Luận án tiến sĩ y học về đặc điểm giấc ngủ ở trẻ tăng động giảm chú ý - ĐH Y Hà Nội

Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu đặc điểm giấc ngủ ở trẻ tăng động giảm chú ý tại Trường Đại học Y Hà Nội, cung cấp cơ sở khoa học giá trị.

• Tác giả: Nguyễn Thị Phương Mai
• Người hướng dẫn: GS. Dương Quý Sỹ
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm giấc ngủ ở trẻ tăng động giảm chú ý
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2026
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan đặc điểm giấc ngủ ở trẻ tăng động giảm chú ý

Nghiên cứu về giấc ngủ ở trẻ mắc hội chứng tăng động giảm chú ý đóng vai trò quan trọng trong nhi khoa. Luận án tiến sĩ tại Đại học Y Hà Nội làm sáng tỏ mối liên hệ này. Trẻ mắc hội chứng thường gặp nhiều khó khăn trong việc thiết lập chu kỳ thức ngủ tự nhiên. Thời gian trằn trọc trước khi vào giấc kéo dài đáng kể. Tỷ lệ trẻ bị rối loạn giấc ngủ cao hơn nhiều so với nhóm bình thường. Các rối loạn bao gồm mất ngủ, hội chứng ngưng thở khi ngủ và cử động chân chu kỳ. Tình trạng thiếu ngủ làm giảm khả năng kiểm soát cảm xúc. Não bộ của trẻ không nhận đủ năng lượng phục hồi. Điều này khiến mức độ tăng động và xung động vào ban ngày tăng cao. Khả năng ghi nhớ và tập trung trong học tập suy giảm nghiêm trọng. Việc đánh giá toàn diện các biểu hiện lâm sàng về giấc ngủ là nền tảng cần thiết. Bác sĩ nhi khoa cần kết hợp đo đa ký giấc ngủ để chẩn đoán chính xác. Hiểu rõ căn nguyên giúp xây dựng phác đồ can thiệp phù hợp và toàn diện.

1.1. Cơ sở sinh lý bệnh của giấc ngủ ở trẻ em

Cơ chế điều hòa giấc ngủ liên quan mật thiết đến hệ dẫn truyền thần kinh trung ương. Sự mất cân bằng giữa dopamin và noradrenalin là nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn chú ý. Hai chất này cũng trực tiếp chi phối nhịp thức ngủ sinh học. Vùng dưới đồi và tuyến tùng đóng vai trò sản xuất hormon điều hòa melatonin. Ở trẻ có hội chứng, quá trình tiết melatonin vào buổi tối thường bị chậm trễ. Trẻ duy trì trạng thái hưng phấn kéo dài trước khi ngủ. Vỏ não hoạt động quá mức làm giảm chất lượng giấc ngủ nông và sâu. Hệ thần kinh thực vật cũng bị kích hoạt bất thường, làm tăng nhịp tim và trương lực cơ. Kết quả dẫn đến tình trạng ngủ chập chờn và dễ giật mình.

1.2. Mối quan hệ hai chiều giữa giấc ngủ và hành vi

Giấc ngủ và hành vi ban ngày tác động qua lại rất chặt chẽ. Trẻ không ngủ đủ giấc thường bộc lộ sự cáu gắt và mất kiên nhẫn. Sự hiếu động thái quá vào buổi tối lại khiến trẻ trì hoãn giờ đi ngủ. Vòng luẩn quẩn này làm suy yếu dần các chức năng điều hành của não bộ. Trẻ khó tuân thủ kỷ luật và kiểm soát hành vi bốc đồng. Thiếu ngủ còn làm giảm hoạt động của vùng vỏ não trước trán. Đây là vùng não chịu trách nhiệm về tư duy và tập trung. Do đó, các triệu chứng học tập ngày càng trở nên kém cỏi. Giải quyết vấn đề giấc ngủ sẽ mang lại chuyển biến tích cực cho hành vi tổng thể.

II. Phân tích đặc điểm giấc ngủ ở trẻ tăng động giảm chú ý

Các vấn đề rối loạn giấc ngủ ở trẻ biểu hiện rất phong phú trên lâm sàng. Khó khởi đầu giấc ngủ là than phiền phổ biến nhất của cha mẹ. Trẻ thường mất từ ba mươi phút đến hơn một tiếng để đi vào giấc ngủ. Trong suốt đêm, trẻ thường xuyên cựa quậy và đổi tư thế nằm. Cử động chi chu kỳ khiến giấc ngủ bị gián đoạn nhiều lần. Bên cạnh đó, hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn là một bệnh lý đồng mắc đáng lưu tâm. Tình trạng phì đại mô bạch huyết amidan và VA gây hẹp đường thở trên. Khi ngủ sâu, trương lực cơ đường hô hấp giảm gây tắc nghẽn từng đợt. Hậu quả là oxy trong máu giảm và vi thức giấc liên tục xuất hiện. Trẻ ngủ ngáy to, thở bằng miệng và thường đổ mồ hôi đêm. Hiện tượng này làm cấu trúc giấc ngủ bị phân mảnh nghiêm trọng. Trẻ thức dậy trong tình trạng mệt mỏi, uể oải và giảm tỉnh táo. Khi ban ngày thiếu năng lượng, trẻ dễ phản ứng bằng việc tăng động nhằm chống lại cơn buồn ngủ.

2.1. Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn đường thở

Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) có tỷ lệ mắc cao ở trẻ tăng động. Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ phì đại amiđan và sùi vòm họng. Không gian đường thở bị thu hẹp khiến luồng không khí lưu thông khó khăn. Trong giấc ngủ, các đợt ngừng thở hoặc giảm thở gây ra tình trạng thiếu oxy mô não. Tình trạng viêm đường hô hấp tái diễn cũng làm tăng thụ thể hóa học tại mô lympho. Trẻ thường ngáy lớn, khó thở và có những cơn giật mình tỉnh giấc. Gián đoạn hô hấp liên tục khiến trẻ không đạt được các giai đoạn ngủ sâu phục hồi thần kinh.

2.2. Hiện tượng chậm pha giấc ngủ và cử động chân chu kỳ

Hội chứng chậm pha giấc ngủ khiến đồng hồ sinh học của trẻ bị dời lùi lại. Trẻ thường tỉnh táo đến nửa đêm và rất khó thức dậy vào buổi sáng. Khi bị đánh thức để đi học, trẻ thường rơi vào trạng thái mệt mỏi cùng cực. Bên cạnh đó, hội chứng cử động chân chu kỳ cũng gây khó chịu ở chi dưới. Trẻ có cảm giác thôi thúc phải vận động chân liên tục trước khi ngủ. Tình trạng này cản trở quá trình thư giãn của hệ thần kinh. Tần suất cử động cao trong đêm làm thức giấc vi thể và giảm hiệu quả giấc ngủ thực tế.

