Nghiên cứu lâm sàng & CT mạch vành ở bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính

Nghiên cứu tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân BPTNMT qua lâm sàng, điện tim, siêu âm tim và kết quả chụp cắt lớp vi tính (CT) mạch vành đa dãy.

• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Bệnh mạch vành ở bệnh nhân BPTNMT: Chẩn đoán bằng CT đa dãy
• Loại tài liệu: Nghiên cứu

Tóm tắt

I. Mối liên hệ nguy hiểm Bệnh mạch vành ở bệnh nhân BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT), hay còn gọi là COPD, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), BPTNMT được dự báo sẽ trở thành nguyên nhân gây tử vong thứ ba vào năm 2020, chỉ sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ [1]. Mặc dù ảnh hưởng chính của bệnh là ở phổi, BPTNMT cũng gây ra hoặc phối hợp với nhiều bệnh lý toàn thân, đặc biệt là các bệnh lý tim mạch. Mối liên hệ giữa COPD và bệnh tim mạch là một vấn đề y khoa nghiêm trọng. Các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 3 lần so với người khỏe mạnh. Trong đó, bệnh mạch vành (BMV) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh lý tim mạch ở nhóm bệnh nhân này [8]. Sự tồn tại đồng thời của hai bệnh lý này không chỉ làm tăng mức độ trầm trọng của từng bệnh mà còn làm gia tăng biến chứng, chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong. Hiểu rõ mối liên hệ này là bước đầu tiên và quan trọng nhất để cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân. Việc nhận diện sớm các dấu hiệu của thiếu máu cơ tim cục bộ và các tổn thương vành trở nên cấp thiết, đòi hỏi các phương pháp chẩn đoán hiệu quả và an toàn. Các yếu tố nguy cơ tim mạch chung, đáp ứng viêm hệ thống và tình trạng thiếu oxy mạn tính đã tạo nên một vòng xoáy bệnh lý phức tạp, khiến việc quản lý bệnh nhân trở nên vô cùng thách thức.

1.1. Yếu tố nguy cơ tim mạch chung giữa BPTNMT và bệnh vành

Nguyên nhân chính tạo nên mối liên kết chặt chẽ giữa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh mạch vành là sự tồn tại của các yếu tố nguy cơ tim mạch chung. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu và rõ ràng nhất, vừa là nguyên nhân chính gây ra BPTNMT, vừa thúc đẩy mạnh mẽ quá trình xơ vữa động mạch vành. Theo nghiên cứu, người hút thuốc lá có nguy cơ mắc BPTNMT cao gấp 6,7 lần và nguy cơ tim mạch cao gấp 3 lần so với người không hút thuốc [37]. Ngoài ra, tuổi cao cũng là một yếu tố không thể bỏ qua, vì cả hai bệnh lý đều có xu hướng xuất hiện và trở nên nặng hơn ở người lớn tuổi. Các yếu tố khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, và rối loạn lipid máu cũng thường xuyên xuất hiện ở bệnh nhân BPTNMT, làm tăng gánh nặng bệnh tật và thúc đẩy sự tiến triển của các mảng xơ vữa trong lòng động mạch vành.

1.2. Vai trò của viêm hệ thống trong đồng mắc tim mạch ở COPD

Tình trạng viêm mạn tính không chỉ giới hạn ở đường thở mà còn lan ra toàn thân ở bệnh nhân BPTNMT. Đây được xem là cơ chế bệnh sinh quan trọng gây ra các bệnh đồng mắc tim mạch ở bệnh nhân COPD. Phản ứng viêm hệ thống được thể hiện qua sự gia tăng các chất chỉ điểm viêm như Protein C-reactive (CRP) và Fibrinogen trong huyết tương. Nồng độ CRP ở bệnh nhân BPTNMT có thể tăng gấp đôi so với người bình thường, đặc biệt khi FEV1 < 50% [1]. Các yếu tố viêm này trực tiếp thúc đẩy quá trình hình thành và gây mất ổn định các mảng xơ vữa, dẫn đến bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tình trạng thiếu oxy mạn tính cũng góp phần làm rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, tăng hoạt tính giao cảm, và cuối cùng là làm trầm trọng thêm các tổn thương mạch vành.

