Luận án TS. Phạm Vũ Thu Hà: Biến đổi chỉ số tim ở bệnh nhân tim thiếu máu cục bộ

Luận án tiến sĩ y tế nghiên cứu y học nghiên cứu sự biến đổi chỉ số tương hợp thất trái động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết,

• Tác giả: Phạm Vũ Thu Hà
• Người hướng dẫn: Lương Công Thức
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành qua da
• Loại tài liệu: Luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Hiểu rõ tương hợp thất trái động mạch trong tim mạch

Hệ tim mạch là một hệ thống phức hợp, bao gồm tim và mạng lưới mạch máu hoạt động đồng bộ. Để đảm bảo hiệu quả tống máu tối ưu, thất trái phải co bóp một cách tương hợp với hệ thống động mạch. Sự tương tác này được gọi là tương hợp thất trái-động mạch (Ventricular-Arterial Coupling - VAC), một chỉ số cốt lõi để đánh giá hiệu suất cơ học của tim. Chỉ số này được xác định bằng tỷ lệ giữa độ đàn hồi động mạch (Ea) và độ đàn hồi cuối tâm thu thất trái (Ees). Theo Sunagawa và cộng sự, những người đầu tiên đưa ra khái niệm này, công nhát bóp (stroke work) và thể tích nhát bóp đạt giá trị lớn nhất khi tỷ lệ chỉ số Ea/Ees xấp xỉ 1. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau này chỉ ra rằng hiệu quả tiêu thụ năng lượng của tim đạt mức tối ưu khi tỷ lệ này vào khoảng 0.7. Một giá trị VAC lớn hơn 1 cho thấy sự bất tương hợp nghiêm trọng, thường gặp trong các bệnh lý như suy tim hoặc bệnh động mạch vành mạn tính. Việc đánh giá chỉ số này giúp các bác sĩ lâm sàng có cái nhìn toàn diện về sự phối hợp giữa chức năng tim và đặc tính của hệ mạch máu, từ đó đưa ra các chiến lược điều trị phù hợp để cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

1.1. Khái niệm về độ đàn hồi động mạch Ea và Ees

Độ đàn hồi cuối tâm thu thất trái (Ees) phản ánh sức co bóp nội tại và độ cứng của cơ tim ở cuối thì tâm thu. Về mặt kỹ thuật, Ees là độ dốc của đường biểu diễn mối quan hệ áp lực-thể tích cuối tâm thu (ESPVR). Một giá trị Ees cao cho thấy sức co bóp cơ tim tốt. Ngược lại, độ đàn hồi động mạch (Ea) đại diện cho tổng tải mà thất trái phải thắng để tống máu ra ngoài, bao gồm sức cản mạch máu ngoại biên, độ cứng động mạch chủ và sóng phản hồi. Ea được tính bằng tỷ lệ giữa áp lực cuối tâm thu và thể tích nhát bóp. Cả hai chỉ số này đều là những yếu tố quyết định đến hiệu suất nhát bóp và chức năng tim mạch tổng thể.

1.2. Vai trò của chỉ số Ea Ees đối với hiệu suất tim

Chỉ số Ea/Ees không chỉ là một tỷ lệ toán học mà còn là thước đo hiệu quả năng lượng của hệ tim mạch. Khi ghép nối thất trái động mạch ở trạng thái tối ưu (VAC ≈ 0.7-0.8), tim có thể tạo ra cung lượng tim cần thiết với mức tiêu thụ oxy cơ tim thấp nhất. Điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có dự trữ tim mạch hạn chế. Khi VAC tăng cao, tim phải làm việc nhiều hơn để duy trì dòng máu, dẫn đến tình trạng phì đại, tái cấu trúc thất trái và cuối cùng là suy tim. Do đó, việc theo dõi và tối ưu hóa chỉ số này là mục tiêu quan trọng trong điều trị các bệnh lý tim mạch, đặc biệt là sau các can thiệp như đặt stent động mạch vành.