III. Giải pháp can thiệp giấc ngủ ở trẻ tăng động giảm chú ý

Can thiệp rối loạn giấc ngủ ở trẻ đòi hỏi sự kết hợp đa mô thức linh hoạt. Liệu pháp vệ sinh giấc ngủ và thay đổi hành vi luôn là bước khởi đầu căn bản. Phòng ngủ cần duy trì nhiệt độ thoáng mát, giảm tối đa ánh sáng và tiếng ồn. Trẻ cần tránh xa các thiết bị điện tử ít nhất một giờ trước khi ngủ. Giờ đi ngủ và thức dậy phải được giữ cố định hàng ngày. Khi có chỉ định y khoa, các can thiệp chuyên sâu cần được triển khai kịp thời. Phẫu thuật cắt amiđan và nạo VA là giải pháp hàng đầu đối với hội chứng ngưng thở do tắc nghẽn. Phương pháp này giúp phục hồi thông khí đường thở hiệu quả. Trong trường hợp tắc nghẽn kéo dài, thở áp lực dương liên tục mang lại lợi ích rõ rệt. Về mặt dược lý, các hoạt chất như melatonin, clonidine hoặc guanfacine có thể được chỉ định. Những thuốc này giúp ổn định hệ giao cảm và hỗ trợ khởi phát giấc ngủ tự nhiên.

3.1. Can thiệp phẫu thuật và hỗ trợ hô hấp không xâm lấn

Phẫu thuật nạo VA và cắt amiđan là lựa chọn đầu tay cho trẻ mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ. Tỷ lệ điều trị khỏi triệu chứng tắc nghẽn qua phẫu thuật đạt từ 85% đến 95%. Sau can thiệp, đường thở trên được giải phóng hoàn toàn giúp trẻ thở êm dịu. Nghiên cứu ghi nhận sự cải thiện rõ rệt về trí nhớ, khả năng tập trung và hành vi xã hội. Với những trẻ không đáp ứng hoặc có dị tật sọ mặt, thở máy áp lực dương liên tục (CPAP) là liệu pháp thay thế tối ưu. Thiết bị này hoạt động như giá đỡ khí nén, ngăn đường thở sụp đổ trong khi ngủ.

3.2. Liệu pháp dược lý hỗ trợ chu kỳ sinh học thần kinh

Điều trị bằng thuốc hỗ trợ được cân nhắc khi các biện pháp hành vi không mang lại kết quả mong đợi. Bổ sung melatonin liều thấp vào buổi tối giúp kích thích giấc ngủ đến tự nhiên và an toàn. Đối với trẻ tăng động mạnh trước giờ ngủ, clonidine phát huy hiệu quả thông qua cơ chế ức chế giao cảm trung ương. Thuốc giúp rút ngắn thời gian vào giấc khoảng hai mươi đến ba mươi phút. Guanfacine là một lựa chọn khác với thời gian bán thải kéo dài hơn. Thuốc giúp giảm kích thích thần kinh, kéo dài thời lượng ngủ sâu và ít gây ngủ gật vào sáng hôm sau.

IV. Ứng dụng điều trị giấc ngủ ở trẻ tăng động giảm chú ý

Đặc điểm giấc ngủ ở trẻ tăng động giảm chú ý cần được quan tâm đúng mức trong thực hành lâm sàng. Những phát hiện từ nghiên cứu tại Đại học Y Hà Nội khẳng định tầm quan trọng của việc thăm khám giấc ngủ toàn diện. Giấc ngủ không chỉ là thời gian nghỉ ngơi mà còn là điều kiện tiên quyết để não bộ phục hồi. Khi các vấn đề hô hấp và rối loạn nhịp sinh học được kiểm soát, hành vi của trẻ sẽ cải thiện đáng kể. Mức độ xung động giảm đi, sự kiên nhẫn và khả năng tương tác xã hội tăng lên. Trẻ dễ dàng tiếp thu kiến thức và nâng cao kết quả học tập ở trường lớp. Phụ huynh cùng giáo viên cần phối hợp chặt chẽ với chuyên gia y tế trong quá trình theo dõi. Thiết lập thói quen sinh hoạt khoa học ngay từ sớm tạo nền tảng vững chắc cho sự phát triển lâu dài. Quản lý đồng thời giấc ngủ và hành vi là giải pháp tối ưu giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho trẻ.

4.1. Quy trình sàng lọc định kỳ tại các cơ sở nhi khoa

Thăm khám lâm sàng cần bổ sung bộ câu hỏi đánh giá giấc ngủ tiêu chuẩn cho mọi trẻ nghi ngờ tăng động. Bác sĩ nên chủ động khai thác tiền sử ngủ ngáy, ngừng thở và các cơn cựa quậy ban đêm. Những trường hợp có dấu hiệu bất thường cần được chuyển khám tai mũi họng để kiểm tra đường thở trên. Đo đa ký giấc ngủ đóng vai trò tiêu chuẩn vàng nhằm xác định mức độ rối loạn. Quy trình chẩn đoán bài bản giúp phát hiện sớm các bệnh lý đồng mắc. Từ đó, kế hoạch điều trị trúng đích được xây dựng, giảm thiểu việc dùng thuốc tâm thần không cần thiết.

4.2. Xây dựng môi trường sống hỗ trợ giấc ngủ gia đình

Môi trường gia đình ổn định là yếu tố then chốt giúp duy trì hiệu quả điều trị lâu dài. Gia đình cần thống nhất lịch sinh hoạt đều đặn mỗi ngày, bao gồm giờ ăn, giờ chơi và giờ lên giường. Cần tắt đèn sáng và hạn chế tiếng tivi trong khung giờ chuẩn bị đi ngủ. Các hoạt động thư giãn nhẹ nhàng như đọc truyện hoặc nghe nhạc êm dịu nên được ưu tiên. Sự kiên trì và thấu hiểu từ cha mẹ tạo tâm lý an tâm cho trẻ khi bước vào giấc ngủ. Một chế độ sinh hoạt lành mạnh giúp trẻ dần phục hồi nhịp sinh học tự nhiên bền vững.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Nghiên cứu về mối liên quan giữa giấc ngủ và sự phát triển thần kinh ở trẻ em là một trọng tâm của chuyên ngành Nhi khoa. Giấc ngủ đóng vai trò thiết yếu đối với sự tăng trưởng thể chất, phát triển nhận thức, hành vi và cảm xúc ở trẻ em. Rối loạn giấc ngủ kéo dài có thể gây ra nhiều hậu quả bất lợi: ở trẻ nhỏ có thể làm xuất hiện các triệu chứng hiếu động thái quá, khó kiểm soát cảm xúc và rối loạn chức năng nhận thức thần kinh cao cấp; ở trẻ lớn có thể làm gia tăng tình trạng ngủ gật ban ngày, cáu kỉnh, giảm chú ý và suy giảm kết quả học tập. Các biểu hiện này có nhiều điểm tương đồng và chồng lấp với bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn tăng động giảm chú ý (Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD).

Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở trẻ em nói chung trong cộng đồng dao động từ 25% đến 50%. Tỷ lệ này tăng cao rõ rệt ở nhóm trẻ mắc các rối loạn phát triển thần kinh, đặc biệt ở trẻ ADHD tỷ lệ rối loạn giấc ngủ được ghi nhận lên tới 50% đến 95%, trong đó có từ 55% đến 63% ở mức độ trung bình đến nặng. Tại Việt Nam và trên thế giới, tỷ lệ mắc ADHD ở trẻ em ước tính vào khoảng 5,1% đến 9,3% và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Mặc dù mối tương quan giữa rối loạn giấc ngủ và ADHD mang tính chất phức tạp, hai chiều và làm suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống của bệnh nhi cũng như gia đình, các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây còn nhiều khoảng trống: phần lớn đề tài có cỡ mẫu nhỏ, chủ yếu khảo sát sơ lược dựa vào hồi ức của cha mẹ, thiếu sự đánh giá toàn diện bằng các thang đo chuẩn hóa, chưa kết hợp công cụ đo lường khách quan và chưa áp dụng các tiêu chuẩn phân loại quốc tế chuyên biệt để xác định chẩn đoán.