II. Thách thức chẩn đoán bệnh mạch vành ở người mắc BPTNMT

Việc chẩn đoán bệnh mạch vành ở bệnh nhân BPTNMT gặp rất nhiều khó khăn và thách thức. Các triệu chứng lâm sàng thường chồng chéo và không điển hình. Ví dụ, triệu chứng khó thở có thể là biểu hiện của đợt cấp BPTNMT, suy tim, hoặc một cơn đau thắt ngực không ổn định. Điều này khiến việc chẩn đoán phân biệt trở nên phức tạp. Các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn truyền thống như điện tâm đồ (ECG) hay siêu âm tim thường chỉ phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, khi đã có biểu hiện rõ ràng của thiếu máu cơ tim cục bộ. Hơn nữa, chất lượng hình ảnh siêu âm tim có thể bị hạn chế do tình trạng khí phế thũng làm cản trở cửa sổ siêu âm. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BMV là chụp động mạch vành chọn lọc qua da. Tuy nhiên, đây là một phương pháp xâm lấn, tiềm ẩn nhiều rủi ro như rối loạn nhịp, tổn thương mạch máu, hay phản ứng với thuốc cản quang. Việc thực hiện kỹ thuật này trên bệnh nhân BPTNMT, những người thường có chức năng hô hấp suy giảm và nhiều bệnh lý đi kèm, càng làm tăng nguy cơ tai biến. Chính vì những rào cản này, việc tìm kiếm một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, an toàn và chính xác cao là vô cùng cần thiết để phát hiện sớm và can thiệp kịp thời tổn thương động mạch vành ở nhóm bệnh nhân đặc biệt này.

2.1. Hạn chế của các phương pháp chẩn đoán truyền thống

Các phương pháp thăm dò không xâm lấn ban đầu như điện tâm đồ (ECG) và siêu âm tim có giá trị hạn chế trong việc phát hiện sớm hẹp động mạch vành ở bệnh nhân BPTNMT. ECG có thể bình thường ở hơn 60% bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định và chỉ cho thấy thay đổi khi có cơn đau hoặc đã có nhồi máu cơ tim cũ. Siêu âm tim, mặc dù hữu ích trong việc đánh giá chức năng thất trái và các rối loạn vận động vùng, nhưng thường gặp khó khăn về mặt kỹ thuật. Tình trạng ứ khí trong phổi (khí phế thũng) ở bệnh nhân BPTNMT tạo ra một cửa sổ siêu âm kém, làm giảm chất lượng hình ảnh và độ chính xác của chẩn đoán. Các nghiệm pháp gắng sức cũng khó thực hiện do khả năng vận động của bệnh nhân bị hạn chế bởi tình trạng khó thở.

2.2. Rủi ro của phương pháp chụp động mạch vành xâm lấn

Chụp động mạch vành chọn lọc qua da được công nhận là tiêu chuẩn vàng, cung cấp hình ảnh rõ nét về lòng mạch. Tuy nhiên, bản chất xâm lấn của nó mang lại những rủi ro nhất định, đặc biệt là ở bệnh nhân BPTNMT có sức khỏe mong manh. Các nguy cơ bao gồm biến chứng tại vị trí chọc mạch, rối loạn nhịp tim, đột quỵ, và tổn thương thận cấp do thuốc cản quang i-ốt. Bệnh nhân BPTNMT thường có tình trạng thiếu oxy mạn tính và tăng CO2 máu, làm tăng nguy cơ biến chứng trong quá trình thực hiện thủ thuật. Do đó, phương pháp này thường chỉ được chỉ định khi lợi ích vượt trội so với rủi ro, chẳng hạn như khi nghi ngờ cao có tổn thương cần can thiệp mạch vành qua da (PCI) ngay lập tức.

