Chương 1 giới thiệu bối cảnh chính sách, phạm vi, nội dung nghiên cứu và câu hỏi nghiên cứu. Chương 2 trình bày cơ sở lý thuyết, lược khảo các nghiên cứu trước, và khung phân tích của đề tài. Chương 3 mô tả dữ liệu định lượng, phương pháp phân tích, mô hình thực nghiệm và các biến trong mô hình. Chương 4 trình bày các kết quả phân tích định lượng.
Chương 5 kết luận và gợi ý chính sách. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 CHƯƠNG 2. Khái niệm Việc đo lường tình trạng SDD ở trẻ theo truyền thống thường chú trọng vào nguồn dinh dưỡng tiêu thụ, đây là công việc được viện dinh dưỡng quốc gia nghiên cứu rất nhiều. Tuy nhiên, phương pháp này còn chưa phản ảnh được nguyên nhân sâu xa của vấn đề, hơn nữa phương pháp lấy số liệu cũng có nhiều sai số (Strauss, 1996).
Vì vậy, phương pháp nhân trắc học được các nhà nghiên cứu đánh giá cao. Phương pháp này đo lường trực tiếp chiều cao và cân nặng của trẻ theo độ tuổi, là các thông số phản ánh tình trạng dinh dưỡng trẻ em. Phương pháp này nổi trội ở điểm là có thể khảo sát trong ngắn hạn cũng như dài hạn tình trạng dinh dưỡng của trẻ, nó ưu điểm hơn các phương pháp đo lường sức khỏe dựa vào triệu chứng sinh hóa1 (Mercedes de Onis, 2000). Phương pháp nhân trắc học được đo lường thông qua chỉ số Z (Mercedes de Onis, 1997).
Với Xi là giá trị quan sát của trẻ i trong tổng thể khảo sát. Xr và σr là giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của tổng thể tham chiếu do WHO công bố. Từ đó, định nghĩa: HAZ: là chỉ số Z chiều cao so với tuổi (phản ánh tình trạng SDD thể thấp còi). WAZ: là chỉ số Z cân nặng so với tuổi (phản ánh tình trạng SDD thể nhẹ cân).
WHZ: là chỉ số Z cân nặng so với chiều cao (phản ánh tình trạng SDD thể còi cọc). Các chỉ số nhân trắc học này được dùng để đo lường tình trạng dinh dưỡng của trẻ và cũng được dùng để đo lường tình trạng nghèo đói trong xã hội (Heltberg, 2009). Theo chuẩn của WHO, chỉ số Z nằm trong khoảng (-∞, -2) thì trẻ em được xác định là SDD. Trong các chỉ số trên, chỉ số HAZ quan trọng nhất trong chiến lược nâng cao sự phát 1 Phương pháp đo lường sức khỏe dựa vào triệu chứng sinh hóa chỉ có giá trị trong thời gian ngắn và đối với những trường hợp SDD nặng.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 triển của thể trạng trẻ trong dài hạn; chỉ số WHZ phản ánh tình trạng sức khỏe của trẻ trong ngắn hạn; chỉ số WAZ là tổng hợp hai chỉ số trên. Cơ sở lý thuyết Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng SDD trẻ em. Theo UNICEF (1998), các yếu tố ảnh hưởng đến SDD trẻ em có thể được mô hình hóa như sau: Hình 2.1: Khung phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến SDD trẻ em của UNICEF. Kết quả Trẻ em suy dinh dưỡng Nguyên nhân Hấp thu dinh Bệnh trực tiếp dưỡng kém Nguyên nhân ở Hạn chế tiếp cận Thiếu kiến thức chăm Thiếu nước sạch/ cấp độ hộ gia đình thực phẩm sóc bà mẹ, trẻ em nhà vệ sinh, dịch vụ sức khỏe Thiếu kiến thức và thái độ phân biệt đối xử đã hạn chế Số lượng và chất lượng nguồn lực hộ gia đình tiếp cận nguồn - con người, kinh tế, tổ chức - và lực.
