Phân tích can thiệp dược lâm sàng dự phòng thuyên tắc huyết khối tại BV 108

Khóa luận phân tích đặc điểm triển khai can thiệp dược lâm sàng trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật bụng chậu tại BV 108.

• Tác giả: Đinh Hương Giang
• Người hướng dẫn: Thạc sĩ Nguyễn Thị Thu Thủy
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Phân tích đặc điểm triển khai can thiệp dược lâm sàng trong thực hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật bụng chậu tại Viện Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về can thiệp dược lâm sàng phòng thuyên tắc huyết khối

Can thiệp dược lâm sàng là một hoạt động quan trọng trong phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) sau phẫu thuật vùng bụng-chậu. Đây là một biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong nếu không được phòng chống kịp thời. Các nhân viên dược lâm sàng đóng vai trò thiết yếu trong việc triển khai các biện pháp dự phòng hiệu quả, bao gồm sử dụng thuốc chống đông phù hợp và theo dõi sát sao bệnh nhân. Thực hành dự phòng TTHKTM cần dựa trên các hướng dẫn lâm sàng hiện đại từ các tổ chức y tế quốc tế như ACCP và ASCO. Việc cải tiến chất lượng dự phòng không chỉ giảm biến chứng mà còn tối ưu hóa chi phí điều trị và cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa và tầm quan trọng của TTHKTM sau phẫu thuật

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là sự hình thành cục máu đông trong hệ tĩnh mạch sâu, thường xảy ra sau các phẫu thuật vùng bụng-chậu. Bệnh lý này có nguy cơ gây tắc động mạch phổi, một trong những biến chứng sáng chỉ định nhất. Đặc biệt đối với các phẫu thuật tiêu hóa kéo dài, bệnh nhân có tuổi cao và các yếu tố nguy cơ khác, việc dự phòng TTHKTM trở nên bắt buộc.

1.2. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong phòng thuyên tắc huyết khối

Dược sĩ lâm sàng tham gia trực tiếp vào quá trình đánh giá nguy cơ, lựa chọn thuốc chống đông phù hợp, theo dõi hiệu quả và quản lý tác dụng phụ. Họ cộng tác với đội ngũ phẫu thuật để đảm bảo tuân thủ hướng dẫn lâm sàng, tối ưu hóa liều lượng thuốc và phòng ngừa các biến chứng chảy máu. Hoạt động can thiệp dược lâm sàng có thể nâng cao hiệu quả dự phòng lên đáng kể.

II. Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật

Chiến lược dự phòng TTHKTM dựa trên phân tầng nguy cơ cụ thể cho từng bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi, loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, lịch sử TTHKTM, đột biến gene và các bệnh đi kèm. Các biện pháp dự phòng được chia thành dự phòng cơ học (chuyển động sớm, nén chân) và dự phòng dược lâm sàng (thuốc chống đông). Heparin không phân đoạn (UFH), heparin phân đoạn thấp (LMWH) và các ức chế factor Xa là những lựa chọn phổ biến. Việc lựa chọn thuốc phù hợp dựa trên cân bằng giữa hiệu quả phòng ngừa TTHKTM và nguy cơ chảy máu, đồng thời xem xét các chống chỉ định về cơ năng thận và các yếu tố lâm sàng khác.

2.1. Phân tầng nguy cơ thuyên tắc huyết khối

Phân tầng nguy cơ là bước quan trọng đầu tiên, phân chia bệnh nhân thành các nhóm: nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao. Tiêu chí bao gồm loại phẫu thuật, tuổi bệnh nhân (>40 tuổi), thời gian phẫu thuật (>30 phút), nằm giường kéo dài, lịch sử TTHKTM và ung thư. Mỗi nhóm nguy cơ có gợi ý dự phòng riêng theo hướng dẫn ACCP, từ không dự phòng đến dùng thuốc chống đông liên tục sau xuất viện.