III. Phương pháp đột phá Chẩn đoán bằng CT đa dãy động mạch vành

Sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT), hay còn gọi là MSCT mạch vành, đã tạo nên một cuộc cách mạng trong chẩn đoán không xâm lấn bệnh động mạch vành. Kỹ thuật này được xem là giải pháp tối ưu cho việc khảo sát hệ thống động mạch vành ở những bệnh nhân có nguy cơ từ thấp đến trung bình, đặc biệt là nhóm bệnh nhân BPTNMT không phù hợp với phương pháp xâm lấn. Với khả năng tạo ra hình ảnh có độ phân giải không gian và thời gian cao, MSCT cho phép đánh giá chi tiết giải phẫu của các nhánh mạch vành, phát hiện các mảng xơ vữa và xác định mức độ hẹp một cách chính xác. Các thế hệ máy MSCT hiện đại như 64, 256 hay 384 dãy có thể hoàn thành quá trình quét chỉ trong vài giây, giảm thiểu ảnh hưởng của chuyển động tim và nhịp thở. Hơn nữa, kỹ thuật này còn cung cấp thông tin quý giá về thành phần của mảng xơ vữa (vôi hóa hoặc không vôi hóa), giúp tiên lượng nguy cơ và định hướng chiến lược điều trị. So với chụp động mạch vành chọn lọc, chụp cắt lớp vi tính động mạch vành là một phương pháp an toàn hơn, ít biến chứng và có thể thực hiện ngoại trú, mở ra một hướng tiếp cận mới trong việc quản lý bệnh mạch vành ở BPTNMT.

3.1. Nguyên lý và ưu điểm vượt trội của kỹ thuật MSCT mạch vành

Kỹ thuật MSCT mạch vành sử dụng tia X và hệ thống đầu dò đa dãy để thu nhận đồng thời nhiều lát cắt mỏng của tim trong một vòng quay. Dữ liệu thu được sau đó được xử lý bằng thuật toán máy tính để tái tạo hình ảnh 3D mạch vành và các cấu trúc tim liên quan. Ưu điểm lớn nhất của MSCT là tính chất không xâm lấn, giúp loại bỏ các rủi ro liên quan đến thủ thuật đặt catheter. Kỹ thuật này có độ nhạy và giá trị dự báo âm tính rất cao, có nghĩa là một kết quả MSCT bình thường gần như có thể loại trừ chắc chắn sự tồn tại của bệnh mạch vành có ý nghĩa [89]. Tốc độ chụp nhanh giúp giảm thời gian nín thở, một yếu tố thuận lợi cho bệnh nhân BPTNMT. Ngoài ra, MSCT không chỉ đánh giá lòng mạch mà còn cả thành mạch, giúp phát hiện các mảng xơ vữa không vôi hóa mà phương pháp chụp xâm lấn có thể bỏ sót.

3.2. So sánh MSCT và chụp động mạch vành qua da tiêu chuẩn vàng

Trong khi chụp động mạch vành qua da vẫn là tiêu chuẩn vàng để xác định tổn thương cần can thiệp, MSCT mạch vành nổi lên như một công cụ sàng lọc và chẩn đoán loại trừ xuất sắc. Chụp qua da cung cấp hình ảnh 2D của lòng mạch (lòng mạch đồ), trong khi MSCT cho phép tái tạo hình ảnh 3D, đánh giá toàn diện cả lòng mạch, thành mạch và các cấu trúc xung quanh. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh độ chính xác cao của MSCT 64 dãy trở lên trong việc phát hiện hẹp động mạch vành >50%, với độ đặc hiệu và giá trị dự đoán âm tính đạt trên 90% [83], [89]. Đối với bệnh nhân BPTNMT, MSCT là lựa chọn an toàn hơn để đánh giá ban đầu. Nếu kết quả MSCT cho thấy không có hẹp đáng kể, bệnh nhân có thể tránh được một thủ thuật xâm lấn không cần thiết. Ngược lại, nếu phát hiện tổn thương phức tạp, MSCT cung cấp bản đồ giải phẫu chi tiết để lên kế hoạch cho can thiệp mạch vành qua da (PCI).

