CHƯƠNG 1 KHÁI QUÁT VỀ BỒI THƯỜNG TRONG BẢO HIỂM SỨC KHỎE 1.Giới thiệu chung về bảo hiểm sức khỏe. Tại mỗi quốc gia, trong mỗi thời kỳ, con người luôn được coi là lực lượng sản xuất chủ yếu, là nhân tố quyết định sự phát triển kinh tế, xã hội. Song trong lao động sản xuất cũng như trong cuộc sống hàng ngày, những rủi ro bởi sự phát triển của lực lượng sản xuất, của tiến bộ khoa học kỹ thuật hay do môi trường xã hội như: ốm đau, bệnh tật, tử vong… vẫn luôn tồn tại và tác động đến nhiều mặt của cuộc sống con người. Mặc dù con người đã có nhiều biện pháp phòng tránh rủi ro (phòng bệnh, chữa bệnh, tiết kiệm, đi vay, đùm bọc tương trợ…) nhưng rủi ro vẫn cứ xảy ra, và bảo hiểm luôn được coi là biện pháp hữu hiệu nhất để khắc phục hậu quả rủi ro nhằm đảm bảo cho cuộc sống của con người.
Cũng như các loại hình bảo hiểm con người khác, bảo hiểm sức khoẻ có những vai trò cơ bản là: - Đối với mỗi cá nhân: Bảo hiểm sức khoẻ góp phần ổn định cuộc sống cho cả cá nhân và gia đình họ, là chỗ dựa cho người được bảo hiểm. Mặc dù trong thời đại hiện nay, khoa học kỹ thuật đã phát trịển cao, nhưng rủi ro bất ngờ vẫn có thể xảy ra và thực tế đã chứng minh rằng nhiều cá nhân và gia đình trở nên túng quẫn khi có một thành viên trong gia đình, đặc bịệt thành viên đó lại là người trụ cột bị chết hoặc bị thứơng tật vĩnh viễn. Khi đó gia đình phải chi trả các loại chi phí: chi phí mai táng, chi phí nằm viện, thuốc men, cho phí phẫu thuật và bù đắp những khoản thu nhập thường xuyên bị mất đi. Khó khăn hơn là một loạt các nghĩa vụ và trách nhiệm mà người chết chứa kịp hoàn thành như: trả nợ, phụng dưỡng bố mẹ già, nuôi dạy con cái.
Dù rằng hệ thống bảo trợ xã hội và các tổ chức xã hội có thể trợ cấp khó khăn, nhưng chỉ mang tính tạm thời trước mắt chứa đảm bảo được lâu dài về mặt tài chính. Tham gia bảo hiểm sức khoẻ sẽ phần nào giải quyết được những khó khăn đó. - Đối với mỗi doanh nghiệp: Bảo hiểm sức khoẻ trong bảo hiểm thứơng mại ra đời góp phần ổn định tài chính và sản xuất kinh doanh cho các doanh nghiệp, tạo lập mối quan hệ gần gũi, SV: Hoàng Hải Đăng Lớp: Bảo hiểm 54 Chuyên đề tốt nghiệp 4 GVHD: ThS. Tô Thị Thiên Hương gắn bó giữa người lao động và người sử dụng lao động.
Tùy theo đặc điểm ngành nghề và lĩnh vực kinh doanh, các chủ doanh nghiệp thường mua bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ toàn diện, bảo hiểm sức khoẻ thông thường cho người làm công và những người chủ chốt trong doanh nghiệp nhằm đảm bảo ổn định cuộc sống và tạo ra sự lôi cuốn, gắn bó ngay cả trong những lúc doanh nghiệp gặp khó khăn, tránh cho doanh nghiệp sự bất ổn về tài chính khi mất đi người làm công chủ chốt. Nếu doanh nghiệp bị mất họ thì khả năng thu lợi sẽ giảm và công cụ điều hành sẽ gặp nhiều khó khăn. Do vậy, mua bảo hiểm cho họ, có thể đảm bảo cho doanh nghiệp tránh khỏi sự thua thiệt về tài chính vì những tai nạn, rủi ro gây nên mà vẫn có được những chi phí bù đắp thay thế. - Đối với nền kinh tế và xã hội Thông qua dịch vụ bảo hiểm sức khoẻ, một dịch vụ có đối tượng tham gia rất đông đảo, các nhà bảo hiểm thu được phí để hình thành quỹ bảo hiểm, quỹ này được sử dụng chủ yếu vào mục đích bồi thường, chi trả và dự phòng.
