CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm Hậu môn nhân tạo Thuật ngữ “lỗ thông” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “stoma” và có nghĩa là “miệng”. Trong y học, lỗ mở/lỗ thông liên quan đến một lỗ mở được tạo ra bằng phẫu thuật của một cơ quan rỗng trên bề mặt cơ thể để cho phép bài tiết các chất thải. Mở thông ruột là một lỗ mở ruột được tạo hình bằng phẫu thuật[9].
Lỗ thông này được mở ra trên bề mặt da để đưa phân ra ngoài, phân sẽ đi trực tiếp qua lỗ mở thông này và đổ vào một túi chứa phân. Do các lỗ thoát này không có van hay cơ nên việc phân ra ngoài không thể kiểm soát được; ví dụ mở thông hồi tràng (ileostomy), mở thông đại tràng (colostomy) hay mở hậu môn nhân tạo, mở thông dạ dày (gastrostomy), mở thông đường niệu (urostomy)… Do đa số bệnh nhân có lỗ mở thông ra da từ đại tràng nên cụm từ hậu môn nhân tạo cũng được sử dụng để chỉ chung cho các trường hợp này. Theo đó, các chuyên gia cũng định nghĩa Hậu môn nhân tạo (HMNT) là một lỗ mở ra nằm ở trên đoạn ruột được tạo ra bởi phẫu thuật viên nhằm mục đích để chuyển hướng đi của phân/ dịch tiêu hóa ra ngoài mà không theo đường tự nhiên.1 Phân loại Hậu môn nhân tạo Tùy theo vị trí, mục đích cũng như phương pháp phẫu thuật mà HMNT được tạo ra có nhiều tên gọi khác nhau: Theo vị trí: - HMNT ở vị trí đại tràng – Colostomy - HMNT ở vị trí hồi tràng – Ileostomy - HMNT hay dẫn lưu hỗng tràng (hiếm) - Jejunostomy nhằm mục đích nuôi dưỡng là chính Theo phương pháp phẫu thuật: - Cắt và đưa 2 đầu ruột ra ngoài cạnh nhau là HMNT phương pháp Mikulicz chủ yếu thực hiện trong cắt nửa đại tràng phải - Cắt một đoạn đại tràng sigma đầu trên đưa ra ngoài, đầu dưới đóng kín là HMNT phương pháp Miles, Hartmann… 5 Theo kỹ thuật đưa đầu ruột ra: - HMNT đơn: Có thể là 1 đầu ruột hoặc cả 2 đầu ruột được đưa ra nhưng không liền nhau và phân dịch không thể lưu thông xuống dưới. Gặp trong phẫu thuật Hartmann, colostomy, đại tràng sigma.
- HMNT kép: Đưa đại tràng ra ngoài và mở trên que ngang không cắt rời 2 đầu ruột. Thường làm trong cấp cứu và tạm thời. Có một số tên gọi như HMNT phương pháp Turnbull. Theo mục đích tạo ra hậu môn nhân tạo: - HMNT vĩnh viễn thường gặp ở những người bệnh có u trực tràng thấp khi phẫu thuật thì không có khả năng nối lại và ở các người bệnh mắc bệnh viêm loét đại trực tràng mãn tính, nặng phải cắt toàn bộ ruột và không có khả năng nối lại.
Ngoài ra, có thể do chấn thương mất đoạn trực tràng, sau tia xạ, trực tràng ống hậu môn khít hẹp. - HMNT tạm thời được tạo ra với mục đích chuyển hướng đi của phân chủ động để bảo vệ miệng nối phía dưới, hoặc khi có các nguyên nhân gây tắc ở phía dưới và sẽ được đóng lại khi người bệnh ổn định, miệng nối liền tốt hay đã giải quyết được các nguyên nhân tắc.2 Chỉ định làm hậu môn nhân tạo 1.1 Bảo vệ thương tổn Tạo điều kiện để một sang thương bệnh lý phía dưới được nghỉ ngơi, để giữ sạch sẽ một đường khâu, một miệng nối tránh xì bục gây viêm phúc mạc. Chỉ định trong các trường hợp: - Ung thư đại tràng trong giai đoạn trễ không còn khả năng cắt bỏ. - Viêm loét nặng đại trực tràng chảy máu nhiều.