Trước khoảng trống nghiên cứu này, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Phương Mai thực hiện đề tài "Nghiên cứu đặc điểm giấc ngủ ở trẻ tăng động giảm chú ý" nhằm trả lời các câu hỏi thực tiễn về thực trạng và hướng quản lý bệnh nhi tại Việt Nam.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở trẻ rối loạn tăng động giảm chú ý tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến các rối loạn giấc ngủ ở trẻ rối loạn tăng động giảm chú ý.
3. Nhận xét sự thay đổi rối loạn giấc ngủ ở trẻ sau điều trị rối loạn tăng động giảm chú ý.

• Đối tượng nghiên cứu: Trẻ em được chẩn đoán mắc rối loạn tăng động giảm chú ý theo tiêu chuẩn của Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, phiên bản thứ 5 (DSM-5).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Tâm thần - Bệnh viện Nhi Trung ương.
• Phạm vi thời gian và đào tạo: Đề tài thực hiện trong khuôn khổ chương trình đào tạo Nghiên cứu sinh khóa 41 của Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa (mã số: 9720106), nghiệm thu năm 2026 dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Dương Quý Sỹ và TS. Nguyễn Thị Thanh Mai.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến sinh lý giấc ngủ, bệnh sinh ADHD và sự giao thoa giữa hai tình trạng này. Về công cụ đánh giá giấc ngủ, tác giả điểm lại công trình của Owens và cộng sự biên soạn Bộ câu hỏi về thói quen ngủ của trẻ em (Child's Sleep Habits Questionnaire - CSHQ) từ bảng đánh giá của Ronal Seifer; công trình của Chervin và cộng sự phát triển Bộ câu hỏi về giấc ngủ ở trẻ em (Pediatric Sleep Questionnaire - PSQ) nhằm sàng lọc ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ; thang đo SDSC do Bruni và cộng sự thiết lập. Về mặt bệnh sinh và yếu tố liên quan, luận án trích dẫn nghiên cứu của Verhulst và cộng sự chứng minh trẻ béo phì có nguy cơ ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA) cao gấp gần 4 lần nhóm chứng; công trình của Konofal và cộng sự chỉ ra nồng độ ferritin huyết thanh giảm thấp ở trẻ ADHD và vai trò của việc bổ sung sắt trong cải thiện giấc ngủ và hành vi; nghiên cứu của Sangal RB và cộng sự ghi nhận thuốc kích thần làm tăng thời gian tiềm vào giấc ngủ thêm 40 phút trong khi thuốc không kích thần chỉ tăng khoảng 12 phút; nghiên cứu của Gholami Damian và cộng sự so sánh hiệu quả cải thiện giấc ngủ của Risperidone tương đương với Melatonin ở bệnh nhi ADHD.

Về mặt dịch tễ học, các nghiên cứu quốc tế ghi nhận tỷ lệ trẻ ADHD gặp hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ từ 25% đến 30%, hội chứng chân không yên từ 13% đến 43%. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về ADHD ở học sinh tiểu học ghi nhận tỷ lệ hiện mắc dao động từ 5,1% đến 9,3%. Tuy nhiên, việc khảo sát giấc ngủ đi kèm ở nhóm bệnh nhân này tại các cơ sở y tế chuyên khoa trước đây chưa được chuẩn hóa theo hệ thống Phân loại Quốc tế của Rối loạn Giấc ngủ (ICSD-3).

Khoảng trống mà luận án lựa chọn giải quyết là thực hiện một nghiên cứu có hệ thống đầu tiên tại cơ sở nhi khoa tuyến cuối của Việt Nam, phối hợp đồng thời các bộ câu hỏi sàng lọc đã thích ứng văn hóa (CSHQ, PSQ), nhật ký giấc ngủ, thiết bị đo lường sinh lý khách quan (máy đo đa ký giấc ngủ loại 3) và áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế ICSD-3. Đồng thời, nghiên cứu theo dõi dọc sự biến đổi của các rối loạn giấc ngủ sau quá trình điều trị ADHD bằng các phác đồ dùng thuốc và không dùng thuốc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Nghiên cứu dựa trên các cơ sở sinh học thần kinh và y học giấc ngủ hiện đại:

• Sinh lý cấu trúc giấc ngủ: Giấc ngủ bình thường gồm sự luân phiên giữa chu kỳ giấc ngủ không chuyển động mắt nhanh (NREM, gồm các giai đoạn từ I đến IV) và giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (REM). Cấu trúc và thời lượng giấc ngủ biến đổi theo lứa tuổi sinh lý của trẻ.

Bảng: Thời gian ngủ khuyến cáo theo lứa tuổi ở trẻ em

Nhóm tuổi	Tổng thời gian ngủ	Đặc điểm phân bố giấc ngủ
Sơ sinh	16 – 20 giờ	2 – 4 giờ/giấc ngủ
3 – 4 tháng	14 – 16 giờ	4 – 8 giờ/ngày, 7 – 8 giờ/đêm; 2 giấc ngủ ngày (1 – 3 giờ/giấc)
4 – 7 tháng	12 – 15 giờ	8 – 12 giờ/đêm; 2 giấc ngủ ngày (1 – 2 giờ/giấc)
8 – 12 tháng	12 – 14 giờ	8 – 12 giờ/đêm
1 – 2 tuổi	11 – 14 giờ	Ngủ trưa khoảng 2 giờ; 11 – 12 giờ/đêm
3 – 5 tuổi	10 – 13 giờ	Ngủ trưa khoảng 1 giờ; 10 – 11 giờ/đêm
5 tuổi	10 – 12 giờ	Có thể không cần ngủ trưa
6 – 13 tuổi	9 – 11 giờ	Có thể không cần ngủ trưa
14 – 17 tuổi	8 – 10 giờ	Có thể không cần ngủ trưa

