ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh dự phòng (KSDP) là biện pháp hiệu quả trong dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) [2], [58]. Tuy nhiên, để giảm thiểu nguy cơ đề kháng kháng sinh và những tác dụng phụ không mong muốn khác, không nên sử dụng KSDP kéo dài sau khi đóng vết mổ [19], [25], [30]. Với phẫu thuật chấn thương chỉnh hình sạch, một số hiệp hội cũng khuyến cáo dừng kháng sinh dự phòng trong vòng 24 giờ [26], [52]. Trên thực tế, việc triển khai KSDP, đặc biệt việc rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh sau cuộc mổ còn gặp nhiều thách thức trong thực hành lâm sàng do sự hoài nghi của bác sĩ với bằng chứng từ các hướng dẫn điều trị, lo ngại về điều kiện môi trường phòng mổ, điều kiện chăm sóc vết thương hậu phẫu và nhiều yếu tố khác [17], [25], [52], [61].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam đều cho thấy rằng kháng sinh dự phòng vẫn được chỉ định thường quy nhiều ngày sau phẫu thuật [16], [57], [60]. Vì vậy, để thuyết phục được các bác sĩ phẫu thuật rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng, cần tiến hành thêm các nghiên cứu về phác đồ KSDP, đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật sạch. Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã có hai nghiên cứu về phác đồ KSDP đã được thực hiện với phẫu thuật cắt túi mật nội soi (năm 2012) và phẫu thuật cột sống (năm 2014) [8], [12]. Hai nghiên cứu này đều cho thấy hiệu quả của KSDP trong việc làm giảm thời gian nằm viện, giảm thời gian sử dụng kháng sinh cũng như tiết kiệm chi phí điều trị trong khi không làm gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ.
Từ hai chương trình trên, KSDP được mở rộng ra toàn viện, tuy nhiên việc tuân thủ lựa chọn loại KSDP và thời gian sử dụng còn khá thấp so với khuyến cáo do thiếu sự giám sát và đánh giá thường xuyên của nhóm chuyên môn phối hợp nhiều chuyên khoa. Tại Khoa Chấn thương chỉnh hình và Y học thể thao (CTCH & YHTT), thực trạng tương tự cũng đã được ghi nhận. Mặc dù KSDP được áp dụng ở đây từ khi mới thành lập (năm 2019) nhưng ngay cả với các phẫu thuật chỉnh hình (PTCH) sạch (phẫu thuật tháo dụng cụ kết hợp xương, phẫu thuật hội chứng ống cổ tay, phẫu thuật nội soi khớp gối…), kháng sinh vẫn được sử dụng dài ngày sau phẫu thuật. Vì vậy, với mục tiêu nhằm tăng cường tuân thủ phác đồ KSDP, cần triển khai chương trình 1 KSDP với quy trình chặt chẽ, trong đó quan trọng là rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh trong 24 giờ sau phẫu thuật.
Sự tham gia can thiệp và giám sát thường xuyên của dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng để đảm bảo tính hiệu quả và bền vững của chương trình. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Triển khai chương trình kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình sạch tại khoa Chấn thương chỉnh hình và Y học thể thao, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình sạch tại Khoa CTCH & YHTT, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Bước đầu đánh giá hiệu quả triển khai thường quy quy trình kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình sạch tại Khoa.
Chúng tôi mong muốn kết quả của nghiên cứu này sẽ giúp xây dựng được quy trình KSDP thường quy trên người bệnh phẫu thuật chấn thương chỉnh hình sạch tại khoa CTCH & YHTT, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đồng thời, chia sẻ những bài học kinh nghiệm về triển khai chương trình KSDP này để mở rộng mô hình này tại các đơn vị Ngoại khoa khác trong bệnh viện. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế năm 2012, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới 1 năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [4]. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Hình 1.
Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Dựa trên phân loại của Trung tâm kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), NKVM được chia thành 3 loại bao gồm [49]: Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật, chỉ xuất hiện ở da và mô dưới da tại vị trí rạch da kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: 3 + Chảy mủ từ vết mổ nông. + Vi khuẩn phân lập được bằng các xét nghiệm vi sinh (nuôi cấy hoặc không nuôi cấy) thực hiện trên mẫu dịch, mủ thu được từ vết mổ. + Vết mổ sưng, nóng, đỏ, đau và được mở bung trừ trường hợp kết quả vi sinh âm tính. + Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật, xuất hiện ở lớp mô mềm sâu (lớp cơ và mô liên kết) kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ + Vết mổ bị toác hoặc được mở bung theo nhận định và chỉ định của bác sĩ điều trị. Xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn cho kết quả dương tính và bệnh nhân có ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt > 38oC, vết mổ đau. + Xuất hiện ổ áp xe hoặc có các bằng chứng liên quan đến NKVM sâu dựa trên kết quả giải phẫu bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh. Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật, xuất hiện ở các cơ quan (bên dưới lớp cơ và mô liên kết) được mở hoặc can thiệp trong khi phẫu thuật kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ cơ quan/khoang cơ thể qua đường dẫn lưu.
+ Phân lập được vi khuẩn qua các xét nghiệm vi sinh thực hiện trên mẫu dịch/mô lấy từ cơ quan/khoang cơ thể. + Xuất hiện ổ áp xe hoặc có các bằng chứng liên quan đến NKVM sâu dựa trên kết quả giải phẫu bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh. + Ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể đặc thù theo định nghĩa của CDC [49]. Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới.
Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. Tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật. Hằng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật [4].
Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5% - 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm. NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [4]. Nguy cơ NKVM đối với từng loại phẫu thuật cũng là tương đối khác nhau tùy vào loại phẫu thuật.
Tỷ lệ cao nhất được ghi nhận đối với các loại phẫu thuật ổ bụng, đặc biệt là phẫu thuật đại trực tràng, tỷ lệ NKVM khoảng 10% [37]. Tỷ lệ của một số loại phẫu thuật khác dao động khá lớn như phẫu thuật van tim (0,16-29%), phẫu thuật cầu nối mạch vành (3,3-3,7%) [40], phẫu thuật mổ lấy thai (3,4 – 30%) [32]. Với các phẫu thuật chỉnh hình, tỷ lệ NKVM có sự dao động rất lớn giữa các loại phẫu thuật khác nhau. Với các phẫu thuật hội chứng ống cổ tay, tỷ lệ NKVM được ghi nhận từ một số nghiên cứu là rất thấp, dao động từ khoảng 0,35% đến 0,4% [28], [36].
Các phẫu thuật mô mềm ở vùng bàn tay bao gồm phẫu thuật hội chứng ống cổ tay, phẫu thuật điều trị hội chứng De Quevain, phẫu thuật giải tỏa ngón tay cò súng, phẫu thuật trích rạch u ghi nhận tỷ lệ NKVM cũng tương đối thấp là 0,66% [56]. Tỷ lệ gặp NKVM sau phẫu thuật nội soi khớp gối được ghi nhận trong nghiên cứu của Wyatt và Qi cũng tương tự như các loại phẫu thuật chỉnh hình trước với khoảng 0,5% [54], [59]. Trong khi đó, các phẫu thuật tháo dụng cụ kết hợp xương ghi nhận tỷ lệ NKVM cao hơn dao động từ 12,2% đến 14% [21], [22]. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm.
Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Loài vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở bảng 1. Các chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình là S.
Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S.aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase. Các chủng vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật. Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp Phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả S. epidermidis Phẫu thuật tim mạch, thần kinh Phẫu thuật chỉnh hình S.
aureus, Streptococcus, vi khuẩn Phẫu thuật đầu và cổ kỵ khí, E. coli, Enterococci Phẫu thuật sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kỵ khí 1. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ Các yếu tố nguy cơ đối với NKVM có thể chia thành bốn nhóm: yếu tố thuộc về người bệnh, yếu tố phẫu thuật, yếu tố môi trường và yếu tố vi sinh vật. Yếu tố thuộc về bệnh nhân Các yếu tố thuộc về bệnh nhân làm tăng nguy cơ NKVM bao gồm: tuổi cao, suy dinh dưỡng hay thể trạng suy kiệt, béo phì, bệnh lý đái tháo đường hoặc tăng đường huyết tiền phẫu, bệnh nhiễm trùng, nằm viện lâu ngày trước phẫu thuật, thay 6 đổi đáp ứng miễn dịch (như sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian dài, nhiễm HIV/AIDs…) [1], [20].
Ngoài các yếu tố trên, điểm lâm sàng trước phẫu thuật (ASA) ≥ 3 điểm cũng là một chỉ dấu giúp bác sĩ tiên lượng nguy cơ NKVM trên bệnh nhân [24],[44].