II. Thách thức khi tương hợp thất trái động mạch bị suy giảm

Sự mất tương hợp thất trái-động mạch là một dấu hiệu sinh lý bệnh quan trọng trong nhiều bệnh lý tim mạch. Trong bệnh động mạch vành mạn tính, tình trạng thiếu máu cơ tim kéo dài làm giảm sức co bóp, dẫn đến giảm Ees. Đồng thời, các yếu tố nguy cơ đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường làm tăng độ cứng động mạch, dẫn đến tăng Ea. Sự kết hợp này làm tăng chỉ số Ea/Ees, gây ra tình trạng bất tương hợp, giảm hiệu quả tống máu và tăng gánh nặng cho tim. Hậu quả lâu dài là quá trình tái cấu trúc thất trái bất lợi, giãn buồng tim, suy giảm chức năng tâm thu thất trái và tiến triển thành suy tim. Một thách thức lớn là các phương pháp đánh giá truyền thống như phân suất tống máu (EF) không phải lúc nào cũng nhạy để phát hiện sớm sự mất tương hợp này. EF có thể vẫn trong giới hạn bình thường ngay cả khi VAC đã tăng cao, làm chậm trễ việc chẩn đoán và can thiệp. Do đó, việc tìm ra các chỉ số nhạy hơn như VAC để đánh giá sớm là cực kỳ cần thiết.

2.1. Ảnh hưởng của bệnh vành mạn lên ghép nối thất động mạch

Trong bệnh động mạch vành mạn tính, Ees thường giảm do tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ. Tình trạng này có thể là "cơ tim choáng váng" (stunning) hoặc "cơ tim ngủ đông" (hibernation). Đồng thời, hậu gánh thất trái có xu hướng tăng lên (tăng Ea) do sự kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone. Theo nghiên cứu của Phạm Vũ Thu Hà (2020), những bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có chỉ số VAC cao hơn đáng kể so với nhóm chứng. Sự gia tăng VAC này có mối tương quan với mức độ nặng của tổn thương động mạch vành và tình trạng suy tim lâm sàng, cho thấy đây là một chỉ dấu quan trọng của gánh nặng bệnh tật.

2.2. Hậu quả của bất tương hợp lên tiên lượng bệnh nhân

Sự bất tương hợp kéo dài không chỉ làm giảm chất lượng cuộc sống mà còn là một yếu tố tiên lượng bệnh nhân độc lập. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng chỉ số Ea/Ees tăng cao có liên quan đến tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch bất lợi cao hơn. Ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp, một chỉ số VAC > 1.2 được xem là dấu hiệu sớm của quá trình tái cấu trúc thất trái bất lợi. Việc không phục hồi được sự tương hợp tối ưu sau can thiệp có thể dẫn đến suy giảm chức năng tim không hồi phục. Do đó, đánh giá VAC không chỉ giúp chẩn đoán mà còn có vai trò phân tầng nguy cơ và theo dõi hiệu quả điều trị.

III. Phương pháp đo tương hợp thất trái động mạch không xâm lấn

Trước đây, việc xác định Ees và Ea đòi hỏi các kỹ thuật xâm lấn như thông tim, gây khó khăn trong ứng dụng lâm sàng rộng rãi. Tuy nhiên, sự ra đời của các phương pháp không xâm lấn đã tạo ra một cuộc cách mạng. Phương pháp đơn nhịp (single-beat method) do Chen và cộng sự đề xuất cho phép ước tính Ees một cách đáng tin cậy chỉ bằng các thông số từ siêu âm tim. Phương pháp này dựa trên việc đo lường huyết áp động mạch cánh tay, thể tích nhát bóp (SV), phân suất tống máu (EF), và các khoảng thời gian trong chu chuyển tim. Ea được tính toán đơn giản hơn qua công thức: Ea ≈ 0.9 x Huyết áp tâm thu / SV. Nhờ đó, chỉ số Ea/Ees có thể được tính toán thường quy tại giường bệnh, giúp theo dõi động học sự thay đổi của tương hợp thất trái-động mạch trước và sau các can thiệp. Các kỹ thuật siêu âm tiên tiến như siêu âm tim đánh dấu mô (speckle tracking) càng làm tăng độ chính xác trong việc đánh giá các thông số cần thiết, mở ra kỷ nguyên mới trong quản lý bệnh nhân tim mạch.