Khi nhàn rỗi nó là nguồn vốn đầu tư hữu ích góp phần phát triển và tăng trưởng kinh tế. Bảo hiểm sức khoẻ còn là một công cụ hữu hiệu để huy động nguồn tiền mặt nhàn rỗi nằm ở các tầng lớp dân cứ trong xã hội để thực hành tiết kiệm, góp phần chống lạm phát. Bảo hiểm sức khoẻ còn góp phần giải quyết một số vấn đề về mặt xã hội như: tạo thêm công ăn việc làm cho người lao động, tăng vốn đầu tư cho việc giáo dục con cái, tạo ra một nếp sống đẹp, tiết kiệm có kế hoạch.Khái niệm bảo hiểm sức khỏe. Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm phi nhân thọ mà công ty bảo hiểm sẽ chi trả những chi phí điều trị cho những rủi ro ốm đau, bệnh tật, phát sinh trong quá trình bảo hiểm và thuộc phạm vi bảo hiểm.
Đây là sản phẩm bảo hiểm tự nguyện được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm thuơng mại trên thị trường. Điểm khác nhau căn bản giữa bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm y tế là bảo hiểm y tế chỉ áp dụng tại các bệnh viện đúng tuyến và chỉ được chi trả các chi phí thuộc danh mục được phê duyệt. SV: Hoàng Hải Đăng Lớp: Bảo hiểm 54 Chuyên đề tốt nghiệp 5 GVHD: ThS. Tô Thị Thiên Hương 1.Đặc điểm của bảo hiểm sức khỏe.
Bảo hiểm sức khỏe có những đặc điểm sau: - Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì sự kiện bảo hiểm ở đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau, thai sản, khác với sự kiện "sống" và "chết" trong bảo hiểm nhân thọ nên có thể tính toàn được bằng những chi phí thực tế cần thiết để phục hồi sức khoẻ cho người được bảo hiểm. - Bảo hiểm sức khỏe là một loại sản phẩm bảo hiểm phi nhân thọ, nghĩa là số tiền phí đóng bảo hiểm sẽ không được tích lũy và trả lại giống như bảo hiểm nhân thọ mà sẽ bị mất như một khỏan phí đóng cho công ty bảo hiểm ( giống như bảo hiểm ô tô, xe máy vậy). Đặc điểm của bảo hiểm sức khỏe là mua theo từng năm một, cứ hết một năm nều có nhu cầu khách hàng lại có thể yêu cầu mua năm tiếp theo. Đây là sản phẩm rất được ưa chuộng hiện nay đối với các bậc cha mẹ, nhất là với các gia đình có con nhỏ thường đau ốm nằm viện thường xuyên.
Sau khi mua bảo hiêm, khách hàng sẽ được cấp một thẻ bảo hiểm tương ứng với mức quyền lợi , khách hàng mua có thể chọn được bảo lãnh viện phí tại các bệnh viên cao cấp. Đây chính là một trong những ưu điểm lớn của loại bảo hiểm này, đã có rất nhiều gia đình tiết kiệm chi phí nằm viện cho con từ hàng chục đến hàng trăm triệu nhờ sử dụng loại bảo hiểm này. Chính vì thế loại sản phẩm này rất hot trên thị trường hiện nay. Và có nhiều người thường nhầm bảo hiểm này với bảo hiểm nhân thọ.