IV. Hướng dẫn đánh giá tổn thương ĐMV qua chụp MSCT mạch vành

Quá trình đánh giá tổn thương động mạch vành (ĐMV) thông qua MSCT mạch vành là một quy trình đa bước, cung cấp cái nhìn toàn diện về tình trạng bệnh lý. Bước đầu tiên là chụp không tiêm thuốc cản quang để tính điểm vôi hóa Agatston (Calcium Score). Điểm số này phản ánh tổng gánh nặng mảng xơ vữa vôi hóa và là một yếu tố tiên lượng độc lập cho các biến cố tim mạch trong tương lai. Sau đó, bệnh nhân được tiêm thuốc cản quang i-ốt để làm rõ lòng mạch và tiến hành chụp cắt lớp có dựng hình điện tâm đồ (ECG-gating) để giảm nhiễu ảnh do tim co bóp. Dựa trên dữ liệu hình ảnh thu được, các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ tiến hành tái tạo và phân tích trên nhiều mặt phẳng khác nhau (MPR, cMPR) và tái tạo hình ảnh 3D mạch vành. Việc đánh giá bao gồm xác định vị trí, mức độ hẹp động mạch vành, và đặc điểm của mảng xơ vữa. Các mảng xơ vữa được phân loại thành mảng vôi hóa, mảng xơ vữa không vôi hóa (mảng mềm), hoặc mảng hỗn hợp. Việc xác định đặc điểm mảng xữa có ý nghĩa quan trọng vì các mảng mềm, không vôi hóa thường có nguy cơ nứt vỡ và gây ra hội chứng vành cấp cao hơn. Cuối cùng, MSCT còn cho phép đánh giá các bất thường bẩm sinh của ĐMV và chức năng thất trái.

4.1. Phân tích điểm vôi hóa Agatston và gánh nặng xơ vữa

Điểm vôi hóa Agatston là một chỉ số định lượng gánh nặng của mảng xơ vữa động mạch vành đã vôi hóa. Một điểm số bằng 0 cho thấy nguy cơ biến cố tim mạch rất thấp trong 5 năm tới. Ngược lại, điểm số càng cao (đặc biệt >400), nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến cố như nhồi máu cơ tim càng tăng [95]. Việc tính toán điểm số này không cần tiêm thuốc cản quang và chỉ mất vài phút. Đối với bệnh nhân BPTNMT có nhiều yếu tố nguy cơ nhưng triệu chứng không rõ ràng, điểm vôi hóa Agatston là công cụ hữu hiệu để phân tầng nguy cơ, giúp quyết định có cần thực hiện các thăm dò sâu hơn hay chỉ cần điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ.

4.2. Cách xác định mức độ hẹp và đặc điểm mảng xơ vữa

Sau khi tiêm thuốc cản quang, hình ảnh MSCT cho phép đo lường chính xác đường kính lòng mạch tại vị trí hẹp so với đoạn mạch tham chiếu bình thường gần đó để xác định phần trăm hẹp động mạch vành. Mức độ hẹp thường được phân loại là: nhẹ (<50%), trung bình (50-69%), và nặng (≥70%). Bên cạnh mức độ hẹp, việc xác định đặc điểm mảng xơ vữa cũng rất quan trọng. MSCT mạch vành có khả năng phân biệt giữa mảng vôi hóa (tỷ trọng cao), mảng xơ vữa không vôi hóa (tỷ trọng thấp, tương tự cơ tim), và mảng hỗn hợp. Các mảng không vôi hóa, đặc biệt là những mảng có dấu hiệu tái cấu trúc dương tính (mạch máu phồng ra tại vị trí mảng xơ vữa), được cho là có nguy cơ cao gây ra các biến cố cấp tính.

V. Giá trị thực tiễn của MSCT trong tiên lượng bệnh mạch vành

Giá trị của MSCT mạch vành không chỉ dừng lại ở việc chẩn đoán mà còn có ý nghĩa to lớn trong tiên lượng và định hướng điều trị bệnh mạch vành ở BPTNMT. Trước hết, với giá trị dự báo âm tính gần như tuyệt đối (97-100%), một kết quả MSCT bình thường giúp các bác sĩ lâm sàng tự tin loại trừ bệnh mạch vành có ý nghĩa, từ đó tránh được các thủ thuật xâm lấn không cần thiết và tập trung điều trị các nguyên nhân khác gây khó thở ở bệnh nhân BPTNMT [89]. Điều này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh các triệu chứng thường chồng lấp. Thứ hai, việc phát hiện và mô tả đặc điểm mảng xơ vữa giúp phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân. Một bệnh nhân có mảng xơ vữa động mạch vành không gây hẹp đáng kể nhưng có đặc điểm nguy cơ cao (mảng mềm, tái cấu trúc dương) sẽ cần được theo dõi sát và điều trị nội khoa tích cực hơn. Ngược lại, một bệnh nhân có tổn thương hẹp nặng, đặc biệt ở các vị trí nguy hiểm như thân chung động mạch vành trái hoặc đoạn gần động mạch liên thất trước, sẽ được chỉ định chụp và can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu nối kịp thời. MSCT cung cấp một lộ trình chẩn đoán rõ ràng, giúp cá nhân hóa chiến lược điều trị cho từng bệnh nhân.