2.2. Lựa chọn thuốc dự phòng TTHKTM phù hợp

Các lựa chọn dược lâm sàng bao gồm LMWH (enoxaparin, dalteparin), UFH, fondaparinux và các ức chế factor Xa uống. Quyết định lựa chọn dựa trên độ thanh thải creatinin, nguy cơ chảy máu, chi phí và khả năng tiếp cận. Liều lượng dự phòng thấp hơn liều trị liệu, thường bắt đầu trước hoặc sau phẫu thuật tùy thuốc và tính chất nguy cơ cụ thể của bệnh nhân.

III. Thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tại các cơ sở phẫu thuật

Tại Viện Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108, việc dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật bụng-chậu đã được triển khai nhưng còn những hạn chế. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn dự phòng chưa đạt tối ưu, với một số bệnh nhân có nhu cầu dự phòng không được thực hiện đầy đủ. Nguyên nhân bao gồm thiếu nhận thức về phân tầng nguy cơ, hiểu biết hạn chế về các hướng dẫn hiện đại, và sự hợp tác giữa các chuyên khoa chưa chặt chẽ. Các yếu tố chảy máu và chống chỉ định đôi khi bị xem xét quá mức, dẫn đến việc không dự phòng cho những bệnh nhân thực sự cần thiết. Triển khai can thiệp dược lâm sàng có mục đích cải thiện tình hình này thông qua giáo dục, hỗ trợ quyết định lâm sàng và giám sát chất lượng.

3.1. Những hạn chế trong thực hành dự phòng TTHKTM hiện tại

Các hạn chế chính bao gồm: phân tầng nguy cơ không nhất quán, lựa chọn thuốc không phù hợp với hướng dẫn, thời gian bắt đầu dự phòng không tối ưu và theo dõi sai sót. Một số bệnh nhân có nguy cơ cao không nhận dự phòng hoá học do lo ngại chảy máu không có căn cứ. Hồ sơ bệnh nhân thiếu thông tin rõ ràng về đánh giá nguy cơ và lý do lựa chọn phương pháp dự phòng, khiến việc giám sát chất lượng gặp khó khăn.

3.2. Nhu cầu cải tiến thực hành dự phòng TTHKTM

Cần triển khai chương trình giáo dục định kỳ cho toàn bộ nhân viên y tế liên quan, bao gồm phẫu thuật viên, gây mê viên, điều dưỡng và dược sĩ. Xây dựng quy trình tiêu chuẩn (SOP) cho dự phòng TTHKTM dựa trên hướng dẫn quốc tế, sử dụng công cụ hỗ trợ quyết định trong hệ thống thông tin bệnh viện. Tăng cường hợp tác liên chuyên khoa và theo dõi chỉ số chất lượng thường xuyên là chìa khóa để cải tiến.

IV. Can thiệp dược lâm sàng và kết quả cải tiến chất lượng

Can thiệp dược lâm sàng bao gồm một loạt hoạt động như đánh giá hồ sơ bệnh nhân, tư vấn lựa chọn thuốc cho nhân viên phẫu thuật, cập nhật hướng dẫn lâm sàng trong khoa, đào tạo nhân viên y tế và theo dõi kết quả. Các can thiệp được thực hiện một cách có hệ thống và liên tục trong một khoảng thời gian nhất định. Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn dự phòng tăng đáng kể sau can thiệp, với tính phù hợp của thực hành được nâng cao. Số bệnh nhân nhận dự phòng hoá học thích hợp tăng lên, trong khi tác dụng phụ chảy máu không tăng. Bệnh nhân được thông tin rõ ràng hơn về lý do dự phòng. Những ghi chép lâm sàng trở nên đầy đủ hơn, hỗ trợ giám sát chất lượng liên tục. Can thiệp dược lâm sàng chứng tỏ là một công cụ hiệu quả để cải thiện thực hành lâm sàng.

4.1. Các thành phần chính của can thiệp dược lâm sàng

Can thiệp dược lâm sàng gồm: (1) Đánh giá độc lập từng bệnh nhân trước/sau phẫu thuật; (2) Tư vấn lâm sàng cho nhân viên phẫu thuật về lựa chọn thuốc và liều lượng; (3) Giáo dục nhân viên thông qua buổi hội thảo và cập nhật hướng dẫn; (4) Xây dựng quy trình chuẩn cho phòng TTHKTM; (5) Theo dõi và đánh giá kết quả thực hành. Mỗi thành phần được thiết kế dựa trên các bằng chứng lâm sàng và tính khả thi của cơ sở.

