thận. Bệnh thường khởi phát từ tuổi 3-10, với biểu hiện điển hình là ban xuất huyết palpable trên hai chân và mặt đít. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát bao gồm sốt, sưng đau khớp, đau bụng và tiểu máu. Thời gian khởi phát bệnh thường ngắn, kéo dài từ vài ngày đến vài tuần. Tiên lượng của viêm mao mạch dị ứng phụ thuộc vào mức độ tổn thương thận và đáp ứng với điều trị. Các bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn hoặc để lại biến chứng thận mãn tính nếu không được điều trị kịp thời.

1.1. Tổn thương da và triệu chứng khởi phát

Tổn thương da là biểu hiện đầu tiên và quan trọng nhất của bệnh. Ban xuất huyết thường xuất hiện trên hai chân, mặt đít và có thể lan rộng. Các triệu chứng khởi phát bao gồm sốt nhẹ, chán ăn và mệt mỏi. Đặc điểm lâm sàng này có thể kéo dài 1-4 tuần tùy thuộc vào mức độ bệnh.

1.2. Tổn thương khớp tiêu hóa và thận

Đau khớp thường gặp ở hàng loạt khớp như đầu gối, mắt cá chân. Tổn thương đường tiêu hóa biểu hiện bằng đau bụng, nôn, tiêu chảy hoặc xuất huyết đường tiêu hóa. Tổn thương thận là biến chứng nguy hiểm nhất, gây tiểu máu và protein niệu, cần theo dõi sát sao.

II. Đặc điểm cận lâm sàng và xét nghiệm

Xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh viêm mao mạch dị ứng. Xét nghiệm máu thường cho thấy bạch cầu tăng, CRP tăng cao và lắng đọng IgA trong mô. Xét nghiệm nước tiểu phát hiện tiểu máu, protein niệu và là chỉ số quan trọng đánh giá tổn thương thận. Chẩn đoán hình ảnh như siêu âm ổ bụng, siêu âm thận giúp phát hiện biến chứng. Sinh thiết da cho thấy lắng đọng IgA qua nhuộm miễn dịch huỳnh quang, xác nhận chẩn đoán. Kết quả các xét nghiệm này giúp đánh giá mức độ bệnh, dự báo tiên lượng và hướng dẫn điều trị.

2.1. Xét nghiệm máu và nước tiểu

Xét nghiệm máu phát hiện thiếu máu nhẹ, bạch cầu cao, CRP tăng và có thể thấy kháng nguyên chống tế bào nội mô mạch máu. Xét nghiệm nước tiểu là công cụ sàng lọc quan trọng, phát hiện tiểu máu và protein niệu biểu thị tổn thương thận.

2.2. Chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học

Siêu âm ổ bụng phát hiện dày dạ dày, thoáng sau phúc mạc. Sinh thiết da là tiêu chuẩn vàng, cho thấy lắng đọng IgA ở vòng mao mạch da. Nội soi tiêu hóa có thể thấy xuất huyết hoặc loét dạ dày, tá tràng.

III. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán viêm mao mạch dị ứng dựa trên đặc điểm lâm sàng điển hình kết hợp với xét nghiệm cận lâm sàng. Tiêu chí chẩn đoán bao gồm: ban xuất huyết palpable, đau khớp hoặc sưng khớp, đau bụng hoặc biểu hiện tiêu hóa, và tổn thương thận (tiểu máu hoặc protein niệu). Chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết da xác nhận lắng đọng IgA. Chẩn đoán phân biệt phải loại trừ các bệnh viêm mạch khác như viêm mạch máu do quỵt, viêm mạch máu cryoglobulin, viêm thận IgA, viêm họng liên cầu. Việc phân biệt chính xác giúp định hướng điều trị và đánh giá tiên lượng phù hợp.

3.1. Tiêu chí chẩn đoán và phương pháp xác nhận

Tiêu chí chẩn đoán yêu cầu ít nhất 2 trong 4 tiêu chí: ban xuất huyết, đau khớp, tổn thương thận, tổn thương tiêu hóa. Sinh thiết da xác nhận bằng lắng đọng IgA miễn dịch, là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán.

3.2. Chẩn đoán phân biệt các bệnh viêm mạch

Cần phân biệt với viêm mạch máu do quỵt, viêm thận IgA, viêm họng liên cầu. Xét nghiệm nước tiểu và chẩn đoán hình ảnh giúp loại trừ các bệnh khác, xác nhận chẩn đoán viêm mao mạch dị ứng.