5.1. Ứng dụng MSCT để phân tầng nguy cơ và theo dõi bệnh nhân

Dựa vào kết quả từ chụp cắt lớp vi tính động mạch vành, bệnh nhân có thể được phân vào các nhóm nguy cơ khác nhau. Những bệnh nhân không có mảng xơ vữa hoặc chỉ có vôi hóa tối thiểu được xem là nhóm nguy cơ thấp. Nhóm này có thể được quản lý bằng cách thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch. Những bệnh nhân có mảng xơ vữa không gây hẹp hoặc hẹp mức độ nhẹ đến trung bình thuộc nhóm nguy cơ trung bình, cần được điều trị nội khoa tích cực với statin, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và theo dõi định kỳ. MSCT cũng có giá trị trong việc kiểm tra sự thông suốt của stent sau can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc cầu nối chủ-vành, giúp phát hiện sớm tình trạng tái hẹp.

5.2. Vai trò của MSCT trong việc chỉ định can thiệp mạch vành

MSCT đóng vai trò như một người gác cổng, giúp lựa chọn những bệnh nhân thực sự cần đến các phương pháp can thiệp xâm lấn. Khi MSCT mạch vành phát hiện tổn thương hẹp có ý nghĩa về mặt giải phẫu (thường là >70%), bệnh nhân sẽ được tư vấn thực hiện chụp động mạch vành qua da để xác nhận và tiến hành can thiệp mạch vành qua da (PCI) nếu cần. Hình ảnh 3D từ MSCT còn giúp các bác sĩ can thiệp lên kế hoạch trước cho thủ thuật, dự đoán các khó khăn kỹ thuật có thể gặp phải, chẳng hạn như mạch máu vôi hóa nặng hoặc đường đi bất thường. Điều này giúp tăng tỷ lệ thành công và giảm thiểu thời gian thủ thuật cũng như liều tia X cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tƣ trên thế giới sau các bệnh tim, ung thƣ và đột quỵ não và theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO- World Health Organization) dự đoán vào năm 2020, BPTNMT sẽ là thứ ba trong số các nguyên nhân bệnh lý mạn tính gây tử vong, sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ não. Năm 2012 có hơn 3 triệu ngƣời chết vì BPTNMT, chiếm 6% số ca tử vong trên toàn cầu [1],[2]. Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc BPTNMT đứng hàng đầu khu vực Châu Á Thái Bình Dƣơng, tần suất bệnh ở Việt Nam là 6,7% cao nhất trong 12 nƣớc ở vùng này [3]. Mặc dù BPTNMT gây ảnh hƣởng chủ yếu tại phổi, song nó cũng gây ra hoặc phối hợp với nhiều bệnh lý toàn thân đặc biệt là bệnh lý tim mạch [4]: bệnh không những gây tổn thƣơng tim phải mà còn ảnh hƣởng đến tim trái, các rối loạn nhịp, thiếu máu cục bộ cơ tim, tắc mạch…[5], [6].

Nhiều tác giả trên thế giới cho rằng bệnh nhân bị mắc BPTNMT và bệnh lý tim mạch (BLTM) có chung yếu tố nguy cơ hút thuốc lá, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh tim mạch cũng cao hơn ở bệnh nhân đồng mắc BPTNMT [7]. Những ảnh hƣởng về BLTM do BPTNMT gây nên và khi có kết hợp BLTM với BPTNMT càng làm tăng thêm mức độ trầm trọng của bệnh, tăng biến chứng, tăng tỷ lệ tử vong và trong đó bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu của tử vong do BLTM [8]. Trƣớc đây, để phát hiện tổn thƣơng động mạch vành (ĐMV) ngƣời ta dựa vào kết quả điện tim và siêu âm tim để phát hiện thiếu máu cơ tim nhƣng thƣờng những phát hiện này đều ở giai đoạn muộn. Muốn phát hiện ở giai đoạn sớm hơn cần phải chụp ĐMV chọn lọc.