4.2. Tác động của can thiệp dược lâm sàng lên chất lượng dự phòng

Sau can thiệp dược lâm sàng, tỷ lệ bệnh nhân được phân tầng nguy cơ tăng lên, việc lựa chọn thuốc phù hợp cải thiện rõ rệt. Khoảng cách thời gian giữa phẫu thuật và bắt đầu dự phòng được tối ưu hóa. Hồ sơ bệnh nhân có ghi chép rõ ràng về lý do dự phòng và đánh giá nguy cơ chảy máu. Độ hài lòng của nhân viên phẫu thuật đối với hỗ trợ dược lâm sàng tăng lên, phản ánh sự cải thiện hợp tác giữa các chuyên khoa và nhu cầu triển khai chương trình duy trì chất lượng lâu dài.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, là một trong những biến cố tim mạch gây tử vong hàng đầu, đứng thứ ba sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ [1]. Đây là nguyên nhân phổ biến gây tử vong có thể phòng ngừa ở bệnh nhân nằm viện, đặc biệt sau phẫu thuật [2]. TTHKTM còn là nguyên nhân thứ năm dẫn đến tái nhập viện hậu phẫu [3], [4]. Bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng - chậu có tỷ lệ TTHKTM có triệu chứng từ 0,5 đến 1,6% nếu không được dự phòng [3], [5].

Bệnh nhân phẫu thuật ung thư vùng bụng chậu có nguy cơ TTHKTM và thuyên tắc phổi không tử vong cao gấp đôi, và nguy cơ thuyên tắc phổi tử vong cao gấp ba lần so với bệnh nhân trải qua phẫu thuật cho bệnh lành tính [3], [6], [7]. Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh hiệu quả, an toàn và tính kinh tế của việc dự phòng TTHKTM, giúp giảm tỷ lệ TTHKTM từ 30 đến 65% với tỷ lệ chảy máu thấp [8]. Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Y tế Hoa Kỳ (AHRQ) đã xếp dự phòng TTHKTM là “biện pháp an toàn người bệnh hàng đầu” và liệt kê thực hành này thuộc danh sách 10 chiến lược an toàn bệnh nhân cần được ưu tiên triển khai ngay lập tức [8]. Các hướng dẫn quốc tế và quốc gia đều nhất quán khuyến cáo cần thực hiện đánh giá nguy cơ một cách hệ thống và chỉ định dự phòng phù hợp với phân tầng nguy cơ của từng cá thể [3], [9], [10], [11].

Đối với bệnh nhân phẫu thuật lớn ung thư vùng bụng chậu, các hướng dẫn uy tín trong chuyên ngành ung thư khuyến cáo thực hiện dự phòng thường quy bằng thuốc chống đông trừ khi nguy cơ chảy máu cao hoặc chống chỉ định [12], [13], [14]. Mặc dù các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng đã được ban hành từ lâu nhưng việc triển khai vào thực tế vẫn gặp thách thức đáng kể, ngay cả ở các quốc gia phát triển. Các nghiên cứu chỉ ra dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật bao gồm phẫu thuật vùng bụng chậu vẫn chưa được chú trọng đầy đủ với tỷ lệ dự phòng hợp lý thấp [15], [16], [17]. Ngay cả đối với phẫu thuật ung thư lớn vùng bụng chậu, mặc dù là nhóm có chỉ định dự phòng thường quy, nhiều công bố vẫn chỉ ra các khoảng trống đáng kể về thực hành.