• Cơ chế tương tác hai chiều giữa ADHD và rối loạn giấc ngủ: Luận án phân tích sự trùng lặp trong cơ chế điều hòa giấc ngủ và chức năng chú ý tại hệ thống thần kinh trung ương. Các con đường dẫn truyền noradrenergic tại nhân lục (locus ceruleus) và dopaminergic tại liềm đen (substantia nigra), cùng mạng lưới chức năng điều hành tại vỏ não trước trán (PFC) đều bị rối loạn trong cả ADHD và rối loạn giấc ngủ. Về di truyền và nhịp sinh học, các gen liên quan đến sự kéo dài chu kỳ thức - ngủ như CLOCK, BMAL1, PER2 và các biến thể alen PAX8 đóng vai trò trung gian giải thích mối liên kết này.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  • Chẩn đoán ADHD: Áp dụng bảng tiêu chuẩn DSM-5, yêu cầu tối thiểu 6 triệu chứng giảm chú ý và/hoặc 6 triệu chứng tăng động - xung động tồn tại trên 6 tháng, khởi phát trước 12 tuổi và xuất hiện ở nhiều môi trường sống.
  • Chẩn đoán rối loạn giấc ngủ: Phân loại theo ICSD-3 của Viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (AASM) bao gồm 7 nhóm chính (mất ngủ, rối loạn thở khi ngủ, rối loạn ngủ nhiều, rối loạn nhịp thức ngủ, rối loạn cận giấc ngủ, rối loạn vận động liên quan đến giấc ngủ và các rối loạn khác). Tiêu chuẩn này kết hợp với tiêu chuẩn ICD-10 và DSM-5 để đối chiếu.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi can thiệp lâm sàng trước - sau điều trị.
• Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Bệnh nhi được chọn mẫu thuận tiện theo các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ được chẩn đoán xác định ADHD theo tiêu chuẩn DSM-5, cha mẹ hoặc người giám hộ đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ mắc các bệnh lý thực thể cấp tính nặng, bệnh thần kinh tiến triển hoặc gia đình không hợp tác tuân thủ quy trình theo dõi.

Bảng: Các triệu chứng lâm sàng của rối loạn tăng động giảm chú ý theo DSM-5

Nhóm triệu chứng	Biểu hiện lâm sàng cụ thể
Giảm chú ý	1. Khó tập trung vào các chi tiết hoặc mắc lỗi cẩu thả. 2. Khó khăn duy trì sự chú ý trong nhiệm vụ/hoạt động chơi. 3. Dường như không chú ý lắng nghe khi đối thoại trực tiếp. 4. Không làm theo hướng dẫn, không hoàn thành bài vở/nhiệm vụ. 5. Khó khăn trong việc tổ chức công việc và hoạt động. 6. Né tránh, không thích nhiệm vụ đòi hỏi nỗ lực trí tuệ kéo dài. 7. Thường xuyên đánh mất đồ dùng, vật dụng học tập. 8. Dễ bị sao nhãng bởi các kích thích bên ngoài. 9. Hay quên trong các sinh hoạt hàng ngày.
Tăng động – xung động	1. Ngọ ngoạy tay chân hoặc vặn vẹo trên chỗ ngồi. 2. Rời khỏi chỗ ngồi trong tình huống cần ngồi yên. 3. Chạy nhảy hoặc leo trèo quá mức ở nơi không phù hợp. 4. Không thể tham gia các hoạt động chơi một cách yên tĩnh. 5. Luôn hoạt động liên tục như được gắn động cơ. 6. Nói quá nhiều trong các tình huống không phù hợp. 7. Buột miệng trả lời trước khi người khác hỏi xong. 8. Khó khăn khi chờ đợi đến lượt mình. 9. Hay chen ngang hoặc ngắt lời người khác.

• Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu:
  • Bệnh án nghiên cứu thống nhất: Thu thập dữ liệu nhân khẩu học, tiền sử, bệnh cơ thể đồng mắc (phì đại VA - Amiđan, dị ứng, béo phì), các rối loạn tâm thần đi kèm (rối loạn thách thức chống đối, rối loạn lo âu, rối loạn tic).
  • Thang đo Vanderbilt (VADRS): Khảo sát mức độ nghiêm trọng của triệu chứng ADHD và các rối loạn hành vi đồng mắc.
  • Bộ câu hỏi thói quen ngủ của trẻ (CSHQ): Gồm 33 mục đánh giá 8 nhóm vấn đề về giấc ngủ (chống đối giờ đi ngủ, đi ngủ muộn, thời lượng giấc ngủ, lo âu khi ngủ, thức giấc giữa đêm, cận giấc ngủ, rối loạn thở khi ngủ, buồn ngủ ban ngày). Điểm CSHQ từ 41 trở lên xác định là có bất thường về giấc ngủ.
  • Bộ câu hỏi giấc ngủ ở trẻ em (PSQ): Gồm 22 mục sàng lọc ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, tổng điểm trên 7 điểm (hoặc tỷ lệ câu trả lời dương tính trên 0,33) là dấu hiệu nghi ngờ mắc OSA.
  • Nhật ký giấc ngủ: Theo dõi ghi chép lịch trình thức - ngủ thực tế trong thời gian từ 1 đến 2 tuần.
  • Đo đa ký giấc ngủ loại 3: Thiết bị đa ký hô hấp ghi lại các thông số lưu lượng thở qua mũi - miệng, chuyển động lồng ngực - ổ bụng, độ bão hòa oxy trong máu (SpO2) và điện tâm đồ/nhịp tim, nhằm tính toán chỉ số ngưng thở - giảm thở (AHI) để chẩn đoán xác định và phân độ ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ.

Bảng: Các phương pháp và công cụ khảo sát, đo lường giấc ngủ sử dụng trong nghiên cứu

Công cụ / Phương pháp	Tính chất	Mục đích sử dụng và giá trị ngưỡng
CSHQ (Child's Sleep Habits Questionnaire)	Chủ quan (Báo cáo của phụ huynh)	Sàng lọc 8 vấn đề giấc ngủ ở trẻ; tổng điểm ≥ 41 là bất thường (độ nhạy 0,80; độ đặc hiệu 0,72).
PSQ (Pediatric Sleep Questionnaire)	Chủ quan (Báo cáo của phụ huynh)	Sàng lọc nguy cơ ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA); điểm > 7 là nghi ngờ OSA (độ nhạy 0,81 – 0,85).
Nhật ký giấc ngủ (Sleep diary)	Bán khách quan (Ghi nhận hàng ngày)	Theo dõi lịch trình thức - ngủ, độ trễ giấc ngủ, thời gian thức giấc trong đêm trong 1 – 2 tuần.
Đa ký giấc ngủ loại 3 (PSG loại 3)	Khách quan (Đo tín hiệu sinh lý)	Đa ký hô hấp ghi lưu lượng thở, chuyển động ngực bụng, SpO2 và nhịp tim; tính toán chỉ số AHI chẩn đoán OSA.

• Quy trình nghiên cứu gồm 4 bước:
  • Bước 1: Tuyển chọn đối tượng theo tiêu chuẩn đưa vào và loại trừ.
  • Bước 2: Khảo sát cơ bản trước điều trị (khám lâm sàng, thực hiện CSHQ, PSQ, VADRS, nhật ký giấc ngủ và chỉ định đo đa ký giấc ngủ loại 3).
  • Bước 3: Bắt đầu điều trị ADHD theo phác đồ cá thể hóa (sử dụng thuốc kích thần Methylphenidate, thuốc không kích thần như Clonidine hoặc thuốc an thần kinh Risperidone khi có chỉ định phối hợp; áp dụng can thiệp hành vi vệ sinh giấc ngủ; can thiệp chuyên khoa tai mũi họng nếu có phì đại VA - Amiđan).
  • Bước 4: Theo dõi và tái khám định kỳ sau 1 tháng và 2 tháng điều trị để đánh giá lại triệu chứng ADHD qua VADRS, kiểm tra lại giấc ngủ qua các thang đo và theo dõi ghi nhận tác dụng phụ.
• Quản lý và phân tích số liệu: Xử lý dữ liệu bằng các thuật toán thống kê y học, tính toán tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn (SD), phân tích đơn biến và hồi quy đa biến tính tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) để tìm các yếu tố liên quan độc lập đến các rối loạn giấc ngủ. Kiểm soát sai số bằng cách chuẩn hóa kỹ thuật viên đo đạc và tập huấn công cụ đánh giá.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa các khái niệm, cơ chế sinh học và dịch tễ học liên quan đến đề tài. Tác giả trình bày cấu trúc sinh lý của giấc ngủ bình thường, chu kỳ NREM - REM và nhu cầu thời gian ngủ khuyến cáo cho từng lứa tuổi từ sơ sinh đến vị thành niên. Tiếp theo, chương đi sâu vào định nghĩa rối loạn giấc ngủ theo các hệ thống phân loại y học (ICD-10, DSM-5 và ICSD-3), phân biệt các phương pháp khảo sát chủ quan (CSHQ, PSQ, SDSC, nhật ký giấc ngủ) và đo lường khách quan (đa ký giấc ngủ 4 loại theo AASM, cử động ký, nghiệm pháp đa tiềm thời giấc ngủ).