Đây đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh mạch vành (BMV) với độ phân giải cao, tuy nhiên đây là một phƣơng pháp xâm lấn nên có một số tai biến nhất định và khi thực hiện kỹ thuật này trên bệnh nhân BPTNMT còn gặp nhiều khó khăn. Sự ra đời của phƣơng pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ĐMV đƣợc xem nhƣ một giải pháp cho việc chẩn đoán các tổn 2 thƣơng ĐMV. Trong các kỹ thuật chụp ĐMV không xâm lấn, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi Detector Computed Tomography - MDCT hay Multislice Spiral Computed Tomography - MSCT) là kỹ thuật CLVT bƣớc ngoặt trong tạo ảnh mạch vành, với những thế mạnh vƣợt trội so với các thế hệ máy trƣớc, việc khảo sát hệ thống ĐMV đã trở nên đơn giản hơn và đặc biệt các tổn thƣơng đã đƣợc tìm hiểu một cách chi tiết và rõ ràng hơn. Trong những năm gần đây, đã có khá nhiều nghiên cứu về BPTNMT ở Việt Nam, đề cập đến nhiều khía cạnh của bệnh nhƣ về triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, chức năng hô hấp, các phƣơng pháp điều trị.

Về phƣơng diện BLTM ở bệnh nhân BPTNMT cũng đã có một số nghiên cứu về điện tâm đồ, đánh giá tăng áp lực động mạch phổi, sự thay đổi hình thái và chức năng thất phải qua siêu âm tim…Nhƣng chƣa thấy có công trình nghiên cứu cụ thể và chi tiết nào về đặc điểm tổn thƣơng ĐMV ở bệnh nhân BPTNMT. Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu đặc điểm BLTM ở bệnh nhân BPTNMT đặc biệt là nghiên cứu tổn thƣơng ĐMV trên phim chụp CLVT ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng BPTNMT là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn cần thiết nhằm nâng cao sự hiểu biết BLTM đặc biệt là tổn thƣơng ĐMV ở bệnh nhân mắc BPTNMT và mối liên quan giữa chúng góp phần trong chẩn đoán, tiên lƣợng, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, điện tim, siêu âm tim và kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện tim, siêu âm tim một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT.

Đánh giá kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ tim mạch cao và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BPTNMT. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1. Định nghĩa Theo Chiến lƣợc toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD- Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) năm 2016: BPTNMT là bệnh lý phổ biến, có thể dự phòng và điều trị đƣợc, đặc trƣng bởi sự giới hạn luồng khí dai dẳng, thƣờng tiến triển và kết hợp với sự gia tăng đáp ứng viêm mạn tính của đƣờng hô hấp và trong phổi với bụi hay khí độc hại.

Các đợt bùng phát và các bệnh lý khác góp phần vào mức độ nặng của từng bệnh nhân [9]. Tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính trong BPTNMT gây ra bởi sự kết hợp giữa bệnh lý đƣờng thở nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu mô phổi (khí phế thũng), vai trò của từng cơ chế bệnh sinh khác nhau ở từng cá thể. Những sự biến đổi này thƣờng không xuất hiện cùng lúc và tiến triển ở các mức độ khác nhau theo thời gian. Viêm mạn tính gây ra những thay đổi cấu trúc, làm hẹp đƣờng thở nhỏ và phá hủy nhu mô phổi dẫn đến mất sự liên kết của phế nang với đƣờng thở nhỏ và giảm đàn hồi phổi.

Điều này dẫn đến giảm khả năng duy trì sự thông thoáng của đƣờng dẫn khí trong suốt thì thở ra. Sự phá hủy đƣờng thở nhỏ cũng có thể góp phần làm hạn chế dòng khí thở và rối loạn chức năng tiết nhày là một đặc điểm đặc trƣng của bệnh [1]. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ Theo các tác giả ở các nƣớc khác nhau trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của BPTNMT rất khác nhau, thay đổi tùy từng vùng. Tỷ lệ khác nhau này là do quan điểm còn khác nhau về BPTNMT và do liên quan rất nhiều đến tình hình hút thuốc lá của mỗi cộng đồng.

