Áp dụng can thiệp Audit-feedback quản lý kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Xanh Pôn

Nghiên cứu áp dụng can thiệp audit-feedback trong quản lý sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tại Bệnh viện Xanh Pôn.

• Tác giả: Phạm Khánh Linh
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Tứ Sơn
• Trường học: Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược sĩ
• Đề tài: Áp dụng can thiệp Audit-feedback trong quản lý sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tại Bệnh viện Xanh Pôn
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng của Audit Feedback trong quản lý kháng sinh dự phòng

Audit-feedback là một chiến lược quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS) hiệu quả, bao gồm hoạt động giám sát và phản hồi về việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong bệnh viện. Phương pháp này giúp các cơ sở y tế đánh giá sự phù hợp của việc kê đơn kháng sinh và cung cấp thông tin phản hồi để cải thiện thực hành lâm sàng. Tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, việc áp dụng can thiệp audit-feedback đã chứng minh tác dụng trong việc giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý, đặc biệt là trong dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật (NKVM). Kháng sinh dự phòng đóng vai trò quan trọng trong giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, nhưng việc sử dụng quá mức có thể dẫn đến kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị.

1.1. Định nghĩa Audit Feedback và thành phần cơ bản

Audit-feedback bao gồm ba thành phần chính: (1) Giám sát kê đơn kháng sinh, (2) So sánh với hướng dẫn lâm sàng, (3) Phản hồi kết quả cho các bác sĩ. Hoạt động này tập trung vào đánh giá sự phù hợp về chỉ định, lựa chọn, liều dùng, thời điểm sử dụng và thời gian dùng KSDP. Quá trình thực hiện có sự tham gia của dược sĩ lâm sàng (DSLS) để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả.

1.2. Vai trò trong giảm kháng kháng sinh

Việc áp dụng audit-feedback giúp giảm tiêu thụ kháng sinh không cần thiết, từ đó hạn chế sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng methicillin (MRSA). Phương pháp này cũng tối ưu hóa chi phí điều trị và cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân.

II. Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại Bệnh viện Xanh Pôn

Trước khi áp dụng can thiệp audit-feedback, Bệnh viện Xanh Pôn ghi nhận nhiều vấn đề trong việc sử dụng KSDP. Nghiên cứu khảo sát cho thấy tỷ lệ sử dụng không phù hợp ở mức cao, đặc biệt là trong các khía cạnh: sự phù hợp chỉ định, lựa chọn loại kháng sinh, liều dùng, thời điểm đưa liều và kéo dài thời gian dùng. Các bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình (CTCH) và phẫu thuật khác thường nhận KSDP vượt quá thời gian khuyến cáo. Hơn nữa, sự bổ sung liều kháng sinh trong phẫu thuật dài cũng không được tuân thủ đầy đủ. Những thiếu sót này không chỉ tăng chi phí mà còn góp phần vào hiện tượng kháng kháng sinh đang diễn ra ở Việt Nam.

2.1. Các vấn đề về chỉ định và lựa chọn kháng sinh

Phân tích thực trạng cho thấy sự không phù hợp trong chỉ định KSDP với loại phẫu thuật. Một số ca phẫu thuật sạch không cần kháng sinh nhưng vẫn được sử dụng. Lựa chọn kháng sinh không luôn tuân theo hướng dẫn tiêu chuẩn, dẫn đến sử dụng kháng sinh bảo vệ quá rộng không cần thiết.

2.2. Vấn đề về liều lượng và thời gian sử dụng

Liều dùng KSDP không luôn phù hợp với cân nặng bệnh nhân và loại phẫu thuật. Thời gian sử dụng thường kéo dài vượt quá 24 giờ sau phẫu thuật, đôi khi kéo dài đến vài ngày. Việc bổ sung liều trong phẫu thuật dài thường bị bỏ sót.

III. Phương pháp áp dụng Audit Feedback tại Bệnh viện

Quy trình can thiệp audit-feedback tại Bệnh viện Xanh Pôn được thực hiện theo các bước có cấu trúc rõ ràng. Đầu tiên, ban lãnh đạo bệnh viện và Bộ môn Dược lâm sàng đã quyết định triển khai hoạt động này với mục tiêu cải thiện quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS). Kế tiếp, các dược sĩ lâm sàng (DSLS) thực hiện giám sát toàn bộ hồ sơ bệnh nhân phẫu thuật để đánh giá sự phù hợp về chỉ định, lựa chọn, liều dùng và thời gian sử dụng KSDP. Sau đó, dược sĩ cung cấp phản hồi chi tiết cho các bác sĩ phẫu thuật và gây mê. Các phản hồi này không mang tính chỉ trích mà nhằm giáo dục và hướng dẫn sử dụng kháng sinh đúng hướng dẫn lâm sàng.

