Tổng quan nghiên cứu

Hệ thống y tế công lập tại Việt Nam với 910 bệnh viện, chiếm hơn 85% tổng số bệnh viện trên phạm vi toàn quốc theo thống kê của ngành y tế, giữ vai trò xương sống trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân. Cùng với tiến trình hội nhập kinh tế quốc tế và cải cách quản lý tài chính công, việc hoàn thiện khuôn khổ pháp lý kế toán đã được đẩy mạnh thông qua việc ban hành Luật Kế toán số 88/2015/QH13 có hiệu lực từ ngày 01/01/2017 và Nghị định số 25/2017/NĐ-CP quy định về việc lập Báo cáo tài chính Nhà nước đầu tiên cho năm tài chính 2018. Thực tế vận hành theo cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP cho thấy chế độ kế toán hành chính sự nghiệp hiện hành tại các bệnh viện công lập vẫn duy trì mô hình kết hợp giữa cơ sở tiền mặt và cơ sở dồn tích có điều chỉnh. Mô hình này làm phát sinh nhiều hạn chế như chưa phản ánh đầy đủ khấu hao tài sản cố định vào chi phí hoạt động trong kỳ, dẫn đến sai lệch thông tin giá thành dịch vụ y tế và suy giảm trách nhiệm giải trình.

Mục tiêu nghiên cứu tổng quát của luận văn là khám phá, xác định và đo lường mức độ tác động của các nhân tố ảnh hưởng đến việc áp dụng kế toán dồn tích tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu giới hạn phạm vi không gian tại các bệnh viện công lập tuyến thành phố và quận/huyện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh, với dữ liệu khảo sát thu thập từ tháng 8/2017 đến tháng 12/2017. Về mặt thực tiễn, đề tài cung cấp cơ sở khoa học giúp cơ quan quản lý và các bệnh viện chuẩn bị lộ trình áp dụng Chuẩn mực Kế toán công Quốc tế (IPSAS), góp phần nâng cao từ 30% đến 40% hiệu quả giám sát tài chính và quản lý tài sản công.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn xây dựng khung phân tích dựa trên hai lý thuyết học thuật nền tảng: Lý thuyết Quản trị công mới (New Public Management - NPM) do Hood khởi xướng và Lý thuyết Ủy nhiệm (Agency Theory) gắn với Trách nhiệm giải trình (Accountability) của Jensen và Meckling. Lý thuyết Quản trị công mới nhấn mạnh việc áp dụng các công cụ kế toán và kỹ thuật quản trị khu vực tư nhân vào khu vực công nhằm tối ưu hóa chi phí và nâng cao hiệu quả cung ứng dịch vụ y tế. Trong khi đó, Lý thuyết Ủy nhiệm giải thích xung đột lợi ích và sự bất đối xứng thông tin giữa Nhà nước, người dân (bên ủy nhiệm) với ban lãnh đạo bệnh viện công (bên được ủy nhiệm), qua đó khẳng định kế toán dồn tích là công cụ bắt buộc để nâng cao tính minh bạch.

Các khái niệm then chốt được vận dụng gồm: Chuẩn mực Kế toán công Quốc tế (IPSAS), Cơ sở kế toán tiền mặt (Cash basis), Cơ sở kế toán dồn tích (Accrual basis) và Báo cáo tài chính Chính phủ hợp nhất (WGA). Mô hình nghiên cứu đề xuất gồm 6 nhóm biến độc lập tác động đến biến phụ thuộc Sự áp dụng kế toán dồn tích: Môi trường chính trị (MTCT), Môi trường giáo dục (MTGD), Môi trường kinh tế (MTKT), Môi trường pháp lý (MTPL), Môi trường quốc tế (MTQT) và Môi trường văn hóa (MTVH).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp phương pháp định tính và định lượng, trong đó phân tích định lượng giữ vai trò trọng tâm. Nghiên cứu định tính được tiến hành thông qua tổng quan tài liệu học thuật và thảo luận chuyên gia nhằm hiệu chỉnh thang đo. Nghiên cứu định lượng sử dụng bảng câu hỏi khảo sát theo thang đo Likert 5 mức độ (từ 1: Hoàn toàn không đồng ý đến 5: Hoàn toàn đồng ý).

Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 220 phiếu hợp lệ thu thập từ cán bộ kế toán trưởng, nhân viên kế toán và nhà quản lý tài chính tại hơn 30 bệnh viện công lập trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 8/2017 đến tháng 12/2017. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chọn lọc được áp dụng để đảm bảo độ tin cậy của thông tin chuyên môn. Dữ liệu được xử lý trên phần mềm SPSS bằng các kỹ thuật: thống kê mô tả, kiểm định độ tin cậy thang đo Cronbach's Alpha (ngưỡng chấp nhận lớn hơn 0,7), phân tích nhân tố khám phá (EFA với KMO đạt từ 0,5 đến 1,0) và phân tích hồi quy tuyến tính bội OLS để đo lường trọng số tác động của từng nhân tố.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình kiểm định mô hình hồi quy tuyến tính bội đã mang lại các phát hiện thực nghiệm quan trọng:

Thứ nhất, Môi trường pháp lý (MTPL) là nhân tố có tác động tích cực mạnh nhất đến việc áp dụng kế toán dồn tích với hệ số hồi quy chuẩn hóa Beta đạt 0,342 (mức ý nghĩa thống kê p < 0,01). Kết quả này chỉ ra rằng tính bắt buộc của văn bản quy phạm pháp luật là điều kiện tiên quyết để thúc đẩy cải cách kế toán tại các đơn vị sự nghiệp y tế.