3.1. Xác định Ea và Ees qua siêu âm tim và huyết áp

Quy trình xác định chỉ số Ea/Ees không xâm lấn bắt đầu bằng việc đo huyết áp tâm thu và tâm trương ở cánh tay. Tiếp theo, siêu âm tim 2D và Doppler được thực hiện để tính toán các thông số chính: thể tích cuối tâm trương (EDV), thể tích cuối tâm thu (ESV), từ đó suy ra thể tích nhát bóp (SV = EDV - ESV) và phân suất tống máu (EF). Thời gian tiền tống máu (PEP) và thời gian tống máu (ET) được đo bằng Doppler xung qua van động mạch chủ. Tất cả các dữ liệu này được nhập vào công thức phức tạp của Chen để tính ra Ees. Trong khi đó, Ea được tính trực tiếp từ huyết áp và SV. Sự kết hợp này mang lại một chỉ số toàn diện về chức năng tâm thu thất trái và hậu gánh thất trái.

3.2. Ưu điểm của phương pháp không xâm lấn trong theo dõi

Ưu điểm lớn nhất của phương pháp không xâm lấn là an toàn, chi phí thấp và có thể lặp lại nhiều lần. Điều này cho phép các bác sĩ theo dõi liên tục sự biến đổi của tương hợp thất trái-động mạch sau các can thiệp như can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc thay van động mạch chủ qua da (TAVR). Việc theo dõi này giúp đánh giá sớm hiệu quả của điều trị, phát hiện các dấu hiệu tái cấu trúc bất lợi và điều chỉnh chiến lược điều trị kịp thời. So với các chỉ số truyền thống, VAC cung cấp thông tin sâu hơn về mặt sinh lý bệnh, giúp cá nhân hóa phác đồ điều trị và cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

IV. Cách can thiệp mạch vành cải thiện tương hợp thất trái động mạch

Các biện pháp tái tưới máu cơ tim đóng vai trò then chốt trong việc phục hồi tương hợp thất trái-động mạch. Mục tiêu chính của các can thiệp này là giải quyết tình trạng thiếu máu cục bộ, từ đó cải thiện chức năng co bóp của cơ tim (tăng Ees) và giảm tải cho tim. Can thiệp mạch vành qua da (PCI) với kỹ thuật đặt stent động mạch vành là phương pháp phổ biến nhất. Bằng cách tái thông dòng chảy trong động mạch vành bị hẹp, PCI giúp phục hồi chức năng của vùng cơ tim "ngủ đông", cải thiện chức năng tâm thu thất trái tổng thể. Nghiên cứu của Phạm Vũ Thu Hà (2020) đã chứng minh rằng sau PCI, chỉ số Ees được cải thiện và chỉ số Ea/Ees giảm đáng kể, cho thấy sự tái lập tương hợp. Tương tự, các phương pháp khác như phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) cũng mang lại hiệu quả tương tự, đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thương đa thân hoặc phức tạp. Việc cải thiện VAC sau can thiệp không chỉ giúp giảm triệu chứng mà còn ngăn ngừa quá trình tái cấu trúc thất trái và tiến triển đến suy tim.

4.1. Tác động của can thiệp mạch vành qua da PCI lên VAC

Can thiệp mạch vành qua da (PCI) trực tiếp cải thiện tưới máu cơ tim. Điều này giúp tăng cường sức co bóp, dẫn đến sự gia tăng có ý nghĩa của Ees. Khi chức năng tim được cải thiện, thể tích nhát bóp (SV) tăng lên, góp phần làm giảm nhẹ Ea. Kết quả tổng hợp là chỉ số Ea/Ees giảm, đưa hệ tim mạch trở về trạng thái hoạt động hiệu quả hơn. Sự cải thiện này thường được quan sát thấy sớm sau thủ thuật và tiếp tục tiến triển trong những tháng tiếp theo khi cơ tim phục hồi hoàn toàn. Việc theo dõi VAC sau PCI có thể giúp xác định những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị.

4.2. Hiệu quả từ thay van và phẫu thuật bắc cầu chủ vành

Đối với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ, thủ thuật thay van động mạch chủ qua da (TAVR) làm giảm đột ngột hậu gánh thất trái, dẫn đến giảm mạnh Ea. Điều này giúp cải thiện VAC ngay lập tức. Tương tự, phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG), bằng cách tạo ra các đường dẫn máu mới, cũng giúp phục hồi chức năng co bóp cơ tim trên diện rộng, làm tăng Ees và cải thiện sự tương hợp. Lựa chọn phương pháp can thiệp phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương và tình trạng lâm sàng cụ thể của bệnh nhân, nhưng mục tiêu chung vẫn là tối ưu hóa sự ghép nối thất trái động mạch.