- Rò trực tràng âm đạo hay trực tràng bàng quang. - Vết thương trực tràng ngoài phúc mạc. - Vết thương ở đoạn đại tràng cố định [10].2 Thoát phân khi có tắc Trong các trường hợp: - Dị dạng hậu môn trực tràng. 6 - Phình to đại tràng tiên thiên (bệnh Hirschsprung).
- Tắc ruột do ung thư đại trực tràng. - Chít hẹp đại tràng [10].3 Làm sạch đại tràng Nhiều trường hợp bệnh lý (như chít hẹp hậu môn, hoặc phình to đại tràng tiên thiên.), chế độ ăn không có bã, tẩy ruột, thụt tháo đại tràng không đủ để làm sạch ruột, do đó cần phải làm hậu môn nhân tạo để qua đó thụt tháo ruột thật sạch chuẩn bị cho cuộc mổ điều trị triệt căn [10].3 Chỉ định đóng hậu môn nhân tạo Điều kiện đóng hậu môn nhân tạo: - Thường sau 2 - 3 tháng (hay sớm hơn tuỳ vào tình trạng bệnh). - Đoạn dưới phải thông. - Chung quanh miệng hậu môn nhân tạo không nhiễm trùng.
- Chuẩn bị đóng hậu môn nhân tạo: Chuẩn bị trước 3 ngày, phải đảm bảo đại tràng sạch và không nhiễm trùng [10].4 Khái niệm Chất lượng cuộc sống Theo như World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thì chất lượng cuộc sống được định nghĩa như sau: “Chất lượng cuộc sống là nhận thức cá nhân về vị trí của họ trong cuộc sống, trong bối cảnh văn hóa và hệ thống giá trị mà họ đang sống, cũng như liên quan đến mục tiêu, kỳ vọng, tiêu chuẩn và mối quan tâm của họ.1 Các vấn đề về da Đối với những biến chứng gặp sau khi người bệnh phẫu thuật mở HMNT thì đây là biến chứng phổ biến nhất. Vùng da của người bệnh trực tiếp bị ảnh hưởng dù sau khi phẫu thuật hay sau khi đã ra viện thì biến chứng này vẫn có thể xảy ra, da xung quanh phần lỗ HMNT bị viêm, sưng, nóng, đỏ và đau. Lúc đầu biến chứng xảy ra như một điều bình thường khiến bệnh nhân khó thể nhận ra rồi sau đó tình trạng trở nên nặng dần, gây đau đớn, khó chịu thường xảy ra ở HMNT hồi tràng, 7 nguyên nhân chủ yếu là do phân được đào thải qua đây có tỷ lệ nước và dịch còn khá cao, người bệnh sử dụng túi dán không tốt, dán quá rộng gây rò rỉ dịch chất phải ra phần da xung quanh hoặc túi dán, đế dán. Đây là môi trường lý tưởng để các vi khuẩn xâm nhập và gây nhiễm trùng.
Nguồn: VINMEC HÌNH 1. 1 VIÊM TẤY DA XUNG QUANH HẬU MÔN NHÂN TẠO 1.2 Co rút hậu môn nhân tạo Một biến chứng nguy hiểm sau khi phẫu thuật mở HMNT, do đoạn đại tràng làm hậu môn nhân tạo quá căng có xu hướng kéo mép HMNT vào trong không giữ được trên bề mặt da nữa, cố định phần đại tràng vào thành bụng không đúng kỹ thuật hoặc có thể là do hoại tử HMNT.3 Sa hậu môn nhân tạo Sa là một biến chứng của HMNT là tình trạng ruột lòi ra ngoài qua lỗ khí có thể dẫn đến sang chấn hoặc tắc ruột. Thường xảy ra ở hậu môn nhân tạo kiểu quai, hai nòng súng. Gây đau tức, thiếu máu nuôi dưỡng có thể gây hoại tử HMNT biểu hiện bằng niêm mạc lồi ra ngoài tím sẫm, phân ít lưu thông qua hậu môn nhân tạo, 8 tình trạng này không quá nguy hiểm nhưng lại khiến nhiều người cảm thấy phiền toái vì ảnh hưởng trực tiếp tới sinh hoạt hàng ngày của người bệnh.4 Thoát vị hậu môn nhân tạo Thoát vị quanh HMNT là một biến chứng do lỗ mở hậu môn nhân tạo rộng hoặc do thành bụng quanh lỗ mở không đảm bảo độ vững chắc, do khâu cố định thành đại tràng vào thành bụng không đúng kỹ thuật.