Về mặt lâm sàng ADHD, chương phân tích các tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-5, các thể lâm sàng (thể giảm chú ý trội, thể tăng động - xung động trội, thể kết hợp) và các rối loạn tâm thần đồng mắc thường gặp (rối loạn thách thức chống đối, rối loạn lo âu, rối loạn tic). Phần quan trọng của chương tập trung vào cơ chế liên quan hai chiều giữa ADHD và rối loạn giấc ngủ, làm rõ vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh dopamine và norepinephrine, chức năng vỏ não trước trán và các gen đồng hồ sinh học.

Đồng thời, chương tổng quan chi tiết các rối loạn giấc ngủ phổ biến nhất ở trẻ ADHD:

• Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA): Chiếm tỷ lệ 25 - 30% ở trẻ ADHD, liên quan đến phì đại tổ chức VA - Amiđan và béo phì.
• Hội chứng chân không yên (RLS) và rối loạn vận động chân tay chu kỳ (PLMD): Liên quan đến chuyển hóa sắt và hệ dopaminergic.
• Mất ngủ: Thể hiện qua hành vi chống đối giờ ngủ (20 - 31%) và kéo dài thời gian khởi đầu giấc ngủ (11 - 42%).
• Rối loạn chu kỳ thức - ngủ theo nhịp sinh học: Điển hình là rối loạn pha ngủ muộn (DSPD).
• Rối loạn cận giấc ngủ (Parasomnia): Gồm mộng du, hoảng sợ ban đêm và lú lẫn khi thức giấc.

Chương cũng phân tích tác động của các thuốc điều trị ADHD lên giấc ngủ: thuốc kích thần (Methylphenidate) có thể làm giảm tổng thời gian ngủ và tăng độ trễ vào giấc, trong khi các thuốc không kích thần (Clonidine, Guanfacine) hoặc Risperidone có tác dụng an dịu thần kinh giao cảm, hỗ trợ khởi phát giấc ngủ nhưng cần kiểm soát nguy cơ buồn ngủ quá mức ban ngày hoặc biến đổi chuyển hóa.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận được thiết kế để giải quyết 3 mục tiêu nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương:

• Tiêu chuẩn chẩn đoán: Trẻ được xác định ADHD theo DSM-5; chẩn đoán các rối loạn tâm thần đồng mắc (ODD, rối loạn lo âu, rối loạn tic) theo DSM-5; chẩn đoán và phân loại các rối loạn giấc ngủ dựa theo tiêu chuẩn chuyên biệt của ICSD-3.
• Xây dựng hệ thống biến số nghiên cứu: Bao gồm nhóm biến số nhân khẩu học (tuổi, giới, hoàn cảnh kinh tế, học vấn cha mẹ); nhóm biến số lâm sàng ADHD (thể bệnh, điểm số VADRS); nhóm biến số bệnh lý cơ thể (tình trạng phì đại VA - Amiđan, chỉ số khối cơ thể BMI, thiếu máu thiếu sắt); nhóm biến số thói quen trước khi ngủ (sử dụng màn hình điện tử, ăn đêm, ngủ cùng người chăm sóc); nhóm chỉ số giấc ngủ qua thang đo CSHQ, PSQ và chỉ số khách quan từ máy đo đa ký giấc ngủ loại 3 (chỉ số AHI, chỉ số giảm bão hòa oxy).
• Quy trình can thiệp và theo dõi: Mô tả cụ thể phác đồ điều trị được cá thể hóa cho bệnh nhi, bao gồm hướng dẫn can thiệp hành vi và vệ sinh giấc ngủ; quy trình sử dụng các nhóm thuốc Methylphenidate, Clonidine và Risperidone; quy trình theo dõi và ghi nhận tác dụng không mong muốn tại các mốc thời gian 1 tháng và 2 tháng sau khi bắt đầu can thiệp.
• Đạo đức nghiên cứu và kiểm soát sai số: Đề tài tuân thủ các nguyên tắc y đức, thông qua hội đồng đạo đức nghiên cứu, bảo mật dữ liệu và chuẩn hóa kỹ thuật thu thập thông tin để loại bỏ sai số chủ quan từ phía người chăm sóc.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 được bố cục thành các phần phản ánh kết quả thu thập được theo 3 mục tiêu:

• Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: Báo cáo đặc điểm nhân khẩu học (phân bố độ tuổi, tỷ lệ nam/nữ với ưu thế nam giới theo đúng dịch tễ học ADHD); phân bố các thể lâm sàng ADHD (thể kết hợp, thể giảm chú ý, thể tăng động - xung động) khảo sát qua thang đo VADRS; tỷ lệ các bệnh lý cơ thể đồng mắc (đặc biệt là bệnh lý tai mũi họng như quá phát VA - Amiđan, viêm mũi dị ứng và thừa cân - béo phì); tỷ lệ các rối loạn tâm thần đi kèm (rối loạn thách thức chống đối, lo âu, rối loạn tic).
• Đặc điểm và tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở trẻ ADHD:
  • Dữ liệu thời gian ngủ thực tế và các hành vi liên quan đến giấc ngủ (thói quen dùng điện thoại/máy tính trước giờ ngủ, thời gian lên giường, tình trạng chống đối giờ ngủ).
  • Kết quả khảo sát điểm số CSHQ: Tỷ lệ trẻ có điểm CSHQ bất thường (≥ 41 điểm) và phân bố điểm số theo 8 nhóm vấn đề giấc ngủ.
  • Kết quả khảo sát thang đo PSQ: Tỷ lệ bệnh nhi nghi ngờ mắc OSA (điểm PSQ > 7).
  • Kết quả đo đa ký giấc ngủ loại 3: Tỷ lệ mắc OSA xác định qua chỉ số AHI và phân bố các mức độ nhẹ, trung bình đến nặng.
  • Tỷ lệ các rối loạn giấc ngủ được chẩn đoán và phân loại xác định theo ICSD-3 (mất ngủ, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, rối loạn vận động liên quan giấc ngủ, cận giấc ngủ, rối loạn pha ngủ muộn) và tỷ lệ phối hợp từ 2 rối loạn giấc ngủ trở lên trên cùng một bệnh nhi.
• Các yếu tố liên quan đến rối loạn giấc ngủ ở trẻ ADHD:
  • Kết quả phân tích đơn biến và hồi quy đa biến xác định mối liên quan giữa rối loạn giấc ngủ nói chung với tuổi, giới tính, thể lâm sàng của ADHD, các bệnh lý cơ thể đồng mắc (quá phát VA - Amiđan, béo phì), các rối loạn tâm thần đi kèm và thói quen sinh hoạt trước khi ngủ.
  • Phân tích các yếu tố liên quan đặc thù đến từng loại rối loạn giấc ngủ chính: yếu tố nguy cơ của mất ngủ; yếu tố nguy cơ của ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ; các yếu tố liên quan đến rối loạn cận giấc ngủ. So sánh thời gian ngủ thực tế và điểm số triệu chứng ADHD (VADRS) giữa hai nhóm trẻ có và không có rối loạn giấc ngủ.
• Sự thay đổi của rối loạn giấc ngủ sau điều trị ADHD:
  • Kết quả kiểm soát triệu chứng ADHD qua điểm số VADRS sau 1 tháng và 2 tháng.
  • Sự thay đổi kết quả đo đa ký giấc ngủ loại 3 ở nhóm bệnh nhi có can thiệp điều trị OSA.
  • Sự biến đổi về tỷ lệ các rối loạn giấc ngủ chẩn đoán theo ICSD-3, sự thay đổi điểm số CSHQ, PSQ, sự cải thiện hành vi liên quan đến giấc ngủ và tổng thời gian ngủ của trẻ.
  • Đánh giá tác dụng phụ và mức độ đáp ứng giấc ngủ theo từng loại thuốc điều trị: Methylphenidate, Clonidine và Risperidone; tỷ lệ bệnh nhi cần điều chỉnh liều hoặc đổi thuốc sau các mốc theo dõi.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận đối chiếu các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về tỷ lệ hiện mắc và sự phối hợp nhiều rối loạn giấc ngủ ở trẻ ADHD tại Bệnh viện Nhi Trung ương, phân tích lý do tỷ lệ này cao vượt trội so với quần thể trẻ em bình thường và tính chất đại diện của bệnh nhân tại bệnh viện tuyến cuối.
• Bàn luận sâu về cơ chế các yếu tố nguy cơ: Mối liên quan chặt chẽ giữa phì đại tổ chức lympho vòm mũi họng (VA - Amiđan) với hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ; ảnh hưởng của việc tiếp xúc ánh sáng xanh từ thiết bị điện tử lên quá trình ức chế bài tiết melatonin nội sinh, gây ra tình trạng trì hoãn pha ngủ và mất ngủ khởi phát ở trẻ ADHD; vai trò của xung đột gia đình và phương pháp nuôi dạy con đối với hành vi chống đối giờ đi ngủ.
• Bàn luận về kết quả điều trị và tác động của thuốc: Phân tích tính hai mặt của liệu pháp dược lý. Thuốc kích thần Methylphenidate mang lại hiệu quả kiểm soát triệu chứng cốt lõi của ADHD nhanh chóng nhưng có nguy cơ gây mất ngủ hoặc rút ngắn thời gian ngủ ở một tỷ lệ bệnh nhi nhất định; vai trò của thuốc đồng vận thụ thể alpha-2 adrenergic (Clonidine) và an thần kinh (Risperidone) trong việc cải thiện giấc ngủ đối với các trường hợp ADHD có tăng động nặng vào buổi tối hoặc có rối loạn hành vi đi kèm.
• Luận giải về điểm mạnh và hạn chế: Khẳng định ưu điểm của nghiên cứu khi phối hợp tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế chuyên biệt ICSD-3 với phương pháp đo đa ký giấc ngủ khách quan; đồng thời chỉ rõ hạn chế về phạm vi nghiên cứu đơn trung tâm và việc sử dụng máy đo đa ký giấc ngủ loại 3 (không có kênh điện não theo dõi chi tiết cấu trúc giai đoạn NREM - REM như đa ký loại 1).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

• Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu toàn diện đầu tiên tại Việt Nam về đặc điểm lâm sàng và tỷ lệ các dạng rối loạn giấc ngủ ở trẻ em mắc ADHD, được chẩn đoán và phân loại theo hệ thống tiêu chuẩn quốc tế ICSD-3 của Viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ kết hợp với tiêu chuẩn tâm thần DSM-5.
• Làm rõ bản chất phức tạp của tình trạng đồng diễn bệnh lý: Rối loạn giấc ngủ ở trẻ ADHD tại Việt Nam không chỉ đơn thuần là các than phiền chủ quan về giấc ngủ mà là sự tồn tại thực thể của nhiều dạng rối loạn phối hợp (mất ngủ, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, rối loạn vận động chu kỳ, rối loạn cận giấc ngủ).
• Xác lập bằng chứng khoa học về mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu học, thể lâm sàng ADHD, bệnh lý cơ thể (phì đại VA - Amiđan, béo phì), các rối loạn tâm thần đi kèm và thói quen sinh hoạt trước khi ngủ (sử dụng thiết bị điện tử, ăn khuya) đối với mức độ trầm trọng của rối loạn giấc ngủ ở trẻ ADHD.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

• Đề xuất và ứng dụng thành công quy trình đánh giá giấc ngủ nhiều bước kết hợp giữa các công cụ chủ quan (CSHQ, PSQ, nhật ký giấc ngủ) và công cụ thăm dò chức năng khách quan (máy đo đa ký giấc ngủ loại 3/đa ký hô hấp) vào thực hành lâm sàng tại Khoa Tâm thần - Bệnh viện Nhi Trung ương.
• Cung cấp dữ liệu theo dõi dọc có giá trị thực tiễn cao về sự biến đổi của giấc ngủ sau khi điều trị ADHD bằng các phác đồ dùng thuốc (Methylphenidate, Clonidine, Risperidone) và can thiệp không dùng thuốc. Kết quả này giúp các bác sĩ lâm sàng có cơ sở khoa học để lựa chọn loại thuốc, thời điểm dùng thuốc và điều chỉnh liều lượng nhằm đạt hiệu quả kiểm soát hành vi ban ngày mà không làm suy giảm chất lượng giấc ngủ ban đêm.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Tầm soát rối loạn giấc ngủ thường quy: Khuyến nghị đưa việc đánh giá thói quen và chất lượng giấc ngủ thành một bước bắt buộc trong quy trình khám, chẩn đoán ban đầu và theo dõi định kỳ cho mọi bệnh nhi nghi ngờ hoặc xác định mắc ADHD.
• Phối hợp đa chuyên khoa: Xây dựng mô hình phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa Tâm thần, Nhi tổng quát, Tai Mũi Họng và Y học Giấc ngủ. Đặc biệt, trẻ ADHD có triệu chứng ngáy, thở miệng hoặc nghi ngờ OSA cần được khám Tai Mũi Họng để xem xét chỉ định phẫu thuật nạo VA/cắt Amiđan kịp thời.
• Ưu tiên can thiệp hành vi: Luôn áp dụng can thiệp hành vi vệ sinh giấc ngủ (thiết lập giờ ngủ cố định, loại bỏ màn hình điện tử trước giờ ngủ ít nhất 60 phút, kiểm soát chế độ ăn buổi tối) như một biện pháp nền tảng cho mọi bệnh nhi ADHD trước và song hành cùng điều trị bằng thuốc.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và thiết kế được trình bày trong luận án, các hạn chế và định hướng nghiên cứu tiếp theo bao gồm:

