CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam: 1. Trên thế giới: Tai biến mạch máu não đã và đang là vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung và phục hồi chức năng nói riêng đối với mọi quốc gia trên thế giới. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, tai biến mạch máu não là một trong mười nguyên nhân gây tử vong cao nhất.
Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư [7]. Ở Hà Lan theo Broeks (1999) tỷ lệ tai biến mạch máu não mới mắc hàng năm là 162/100.000 dân, mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp bị tai biến mạch máu não mới [4, 13]. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có 500.000 người bị tai biến mạch máu não, trong số đó thì một phần ba bị tử vong và giảm khả năng [23]. Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, năm 1990 ước tính có tới 2,1 triệu người bị tử vong vì tai biến mạch máu não tịa châu Á, bao gồm 1,3 triệu người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ và 390.000 người ở các nước khác trừ Nhật Bản [7].
Bệnh nhân tai biến mạch máu não vào điều trị nội trú ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ là 11%, Philippin là 10%, Hàn Quốc 16%, Indonexia là 8%, Việt Nam là 7%, Thái Lan là 6%, Malaixia là 2% [10]. Theo Lê Văn Thành và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm của tai biến mạch máu não là 416/100.000 dân, tỷ lệ mắc là 152/100. Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc là 98,44/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 36/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 27/100.000 dân, tỷ lệ tai biến mạch máu não của nam / nữ là 1,48/1 [6]. 3 Thang Long University Library Tại Bệnh viện Hữu nghị, qua chụp cắt lớp vi tính từ 1991 – 1995, Hoàng Đức Kiệt đã phát hiện được 467 trường hợp nhồi máu não và 649 trường hợp chảy máu não trong sọ [11].
Năm 1991, Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị 120 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não [7]. Lê Văn Thính khi nghiên cứu 1.036 bệnh nhân tai biến mạch máu não trong mười năm (1981 – 1990), đã thấy tỷ lệ nhồi máu não là 76% [14]. Kể từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2000, tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận khoảng 1.220 bệnh nhân tai biến mạch máu não, tuổi từ 11 – 89, trong đó tuổi từ 45 – 74 chiếm 67% các trường hợp [15]. Tỷ lệ di chứng nhẹ và vừa của tai biến mạch máu não là 68,42%, tỷ lệ di chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96% tổng số bệnh nhân liệt nửa người.
Tỷ lệ người tai biến mạch máu não đang sống tại cộng đồng có nhu cầu phục hồi chức năng là 94% [5]. Tình hình những thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não giai đoạn cấp. Trong giai đoạn hồi phục sau tai biến mạch máu não, những thương tật thứ cấp hay gặp nhất ở chi trên là: hội chứng vai tay, đau khớp vai bên liệt và bán trật khớp vai bên liệt ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não [1]. Trên thế giới.
Tình hình hội chứng vai tay. Theo Davis và cộng sự, trong những bệnh nhân tai biến mạch máu não tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng vai tay là 12,5%. Hội chứng này thường xuất hiện vào khoảng tháng thứ nhất đến tháng thứ ba sau khi bị bệnh [21]. Theo Cailliet Rene lại cho thấy hội chứng này thường xuất hiện từ tháng thứ nhất đến tháng thứ tư sau khi bị tai biến mạch máu não với các triệu chứng phù nề mạn tính, xơ hóa, teo cơ, cứng khớp, với tỷ lệ từ 16% đến 37% [19].
Robert Teasell và cộng sự cho thấy rằng, tỷ lệ hội chứng vai tay từ 12% đến 34%, tỷ lệ này tùy thuộc thời gian bị bệnh và mức độ tổn thương của bệnh nhân. Theo nghiên cứu gần đây của Kondo (2001), tỷ lệ hội chứng vai tay là 34%; Petchkrua (2000) là 12 – 32%; Tepperman (1984) cho rằng, tỷ lệ hội chứng vai tay là 25%[28]. Tình hình đau khớp vai bên liệt. Theo Poulin de Courval 1990, tỷ lệ đau khớp vai ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não là 48 – 84% [19].
Van Ouwenlaller và cộng sự cho rằng, tỷ lệ này là 72% [29]. Theo Aras và cộng sự cho rằng, tỷ lệ này là 63,5% [17]. Trong giai đoạn đầu phục hồi sau tai biến mạch máu não, đau khớp vai rất dễ xảy ra do chăm sóc không tốt hoặc không đúng. Nếu bệnh nhân bất động khớp vai lâu sẽ dẫn đến teo cơ, cứng khớp, viêm các thành phần quanh khớp vai gây đau khớp vai vĩnh viễn và không đáp ứng với điều trị nữa khi tổ chức liên kết của dây chằng và bao khớp bị thay đổi [18].
Tình hình bán trật khớp vai. Theo Najenson và cộng sự, tỷ lệ bán trật khớp vai dao động từ 29 – 75% ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não [27]. Sở dĩ có khoảng dao động lớn như vậy là do chẩn đoán muộn và tiêu chuẩn chẩn đoán chưa rõ ràng [25]. Chaco và Wolf cho rằng, bán trật khớp vai hầu hết xảy ra trong 3 tuần đầu sau khi bị tai biến mạch máu não, trong lúc chi còn liệt mềm và đặc biệt cơ trên gai không hoạt động [25].
