ĐẶT VẤN ĐỀ U lao tại phổi là một biểu hiện có thể gặp trong 7 – 9% thể bệnh lao. Tỉ lệ u lao phổi còn tùy thuộc vào vị trí địa lí thuộc vùng dịch tễ lao hay không. Trên hình ảnh học, u lao phổi thường có hình tròn hay bầu dục, kích thước khoảng dưới 3 cm, biểu hiện ở dạng nốt đơn độc tại phổi. Sự ra đời và ứng dụng của CT scan ngực đã cải thiện đáng kể khả năng phát hiện nốt/ u ở phổi so với Xquang ngực và gợi ý tính chất tổn thương.
Tuy nhiên, để xác định bản chất khối u, NB cần phải làm sinh thiết chẩn đoán. Sinh thiết có thể xuyên thành ngực bằng kim nhỏ qua hướng dẫn của CT scan ngực hay sinh thiết qua phẫu thuật cắt một phần/ cắt trọn khối u. Việc quyết định lựa chọn ban đầu sinh thiết bằng phương thức nào còn phụ thuộc nhiều yếu tố và còn chưa được thống nhất. Trong nghiên cứu của tác giả Xing-Li Liu (2020), sinh thiết bằng kim nhỏ qua CT scan ngực tuy có độ nhạy và đặc hiệu khá cao, lần lượt là 90% và 100% đối với các nốt đơn độc kích thước nhỏ, có đến 61 NB (27,5%) cho kết quả sinh thiết ban đầu là sang thương lành tính không đặc hiệu, khi đó NB phải tiếp tục sinh thiết bằng kim nhỏ lần hai hay phẫu thuật sinh thiết để có kết quả chẩn đoán cuối cùng 1.
Sinh thiết là một thủ thuật xâm lấn cao cũng như có thể gặp khó khăn trong việc xác định vị trí khối u khi khối tổn thương này nhỏ và đậm độ không đồng nhất. Đặc biệt các nốt có kích thước nhỏ hơn 15mm, sau khi sinh thiết xuyên thành qua hướng dẫn CT scan ngực có thể dẫn đến biến chứng tràn khí màng phổi với tỉ lệ khá cao 2. Đối với những NB không có chỉ định hay khả năng sinh thiết, họ sẽ được đề nghị theo dõi định kì sự phát triển của khối u qua hình ảnh CT scan ngực qua mỗi 3, 6 hay 12 tháng. Việc theo dõi này có thể khiến NB phơi nhiễm tia X một cách không cần thiết và có thể làm trì hoãn thời gian vàng trong việc điều trị cho NB.
2 Tại Việt Nam, bệnh lao vẫn còn là một gánh nặng bệnh tật hàng đầu. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2021, Việt Nam vẫn là một trong 30 nước có tỉ lệ bệnh lao và lao kháng thuốc cao nhất, cũng như là một trong 10 nước có tỉ lệ mới mắc lao cao nhất thế giới 3. Về vấn đề u lao phổi, tại Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Lân (2010) trên các u phổi có kết quả giải phẫu bệnh lành tính (với 50% số người bệnh nhận vào là u lao phổi) cho thấy, về mặt lâm sàng, có đến 19,6% không có triệu chứng lúc nhập viện, Xquang bao gồm nốt phổi, u phổi hay xẹp phổi.
Đặc biệt, phần lớn các NB (78,3%) trong nghiên cứu cần thực hiện phẫu thuật để xác định chẩn đoán (mở lồng ngực hay nội soi lồng ngực có trợ giúp video) 4. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, bệnh nhân u lao phổi có các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học như thế nào? NB u lao phổi được chẩn đoán xác định chủ yếu bằng phương pháp nào? Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học u lao phổi được thực hiện để từ đó định hướng và lập ra kế hoạch chẩn đoán cho người bệnh có tổn thương nốt/ u phổi là rất cần thiết tại nước có dịch tễ lao cao hàng đầu như nước ta, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CT SCAN NGỰC VÀ BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN CỦA BỆNH NHÂN U LAO TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu cụ thể 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân u lao phổi tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
Khảo sát các phương pháp chẩn đoán xác định u lao phổi tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. TÌNH HÌNH BỆNH LAO TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1. Tình hình bệnh lao trên thế giới: Theo WHO 2020, ước tính có khoảng 1/3 dân số thế giới nhiễm lao, đến nay lao vẫn là bệnh truyền nhiễm hàng đầu thế giới. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong thứ hai toàn cầu sau HIV/AIDS, thống kê của WHO cho thấy trong năm 2019 trên thế giới có khoảng 10 triệu người bị bệnh lao và 1,2 triệu người tử vong do lao, trong đó Việt Nam khoảng 100.000 ca bệnh lao mỗi năm (170/100.
Trong số những người mắc lao có 5,9 triệu (56%) là nam giới, 3,5 triệu (34%) nữ giới. Tỉ lệ tử vong ở nam giới cũng cao hơn so với nữ giới (53% và 31%). Trên thế giới, tốc độ giảm mắc bệnh lao ở mức 9% trong năm 2015-2019, do đó cần được tăng tốc mức giảm hàng năm để đạt tỷ lệ giảm 4-5% vào 2020 để tiến tới những cột mốc đầu tiên trong chiến lược toàn cầu chấm dứt bệnh lao của WHO 5.1 Số NB lao và sự phân bố theo tuổi và giới tính trên thế giới năm 2019 5 Tím: Nữ giới; Xanh: Nam giới. Số NB lao phân bố nhiều nhất ở lứa tuổi 15 – 54 tuổi và nam nhiều hơn nữ.2 Phân bố tỉ lệ tử vong ở nhóm NB lao HIV âm tính theo tuổi và giới 5 Tím: Nữ giới; Xanh: Nam giới.