Hạn chế của nghiên cứu

• Địa điểm nghiên cứu: Đề tài thực hiện tại một trung tâm nhi khoa tuyến cuối (Bệnh viện Nhi Trung ương), nơi tập trung các bệnh nhi có mức độ bệnh nặng, phức tạp hoặc có nhiều rối loạn phối hợp, do đó các chỉ số dịch tễ học có thể chưa phản ánh hoàn toàn bức tranh rối loạn giấc ngủ của trẻ ADHD trong cộng đồng nói chung.
• Công cụ đo lường khách quan: Nghiên cứu sử dụng máy đo đa ký giấc ngủ loại 3 (đa ký hô hấp). Thiết bị này tập trung vào các kênh hô hấp, bão hòa oxy và nhịp tim để chẩn đoán OSA, nhưng không có các kênh điện não đồ (EEG), điện nhãn đồ (EOG) và điện cơ (EMG) như đa ký giấc ngủ loại 1 để đánh giá chi tiết cấu trúc vi mô của từng giai đoạn ngủ NREM và REM.
• Tính chủ quan của công cụ sàng lọc: Các thang đo CSHQ, PSQ và nhật ký giấc ngủ phụ thuộc vào năng lực quan sát, nhận thức và sự kiên trì ghi nhận của cha mẹ hoặc người chăm sóc bệnh nhi, có thể dẫn đến sai số hồi tưởng nhất định.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên quy mô cộng đồng hoặc tại nhiều tuyến y tế khác nhau để có số liệu dịch tễ học mang tính đại diện cao hơn cho toàn bộ quần thể trẻ em Việt Nam.
• Ứng dụng đa ký giấc ngủ loại 1 (PSG có giám sát tại phòng thí nghiệm giấc ngủ) kết hợp thiết bị cử động ký (actigraphy) đeo tay dài ngày để phân tích chuyên sâu về cấu trúc sóng não, vi cấu trúc giấc ngủ và nhịp sinh học thức - ngủ ở trẻ ADHD.
• Thiết lập các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) theo dõi dài hạn để đánh giá hiệu quả của các biện pháp phối hợp giữa liệu pháp nhận thức hành vi giấc ngủ (CBT-I) với các thuốc điều trị ADHD.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn lâm sàng đối với nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Tâm bệnh: Cung cấp khung tiếp cận lâm sàng toàn diện để đánh giá, phân loại và điều trị đồng thời hai bệnh cảnh thường xuyên đi kèm là ADHD và rối loạn giấc ngủ; cung cấp hướng dẫn thực tế về việc theo dõi tác dụng phụ của thuốc kích thần và cách lựa chọn các thuốc thay thế như Clonidine hay Risperidone.
• Bác sĩ Tai Mũi Họng và Hô hấp: Cung cấp bằng chứng thực tế về mối tương quan giữa phì đại tổ chức VA - Amiđan, hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ với các bất thường về hành vi và khả năng tập trung của trẻ em, làm cơ sở cho chỉ định can thiệp phẫu thuật đường thở.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên y khoa: Cung cấp quy trình phương pháp luận chuẩn mực trong việc kết hợp các tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế (DSM-5, ICSD-3) và ứng dụng các công cụ lượng giá đã được chuẩn hóa (CSHQ, PSQ, VADRS, đa ký giấc ngủ loại 3). Phần phụ lục của luận án là nguồn tham khảo trực tiếp để triển khai các nghiên cứu tiếp theo về giấc ngủ nhi khoa.
• Nhà quản lý y tế và các nhà giáo dục: Giúp xây dựng các tài liệu truyền thông giáo dục sức khỏe cho phụ huynh và giáo viên về tầm quan trọng của việc duy trì vệ sinh giấc ngủ lành mạnh đối với trẻ có rối loạn phát triển thần kinh.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng những tiêu chuẩn quốc tế nào để chẩn đoán xác định ADHD và các rối loạn giấc ngủ?
Luận án áp dụng tiêu chuẩn của Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, phiên bản thứ 5 (DSM-5) do Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ ban hành để chẩn đoán xác định ADHD và các rối loạn tâm thần đồng mắc (như rối loạn thách thức chống đối, lo âu, tic). Đối với các rối loạn giấc ngủ, luận án áp dụng tiêu chuẩn chuyên biệt của Phân loại Quốc tế của Rối loạn Giấc ngủ, ấn bản thứ 3 (ICSD-3) của Viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (AASM) để chẩn đoán và phân loại thành 7 nhóm bệnh lý cụ thể.

2. Vì sao tác giả lựa chọn máy đo đa ký giấc ngủ loại 3 thay vì đa ký giấc ngủ loại 1?
Theo phân loại của AASM, đa ký giấc ngủ loại 3 (đa ký hô hấp) ghi nhận các kênh lưu lượng thở mũi - miệng, chuyển động ngực bụng, độ bão hòa oxy máu và nhịp tim. Mặc dù đa ký loại 1 ghi nhận toàn diện hơn (có thêm điện não, điện cơ, điện nhãn), nhưng loại 3 có ưu điểm là thiết bị gọn nhẹ, quy trình đo đơn giản hơn, có thể thực hiện thuận lợi mà không cần hệ thống phòng lab giấc ngủ có kỹ thuật viên giám sát liên tục suốt đêm. Thiết bị này tập trung chẩn đoán hiệu quả hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA) - một rối loạn hô hấp phổ biến ở trẻ ADHD, do đó bảo đảm tính khả thi cao trong điều kiện thực tiễn của bệnh viện tại Việt Nam.

3. Mối liên quan hai chiều giữa ADHD và rối loạn giấc ngủ thể hiện như thế nào về mặt sinh học thần kinh?
Mối liên quan này mang tính hai chiều: Triệu chứng tăng động, bồn chồn và các rối loạn lo âu đi kèm của ADHD khiến trẻ khó thư giãn, chống đối giờ ngủ và gây chậm trễ khởi phát giấc ngủ. Ngược lại, rối loạn giấc ngủ (như OSA, mất ngủ) gây phân mảnh giấc ngủ và thiếu ngủ mạn tính, dẫn đến các biểu hiện ban ngày giống hệt triệu chứng cốt lõi của ADHD như giảm tập trung, cáu kỉnh, xung động và tăng hoạt động bù trừ. Về cơ chế sinh học, hai rối loạn này có chung sự bất thường trong các con đường dẫn truyền noradrenergic tại nhân lục và dopaminergic tại liềm đen, rối loạn chức năng điều hành ở vỏ não trước trán (PFC), cùng sự biến đổi biểu hiện của các gen điều hòa nhịp sinh học như CLOCK, BMAL1, PER2 và tiết melatonin.

