Tài liệu Y tế: Bùi thúy hà phân tích kết quả từ chối chi trả bảo hiểm y tế

Phân tích kết quả từ chối chi trả bảo hiểm y tế chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn năm 2019

• Tác giả: Bùi Thúy Hà
• Người hướng dẫn: TS. Đỗ Xuân Thắng
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Tổ Chức Quản Lý Dược
• Đề tài: Phân Tích Kết Quả Từ Chối Chi Trả Bảo Hiểm Y Tế Chi Phí Thuốc Và Dịch Vụ Kỹ Thuật Tại Các Cơ Sở Khám Chữa Bệnh Trên Địa Bàn Tỉnh Lạng Sơn Năm 2019
• Loại tài liệu: Luận Văn Dược Sĩ Chuyên Khoa Cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu Bùi Thúy Hà phân tích kết quả từ chối chi trả bảo hiểm y tế

Bùi Thúy Hà là tác giả của luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I tập trung vào phân tích kết quả từ chối chi trả bảo hiểm y tế chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn năm 2019. Đây là một nghiên cứu quan trọng được thực hiện tại Trường Đại học Dược Hà Nội dưới sự hướng dẫn của TS. Đỗ Xuân Thắng. Luận văn này cung cấp những thông tin chi tiết về cơ cấu chi phí thuốc, dịch vụ kỹ thuật bị từ chối và các nguyên nhân sai sót trong quá trình giám định bảo hiểm y tế. Nghiên cứu đã thu thập và phân tích dữ liệu từ nhiều cơ sở khám chữa bệnh khác nhau để đưa ra những kết luận và kiến nghị cải thiện.

1.1. Nội dung chính của luận văn Bùi Thúy Hà

Luận văn tập trung vào phân tích chi tiết các case từ chối chi trả trong bảo hiểm y tế, bao gồm phân tích cơ cấu chi phí thuốc hóa dược, thuốc từ dược liệu và các dịch vụ kỹ thuật như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật. Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả, phân tích để xác định các nguyên nhân sai sót và đưa ra giải pháp cải thiện.

1.2. Ý nghĩa của nghiên cứu

Nghiên cứu của Bùi Thúy Hà có ý nghĩa thực tiễn trong việc nâng cao chất lượng quản lý và giám định bảo hiểm y tế. Các kết quả phân tích giúp các cơ sở khám chữa bệnh hiểu rõ hơn về các lỗi thường gặp, nguyên nhân từ chối chi trả và cách khắc phục để giảm thiểu tỷ lệ từ chối trong tương lai.

II. Cơ cấu chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật từ chối chi trả

Kết quả nghiên cứu phân tích kết quả từ chối chi trả của Bùi Thúy Hà cho thấy cấu trúc chi phí bị từ chối rất đa dạng. Chi phí thuốc chiếm một tỷ lệ đáng kể trong tổng số tiền từ chối, bao gồm cả thuốc hóa dược và thuốc từ dược liệu. Bên cạnh đó, dịch vụ kỹ thuật như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật cũng được phân tích chi tiết theo từng hạng bệnh viện. Nghiên cứu cho thấy cơ cấu chi phí từ chối khác nhau tùy thuộc vào loại cơ sở khám chữa bệnh, từ bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện đến tuyến xã. Điều này giúp các bệnh viện hiểu được những vấn đề riêng của từng cấp.

2.1. Chi phí thuốc bị từ chối chi trả

Chi phí thuốc từ chối chi trả được phân chia thành thuốc hóa dược và thuốc từ dược liệu. Bùi Thúy Hà phân tích tỷ lệ từ chối theo từng loại thuốc, giúp xác định những loại thuốc thường bị từ chối nhất. Kết quả này cung cấp thông tin quý báu cho các bộ phận kê đơn thuốc trong các cơ sở khám chữa bệnh.

2.2. Chi phí dịch vụ kỹ thuật bị từ chối

Dịch vụ kỹ thuật bao gồm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật và các dịch vụ khác. Luận văn phân tích từ chối chi trả các dịch vụ này theo từng hạng bệnh viện, giúp xác định các sai sót trong yêu cầu, chỉ định hay kỹ thuật thực hiện của các cơ sở.