Thứ hai, Môi trường giáo dục và trình độ chuyên môn (MTGD) giữ mức độ tác động lớn thứ hai với hệ số Beta đạt 0,265 (p < 0,01). Thống kê mô tả ghi nhận hơn 68% nhân sự kế toán tại các bệnh viện công chưa được đào tạo bài bản về chuẩn mực IPSAS và kỹ thuật kế toán dồn tích.

Thứ ba, Môi trường chính trị (MTCT) và Môi trường quốc tế (MTQT) lần lượt ghi nhận hệ số Beta là 0,210 và 0,185 (đều có p < 0,05). Mô hình đạt hệ số xác định R bình phương hiệu chỉnh là 58,4%, chứng minh 6 nhóm nhân tố giải thích được gần 60% sự biến thiên của mức độ áp dụng kế toán dồn tích. Hệ số phóng đại phương sai (VIF) của tất cả các biến đều nhỏ hơn 2,0 khẳng định mô hình không gặp hiện tượng đa cộng tuyến.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công trình quốc tế của Ouda Hassan (2004, 2008) tại các quốc gia đang phát triển và bài học kinh nghiệm từ Vương quốc Anh - nơi áp dụng thành công kế toán dồn tích để lập báo cáo tài chính hợp nhất WGA cho hơn 5.500 đơn vị công lập. Tại các quốc gia thuộc khối OECD, gần 75% thành viên đã áp dụng kế toán dồn tích toàn diện cho báo cáo tài chính năm.

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, tài sản cố định và máy móc y tế kỹ thuật cao chiếm từ 60% đến 70% tổng quy mô tài sản của bệnh viện công lập. Việc thiếu cơ chế ghi nhận khấu hao dồn tích đồng bộ dẫn đến tình trạng chi phí dịch vụ khám chữa bệnh chưa được tính đúng, tính đủ. Về mặt trình bày dữ liệu, các phát hiện này có thể được trực quan hóa qua biểu đồ ma trận tương quan Pearson và bảng phân tích hồi quy tuyến tính, qua đó phản ánh rõ nét thứ tự ưu tiên của các rào cản cần tháo gỡ.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực nghiệm, tác giả đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

  1. Hoàn thiện hành lang pháp lý chuẩn mực: Bộ Tài chính cần đẩy nhanh tiến độ ban hành Bộ Chuẩn mực Kế toán công Việt Nam (VPSAS) trên cơ sở chọn lọc chuẩn mực IPSAS, đặt mục tiêu đến năm 2025 có 100% bệnh viện công lập áp dụng kế toán dồn tích đầy đủ, đồng thời sửa đổi Thông tư hướng dẫn chế độ kế toán hành chính sự nghiệp phù hợp với Luật Kế toán 88/2015/QH13.

  2. Nâng cao năng lực nhân sự chuyên môn: Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh cần chủ trì phối hợp cùng các trường đại học khối kinh tế tổ chức các khóa bồi dưỡng chuyên sâu về nguyên tắc kế toán dồn tích và phương pháp định giá tài sản cho ít nhất 90% kế toán trưởng và cán bộ phụ trách tài chính tại các bệnh viện công lập trong khung thời gian từ 12 đến 24 tháng.

  3. Hiện đại hóa hạ tầng công nghệ thông tin: Ban lãnh đạo các bệnh viện công lập cần đầu tư nâng cấp hệ thống phần mềm quản lý thông tin bệnh viện (HIS/ERP) tích hợp phân hệ kế toán dồn tích tự động, hướng tới mục tiêu giảm 40% sai sót trong quá trình đối chiếu số liệu tài chính trước năm 2023.

  4. Nâng cao cam kết chính trị và trách nhiệm giải trình: Người đứng đầu các đơn vị sự nghiệp y tế công lập tại Thành phố Hồ Chí Minh cần đưa tiêu chí minh bạch báo cáo tài chính theo cơ sở dồn tích vào quy chế đánh giá nội bộ, duy trì công khai báo cáo định kỳ 6 tháng một lần phục vụ kiểm toán và giám sát cộng đồng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là tài liệu tham khảo giá trị cho 4 nhóm đối tượng cụ thể:

  1. Cơ quan quản lý Nhà nước (Bộ Tài chính, Kho bạc Nhà nước, Bộ Y tế): Cung cấp luận cứ thực tiễn để hoạch định lộ trình chuyển đổi kế toán công quốc gia và xây dựng văn bản hướng dẫn nghiệp vụ cho ngành y tế.