4. Thuốc kích thần Methylphenidate và các thuốc không kích thần tác động khác nhau như thế nào lên giấc ngủ của trẻ ADHD?
Thuốc kích thần Methylphenidate (MPH) là liệu pháp đầu tay giúp kiểm soát tốt các triệu chứng cốt lõi của ADHD, tuy nhiên thuốc làm tăng hoạt tính kích thích thần kinh, có thể làm kéo dài thời gian tiềm vào giấc ngủ (tăng khoảng 40 phút) và gây mất ngủ ở một tỷ lệ bệnh nhi (khoảng 14,7% với dạng phóng thích kéo dài). Ngược lại, các thuốc không kích thần như chất chủ vận alpha-2 adrenergic (Clonidine, Guanfacine) hoạt động bằng cách làm dịu hệ giao cảm, giúp trẻ bớt hưng phấn vào buổi tối và dễ đi vào giấc ngủ hơn, rút ngắn thời gian vào giấc khoảng 20 - 30 phút, nhưng cần chú ý theo dõi tác dụng phụ buồn ngủ quá mức ban ngày hoặc hạ huyết áp nhẹ.

5. Các biện pháp can thiệp hành vi không dùng thuốc nào được khuyến cáo cho trẻ ADHD có rối loạn giấc ngủ?
Can thiệp hành vi là biện pháp đầu tay bền vững, bao gồm:

• Vệ sinh giấc ngủ: Thiết lập lịch trình thức - ngủ cố định tất cả các ngày; ngừng tiếp xúc với thiết bị điện tử có ánh sáng xanh ít nhất 60 phút trước khi ngủ; tránh dùng thức ăn nước uống nhiều đường hoặc chứa caffeine vào buổi tối; tạo không gian ngủ yên tĩnh, nhiệt độ ổn định.
• Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT): Hướng dẫn trẻ bài tập thở sâu, thư giãn cơ; kiểm soát kích thích nhằm liên kết giường ngủ duy nhất với hành vi ngủ.
• Huấn luyện phụ huynh (BPT): Hướng dẫn cha mẹ sử dụng kỹ thuật củng cố tích cực, khen thưởng khi trẻ tuân thủ giờ đi ngủ, tránh tạo căng thẳng hoặc áp đặt xung đột trước giờ ngủ.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Phương Mai là công trình nghiên cứu chuyên sâu, giải quyết thỏa đáng vấn đề rối loạn giấc ngủ ở trẻ rối loạn tăng động giảm chú ý tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Bằng việc phối hợp chặt chẽ giữa các thang đo sàng lọc chuẩn hóa, thiết bị đo đa ký giấc ngủ loại 3 và hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế DSM-5 cùng ICSD-3, luận án đã làm sáng tỏ bức tranh dịch tễ học, các yếu tố liên quan đa chiều và sự biến đổi của giấc ngủ sau điều trị ADHD. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc, đóng góp trực tiếp vào việc hoàn thiện quy trình chẩn đoán, cá thể hóa phác đồ điều trị và nâng cao chất lượng quản lý toàn diện cho bệnh nhi ADHD tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ ở trẻ em 1. Sinh lý giấc ngủ bình thường 1. Cấu trúc giấc ngủ Giấc ngủ bình thường bao gồm các giai đoạn ngủ liên tiếp xảy ra theo chu kỳ, mỗi chu kỳ ngủ được phân chia thành giấc ngủ không chuyển động mắt nhanh (nonrapid eye movement – NREM) và giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (rapid eye movement – REM), do sự khác biệt về sóng điện não và luân phiên theo chu kỳ trong đêm ngủ.17,18 Giấc ngủ NREM được chia thành các giai đoạn riêng biệt (từ giai đoạn I – IV), đại diện cho sự tăng dần về độ sâu của giấc ngủ và mức độ khó đánh thức (Hình 1.18 Giấc ngủ REM được đặc trưng bởi sự suy giảm trương lực cơ, mức độ hoạt động cao của vỏ não và các đợt chuyển động mắt theo chu kỳ, cũng như nhịp tim và nhịp thở không đều.

Giấc ngủ REM là giai đoạn quan trọng để não bộ xử lý và củng cố thông tin hình ảnh thông qua việc tái hiện các trải nghiệm dưới dạng giấc mơ, từ đó hỗ trợ quá trình học tập và ghi nhớ những sự kiện đã diễn ra trong ngày. Các chu kỳ thức ngủ trong đêm Trong một đêm ngủ điển hình, giai đoạn REM và NREM tạo thành một chu kỳ ngủ. Ở trẻ sơ sinh, mỗi chu kỳ ngủ kéo dài khoảng 50 phút, tăng lên khoảng 90 phút ở 4 người lớn. Vào cuối mỗi chu kỳ, thường có một cơn kích thích ngắn, sau đó trẻ sẽ nhanh chóng quay trở lại giấc ngủ.

Do vậy, trẻ nhỏ có thể thức dậy trong thời gian ngắn, khoảng 5 – 7 lần/đêm ngủ. Tỷ lệ REM và NREM thay đổi suốt đêm ngủ, khoảng 1/3 đầu đêm ngủ – thời gian cho giấc ngủ NREM nhiều hơn, sau đó sẽ giảm dần theo mỗi chu kỳ ngủ và đến khoảng 1/3 cuối đêm ngủ – thời gian cho giấc ngủ REM lại chiếm ưu thế. Sự phát triển của giấc ngủ ở trẻ em theo lứa tuổi Trong quá trình lớn lên của trẻ, cấu trúc giấc ngủ cũng thay đổi và phát triển tương ứng theo các giai đoạn của lứa tuổi. Khi mới sinh, nhịp sinh học chưa phát triển đầy đủ, vì vậy giấc ngủ của trẻ có thể diễn ra dễ dàng vào cả ban ngày và ban đêm.

Trẻ sơ sinh đủ tháng có thời gian ngủ trung bình ngủ khoảng 16 – 18 giờ mỗi ngày (chiếm khoảng 70% thời gian trong ngày), mô hình thức – ngủ thường bị gián đoạn với thời gian ngủ liên tục dài nhất là 2,5 – 4 giờ, và thường được đồng bộ với thời gian ăn của trẻ.18,19 Ba loại giấc ngủ được nhận biết ở trẻ sơ sinh: giấc ngủ tĩnh (tương đương với giấc ngủ NREM); giấc ngủ động (tương đương với giấc ngủ REM); và giấc ngủ không xác định. Trong vài tuần đầu tiên của cuộc đời, một chu kỳ ngủ bao gồm giấc ngủ động và giấc ngủ tĩnh với tỷ lệ bằng nhau, mỗi chu kỳ kéo dài khoảng 50 phút và được khởi đầu bằng giấc ngủ động. Mỗi giấc ngủ chỉ kéo dài 1 hoặc 2 chu kỳ ngủ, do đó, thời gian ngủ ngắn hơn và số lần ngủ nhiều hơn so với trẻ lớn, dẫn đến giấc ngủ dễ bị gián đoạn.19 Khi được 6 tháng tuổi, cấu trúc giấc ngủ của trẻ gần giống với người trưởng thành, có thể phân biệt rõ ràng thành giấc ngủ REM và NREM. Tuy nhiên, trẻ thường chuyển từ giấc ngủ NREM giai đoạn I sang giai đoạn III một cách dễ dàng, trở lại giai đoạn I sau đó và lặp lại chu kỳ.

Sau 1 – 2 chu kỳ của giấc ngủ NREM, trẻ nhỏ bước vào giấc ngủ REM.