Việc đặt tay liệt ở vị thế đúng cũng như việc dùng dây treo vai là phương pháp để ngăn ngừa bán trật khớp vai và đau vai hiệu quả nhất [26]. Nguyễn Thị Phương và cộng sự (2006) khi nghiên cứu 89 trường hợp tai biến mạch máu não, có 33 trường hợp có hội chứng vai tay chiếm 37,1% [16]. Tỷ lệ bệnh nhân tai biến mạch máu não có đau khớp vai là 42,16% [9]. Theo Nguyễn Thị Kim Liên (2001), tỷ lệ bán trật khớp vai của bệnh nhân tai biến mạch máu não là 42,55% [12].
Đại cương thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não. Giải phẫu chức năng khớp vai. Khớp vai là khớp linh hoạt nhất của cơ thể nhưng cũng là khớp dễ bị tổn thương nhất bởi bao khớp lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc và cũng do động tác của khớp có biên độ lớn gồm: động tác của cánh tay (gấp và duỗi, dạng và khép, 5 Thang Long University Library xoay vào trong và ra ngoài, xoay vòng), động tác riêng của khớp vai (lên trên, đưa ra trước, đưa ra sau). Xương, khớp Hình 1.1: Khớp cùng vai đòn.
Khớp vai được cấu tạo từ ba xương: xương bả vai, xương đòn, xương cánh tay và gồm năm khớp tham gia vào vận động của vai: + Khớp ức đòn: Liên kết giữa xương ức với đầu trong xương đòn + Khớp giữa xương bả vai và lồng ngực: Đây không phải là khớp thực sự. + Khớp cùng vai đòn: Khớp giữa mỏm cùng vai và đầu ngoài xương đòn. + Khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay: Khớp này bao gồm cả bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta. + Khớp giữa ổ chảo xương cánh tay và chỏm xương cánh tay: Là khớp lớn và quan trọng nhất.
Chỏm xương cánh tay thì to, ổ chảo thì hẹp nên ổ chảo được tăng thêm một diện khớp là một sụn viền. Diện khớp: + Chỏm xương cánh tay: tương ứng với khoảng 1/3 khối cầu, hướng lên trên và vào trong. + Ổ chảo xương bả vai: Là hõm nông hình trứng, cao 35mm, rộng 25mm, chỉ bằng 1/3-1/4 diện tích của chỏm xương cánh tay (người lớn). Sụn viền là một vòng sụn bám vào quanh ổ chảo, làm cho chiều sâu của ổ chảo tăng lên để tăng thêm diện tiếp khớp với chỏm xương cánh tay.
6 Động tác: Khớp vai có thể quay quanh ba trục thẳng góc với nhau nên động tác khớp vai rất rộng rãi: + Quanh trục trước sau: Dạng và khép + Quanh trục ngang: Gập và duỗi + Quanh trục thẳng đứng: Xoay trong và xoay ngoài Động tác xoay vòng là kết quả phối hợp của cả ba động tác quanh ba trục quay trên. Nếu chỉ có chuyển động đơn thuần riêng khớp vai thì động tác dạng không quá mức đường thẳng nằm ngang tức 90độ, vì có vòm cùng vai-đòn và mỏm quạ án ngữ ở phía trên. Thực tế vẫn đưa lên cao được là di chuyển cả xương bả vai và xương đòn kết hợp động tác của cột sống. Bao khớp và dây chằng: Hình 1.2: Khớp ổ chảo cánh tay Bao khớp rất lỏng ở phía dưới để các khớp có thể cử động được dễ dàng.
Các dây chằng gồm: Dây chằng quạ - cánh tay, dây chằng ổ chảo - cánh tay, dây chằng cùng - quạ, dây chằng quạ - đòn, có chức năng giữ cho khớp chắc thêm. Điểm yếu nhất của khớp vai nằm giữa dây chằng giữa và dây chằng dưới (thuộc dây chằng ổ chảo – cánh tay) nên chỏm xương cánh tay thường trật ra trước và vào trong qua điểm này. 7 Thang Long University Library Các cơ quanh khớp: Hình1. 3: Thiết đồ đứng ngang qua khớp cánh tay Các cơ quanh khớp có chức năng cố định đầu trên xương cánh hướng tâm chỏm xương cánh tay với ổ chảo.
- Cơ delta: dạng và xoay cánh tay vào trong hay ra ngoài. - Cơ nhị đầu: gấp cẳng tay vào cánh tay. - Cơ dưới vai: xoay trong cánh tay. - Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to: khép và xoay trong cánh tay.
Bao thanh mạc Gồm bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta và chụp các cơ xoay. Hệ thống này giúp cho vai hoạt động được dễ dàng. Khi tổn thương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế tầm vận động của khớp vai. Mạch máu và thần kinh Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi ngành bên và ngành tận của bó mạch thần kinh cánh tay.
Ngoài ra, vùng khớp vai còn liên quan đến rễ thần kinh vùng cổ và phần trên lưng, liên quan với các hạch giao cảm cổ. Ở đây có những đường phản xạ ngắn nên khi có tổn thương kích thích vùng cột sống cổ, trung thất, lồng ngực đều có thể gây lên các dấu hiệu ở vùng khớp vai. Giải phẫu chức năng của bàn tay Giải phẫu bàn tay Các xương bàn tay: Hình 1.4: Các xương cổ tay - Các xương cổ tay gồm 8 xương xếp thành một khối gồm 2 hàng: + Hàng trên có 4 xương xếp theo thứ tự từ ngoài vào trong là xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp, xương đậu.