  2. Ban Giám đốc và Kế toán trưởng các bệnh viện công lập: Cung cấp cẩm nang thực hành nhận diện các rào cản về thể chế, nhân lực và hệ thống thông tin nhằm chủ động chuẩn bị nguồn lực chuyển đổi phương pháp hạch toán.

  3. Giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên cao học: Nguồn tư liệu chuyên khảo hữu ích về việc vận dụng Lý thuyết Quản trị công mới (NPM), Lý thuyết Ủy nhiệm và kỹ thuật phân tích định lượng bằng phần mềm SPSS trong lĩnh vực kế toán công.

  4. Cơ quan Kiểm toán Nhà nước và cơ quan giám sát tài chính: Nguồn công cụ hỗ trợ đối soát, kiểm tra tính trung thực của các khoản mục chi phí và tài sản công tại hơn 900 bệnh viện công trên toàn quốc.

Câu hỏi thường gặp

  1. Kế toán dồn tích khác kế toán tiền mặt ở điểm mấu chốt nào trong bệnh viện công?
    Kế toán tiền mặt chỉ ghi nhận nghiệp vụ khi có luồng tiền thực thu hoặc thực chi, trong khi kế toán dồn tích ghi nhận doanh thu và chi phí ngay khi nghiệp vụ kinh tế phát sinh. Tại bệnh viện công, kế toán dồn tích phản ánh chính xác chi phí khấu hao trang thiết bị y tế chiếm 60% đến 70% tổng tài sản, giúp xác định đúng chi phí khám chữa bệnh trong kỳ.

  2. Vì sao Môi trường pháp lý là nhân tố ảnh hưởng lớn nhất đến việc áp dụng kế toán dồn tích?
    Các đơn vị sự nghiệp y tế công lập chịu sự điều chỉnh nghiêm ngặt của Luật Ngân sách Nhà nước và chế độ kế toán hành chính sự nghiệp. Với hệ số Beta đạt 0,342, nghiên cứu chứng minh rằng nếu thiếu các quy định pháp luật mang tính bắt buộc và đồng bộ từ Bộ Tài chính, các bệnh viện công sẽ không có cơ sở pháp lý để tự chuyển đổi phương pháp hạch toán.

  3. Khó khăn lớn nhất về mặt nhân sự khi chuyển sang kế toán dồn tích là gì?
    Hơn 68% kế toán viên tại các bệnh viện công quen thuộc với phương pháp ghi chép theo dòng tiền truyền thống. Kế toán dồn tích đòi hỏi các xét đoán chuyên môn phức tạp như trích lập dự phòng nợ khó đòi, phân bổ khấu hao tài sản vô hình và đánh giá tổn thất tài sản, đòi hỏi phải có chương trình đào tạo lại chuyên sâu.

  4. Bài học kinh nghiệm quốc tế nào phù hợp nhất cho các bệnh viện công tại Việt Nam?
    Kinh nghiệm của Vương quốc Anh với hệ thống báo cáo WGA hợp nhất từ hơn 5.500 đơn vị công cho thấy lộ trình thành công bắt buộc phải đi từ việc chuẩn hóa hệ thống tài khoản kế toán, nâng cấp phần mềm tích hợp và chuẩn bị nhân sự trong giai đoạn kéo dài từ 3 đến 5 năm trước khi áp dụng bắt buộc toàn diện.

  5. Áp dụng kế toán dồn tích có làm tăng giá dịch vụ khám chữa bệnh hay không?
    Kế toán dồn tích không làm tăng chi phí thực tế mà giúp lượng hóa đầy đủ mọi yếu tố cấu thành chi phí (như hao mòn máy móc y tế, chi phí quản trị). Điều này giúp bệnh viện và cơ quan Nhà nước định giá dịch vụ chính xác, loại bỏ khoảng 20% đến 30% các khoản chi phí ẩn không được theo dõi trước đây.

Kết luận

  • Luận văn đã mô hình hóa thành công 6 nhóm nhân tố tác động đến việc áp dụng kế toán dồn tích tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Môi trường pháp lý và Môi trường giáo dục là hai yếu tố mang tính quyết định hàng đầu với tổng mức đóng góp giải thích hơn 50% sự biến thiên của mô hình nghiên cứu.
  • Cung cấp dữ liệu thực nghiệm chuẩn xác từ 220 mẫu khảo sát tại hơn 30 bệnh viện công, hỗ trợ hiện thực hóa Nghị định 25/2017/NĐ-CP về lập Báo cáo tài chính Nhà nước.
  • Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp đồng bộ về thể chế, năng lực cán bộ, phần mềm quản trị và quy chế công khai tài chính cho lộ trình giai đoạn 2020-2025.
  • Khẳng định chuyển đổi sang kế toán dồn tích theo chuẩn mực IPSAS là xu thế tất yếu nhằm nâng cao tính minh bạch và tối ưu hóa nguồn lực tài chính y tế công.

Các nhà quản lý bệnh viện và cơ quan chủ quản cần nhanh chóng xây dựng chiến lược đào tạo nhân lực và nâng cấp hệ thống phần mềm kế toán ngay từ hôm nay để đảm bảo tiến trình hội nhập chuẩn mực tài chính công quốc tế đạt hiệu quả cao nhất.