Trong cộng đồng, có thể 4 nhiều ngƣời mắc BPTNMT nhƣng không đƣợc chẩn đoán và chỉ có 25% số trƣờng hợp đƣợc phát hiện. Ở Châu Âu, chỉ số lƣu hành BPTNMT từ 23- 41% ở ngƣời hút thuốc lá, tỷ lệ nam/nữ là 10/1. Ở Pháp, con số tử vong do BPTNMT là 20. Theo nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT tại các nƣớc ở khu vực Châu Á, ƣớc tính tỷ lệ BPTNMT dựa trên tỷ lệ hút thuốc ở mỗi nƣớc, cho thấy tỷ lệ BPTNMT thấp nhất ở Hồng Kông và Singapore (khoảng 3,5%) và cao nhất ở Trung Quốc (6,5%) và ở Việt Nam (6,7%) [3],[11].

Theo thống kê mới của WHO, năm 2007 có tới 210 triệu ngƣời mắc BPTNMT trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong do BPTNMT trên toàn cầu có xu hƣớng gia tăng. Tỷ lệ gây tử vong do BPTNMT năm 1990 đứng thứ 6 và dự kiến đến năm 2030 đứng thứ 4 trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế giới, với số tử vong tăng khoảng 30% trong 10 năm tới, đang là một thách thức trong dự phòng và điều trị [9]. Theo Chƣơng trình gánh nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BOLD-The Burden of Obstructive Lung Disease) và các nghiên cứu dịch tễ học lớn khác, có khoảng 385 triệu ca mắc BPTNMT vào năm 2010, với tỷ lệ mắc trên thế giới là 11,7%.

Trên toàn cầu, có khoảng 3 triệu ca tử vong hàng năm [1],[12]. Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nƣớc đang phát triển và già hóa dân số ở những nƣớc có thu nhập cao, tỷ lệ mắc BPTNMT đƣợc dự đoán sẽ tăng cao trong 30 năm tới và đến năm 2030 có thể đến 4,5 triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và các tình trạng liên quan [1]. Những nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam chƣa nhiều và cũng chƣa toàn diện nên chƣa có con số chính xác về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Theo kết quả nghiên cứu đƣợc thực hiện trên gần 2600 ngƣời Hà Nội thì có tới 6,8% số ngƣời trên 40 tuổi mắc BPTNMT.

Tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, BPTNMT là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh về hô hấp (từ 1996-2000), chiếm tỷ lệ 25,1% [14]. 5 Cũng tại Việt Nam, theo nghiên cứu trên phạm vi toàn quốc (từ năm 2006-2007) thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cƣ từ 25 tuổi trở lên là 2,2%, nam là 3,5% và nữ là 1,1%. Tập trung chủ yếu ở lứa tuổi từ 40 tuổi trở lên với tỷ lệ là 4,2%, trong khi đó tuổi từ 15-40 chỉ là 0,4%. Đặc biệt theo khu vực, tỷ lệ mắc bệnh ở nông thôn (2,6%) cao hơn thành thị (1,9%) và miền núi (1,6%).

Miền Bắc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất (3%), cao hơn Miền Trung (2,3%) và cao hơn hẳn Miền Nam (1%) [3]. Hiện nay chƣa có thống kê về tỷ lệ tử vong do BPTNMT trong cộng đồng ở Việt Nam. Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nên nghĩ tới ở tất cả các bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào sau đây [1],[15], [16],[17]: - Trong tiền sử và/ hoặc hiện tại có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh: yếu tố cơ địa, khói thuốc, hóa chất, nghề nghiệp, ô nhiễm môi trƣờng và trong nhà. - Khó thở, ho, khạc đờm mạn tính.

- Lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thƣờng gặp nhất. Các dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. Giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chân. - Đo chức năng thông khí (CNTK) phổi là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán trên bệnh cảnh lâm sàng nhƣ vậy.

Chỉ số FEV1/FVC< 0,7 sau test phục hồi phế quản, đây là tiêu chuẩn để khẳng định chẩn đoán. 6 Các triệu chứng lâm sàng Các yếu tố nguy cơ - Khó thở - Yếu tố cơ địa - Ho mạn tính - Khói thuốc - Khạc đờm mạn tính - Nghề nghiệp - Ô nhiễm môi trƣờng và trong nhà. Đo CNTK phổi: RLTK tắc nghẽn không hồi phục Chỉ số FEV1/ FVC< 0,7 sau test phục hồi phế quản. Sơ đồ chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ho thƣờng là triệu chứng đầu tiên trong tiến triển của BPTNMT, là một chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán bệnh.