- Điểm khác biệt của Bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm y tế cơ bản là loại hình sản phẩm tự nguyện do các công ty bảo hiểm cung cấp thay vì cơ quan bảo hiểm y tế của nhà nước. Sản phẩm bảo hiểm sức khỏe sẽ chú trọng nhiều đến quyền lợi khách hàng, với phạm vi bảo hiểm rộng hơn, việc sử dụng tại tất cả các bệnh viện, phòng khám mà không cần phải đúng tuyến. v - Giống như các loại hình bảo hiểm khác, bảo hiểm sức khỏe cũng có những điểm loại trừ cơ bản, sẽ không chi trả bồi thường đối với các trường hợp khám không ra bệnh, bệnh bẩm sinh, bệnh đặc biệt & bệnh có sẵn ( áp dụng thời gian chờ bảo hiểm ) , các loại thuốc vitamin, thực phẩm chức năng.Phân loại bảo hiểm sức khỏe. Theo rủi ro được bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe được chia thành hai loại: SV: Hoàng Hải Đăng Lớp: Bảo hiểm 54 Chuyên đề tốt nghiệp 6 GVHD: ThS.
Tô Thị Thiên Hương - Bảo hiểm sức khỏe bảo hiểm cho rủi ro liên quan đến tính mạng: như bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm cho người lao động, …. Các loại hình bảo hiểm này bảo hiểm cho những rủi ro liên quan đến tính mạng hoặc thương tật con người do các tai nạn bất ngờ ngoài ý muốn + Bảo hiểm tai nạn con người: Bảo hiểm tai nạn con người là nghiệp vụ bảo hiểm trong đó DNBH cam kết thanh toán cho người được bảo hiểm (người thụ hưởng) các khoản tiền theo thỏa thuận của hợp đồng khi xảy ra tai nạn bất ngờ làm người được bảo hiểm tử vong hoặc thuơng tật thân thể. Tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm là những sự kiện xảy ra do bất ngờ, ngoài ý muốn của người được bảo hiểm, từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị tử vong hoặc thương tật thân thể; hoặc người được bảo hiểm có hành động cứu người, cứu tài sản của nhà nước, của nhân dân và tham gia chống lại các hành động phạm pháp. Các sản phẩm về bảo hiểm tai nạn con người phổ biến tại Việt Nam hiện nay như: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm tai nạn hành khách, bảo hiểm học sinh.
+ Bảo hiểm tai nạn hành khách: Người tham gia bảo hiểm bao gồm các tổ chức, cá nhân có sử dụng lao động theo hợp đồng lao động. Bảo hiểm này sẽ bồi thường trong trường hợp tử vong, thương tật của người lao động gây ra do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp dẫn đến và phát sinh trong thời gian thuê mướn lao động của Người được bảo hiểm. - Các sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe: các loại hình bảo hiểm này chi trả cho những chi phí phát sinh từ việc chăm sóc, khám chữa bệnh,… mà người tham gia bảo hiểm gặp phải, chứ không phải do tai nạn gây ra. Tuy nhiên, với một số sản phẩm bảo hiểm cụ thể, các DNBH thường đưa ra các đảm bảo linh hoạt như chi phí cho cả tai nạn, tử vong, tàn tật do ốm đau,… Các sản phẩm nhóm này bao gồm: + Bảo hiểm y tế: SV: Hoàng Hải Đăng Lớp: Bảo hiểm 54 Chuyên đề tốt nghiệp 7 GVHD: ThS.
Tô Thị Thiên Hương Bảo hiểm y tế là nghiệp vụ bảo hiểm nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi họ bị ốm đau bệnh, bệnh tật, thai sản… Hợp đồng bảo hiểm này còn có thể mở rộng trả tiền bảo hiểm khi người được bảo hiểm bị tử vong và thanh toán các chi phí y tế cả trong trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn phải điều trị. Bảo hiểm này có thể được các DNBH trịển khai kết hợp với bảo hiểm tai nạn trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Bảo hiểm này chỉ được thanh toán khi người được bảo hiểm được chỉ định điều trị (nội trú và hoặc ngoại trú).