V. Kết quả nghiên cứu biến đổi tương hợp thất trái động mạch

Nhiều nghiên cứu thực tiễn đã khẳng định giá trị của việc đánh giá sự biến đổi tương hợp thất trái-động mạch sau can thiệp. Luận án của Phạm Vũ Thu Hà (2020) là một minh chứng điển hình tại Việt Nam. Nghiên cứu này theo dõi các bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính trước và sau can thiệp mạch vành qua da (PCI). Kết quả cho thấy trước can thiệp, nhóm bệnh nhân có chỉ số Ea cao hơn và Ees thấp hơn so với người khỏe mạnh, dẫn đến chỉ số Ea/Ees tăng cao, phản ánh sự bất tương hợp. Sau can thiệp 1, 3 và 6 tháng, các chỉ số này có sự cải thiện rõ rệt. Ees tăng lên, cho thấy sự phục hồi sức co bóp cơ tim, trong khi Ea có xu hướng giảm nhẹ. Do đó, chỉ số VAC giảm dần về mức tối ưu. Những thay đổi này tương quan với sự cải thiện về triệu chứng lâm sàng và các chỉ số chức năng tim khác như phân suất tống máu (EF) và sức căng dọc toàn bộ (GLS) đo bằng siêu âm tim đánh dấu mô. Những kết quả này cung cấp bằng chứng mạnh mẽ rằng việc tái tưới máu thành công sẽ giúp tái lập sự cân bằng huyết động, cải thiện hiệu suất nhát bóp và có khả năng ngăn ngừa các biến cố tim mạch lâu dài.

5.1. Bằng chứng cải thiện chức năng tâm thu thất trái sau PCI

Dữ liệu từ nghiên cứu cho thấy, sau khi đặt stent động mạch vành, chức năng tâm thu thất trái được cải thiện đáng kể. Chỉ số Ees, đại diện cho sức co bóp, tăng lên một cách có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm theo dõi. Sự cải thiện này rõ rệt nhất ở những bệnh nhân có vùng cơ tim "ngủ đông" lớn trước can thiệp. Sự phục hồi chức năng co bóp không chỉ làm tăng cung lượng tim mà còn giúp giảm áp lực cuối tâm trương thất trái, cải thiện cả chức năng tâm trương. Đây là cơ sở sinh lý học cho việc giảm triệu chứng khó thở và đau ngực ở bệnh nhân.

5.2. Giảm hậu gánh thất trái và tối ưu hóa hiệu suất tim

Mặc dù PCI chủ yếu tác động lên cơ tim, nó cũng có ảnh hưởng gián tiếp đến hậu gánh thất trái. Khi công nhát bóp (stroke work) được cải thiện, tim hoạt động hiệu quả hơn, dẫn đến sự điều hòa ngược của hệ thần kinh-thể dịch, có thể làm giảm nhẹ sức cản mạch máu hệ thống. Kết quả là Ea có thể giảm. Sự kết hợp giữa tăng Ees và giảm Ea tạo ra một hiệu ứng cộng hưởng, giúp chỉ số Ea/Ees giảm nhanh chóng về mức sinh lý. Điều này đồng nghĩa với việc tim hoạt động trong một môi trường tối ưu hơn, tiêu thụ ít năng lượng hơn cho cùng một mức cung lượng tim, giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