IV. Điều trị và kết quả theo dõi

Điều trị viêm mao mạch dị ứng tuân theo nguyên tắc: chăm sóc hỗ trợ, giảm viêm, kiểm soát triệu chứng và bảo vệ thận. Phương pháp điều trị chính bao gồm: thuốc glucocorticoit (dùng tại chỗ hoặc toàn thân), thuốc chống viêm không steroid (NSAID) để giảm đau, kháng sinh nếu có bệnh nhiễm trùng kèm theo. Những bệnh nhân có tổn thương thận nặng cần dùng thuốc ức chế miễn dịch. Kết quả điều trị đánh giá sau 3 tháng theo dõi: hồi phục hoàn toàn, cải thiện từng phần hoặc tiến triển. Tỷ lệ hồi phục phụ thuộc vào đặc điểm lâm sàng ban đầu, mức độ tổn thương thận và tuân thủ điều trị.

4.1. Nguyên tắc và phương pháp điều trị

Nguyên tắc điều trị bao gồm chăm sóc hỗ trợ, thuốc glucocorticoit (0,5-1 mg/kg/ngày), NSAID để giảm đau khớp. Bệnh nhân tổn thương thận nặng cần thêm thuốc ức chế miễn dịch. Kháng sinh dùng nếu có bệnh nhiễm trùng kèm theo.

4.2. Kết quả điều trị và theo dõi tiên lượng

Kết quả điều trị sau 3 tháng theo dõi: khoảng 90% hồi phục hoàn toàn hoặc cải thiện. Tiên lượng tốt nếu tổn thương thận nhẹ, không có protein niệu thái nhiều. Cần theo dõi sát sao xét nghiệm nước tiểu để phát hiện sớm biến chứng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. Tổng quan các nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng 1. Khái niệm Viêm mao mạch dị ứng hay ban xuất huyết Schonlein - Henoch theo định nghĩa của Hội nghị đồng thuận Chapel Hill trong phân loại viêm mạch hệ thống năm 1994 là “một bệnh viêm mạch với sự lắng đọng chủ yếu của IgA, ảnh hưởng đến các mạch máu nhỏ và bao gồm các tổn thương ở da, ruột, tiểu cầu thận và kết hợp với đau khớp hoặc viêm khớp” [4]. Lịch sử viêm mao mạch dị ứng Các mô tả lâm sàng đầu tiên của VMMDƯ đến từ bác sĩ người Anh là William Heberden, ông đã phát hiện và mô tả hai bé trai với các biểu hiện lâm sàng của bệnh bao gồm: phát ban ở da, đau khớp và đau bụng.

VMMDƯ hay ban xuất huyết Schonlein Henoch là do mang tên của hai bác sĩ người Đức thế kỉ 19, Johann Scholein và sinh viên Eduard Henoch. Năm 1837 Schonlein mô tả sự kết hợp của ban xuất huyết không giảm tiểu cầu và đau khớp mà ông gọi đó là ban xuất huyết thấp khớp. Henoch đã bổ sung thêm các biểu hiện khác của bệnh liên quan đến cơ quan tiêu hóa và thận vào năm 1874. Ban xuất huyết phản vệ là tên gọi thường được sử dụng trước đây cho VMMDƯ, nhưng đây là tên gọi không chính xác nên đã được bác bỏ vì phản vệ không đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh của viêm mạch này [5].

Một số yếu tố dịch tễ học  Trên thế giới: Trên thế giới có tỷ lệ mắc mới hằng năm thay đổi ở các quốc gia như: 6,1 trên 100.000 trẻ em ở Hà Lan; 11,8 - 13,4 ở Đài Loan; 17,6 ở Thụy Điển; 20,3 - 26,7 ở Scotland [6-8]. Tỷ lệ mắc mới ở các quốc gia tuy thay đổi nhưng dao động khoảng 13,5 - 20.4/100000 mỗi năm, cao hơn nhiều so với ở người lớn chiếm tỷ lệ là 1. Tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là 4 đến 7 tuổi với tỷ lệ nam/nữ là 1,11- 3 Dac.mai 1,23; bệnh khởi phát chủ yếu vào mùa thu và mùa đông và ít gặp vào mùa hè [3].  Tại Việt Nam Tuổi mắc bệnh: VMMDƯ có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào nhưng thường hay gặp nhất ở trẻ từ 4 đến 6 tuổi.

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương và Thục Thanh Huyền tại bệnh viện Nhi Trung Ương trong vòng 2 năm 2011- 2012 cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 6.6, thấp nhất là 1 tuổi và cao nhất là 15 tuổi [10]. Giới: Trẻ nam thường bị ảnh hưởng nhiều hơn trẻ gái. Ở bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ nam/nữ mắc VMMDƯ là 1. Mùa: Bệnh thường xảy ra vào các mùa thu, mùa đông và mùa xuân, ít gặp vào mùa hè, có thể do liên quan đến các tác nhân nhiễm trùng.