cách thức chúng được vận hành. Nguyên nhân ở cấp độ cộng đồng Hệ thống chính trị, văn hóa, tôn giáo, kinh tế, xã hội, bao Tiềm lực: môi trường, công nghệ, gồm vị trí người phụ nữ, sự con người hạn chế trong việc sử dụng tiềm lực. Nguồn: Tác giả vẽ lại từ mô hình của UNICEF (1998). Theo mô hình trên, nguyên nhân SDD trẻ em được phân loại ở 3 cấp độ: nguyên nhân trực tiếp (hấp thu dinh dưỡng kém và bệnh tật); nguyên nhân ở cấp độ hộ gia đình (hạn chế tiếp cận thực phẩm, thiếu kiến thức và dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em, thiếu nước sạch và hệ thống vệ sinh); nguyên nhân ở cấp độ cộng đồng (nguồn lực hiện tại không đủ: nguồn nhân lực, nguồn lực kinh tế, nguồn lực tổ chức; và sự hạn chế trong việc triển khai các tiềm lực: môi trường, công nghệ và con người).
Lược khảo các nghiên cứu trước Có rất nhiều nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến SDD trẻ em ở các nước đang phát triển. Đa số các nghiên cứu tập trung ở các cấp độ chủ thể: trẻ em dưới 5 tuổi; hộ gia đình; và LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 cộng đồng, nhưng không xét đến mối tương quan giữa các chủ thể này. Gần đây, có xu hướng khảo sát thêm mối tương tác giữa hộ gia đình và cộng đồng (quan hệ bổ sung hoặc thay thế); và tính không đồng nhất ở cấp độ hộ gia đình và cộng đồng.1 Đặc tính của trẻ Giới tính Một số nghiên cứu cho thấy bé trai bị SDD nhiều hơn bé gái (Sahn, 2002; Christiaensen, 2004; Linnemayr, 2008). Sahn giải thích nguyên nhân của sự khác biệt này khi nghiên cứu ở Châu Phi là do gen của nữ bền vững hơn nam.
Hơn nữa, các gia đình thường đầu tư dinh dưỡng cho bé gái nhiều hơn bé trai vì họ quan niệm rằng bé gái sẽ đi lấy chồng và ở nhà chồng nên cần được bù đắp khi còn nhỏ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho thấy không có sự khác biệt về giới đối với trẻ em suy sinh dưỡng (Strauss, 1990; Lomperis, 1991; Aida, 2002; Yusuke, 2009). Tuổi Tổ chức y tế thế giới đã có nghiên cứu tình trạng SDD trẻ em theo độ tuổi trên 39 quốc gia (Shrimpton, 2001), và đã có kết luận chung cho các nước đang phát triển: trẻ em từ 0 đến 3 tháng tuổi có xu hướng chậm phát triển chiều cao và cân nặng nhất, kéo dài đến 12 tháng tuổi thì mức độ chậm phát triển giảm dần và đến khoảng 24 tháng tuổi thì tình trạng này bắt đầu được cải thiện. Riêng đối với khu vực Châu Á, chỉ số Z giảm mạnh từ 0 đến 19 tháng tuổi và sau đó dao động và giảm nhẹ, đến khoảng 47 tháng tuổi thì có xu hướng tăng nhẹ.2 Đặc tính của hộ gia đình Tuổi của mẹ khi sinh em bé Người mẹ sinh con càng trẻ (nhỏ hơn 21 tuổi) thì trẻ sinh ra có nguy cơ SDD càng cao (Gilbert, 2004; Conde-Agudelo, 2005; Linnemayr, 2008).
Ngoài các đặc điểm sinh học, độ tuổi còn có mối liên hệ đến vị trí của người mẹ trong gia đình cũng như địa vị kinh tế xã hội. Nếu người mẹ có sự ảnh hưởng lớn trong gia đình và xã hội thì sẽ nhận được nhiều nguồn lực hơn cho bản thân và con mình. Vì thế sẽ cải thiện được tình trạng SDD dinh dưỡng cho trẻ (Smith, 2003). LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 11 Vị trí người mẹ trong gia đình Vị trí của người mẹ so với người cha trong gia đình có vai trò quyết định đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ.