VI. Tương lai của chỉ số tương hợp thất trái động mạch lâm sàng

Tương hợp thất trái-động mạch đang dần trở thành một chỉ số không thể thiếu trong thực hành tim mạch hiện đại. Với khả năng đánh giá toàn diện cả chức năng tim và hệ mạch máu bằng phương pháp không xâm lấn, VAC cung cấp những thông tin quý giá mà các chỉ số đơn lẻ không thể có được. Trong tương lai, việc ứng dụng chỉ số Ea/Ees sẽ ngày càng mở rộng. Nó không chỉ dùng để chẩn đoán và theo dõi sau can thiệp ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính, mà còn được sử dụng để phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân suy tim, hướng dẫn điều trị tối ưu hóa thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp, và tiên lượng kết quả sau các phẫu thuật tim phức tạp như thay van động mạch chủ qua da (TAVR). Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc xác định các ngưỡng VAC cụ thể cho từng bệnh lý để đưa ra quyết định can thiệp sớm hơn. Hơn nữa, việc tích hợp trí tuệ nhân tạo vào các hệ thống siêu âm có thể tự động hóa việc tính toán VAC, giúp chỉ số này trở nên phổ biến và dễ tiếp cận hơn, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và cải thiện tiên lượng bệnh nhân tim mạch.

6.1. Ứng dụng tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp tim mạch

Trong tương lai, giá trị VAC đo được sau can thiệp có thể trở thành một công cụ mạnh mẽ để tiên lượng bệnh nhân. Những bệnh nhân không đạt được sự cải thiện VAC về mức tối ưu có thể có nguy cơ cao bị tái cấu trúc thất trái bất lợi và phát triển suy tim sau này. Việc xác định sớm nhóm nguy cơ cao này cho phép áp dụng các biện pháp điều trị nội khoa tích cực hơn hoặc theo dõi sát sao hơn, nhằm ngăn chặn các biến cố bất lợi. VAC có thể được tích hợp vào các thang điểm nguy cơ để đưa ra dự báo chính xác hơn về kết quả lâu dài.

6.2. Hướng nghiên cứu mới về hiệu suất và công nhát bóp

Các hướng nghiên cứu mới sẽ tập trung vào mối liên hệ sâu hơn giữa VAC và chuyển hóa năng lượng cơ tim. Việc kết hợp đánh giá VAC với các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến khác như chụp cộng hưởng từ tim (CMR) hay PET-CT có thể làm sáng tỏ cơ chế phục hồi cơ tim ở cấp độ tế bào. Tìm hiểu xem các liệu pháp điều trị khác nhau (thuốc, thay đổi lối sống, can thiệp) ảnh hưởng đến hiệu suất nhát bóp và công nhát bóp (stroke work) thông qua việc điều chỉnh VAC như thế nào sẽ là một lĩnh vực nghiên cứu đầy hứa hẹn, mở đường cho các chiến lược điều trị được cá nhân hóa và hiệu quả hơn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hệ tim mạch gồm có hai thành phần chính là tim và hệ thống mạch máu hoạt động một cách đồng bộ. Nói một cách khác thất trái trong quá trình co bóp phải tương hợp với động mạch để tạo hiệu quả tống máu cao và duy trì phân số tống máu. Như vậy, chỉ số đánh giá hoạt động đồng bộ của tim và hệ thống động mạch là một chỉ số quan trọng, giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá toàn diện về hệ tim mạch. Sự tác động qua lại giữa tâm thất – động mạch hay còn gọi là sự tương hợp tâm thất – động mạch (ventricular arterial coupling – VAC) ngày nay được coi một chỉ số quan trọng, đánh giá hoạt động đồng bộ của hệ tim mạch tuy nhiên trong nghiên cứu cũng như thực hành chủ yếu khảo sát sự tương hợp thất trái và hệ thống động mạch nên chỉ số này thường được gọi là sự tương hợp thất trái – động mạh [1], [2], [3].

Chỉ số này được xác định bằng tỷ lệ giữa độ đàn hồi của động mạch (Ea) chia cho độ đàn hồi của thất trái cuối thì tâm thu (Ees). và cộng sự là người đầu tiên đưa ra khái niệm này [4]. Tác giả đã chứng minh thể tích nhát bóp lớn nhất hay năng lượng cơ học chuyển từ thất trái sang động mạch đạt giá trị lớn nhất khi Ees và Ea xấp xỉ bằng nhau hay chỉ số VAC xấp xỉ bằng 1 [5]. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tuy hiệu quả tống máu đạt được lớn nhất khi Ea/Ees xấp xỉ bằng 1, nhưng hiệu quả tiêu thụ năng lượng tối ưu đạt được ở những tỷ lệ Ea/Ees bằng 0,7 [6], [7], [8].