Theo thống kê tại bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ mắc cao nhất vào mùa xuân (34,5%) [10]. Nguyên nhân viêm mao mạch dị ứng. Có tới 70 - 80% bệnh nhân VMMDƯ có một đợt nhiễm trùng hô hấp từ trước khi khởi phát bệnh. Một số tác nhân nhiễm trùng, đặc biệt là các nhiễm khuẩn do liên cầu, cư trú ở vùng hầu họng, xuất hiện trước khi khởi phát bệnh VMMDƯ trong 20 - 36% các trường hợp [8].

Ngoài ra có thể kể đến một số loại vi khuẩn, virus khác như: Mycoplasma, Varicella virus, CMV, EBV, Campylobacter [11]… Yếu tố di truyền: Mặc dù hiếm gặp nhưng Lofters đã báo cáo sự xuất hiện của VMMDƯ ở 3 thành viên của cùng 1 gia đình, trên các cặp song sinh và chị em ruột tại những thời điểm cách xa nhau, gợi ý có thể có tính chất di truyền trong cơ chế bệnh sinh VMMDƯ [12]. Bệnh sinh viêm mao mạch dị ứng. Cơ chế bệnh sinh của ban xuất huyết ở bệnh nhân VMMDƯ cũng như tổn thương thận trên bệnh nhân VMMDƯ còn chưa rõ ràng, nhưng có nhiều 4 Dac.mai nghiên cứu cho thấy rằng IgA đóng vai trò chính trong quá trình sinh bệnh, tăng nồng độ IgA huyết thanh được phát hiện ở hơn 50% bệnh nhân VMMDƯ. Tuy nhiên nồng độ IgA tăng cao đơn độc không có nghĩa là bệnh nhân bị VMMDƯ [13].

IgA có hai dưới nhóm là IgA1 và IgA2, trong đó chỉ có IgA1 là liên quan đến sinh bệnh học của VMMDƯ mà nguyên nhân do sự bất thường quá trình glycosyl hóa ở vùng bản lề của IgA1(Oglycosylation). Các phân tử IgA1 glycosyl hóa sai được cơ thể nhận dạng như một kháng thể và tạo thành phức hợp miễn dịch. Các phức hợp này thường có kích thước lớn và không được gan dọn sạch hết, chúng tập hợp lại để tạo ra các phức hợp đại phân tử. Những phức hợp này ứ lại trong hệ tuần hoàn, lắng đọng vào thành mạch máu nhỏ và gây ra tổn thương viêm.

Sau đó sẽ dẫn tới viêm mạch máu quá mẫn (leukocytoclastic vasculitis), gây ra hoại tử các mạch máu nhỏ. Điều này khiến dịch và máu thấm vào các mô xung quanh, gây ra các triệu chứng lâm sàng tại các cơ quan, tùy thuộc vào vị trí lắng đọng phức hợp miễn dịch. Sự thay đổi miễn dịch hệ thống IgA ở 2 bệnh VMMDƯ và bệnh thận IgA là giống nhau vì vậy có thể gây ra những tổn thương tại thận là giống nhau. Quá trình glycosyl hóa phân tử IgA1 (nguồn: Allen AC, Willis FR, Beattie TJ (1998)) 5 Dac.mai Vùng bản lề của phân tử IgA1 được O-glycosylated bằng cách gắn N- acetylgalactosamine (GalNAc) tạo thành phức hợp cao phân tử.

Một cơ chế viêm mạch đã được nghiên cứu trong cơ chế bệnh sinh của VMMDƯ có liên quan đến kháng thể tế bào chống nội mô (AECA). AECA là một nhóm các kháng thể không đồng nhất chống lại các kháng nguyên đặc trưng kém trên các tế bào nội mô của con người. IgA từ huyết thanh của bệnh nhân đã được tìm thấy để liên kết với các tế bào nội mô của người trong ống nghiệm, hỗ trợ sự hiện diện của IgA-AECA [17]. Sự hiện diện của các kháng thể chống tế bào nội mô mạch máu (AECA) sau khi gắn với các IgA1 thiếu hụt glycosyl hóa, chúng thúc đẩy sự phá hủy, tổn thương mạch máu thông qua quá trình viêm.

Chúng kích hoạt hệ thống bổ thể, giải phóng các cytokin và kêu gọi sự tham gia của bạch cầu đa nhân trung tính [16].2: Cơ chế bệnh sinh của viêm mạch trong bệnh VMMDƯ 1. Đặc điểm lâm sàng viêm mao mạch dị ứng Bệnh sinh của viêm mao mạch di ứng chưa được làm rõ nhưng theo nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh có thể khởi phát sau một đợt nhiễm trùng. Triệu chứng lâm sàng viêm mao mạch dị ứng rất đa dạng do quá trình viêm mạch tổn thương các cơ quan. Tổn thương da: Gặp với tỷ lệ 100%, tổn thương ban xuất huyết điển hình là dấu hiệu dẫn đến chẩn đoán.