Nghiên cứu của Krell thực hiện tại 52 bệnh viện khu vực Michigan trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư vùng bụng cho thấy chỉ 40,4% bệnh nhân đủ điều kiện dự phòng thực tế được dự phòng bằng thuốc và 25,3% bệnh nhân có nguy cơ TTHKTM cao nhất được dự phòng không đầy đủ về liều hoặc thời gian [18]. Vì vậy, việc cải tiến chất lượng dự phòng TTHKTM là hết sức cấp thiết. Dược sĩ có thể đóng góp đáng kể trong nâng cao chất lượng dự phòng TTHKTM, giúp giảm tỷ lệ biến cố TTHKTM và biến chứng chảy máu, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí y tế. Dược sĩ có thể thực hiện nhiều nhiệm vụ khác nhau nhằm đảm bảo các biện pháp phòng ngừa TTHKTM được áp dụng hiệu quả theo khuyến cáo.

Các vai trò chính bao gồm: thực hiện đánh giá nguy cơ TTHKTM và chảy máu, tư vấn về chiến lược dự phòng phù hợp, theo dõi việc thực hiện và hiệu quả của dự phòng, cũng như giáo dục nhân viên y tế và bệnh nhân về tầm quan trọng của dự phòng TTHKTM [19]. Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 là bệnh viện đa khoa, chuyên khoa sâu và tuyến cuối về phẫu thuật tiêu hóa tại Việt Nam, đang thực hiện được các kĩ thuật tiên tiến phù hợp với trình độ của một bệnh viện hạng đặc biệt. Việc triển khai thực hành dự phòng TTHKTM và các hoạt động cải tiến chất lượng dự phòng TTHKTM không chỉ giúp tối ưu các tiêu chí chăm sóc sức khỏe cho người bệnh hậu phẫu mà hỗ trợ mục tiêu phát triển chung của bệnh viện, là cung cấp dịch vụ y tế an toàn và chất lượng cao, đáp ứng tiêu chuẩn quốc tế về chất lượng chăm sóc y tế, từ đó giúp bệnh viện duy trì uy tín và nâng cao vị thế cả trong nước và quốc tế. Khảo sát của Tống Thanh Huyền năm 2023 đã chỉ ra những khoảng trống đáng kể về thực hành dự phòng TTHKTM khi chỉ 12,1% bệnh nhân phẫu thuật bụng chậu và 30,2% bệnh nhân cắt u vùng bụng chậu được dự phòng bằng biện pháp phù hợp.

Đến nay, thực hành đánh giá nguy cơ và dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng - chậu tại đây còn chưa được triển khai một cách thống nhất và thường quy theo các khuyến cáo. Trong bối cảnh này, nhóm nghiên cứu đã thực hiện đề tài: “Phân tích đặc điểm triển khai can thiệp dược lâm sàng trong thực hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật bụng chậu tại Viện Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện TƯQĐ 108” với hai mục tiêu: 1. Phân tích thực trạng dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng chậu tại Viện Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện TƯQĐ 108 trước khi triển khai can thiệp dược lâm sàng 2. Phân tích kết quả triển khai can thiệp dược lâm sàng trong dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng chậu tại Viện Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện TƯQĐ 108 TỔNG QUAN 1.

Tổng quan về dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng - chậu 1. Giới thiệu về bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch  Định nghĩa Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) bao gồm hai biểu hiện chính là huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc động mạch phổi (TTP). HKTMS là sự hình thành cục máu đông trong lòng các tĩnh mạch sâu, chủ yếu ở chi dưới, gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn dòng máu. Khi cục máu đông này di chuyển đến động mạch phổi, nó gây ra thuyên tắc phổi, có thể dẫn đến nhồi máu phổi với các tổn thương thiếu máu cục bộ và hoại tử nhu mô phổi [9], [10], [20].

 Sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ TTHKTM hình thành do sự kết hợp của ba yếu tố trong “tam giác Virchow”: bao gồm ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, tăng đông máu và tổn thương thành mạch. Ứ trệ máu thường do bất động kéo dài, gây mê toàn thân, liệt, tổn thương tủy sống, tuổi cao và bệnh lý nội khoa cấp tính như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim sung huyết, và các đợt tiến triển của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tăng đông máu có thể do bệnh lý di truyền hoặc mắc phải gây rối loạn cân bằng đông máu theo hướng tăng đông, bao gồm ung thư, nồng độ estrogen cao (do béo phì, mang thai, điều trị hormon), viêm ruột, hội chứng thận hư, nhiễm khuẩn huyết, và các rối loạn di truyền như đột biến gen prothrombin, thiếu protein C, protein S, antithrombin III, hoặc hội chứng kháng phospholipid. Tổn thương thành mạch thường xảy ra do chấn thương, tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu, phẫu thuật hoặc hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

Phẫu thuật là yếu tố nguy cơ quan trọng gây huyết khối tĩnh mạch do làm tăng tình trạng ứ trệ tuần hoàn, tổn thương thành mạch và thay đổi cân bằng đông máu, dẫn đến nguy cơ hình thành huyết khối sau mổ [9], [10], [20].  Dịch tễ học Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân tử vong do tim mạch đứng thứ ba, chỉ sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ, đồng thời là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất có thể phòng ngừa ở bệnh nhân nội trú [1]. Dữ liệu từ chương trình ACS-NSQIP tại Mỹ cho thấy tỷ lệ TTHKTM trong 30 ngày sau phẫu thuật là khoảng 0,96% với 0,71% HKTMS và 0,33% TTP [21]. Đối với phẫu thuật lớn vùng bụng - chậu, tỷ lệ TTHKTM tăng lên 1,9%, đặc biệt cao ở các phẫu thuật cắt bỏ thực quản (4,3-5,5%) [22].

Tại châu Á, tỷ lệ TTHKTM hậu phẫu dao động nhiều. Hàn Quốc ghi nhận tỷ lệ 1,24% ở phẫu thuật chỉnh hình và thấp hơn ở phẫu thuật ung thư (0,67%) và phẫu thuật lành tính (0,05%) [23]. Nghiên cứu tại Nhật Bản báo cáo 24,3% bệnh nhân phẫu thuật lớn vùng bụng mắc TTHKTM trong đó hầu hết là bệnh cảnh HKTMS (23,7%) [24]. Thái Lan ghi nhận tỷ lệ TTHKTM 0,48% đối với phẫu thuật lớn vùng bụng - chậu [25].

Tại Việt Nam, tỷ lệ TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng - chậu còn ít được khảo sát, với các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ không triệu chứng 6,2–9,9% ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa trong đó bao gồm phẫu thuật ung thư phụ khoa [9], [26].  Tầm quan trọng của dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân nằm viện và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong có thể phòng ngừa ở bệnh nhân nằm viện, đặc biệt sau phẫu thuật [2]. TTHKTM cũng là nguyên nhân thứ năm trong các nguyên nhân tái nhập viện sau phẫu thuật [3], [4]. Tại Mỹ, khoảng một phần ba trong 150,000 - 200,000 ca tử vong do TTHKTM xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu [27].

TTHKTM khi xảy ra thường đi kèm với việc điều trị kéo dài bằng thuốc chống đông, điều này tiềm ẩn nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, nguy cơ huyết khối tái phát cũng như các biến chứng mạn tính như hội chứng hậu huyết khối và tăng huyết áp phổi do huyết khối mạn tính [8]. Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh hiệu quả, an toàn và tính kinh tế của dự phòng TTHKTM, giúp giảm tỷ lệ TTHKTM từ 30-65% với tỷ lệ chảy máu thấp [8]. Báo cáo của Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Y tế Hoa Kỳ xếp dự phòng TTHKTM là “biện pháp an toàn người bệnh hàng đầu” và liệt kê thực hành này thuộc danh sách 10 chiến lược an toàn bệnh nhân cần được ưu tiên triển khai ngay lập tức [8]. Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật bụng chậu Chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng - chậu thực hiện theo các hướng dẫn về dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình.

Đã có nhiều hướng dẫn trong và ngoài nước về thực hành này như hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2023; Hội Tim mạch học Việt Nam 2022; ACCP 2012; Queensland 2018. Quy trình dự phòng TTHKTM được thực hiện theo 4 bước như Bảng 1.