III. Phân tích nguyên nhân sai sót từ chối chi trả

Nghiên cứu phân tích kết quả từ chối chi trả bảo hiểm y tế của Bùi Thúy Hà xác định được nhiều nguyên nhân sai sót dẫn đến từ chối thanh toán. Các nguyên nhân sai sót được chia thành ba nhóm chính: sai sót về chuyên môn, sai sót về thủ tục hành chính, và các sai sót khác. Sai sót chuyên môn bao gồm các lỗi về chỉ định không phù hợp, liều lượng sai, thuốc không nằm trong danh sách bảo hiểm. Sai sót thủ tục hành chính liên quan đến hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thiếu ký xác nhận, sai số liệu cá nhân. Những phát hiện này giúp các cơ sở khám chữa bệnh cải thiện quy trình làm việc và giảm tỷ lệ từ chối.

3.1. Nguyên nhân sai sót về chuyên môn

Sai sót chuyên môn là những lỗi liên quan đến chẩn đoán, chỉ định điều trị, sử dụng thuốc không hợp lý. Bùi Thúy Hà phân tích các trường hợp từ chối chi trả do thuốc, dịch vụ không phù hợp với bệnh lý hoặc vượt quá tiêu chuẩn điều trị. Đây là nguyên nhân chủ yếu gây từ chối cần được khắc phục qua đào tạo, nâng cao kỹ năng cho nhân viên y tế.

3.2. Nguyên nhân sai sót về thủ tục hành chính

Sai sót thủ tục hành chính bao gồm hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thiếu giấy tờ cần thiết, sai thông tin. Những lỗi này gây từ chối chi trả mặc dù chi phí là chính đáng. Nghiên cứu của Bùi Thúy Hà cho thấy cần cải thiện quy trình lập hồ sơ, kiểm tra chất lượng trước khi gửi giám định.

3.3. Các nguyên nhân sai sót khác

Ngoài hai nhóm chính, luận văn phân tích các nguyên nhân khác dẫn đến từ chối chi trả như không tuân thủ quy trình khám chữa bệnh, bệnh nhân không đủ điều kiện bảo hiểm, hoặc chi phí vượt quy định. Những thông tin này giúp các cơ sở BHYT hiểu rõ hơn về các tiêu chí chấp nhận, từ chối chi phí.

IV. Kiến nghị và hướng cải thiện từ nghiên cứu Bùi Thúy Hà

Dựa trên kết quả phân tích kết quả từ chối chi trả bảo hiểm y tế toàn diện, Bùi Thúy Hà đưa ra nhiều kiến nghị cải thiện cho các cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội. Các kiến nghị tập trung vào việc nâng cao chất lượng quản lý hồ sơ, đầy đủ thông tin, tăng cường đào tạo chuyên môn cho nhân viên y tế về các quy định bảo hiểm y tế. Luận văn cũng đề xuất cải thiện quy trình giám định để giảm thiểu từ chối không cần thiết, đồng thời tăng cường hợp tác giữa các cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội. Những hướng cải thiện này sẽ giúp giảm tỷ lệ từ chối chi trả, nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân và hiệu quả hoạt động của hệ thống bảo hiểm y tế.

4.1. Kiến nghị cải thiện chất lượng quản lý

Bùi Thúy Hà kiến nghị các cơ sở khám chữa bệnh cần tăng cường kiểm tra, giám sát chất lượng hồ sơ bệnh án, đảm bảo đầy đủ thông tin, chính xác trước khi gửi giám định bảo hiểm y tế. Cần xây dựng quy trình kiểm soát chất lượng nội bộ để phát hiện sai sót sớm, từ đó giảm thiểu từ chối chi trả.

4.2. Kiến nghị nâng cao đào tạo chuyên môn

Luận văn đề xuất tăng cường đào tạo, huấn luyện cho nhân viên y tế về các quy định bảo hiểm y tế, tiêu chuẩn điều trị. Cần tổ chức các khóa đào tạo định kỳ để cập nhật các thay đổi trong danh sách thuốc, dịch vụ được bảo hiểm thanh toán.