Khi VAC lớn hơn 1 thể hiện sự bất tương hợp nặng nề giữa thất trái và hệ động mạch [8]. Trước đây, VAC được khảo sát dựa phần lớn kỹ thuật thông tim, đo áp lực và thể tích thất trái cuối tâm trương và tâm thu, từ đó xây dựng nên đồ thị thể tích – áp lực của thất trái, tính được Ea, Ees từ đó xác định VAC. Tuy nhiên, quá trình tiến hành đo đạc khó khăn và phức tạp cũng như không thể lặp lại nhiều lần, do đó khó được ứng dụng trong lâm sàng. và cộng sự đã đưa ra công thức tính Ea và Ees bằng phương pháp đơn nhịp trên siêu âm, đồng thời chứng minh các thông số này có thể thay thế cho các thông số đo 2 bằng phương pháp xâm nhập trước đây.

Từ đó, chỉ số VAC được ứng dụng rộng rãi ở các bệnh lý tim mạch, trong đó có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính [9]. Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, một trong những biến đổi sớm nhất trên siêu âm là Ees giảm, VAC tăng cao, thể hiện sự bất tương hợp. Để dự phòng các biến chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (rối loạn nhịp, suy tim, tử vong) cần phát hiện sớm những biến đổi sớm trên cấu trúc và chức năng tim bằng các thông số trên siêu âm, trong đó có Ea, Ees, VAC. Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính bằng phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong những thập kỷ qua đã có nhiều tiến bộ về mặt kỹ thuật.

Tuy nhiên, để đánh giá hiệu quả sau can thiệp động mạch vành một cách toàn diện thì cần thêm nhiều thông số đánh giá chi tiết ngoài các kết quả về chẩn đoán hình ảnh kinh điển. Do vậy, đánh giá Ea, Ees và VAC ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp có vai trò quan trọng trong theo dõi, tiên lượng và điều trị. Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về chỉ số này ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính cũng như sự biến đổi của nó sau khi can thiệp động mạch vành qua da. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành qua da” với hai mục tiêu sau: 1.Tìm hiểu mối liên quan giữa độ đàn hồi động mạch, độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu và chỉ số tương hợp thất trái – động mạch với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có chỉ định can thiệp động mạch vành qua da 2.

Tìm hiểu sự biến đổi của độ đàn hồi động mạch, độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu và chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính sau can thiệp động mạch vành qua da 1, 3, 6 tháng 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cƣơng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 1. Dịch tễ học Bệnh động mạch vành (ĐMV) nói chung theo ước tính ảnh hưởng lên hơn 16,8 triệu người Mỹ. Trong số này 9,8 triệu người với biểu hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính và gần 8 triệu người bị nhồi máu cơ tim (NMCT).

Số liệu thống kê cho thấy vào năm 2005 ở Mỹ, bệnh ĐMV là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong (khoảng 607.000 ca, chiếm 20% tổng số trường hợp tử vong) [10]. Tại Việt Nam, kết quả từ nghiên cứu tại Viện Tim mạch quốc gia từ 2003-2007 đã cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân (BN) nhập viện do bệnh lý ĐMV trong 5 năm là 18,3%, đứng thứ 3 sau bệnh lý về van tim và tăng huyết áp (THA). Tỷ lệ các BTTMCB mạn tính lại có khuynh hướng tăng lên rõ (11,2% năm 2003 tăng lên tới 24% trong năm 2007) [11]. Chính tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, hậu quả về kinh tế - xã hội do bệnh lý ĐMV đặt ra đã làm cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ĐMV nói chung và BTTMCB mạn tính nói riêng thu hút được sự quan tâm lớn của tất cả các chuyên gia y tế.

Hậu quả của quá trình thiếu máu cơ tim Hậu quả của thiếu máu cơ tim (TMCT) là sự phản ánh hiện tượng thiếu oxy cơ tim và sự tích tụ tại chỗ các sản phẩm thoái hóa của quá trình chuyển hóa. Khi bị thiếu máu, tế bào cơ tim sẽ chuyển hóa theo con đường yếm khí. Sự giảm tổng hợp ATP (Adenosine triphosphate) sẽ ảnh hưởng đến tương tác giữa các protein có ảnh hưởng tới hoạt động co cơ tim, hậu quả dẫn đến giảm tạm thời cả chức năng co bóp tâm thu và thư giãn tâm trương (cả 2 đều là những quá trình tiêu thụ rất nhiều năng lượng). Ngoài ra, hiện tượng TMCT còn thể hiện ở triệu chứng điển hình là cơn đau ngực [12].