Người cha thường dùng các khoản thu nhập của mình cho các chi tiêu cá nhân như thuốc lá, cà phê, bia rượu. Trong khi đó, các khoản chi tiêu của phụ nữ thường tập trung cho con cái. Có rất nhiều nghiên cứu định lượng cho thấy vị trí của người phụ nữ trong gia đình cao hơn người đàn ông thì các con sẽ được chăm sóc tốt hơn (Haddad, 1994; Quisumbing, 2003). Smith (2003) nghiên cứu thực nghiệm về mối liên hệ giữa vị trí người mẹ trong gia đình và tình trạng dinh dưỡng trẻ em trên 36 quốc gia đang phát triển và cũng có cùng kết luận như trên.
Smith xác định vị trí của người mẹ trong gia đình dựa vào một trong những thông tin sau: khả năng kiếm tiền; tuổi của người mẹ tại lần cưới đầu tiên; sự chênh lệch về tuổi giữa cha và mẹ; sự khác nhau về trình độ giáo dục giữa cha và mẹ. Trình độ giáo dục của người mẹ Đa số nghiên cứu cho thấy trình độ giáo dục của người mẹ có tác động tích cực đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em, điển hình như các nghiên cứu ở các nước: Brazil (Thomas, 1990), Pakistan (Alderman, 1994), Jamaica (Handa, 1999). Thông qua nghiên cứu ở Morocco, Glewwe (1999) cho rằng trình độ giáo dục của người mẹ tác động đến việc chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng của trẻ thông qua ba con đường. Thứ nhất, giáo dục sẽ giúp cung cấp trực tiếp kiến thức về chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ trong tương lai.
Thứ hai, những kỹ năng như biết đọc, biết viết, biết tính toán được học ở trường sẽ giúp người mẹ có khả năng chẩn đoán và xử lý những vấn đề về sức khỏe. Thứ ba, tăng cường sự hiểu biết về xã hội sẽ giúp người mẹ dễ dàng tiếp nhận được những kiến thức y khoa hiện đại. Nghiên cứu của Christiaensen (2004) ở Ethiopia cho thấy tác động của trình độ giáo dục của người mẹ lên dinh dưỡng của trẻ mạnh gấp đôi tác động của người cha. Tuy nhiên, nghiên cứu ở Nicaragoa (David, 2004) lại cho thấy không có mối quan hệ nào giữa trình độ giáo dục của người mẹ và tình trạng dinh dưỡng của trẻ em.
Số thành viên trong gia đình Thời gian và nguồn lực là có giới hạn. Do vậy, gia đình càng đông thành viên thì khả năng trẻ bị chi phối trong việc chăm sóc và nuôi dưỡng càng nhiều và càng dễ dẫn đến SDD (Alderman, 1994; Linnemayr, 2008). Tuy nhiên, trong nghiên cứu ở Ethiopia, Christiaensen LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 12 (2004) đã kết luận: gia đình càng đông thành viên thì trẻ càng ít bị SDD do hưởng được lợi thế về thời gian, kinh nghiệm cũng như lợi thế kinh tế theo quy mô. Thu nhập của hộ gia đình Đa số các nghiên cho thấy thu nhập hộ gia đình có tác động tích cực đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em (Alderman, 2006; Shoshana, 2010).
Nghiên cứu của Haddad (2003) cho thấy chỉ riêng thu nhập là chưa đủ để giải quyết vấn đề SDD trẻ em. Hầu hết các nhà nghiên cứu sử dụng biến công cụ (instrument variables) thay cho biến thu nhập để kiểm soát vấn đề nội sinh trong mô hình. Attanasio (2004) sử dụng tài sản và lương trung bình trong hộ gia đình ở Colombia làm biến công cụ thay cho biến thu nhập hộ gia đình.