4.3. Kiến nghị cải thiện quy trình giám định

Bùi Thúy Hà kiến nghị cơ quan bảo hiểm xã hội cần đơn giản hóa, minh bạch hóa quy trình giám định bảo hiểm y tế, công khai rõ ràng tiêu chí chấp nhận, từ chối để các cơ sở khám chữa bệnh dễ tuân thủ và giảm thiểu xung đột.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong hai trụ cột chính trong hệ thống chính sách an sinh xã hội (ASXH), có vai trò rất quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh (KCB) cũng như đảm bảo sự công bằng trong tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) đối với hầu hết các thành viên trong xã hội. Để đảm bảo quyền lợi cho người dân trong thực hiện KCB BHYT, ngày 14/11/2008 Luật BHYT đã được Quốc hội thông qua và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 và ngày 13/6/2014 Quốc hội khóa 13 đã thông qua Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT. Luật này đã thể chế hóa đường lối, chủ trương chính sách của Đảng trong lĩnh vực BHYT thành pháp luật của Nhà nước, tạo cơ sở pháp lý cơ bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chính sách BHYT. Lạng Sơn là một tỉnh thuộc khu vực Trung du miền núi phía Bắc với 239 cơ sở KCB.

Trong đó có 04 cơ sở KCB tuyến tỉnh, 32 cơ sở KCB tuyến huyện, 203 cơ sở KCB tuyến xã và tương đương. Theo thống kê chi phí năm 2019, số chi cho BHYT của Lạng Sơn là trên 511 tỷ, đứng thứ 43 trong toàn quốc, trong đó chi phí từ chối chi trả trên 6 tỷ chiếm trên 1% tổng chi quỹ BHYT cho KCB. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về thực trạng từ chối chi trả chi phí BHYT các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn. Trong những năm trước đây, các sai sót hay gặp trong quá trình thanh toán BHYT chủ yếu tập trung tại việc thanh toán chi phí thuốc Tuy nhiên, hiện đã có rất nhiều văn bản hướng dẫn nên những sai sót trong quá trình thanh toán chi phí thuốc đã kiểm soát được phần nào.

Hiện nay, khi các Bệnh viện đang dần tự chủ, bên cạnh việc chỉ định thuốc, việc chỉ định DVKT gia tăng rất lớn và kèm theo đó là các sai sót trong quá trình thanh toán DVKT cũng tăng lên. Vậy thực trạng việc các chi phí thuốc và DVKT nào bị từ chối chi trả BHYT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn? 1 nguyên nhân nào dẫn đến việc từ chối chi trả chi phí thuốc và DVKT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn? Do đó, bước đầu khảo sát kết quả từ chối chi trả BHYT chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật là hết sức cần thiết. Với mong muốn góp phần tăng cường việc chỉ định hợp lý nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi KCB, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích kết quả từ chối chi trả bảo hiểm y tế chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn năm 2019” với hai mục tiêu sau: - Mô tả cơ cấu chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật bị từ chối chi trả bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn. - Phân tích một số nguyên nhân dẫn đến việc từ chối chi trả chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn.

Tổng quan về Bảo hiểm y tế 1. Khái niệm Bảo hiểm y tế Ra đời từ cuối thế kỷ XIX, BHYT là một trong những biện pháp hiệu quả nhất giúp đỡ mọi người khi gặp rủi ro về sức khỏe để trang bị phần nào chi phí khám chữa bệnh giúp ổn định đời sống góp phần bảo đảm an toàn xã hội. BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định trong Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. [31] Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam xuất bản năm 1995, “là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”.

[24] Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008: BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. [28] Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 được Quốc hội thông qua ngày 13/6/2014: BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. [29] Tóm lại, BHYT là hình thức huy động nguồn lực tài chính của cộng đồng, dưới sự tổ chức và bảo hộ của Nhà nước, thực hiện nguyên lý chia sẻ rủi ro, lấy tài chính từ đóng góp của số đông người khỏe mạnh, bù đắp, trợ giúp thanh toán viện phí cho số ít người tham gia không may rủi ro đau ốm, đi khám chữa bệnh. Đặc điểm của Bảo hiểm y tế 3 Bảo hiểm y tế xã hội có những đặc điểm sau [34]: Thứ nhất, đây là một chính sách xã hội có đối tượng rất rộng, rất đa dạng, diện bao phủ lớn, cho nên nó phải được luật hoá.