Phân bố tỉ lệ tử vong ở NB lao cho thấy hầu hết ở mọi lứa tuổi, tỉ lệ NB nam luôn cao hơn nữ 1. Tình bệnh lao tại Việt Nam: Tại Việt Nam, bệnh lao vẫn còn là một gánh nặng bệnh tật hàng đầu. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2020, Việt Nam vẫn là một trong 30 nước có tỉ lệ bệnh lao và lao kháng thuốc cao nhất, cũng như là một trong 10 nước có tỉ lệ mới mắc lao cao nhất thế giới 5. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2020, ước tính năm 2019, Việt Nam có 124.000 người mắc lao mới 5.
TỔNG QUAN VỀ U LAO PHỔI 1. Chẩn đoán u lao phổi 1. Lâm sàng Triệu chứng điển hình của lao phổi nói chung bao gồm: - Ho kéo dài - Hội chứng nhiễm lao chung, bao gồm: sụt cân, mệt mỏi, sốt nhẹ và đổ mồ hôi trộm ban đêm. 6 - Một số trường hợp bệnh được phát hiện một cách cấp tính như: ho ra máu, khó thở, đau ngực, sốt cao… với một bệnh cảnh giống như viêm phổi, viêm phế quản, bệnh cảnh giả cúm.
- Một số trường hợp người bệnh không có triệu chứng lâm sàng hay triệu chứng mơ hồ, được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe tổng quát với hình ảnh gợi ý đến lao trên Xquang phổi. Vì bản chất không đặc hiệu và mơ hồ của các triệu chứng, bác sĩ lâm sàng phải đánh giá dựa thêm vào các yếu tố nguy cơ. Hình ảnh học bệnh lao phổi khá đa dạng, trong nhiều trường hợp tính chất hình ảnh học sẽ gợi ý đến chẩn đoán lao phổi. Lao phổi được chia thành lao nguyên phát, thường ở trẻ em, và lao thứ phát, thường xuất hiện ở người lớn.
Đặc điểm hình ảnh gợi ý nhiều nhất đến lao nguyên phát là phì đại hạch. Trên CT scan ngực, có thể thấy nhóm hạch ở rốn phổi, cạnh khí quản với giảm đậm độ ở trung tâm. Trong lao thứ phát, những hình ảnh gợi ý bao gồm: hang, mảng đông đặc thường ở phân thùy S1, 2 và 6 của phổi. Lao hoạt động có thể gây nên những biến chứng, chẳng hạn lao lan tỏa theo đường máu (lao kê), lan tràn đến màng phổi gây tràn dịch màng phổi.
Các biến chứng muộn bao gồm: u lao phổi, sẹo hẹp phế quản, giãn phế quản, u nấm phổi, dò phế quản thực quản… Trong đó, u lao phổi là 1 trong 4 biểu hiện thường gặp của lao kháng đa thuốc (các hình ảnh bảo gồm: hang lao, hủy nhu mô phổi, lao nội phế quản, u lao phổi) 6 Vì triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học đa dạng, có thể gợi ý hướng đến bệnh lao, một xét nghiệm khẳng định bệnh lao sẽ được thực hiện để chẩn đoán xác định, bao gồm: xét nghiệm vi sinh, sinh học phân tử, giải phẫu bệnh. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán lao phổi được phân loại thành: - Lao phổi AFB (+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày. 7 có kết quả soi trực tiếp AFB (+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia. - Lao phổi AFB (-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB (-), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-).
Quy trình bao gồm điều trị kháng sinh phổ rộng để xem xét sự đáp ứng với kháng sinh và thực hiện thêm các xét nghiệm khác Trong trường hợp lao phổi AFB (-), có thể thực hiện các xét nghiệm: - Vi sinh: nuôi cấy. Hiện nay, ở các bệnh viện hầu hết sử dụng phương pháp nuôi cấy trên môi trường lỏng bằng ống MGIT vì cho kết quả nhanh hơn so với nuôi cấy cổ điển trên môi trường đặc. - Sinh học phân tử: Xpert MTB/RIF, đây là xét nghiệm hiện nay đã được chấp thuận theo chương trình chống lao quốc gia với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Đây là xét nghiệm vừa dùng để chẩn đoán lao cũng như phát hiện những dòng kháng với Rifamicin vốn là thuốc chủ lực trong phác đồ điều trị kháng lao hàng 1.
PCR lao có thể sử dụng ở các bệnh viện không có xét nghiệm Xpert MTB/RIF, tuy nhiên xét nghiệm này đắt tiền đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và nhân viên y tế có trình độ cao. Đồng thời PCR chỉ có thể gợi ý chẩn đoán chứ không được sử dụng để chẩn đoán xác định. - Tế bào học, giải phẫu bệnh với hình ảnh nang lao điển hình: trung tâm nốt là tế bào biểu mô dạng tế bào khổng lồ Langerhans với nhiều mức độ hoại tử, viền ở rìa nốt là các nguyên bào sợi tăng sinh để khu trú các chất hoại tử bã đậu bên trong, tạo xơ sẹo. Đối với hình ảnh u lao phổi, vì tính chất khu trú của tổn thương mà trong phần lớn các trường hợp, để chẩn đoán bản chất khối u, người ta phải nội soi phế quản lấy dịch rửa phế quản làm tế bào học hay sinh thiết tổn thương bằng kim nhỏ, phẫu thuật cắt khối tổn thương làm giải phẫu bệnh.
Hình ảnh học u lao phổi U lao phổi: có hình dạng giống một nốt/ khối u, hầu hết tồn tại hằng định trong một thời gian dài, có thể xuất hiện ở cả lao nguyên phát hay thứ phát.