Nếu thoát vị xảy ra có thể sẽ có hiện tượng nghẹt, hoặc gây ra nhiều bất tiện cho người bệnh. Nguồn: VINMIEC HÌNH 1. 4 THOÁT VỊ QUANH HMNT 1.5 Áp – xe quanh hậu môn nhân tạo Nguyên nhân khiến xảy ra biến chứng là do dây trùng đáng kể khi làm HMNT, biến chứng này cần phải cắt chỉ, tách phần miệng HMNT ra khỏi mép da để thoát mũ.6 Tắc ruột 9 Biến chứng này gặp phải bởi nguyên nhân khi tạo đường hầm trên thành bụng quá hẹp, phần đại tràng phía trên HMNT còn có tổn thương, HMNT bị xoắn, bị đưa lộn đầu, thoát vị cạnh HMNT khiến cho nó bị nghẹt. Nguồn: Y khoa Việt HÌNH 1.
6 HÌNH ẢNH TẮC RUỘT 1.7 Tâm lý và chất lượng cuộc sống Người bệnh phẫu thuật mở HMNT không chỉ chịu nỗi đau về mặt thể xác còn chịu sự ảnh hưởng về tâm lý sau khi phẫu thuật ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống. Người bệnh có những thay đổi về diễn biến tâm lý như: ngại giao tiếp xã hội, tự tin về cơ thể hình dáng, nhiều người bệnh tự cô lập bản thân gây nên trầm cảm, có người bệnh sinh ra suy nghĩ tự tử… Chất lượng cuộc sống - Health Related Quality Of Life (HRQOL) được các tổ chức y tế hàng đầu xác định là mục tiêu cho tất cả mọi người trong mọi giai đoạn cuộc sống, nhiều nhà nghiên cứu sử dụng HRQOL như một thức đo để đánh giá chất lượng cuộc sống của mỗi người, việc xác định và đánh giá mô hình HRQOL có thể giúp các nghiên cứu và thực hành nhằm thúc đẩy hoặc đạt được HRQOL tối ưu cho các nhóm người quan tâm[11]. Tình hình nghiên cứu chất lượng cuộc sống của người bệnh có hậu môn nhân tạo trên thế giới Phẫu thuật hậu môn nhân tạo là một phẫu thuật điều trị của Ngoại khoa Tiêu hóa điển hình như: Ung thư đại trực tràng, viêm chít hẹp hậu môn, hoại tử vùng 10 hậu môn, chấn thương … nhưng đa số là do ung thư đại trực tràng. Trên toàn thế giới, ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến thứ ba ở nam giới và thứ hai ở nữ giới với tỷ lệ mắc cao nhất ở Bắc Mỹ, Úc, New Zealand, Châu Âu và Nhật Bản.
Ung thư đại trực tràng chủ yếu được chẩn đoán ở những người từ 60 tuổi trở lên sự[12]. Ở một nghiên cứu tại Hospital in Kenya năm 2021 của tác giả Margaret Wanjiru Mungai và cộng sự, hầu hết bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi từ 35-44 tuổi (24.7%) cho thấy rằng những người bệnh mắc ung thư trực tràng thường là trung niên hoặc là cao tuổi và phần lớn sẽ là nam giới, cũng trong nghiên cứu trên chỉ ra bệnh nhân là nam giới chiếm 54%[13]. Chúng ta thấy đây là một phẫu thuật phổ biến, có thể gặp ở mọi lứa tuổi nên việc phải mang hậu môn nhân tạo sẽ ảnh hưởng rất lớn tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Chúng ta có rất nhiều khái niệm về chất lượng cuộc sống theo cách nhìn nhận của mỗi người,theo tác giả Williston Park thì chúng ta có thể khái niệm về Chất lượng cuộc sống( CLCS) là các khía cạnh của tình trạng sức khỏe như các triệu chứng thể chất, mức độ hoạt động hàng ngày, sức khỏe tâm lý và hoạt động xã hội[14].
Cải thiện và duy trì được CLCS là một điều thật sự cần thiết đối với những người bệnh mang hậu môn nhân tạo.