Chính vì vậy, việc tổ chức triển khai chính sách này luôn gặp phải những khó khăn phức tạp. Bởi thế, chính sách BHYT phải được nghiên cứu, ban hành cho phù hợp với từng thời kỳ phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Nguyên tắc chung mà các nước vận dụng khi thực hiện là đi từ đơn giản đến phức tạp, từ một nhóm đối tượng cụ thể, có điều kiện tham gia, đến toàn dân. Thứ hai, BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận.

Điều này thể hiện rõ nhất là toàn bộ phí bảo hiểm thu được, chủ yếu dùng để phục vụ công tác khám chữa bệnh cho người dân. Thứ ba, BHYT luôn thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo và nhân văn cao cả. Tính kinh tế trong BHYT thể hiện rõ nhất ở quá trình hình thành và sử dụng quỹ, thông qua các hoạt động thu chi và đầu tư quỹ nhàn rỗi. Tính xã hội của BHYT thể hiện khá toàn diện, bởi đối tượng tham gia loại hình bảo hiểm này sẽ là mọi người dân trong xã hội, không phân biệt giới tính, dân tộc, tôn giáo, địa vị xã hội.

Tính nhân đạo và nhân văn của BHYT thể hiện ở chính mục tiêu của chính sách này. Với nguyên tắc "số đông bù số ít", BHYT đã giúp người dân, nhất là người nghèo, phân tán được rủi ro và chia sẻ về tài chính giữa những người tham gia. BHYT luôn đứng cạnh mỗi người dân trong những lúc khó khăn nhất, khi họ phải đối mặt với ốm đau, bệnh tật. Thứ tư, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT luôn gặp phải những khó khăn phức tạp do đối tượng đông, diện bao phủ rộng, giá cả các DVKT lại có xu hướng ngày càng gia tăng.

Thứ năm, việc xây dựng chính sách và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT ở các nước khác nhau là khác nhau. Bởi mỗi nước đều có những điểm đặc thù về kinh tế, chính trị, văn hoá, xã hội và lịch sử. Ngay 4 trong một nước cũng có thể phải thực hiện khác nhau giữa các thời kỳ. Vì thế, việc học tập kinh nghiệm các nước cần phải có sự chọn lọc cho phù hợp.

Nhưng đồng thời luôn phải coi chăm sóc sức khoẻ người dân là quyền cơ bản chứ không phải là sự ban ơn hay thương hại. Điều đó cũng có nghĩa cần phải quán triệt quan điểm này ở tất cả các cấp, các ngành và mọi người dân trong xã hội, nhất là đội ngũ cán bộ ngành y tế. Vai trò của Bảo hiểm y tế Lịch sử hình thành và phát triển của BHYT cho thấy từ lâu BHYT đã có vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, dần trở thành một bộ phận không thể thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. BHYT được coi là một cơ chế tài chính y tế hiệu quả trong vấn đề quản lý chi tiêu y tế, là công cụ chủ yếu nhằm đạt được các mục tiêu của chính sách y tế.

Vai trò của BHYT được thể hiện ở các điểm sau [33]: - Quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT khi họ không may bị ốm đau bệnh tật. - Người tham gia BHYT được cộng đồng chia sẻ gánh nặng tài chính cá nhân khi sử dụng DVKT. - BHYT góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, tạo ra và đảm bảo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe. - BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội trong lĩnh vực y tế và tái phân phối thu nhập giữa mọi người.

- BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên trong xã hội. Như vậy BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong KCB. Các phương thức thanh toán chi phí Bảo hiểm y tế 5 Phương thức thanh toán cho người cung ứng DVKT được xem là một trong những công cụ điều hành chính sách y tế quan trọng trong cải cách hệ thống y tế nhằm nâng cao hiệu quả, tính công bằng. Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây: [29] - Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng DVKT trong một khoảng thời gian nhất định; - Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, DVKT y tế được sử dụng cho người bệnh; - Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.

Thanh toán theo định suất Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu. Phương thức thanh toán theo định suất có ưu điểm là kiểm soát được chi phí, quản lý nguồn lực hiệu quả hơn, khuyến khích cung ứng dịch vụ phù hợp, thủ tục thanh quyết toán đơn giản.