CHƯƠNG 1: TÓNGQUAN 1. Bệnh lý xuất huyết giám tiểu cầu miền dịch ở trê em Bệnh xuất huyết giám tiêu cầu miền dịch hay tên gọi khác lã bệnh giam lieu cầu miền dịch nguyên phát (Immune Thrombocytopenic Purpura - ITP) là một trong những rồi loạn gây chay máu phố biến nhắt ờ trc cm. Đặc trưng cùa sinh lý bệnh là tinh trạng TC trong máu ngoại vi bị phá huy ờ hệ liên vòng nội mó do sự có mật cua tự kháng thè khảng TC? 2 XHGTCMD là một hội chửng có nhũng đặc diêm sau: TC giam dưới 100 X1O9/L; tảng mẫu TC trong tuy xương; dời sống TC ngắn; có kháng thê khàng TC trong máu. Dịch tễ học Ti lệ mấc XHGTCMD là 5 dển 10 bệnh nhi trên 100.000 tre cm một nám.
Tuỳ thuộc vào độ tuổi vả giới tinh nhưng cùng phụ thuộc vào mùa và từng khu vực. Tre sơ sinh và một phan tre nho, XHGTCMĐ mac ớ tre nam nhiều hơn, lý do cho điều nãy vần còn chưa rỏ. Trong tuối di học và thiêu niên thi không có sự khác biệt VC ti lệ mắc ơ hai giới, trong khi ớ tre lớn vã người trương thành gặp ờ BN nữ nhiều hơn? 1. Sinh lý bệnh cua xuất huyết giám tiêu cầu miền dịch Cơ chế bệnh sinh cùa XHGTCMD dược cho lã do tảng phá huy tiếu cầu ờ lách và giám san xuất tiêu cầu trong tuy xương.
Sự mat càn bằng nãy dược thúc dáy bơi sự tương tác giừa 3 nguyên nhân chinh: hoạt hóa quá mức hệ miền dịch, sự kiện ban dầu khới phát (có the lã nhiêm trùng, phan ửng viêm, hoặc nhiễm kháng nguyên), vả yêu tô di truyèn. Sự tương tác cua 3 yêu tô này sè tạo phức hợp giừa kháng thê với các kháng nguyên glycoprotein lib Illa vã glycoprotein lb IX trên màng liêu cầu. Các phức hợp này sè bị bắt giừ vả thoái hóa bới dại thực bào. và tiếp theo đó các đại thực bão sè trinh diện các kháng nguyên từ sự thoái hóa này den te bào T và kích hoạt nó.
CC <c •■ 41 Híĩ 4 tc bào T được hoạt hỏa lụi kích hoạt te bào B de từ dó tạo ra một dõng thác kháng thè. vã kết quà lã phá huy hãng loạt tiêu cầu. Bên cạnh sự gia tâng so lượng và hoạt tinh cua tè bão B, sự mat cân bang giữa khà nàng diều hòa và kha năng hoạt hóa miền dịch cũa lể bào T. dặc biệt là lãng hoại tính cùa Th 17.
các lể bào ức che bát nguồn lừ dòng lúy (gồm lể bâo nhánh, dại thực bào và bạch câu tning tinh) và stress oxi hóa cùng đà cho ihấy vai trò trong co chc bệnh sinh cua XIIGTCMD. Đặc biệt, trong gia dinh thụ thê Fcy. noi dại thực bào hoặc tế bào nhánh (DC) gắn cãc lieu cầu có kháng thê đè bat giừ lại lách, chi có FcyRlIB là mang linh ức che. cỏn các thành phần khác đều mang linh hoạt hóa.
Bang cách gia tảng hoạt linh cua FcvRIIB. hàng loạt Fcy sẽ bị ức chế. dan den giam phá húy tiêu cầu. Đây là co sờ đè phát tricn các loại thuốc mói trong lương lai.1: Cơ chế miễn dịch trong hình thành bệnh XHGTCMD2 TI*/ /Ị:, w <c •■ 41 Híĩ 5 1.