Ảnh hưởng cuối 4 cùng của tình trạng thiếu máu lên cơ tim sẽ phụ thuộc vào thời gian và mức độ mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim. Trước đây, các nhà khoa học cho rằng hậu quả của TMCT có thể dẫn đến hoại tử tế bào cơ tim không hồi phục (như trong NMCT) hoặc tình trạng giảm chức năng tế bào cơ tim thoáng qua và có khả năng tự hồi phục hoàn toàn (ví dụ sau một cơn đau ngực điển hình ngắn). Tuy nhiên gần đây, khoa học đã chứng minh rằng TMCT còn có thể dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng của tế bào diễn ra trong một thời gian dài (mặc dù không có hiện tượng hoại tử tế bào cơ tim) và có khả năng hồi phục hoàn toàn về mức bình thường. Hai bệnh cảnh được quan tâm nhất là tình trạng đờ cơ tim (stunning) và đông miên cơ tim (hibernation) [12].

Đờ cơ tim là một thuật ngữ dùng để chỉ hiện tượng giảm chức năng cơ học của tim, vẫn tồn tại sau khi đã được điều trị tái tưới máu mặc dù tế bào cơ tim không bị tổn thương hoại tử và tình trạng tưới máu đã trở về bình thường hoặc gần như bình thường. Trong bệnh cảnh này, các bất thường về cấu trúc, chức năng và sức co bóp cơ tim có thể dần hồi phục hoàn toàn. Cơ chế bệnh sinh của hiện tượng đờ cơ tim: là do tích luỹ các gốc oxy hóa và rối loạn cân bằng canxi nội môi của tế bào [12]. Đông miên cơ tim (hibernation) là tình trạng giảm chức năng co bóp cơ tim mạn tính do giảm cung cấp oxy, thường ở bệnh nhân bị bệnh ĐMV tổn thương nhiều, tình trạng này có thể được cải thiện hoàn toàn sau khi điều trị tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành.

Việc chẩn đoán phân biệt giữa hiện tượng đông miên cơ tim và sẹo NMCT cũ sẽ giúp định hướng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [12]. Đặc điểm lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Do đó cần xác định rõ khả năng đau ngực do bệnh ĐMV mạn tính. Đặc điểm 1 cơn đau thắt ngực điển hình được đưa ra từ năm 1983, đến nay vẫn được áp dụng phổ biến trên lâm sàng (Bảng 1.

Phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực theo ESC * Cơn đau thắt ngực điển hình: bao gồm cả 3 yếu tố (1) Đau thắt, chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình. (2) Xảy ra khi gắng sức hoặc xúc cảm. (3) Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat. * Cơn đau thắt ngực không điển hình (có thể có bệnh): chỉ có 2 trong 3 yếu tố trên.

* Đau ngực không do bệnh tim mạch: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào trong 3 yếu tố trên * Nguồn: theo Hội tim mạch châu Âu (2013) [13]. Khám lâm sàng ít đặc hiệu, chủ yếu để phát hiện các bệnh lý như thiếu máu, bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại … để chẩn đoán phân biệt nguyên nhân đau ngực cũng như tìm yếu tố nguy cơ như THA, béo phì, các bằng chứng bệnh động mạch (ĐM) ngoại vi…Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4, tiếng ran ở phổi khi BN đã có suy tim hoặc có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu tại mỏm do hở van 2 lá cơ năng nhưng những triệu chứng này không đặc hiệu cho bệnh ĐMV. Có những BN hoàn toàn không có biểu hiện về triệu chứng lâm sàng [13]. Vai trò của các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán và tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 1.

Điện tim lúc nghỉ Khoảng gần một nửa số BN BTTMCB mạn tính mà ECG lúc nghỉ lại bình thường. Biến đổi có giá trị nhất trong chẩn đoán và theo dõi là sự biến đổi của đoạn ST và sóng T, có hoặc không có sóng Q bệnh lý. ECG cũng giúp chẩn đoán phân biệt bệnh ĐMV cấp hay mạn tính.