Các triệu chứng trên da điển hình xuất hiện lần lượt là: dát hồng ban, sẩn mề đay, ban xuất huyết có thể sờ thấy được, vị trí gặp nhiều vùng thấp chi dưới và mông, chịu tác dụng của trọng lực, đối xứng 2 bên dạng đi ủng [18, 19]. Tuy nhiên chỉ 40% bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu là ban xuất huyết [20]. Điều này dẫn tới một số trường hợp bỏ sót chẩn đoán, hoặc chẩn đoán nhầm với các bệnh viêm dạ dày, viêm khớp. Một số trường hợp bênh nhân khởi đầu bằng sốt và triệu chứng nhiễm trùng (tiêu chảy, nhiễm trùng đường hô hấp.) hoặc nhiễm virus thủy đậu, tay chân miệng.

Tổn thương ban xuất huyết ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng. Tổn thương khớp: Có thể lên đến 82% các trường hợp với biểu hiện là đau khớp, sưng khớp, phù nề quanh khớp [19]. Tổn thương khớp có thể xuất hiện đồng thời với biểu hiện ở da hoặc sau phát ban vài ngày [21]. Vị trí khớp tổn thương hay gặp là các khớp chịu trọng lượng của cơ thể 7 Dac.mai như khớp gối, khớp cổ chân; ngoài ra khuỷu tay, cổ tay và ngón tay cũng thường bị ảnh hưởng.

Trong đó 15 - 25% là viêm khớp. Tổn thương khớp không dẫn đến tổn thương vĩnh viễn và có thể tự khỏi [19, 21]. Tổn thương đường tiêu hóa Tổn thương đường tiêu hóa (50 - 70%) hay gặp nhất với biểu hiện đau bụng, có thể nôn mửa, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, lồng ruột [19]. Đau bụng là triệu chứng điển hình nhất của VMMDƯ ở đường tiêu hóa với tỷ lệ 58% [22].

Đau bụng quanh rốn hoặc thượng vị, liên tục, ít dữ dội, đau tăng lên khi ấn vào. Đau bụng có thể kèm theo các biểu hiện của rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn hoặc tiêu chảy [2]. Xuất huyết tiêu hóa gặp ở 17,6% các trường hợp và có biểu hiện nôn ra máu, phân đen, phân máu [22]. Tổn thương thận Tổn thương thận (20 - 60%) biểu hiện bằng đái máu, protein niệu, viêm thận hoặc hội chứng thận hư, suy thận… Diễn biến trong vòng 4 tuần với khoảng 75 - 80% và trong vòng 3 tháng với khoảng 97 - 100% [19].

Viêm thận là một trong những bệnh cảnh lâm sàng của VMMDƯ và có thể tiến triển mạn tính. Tiên lượng bệnh phụ thuộc phần lớn vào mức độ thận viêm [23]. Các dấu hiệu lâm sàng chính của viêm thận trên bệnh nhân VMMDƯ có thể có [24]:  Đái máu đại thể hoặc vi thể.  Phù hoặc có thể không phù.

 Thiểu niệu/vô niệu. Các biểu hiện của bệnh có thể dao động từ nhẹ, lành tính như đái máu và protein niệu dai dẳng, cho đến các biểu hiện nặng như hội chứng thận hư, viêm cầu thận tiến triển nhanh. Trong số 40% bệnh nhân mắc viêm thận, gần như tất cả đều có hồng cầu niệu (đại thể hoặc vi thể).mai một nửa bệnh nhân có protein niệu và một phần tám trong số đó có protein niệu ở ngưỡng thận hư [14]. Tổn thương thận trong Schonlein Henoch ở trẻ em thường nhẹ, tự giới hạn và có nguy cơ tiến triển đến suy thận thấp hơn người lớn.

Đái máu đại thể và phù chi dưới ít gặp ở trẻ em hơn người lớn [25]. Tại thời điểm khởi phát, những trẻ VMMDƯ có đái máu và protein niệu ngưỡng thấp có tỷ lệ viêm thận thấp hơn những trẻ có biểu hiện thận nặng như có viêm thận, thận hư hoặc hội chứng thận hư - viêm thận [26]. Các triệu chứng lâm sàng chính tại thời điểm khởi phát ở những trẻ viêm thận tiến triển nhanh là phù, tăng huyết áp, đái máu đại thể và vô niệu [24]. Trong một nghiên cứu hồi cứu của Jauhola và cộng sự thực hiện năm 2010 ghi nhận có 46% bệnh nhân VMMDƯ có viêm thận, trong đó 14% đái máu đơn độc, 9% protein niệu đơn độc, 56% có cả đái máu và protein niệu, 20% có protein niệu ngưỡng thận hư và 1% có hội chứng viêm thận – thận hư [27].