Lâm sàng bệnh lý xuất huyết giâm tiểu cầu miền dịch ỡ trê em Bệnh khới phái thường dột ngột bang biêu hiện xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc. Độ tuồi trung binh khơi bệnh là 5,7/1 Khoang hai phần ba các BN. sự khơi đầu cua XHGTCMD cấp tinh sau một bệnh truyền nhiễm, thời gian lã khoang vài ngày den vài tuần, trung biiú) khoang 2 tuần, thường là nhiễm trùng dường hô hấp trên. Trong một số ít trường hợp.
bệnh xuất liiộn sau một bệnh do virus dặc biệt (rubella, thúy dậu.) hoặc chung ngừa bằng vẳc xin virus còn sổng/' Khám lâm sàng nói bật nhắt là các triêu chứng cua xuất huyết tuỳ mức độ. Tuy nhiên cỏ ti lệ lừ 9 đen 31% tre không có xuất huyết, gặp ứ các trường hợp TC giam nhụ. Xuất huyết dưới da các mức độ từ các chắm, nốt xuất huyết, nặng lum thi các đám hay máng xuất huyết ơ BN cỏ va đập hay tiêm truyền. Xuất huyết niêm mục bao gồm chay máu cam.
chay máu chân rãng gập ơ khoang một phần tư tre mắc XHGTCMD. Dái máu hiềm gập lum. Chay máu dưỡng tiêu hoá bao gồm nón mâu và la phân đen là triệu chứng xuất huyết nặng, gập trong 1%. Xuất huyêt nào lâ một biển chứng nguy hiêm cua XHGTCMD, tý lệ này khoáng 0,2% và thường ơ BN cỏ TC thấp dưới 2OxlO5/L" và là nguyên nhân tư vong hãng đằu cùa bệnh.4 5 Hội chứng thiếu máu có the gặp và tương xứng vói mức độ xuất huyết Hội chửng nhiẻm trùng: Bệnh nhán XIIGTCMD cỏ thê nhiễm trúng thứ phát hoặc tăng nguy cơ nhiễm trùng do điều trị ức chề miễn dịch hoặc sau cắt lách.
Cận lâm sàng Cận lâm sàng quan trọng nhất đe chấn đoán là XN công thức mâu có giam TC dưới 100 X IO9/L, thường là giam nặng. Trong hem một nưa số BN. số lượng TC máu ngoai vi dưới 20 X IO9/L. Các chi sỗ XN khác kèm theo như số lượng HC giâm do mất máu (xuẩt huyết dưới da.) hay tâng BC trong cảc TH nhiem trùng.
-t- 'ZiH cc <c ■> 41 ># 6 BC ưa cosin tâng nhọ. là một triệu chửng phò biến. Mầu XN lam kinh máu cho thấy sự giam dâng kê TC vôi một số TC lớn. Sinh Ihict tùy xương được thực hiện khi có nghi ngờ hoặc dê chân doán phân biệt vói một số bệnh lý ãc tinh, thường cho thấy tâng các tế bão không lỗ.
nhiều trong sổ dó là chưa trương thành. Sự gia lãng số lượng tiền chất BC ưa eosin trong túy xương có mật trong một số TH/'15 Xét nghiệm kháng thê dặc hiệu kháng GPinb-IIIa (hoặc GPIb) trẽn bề mật tiêu cầu: dương tinh gặp 60-80% trường hợp XHGTCMD mạn hoặc dai dàng. Chấn đoán phân biệt vả chẩn đoán giai đoạn ỉ. Chân (loan phàn biệt XHGTCMD giai doạn sớm chân đoán dựa vào loại trừ các bệnh khác cùng gây giám TC.
Dầu tiên phai hoi kỳ liền sư gia dinh, nếu có ông bà cha mọ bị bệnh giam TC thi càn nhắc lãm các XN chân đoán bệnh giam TC di truyền. Giam TC di truyền có thế dược phân loại dựa trôn kích thước TC (lớn. binh thưởng và nhô) vã dột biến gen. Tiền sư sử dụng các loại thuốc có thê gây giam TC cùng cần phai hoi kỳ.
Ngoài ra cần khai thác bệnh sử bệnh chi tiết, khám thực the can thận, làm các XN được lựa chọn chân đoán các nguyên nhân phố biến cua giám TC thứ phát, chăng hạn như lupus ban do hệ thống. Khi nghi ngờ cằn làm các XN tim kháng thê khàng nhân hoặc XN DNA chổng SỢI kép.: Tiền sử truyền máu nen dược xem xét trong mọi TH và tùy thuộc vào độ tuổi cua tre. tiền sứ bao gồm câu hoi về sư dụng thuốc và phơi nhiễni với HIV. Neu có liên quan.
XX kháng thế viêm gan c vả IIIV cần dược làm. Chân (loán giai (loan bịnh - XHGTCMD mới (newly diagnosis): 3 tháng đầu sau chân doán. - XHGTCMD dai dang: bệnh keo dài tử 3 đen 12 tháng sau chẩn đoán. - XHGTCMD mạn tinh: bệnh kéo dài hơn 12 thảng sau chân đoán.
- XHGTCMD kháng trị: bao gồm tất cá các tiêu chuẩn sau + Kẽo dãi hơn ba tháng: w 'ZiH CC <c ■> 41 ># 7 + Không dãp ứng hoặc mất đáp ửng với cắt lách và Rituximab; + Số lưựng liêu cầu < 50 G/L. - XHGTCMD phụ thuộc Corticoid: nguvi bệnh cần tiếp tục điểu trị prednisone > 5mg ngày (hoặc luợng corticoid tương đuong) hoặc các liệu trinh corticoid lặp lại đê duy tri số lượng tiêu cầu > 30 G/l và/ hoậc đê không có xuất huyết. Diều trị xuất huyết giâm tiếu cầu miền (lịch ỡ trê em. Nguyên tưc điều trị Mục đích chính cùa điêu trị lã ngân ngừa chay máu de doạ tinh mạng, ôn định và giám cháy máu nếu lâm sàng cần thict.
lãng chắt lượng cuộc sống. Các mục đích khác bao gồm tăng số lượng TC nhanh vã tạm thời dế chuẩn bị cho phẫu thuật, ngàn chận việc cat lách và tránh chay máu cho BN có bệnh lý khác kẽm theo. Các chiểu lược then trị • Vói cháy máu đe doạ tinh mạng: bao gồm các xuất huyết não, màng nào, xuất huyết các cư quan khác gây bát thường chắc nâng (dường tiêu hoá. khớp, thận, phổi), xuất huyết vỏng mạc gày ánh hưởng đến thị lực, xuất huyết gày tữ vong1.
BN cần nhập viện và điều trị và theo dõi tích cực bằng: - Truyền TC - Truyền TM liều cao imumoglobulin I g kg và truyền TM methylprednisolone 30 mg/kg trong vòng 3 ngày.5 • Vói trẻ chán đoản mói XHGTCMD: ('hiến lược diều trị sè phụ thuộc vào lâm sàng him lã dựa trên xẽt nghiệm TC. với các BN không có xuất huyết hoặc mức độ xuất huyết nhẹ (chi bầm tim hoặc các nổt xuất huyết trên da) thì chi cần theo dôi tại nhà. không dùng bất kỳ loại thuốc gi. Trong TH xuất huyểt mức dộ nhiều hơn TI*/ zíx «: <c ■■ Hl Híỉ 8 (chay máu niêm mục như chân răng, cháy máu cam.) thi cần thực hiện bước đầu điều trịJ i:.
• Điều trị "hàng một”1: a. Corticisteroid: - Chi định: Bệnh nhân mới chân đoán. không cỏ triệu chửng xuất huyết hoặc xuat huyết nhẹ, chọn một trong các phương ản dưới đây: + Methylprednisolone: 2 - 4 mg/kg/ngày (tối da 120mg/ngày) X 5 - 7 ngày; hoặc + Methylprednisolone: 500mg/m:/da/ngày X 10-20 ngày, sau đó giam liều trong vòng 1 - 2 tuần và ngừng thuốc; hoặc b. Globulin miễn dịch (truyền tình mạch Immunoglobulin - IVIG) - Chi định: + Tré sơ sinh và tre dưới 2 tuổi; + Trường hợp chây máu cấp tinh de doạ tính mọng; + Trường hợp cần tâng nhanh số lượng TC hoặc chuẩn bị phầu thuật.
- Liều dùng: + Thê cấp tinh: 0.4g kg ngày X 5 ngày hoặc Ig/kg/ngây X 2 ngây (tông Iicu2g/kg cản nặng), truycn tĩnh mạch 3 6 giờ. + Thê mạn tinh: Ig/kg/ngảy X 2ngày, sau dó điều trị xen kẽ methylprednisolone và IVIG (0.4 Ig/kg/ngãy) phụ thuộc vào đáp ứng cua người bệnh (có the nhấc lại IVIG 10 ngãy/lằn nếu người bệnh đáp ứng kém hoặc lác dụng phụ cứa corticoid nhiều). • Điều trị "hàng thứ hai” : a. Anti-(Rli) D: - Chi dinh: + Trường hợp không dáp ứng với mcthylprcdnisolnone; w ',í» «: <c V 41 Híĩ 9 + Tinh trụng xuất huyết nặng, dc doạ tinh mạng hoặc cô chi định phẫu thuật cấp cứu.
- Liều don dộc dược khuyên nghị: 50 - 100 pg'kg. tiêm tĩnh mạch trong 3-5 phút.