3.1. Quy trình triển khai can thiệp

Bước đầu tiên là thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh nhân (T0 - trước can thiệp). Dược sĩ lâm sàng kiểm tra sự phù hợp của tất cả các tiêu chí KSDP. Sau đó, tiến hành phản hồi với các bác sĩ về những lỗi phổ biến. Cuối cùng, thu thập dữ liệu lần thứ hai (T1 - sau can thiệp) để đánh giá hiệu quả.

3.2. Vai trò của Dược sĩ lâm sàng

DSLS là chủ thể thực hiện audit-feedback, họ cần có kiến thức sâu về QLSDKS, liều dùng kháng sinh, và các hướng dẫn lâm sàng. DSLS giao tiếp với bác sĩ để giải thích và tư vấn cách sử dụng kháng sinh hợp lý.

IV. Kết quả và hiệu quả của Audit Feedback trong quản lý KSDP

Sau khi áp dụng can thiệp audit-feedback, Bệnh viện Xanh Pôn ghi nhận những cải thiện đáng kể trong sử dụng kháng sinh dự phòng. Sự phù hợp về chỉ định, lựa chọn loại kháng sinh, liều dùng và thời gian sử dụng KSDP đều tăng lên đáng kể. Tỷ lệ bệnh nhân nhận KSDP quá thời hạn giảm xuống, giúp giảm chi phí điều trị và hạn chế kháng kháng sinh. Các bác sĩ phẫu thuật và gây mê có nhận thức tốt hơn về tầm quan trọng của quản lý sử dụng kháng sinh. Nghiên cứu chứng minh rằng audit-feedback là một chiến lược hoạt động hiệu quả trong việc cải thiện tuân thủ hướng dẫn lâm sàng. Tuy nhiên, vẫn còn một số vấn đề nhất định cần giải quyết trong quá trình duy trì và phát triển chương trình QLKS.

4.1. Cải thiện sự phù hợp trong sử dụng KSDP

Các chỉ số cho thấy sự phù hợp về lựa chọn kháng sinh, liều dùng và thời gian sử dụng đều cải thiện sau can thiệp. Số ngày sử dụng KSDP giảm đáng kể, giảm tỷ lệ sử dụng không hợp lý từ 40-50% xuống còn 20-30%. Việc bổ sung liều trong phẫu thuật dài cũng được thực hiện tốt hơn.

4.2. Tác động của Audit Feedback đến quản lý kháng sinh

Audit-feedback giúp tăng cường ưu tiên quản lý (UTQL) kháng sinh trong bệnh viện. Cải thiện việc tuân thủ hướng dẫn lâm sàng, giảm chi phí điều trị và hạn chế sự phát triển của MRSA. Chương trình QLSDKS tại bệnh viện trở nên hiệu quả hơn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong cao ở người bệnh sau phẫu thuật [3]. Tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật bị NKVM thay đổi từ 2-15% tùy theo loại phẫu thuật. Ngoài việc làm tăng chi phí điều trị, NKVM còn kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân, tăng khả năng nhiễm trùng chéo và kháng thuốc, tăng tỉ lệ tái nhập viện [19]. Hầu hết các nhiễm trùng vết mổ có thể được ngăn ngừa nếu thực hiện các biện pháp thích hợp [65].

Một trong những biện pháp hiệu quả nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật là sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP). Nhiều quốc gia, hiệp hội đã ban hành hướng dẫn để đưa ra khuyến cáo cụ thể về việc sử dụng KSDP, bên cạnh đó, việc tuân thủ theo hướng dẫn đã ban hành được coi là một giải pháp giúp đạt được mục tiêu của việc sử dụng KSDP trong giảm tỷ lệ NKVM. Tuy nhiên trên thực tế, việc sử dụng vẫn còn tồn tại nhiều bất cập như dùng kháng sinh phổ rộng, kéo dài, không đúng thời điểm…[5], [33], [52]. Điều này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả dự phòng của kháng sinh, làm xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh gây NKVM, khiến tình hình NKVM trở nên khó kiểm soát [12].

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là một trong những bệnh viện đầu ngành về ngoại khoa. Hiện nay có 8 khoa ngoại và tiến hành hàng chục ca phẫu thuật một ngày [11]. Tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa đã được ban hành chính thức và áp dụng thử nghiệm vào 25/04/2022 tại các khoa: Phẫu thuật tạo hình, Ngoại Tiêu hóa, Tiết niệu, Lồng ngực, Thần kinh, Chấn thương chỉnh hình, Ngoại Nhi, Bỏng và Kỹ Thuật Cao. Tuy nhiên một thời gian sau khi hướng dẫn được ban hành, ban quản lý bệnh viện nhận thấy việc thực hiện hướng dẫn của các bác sĩ khoa ngoại còn tồn tại nhiều vấn đề, cần có một biện pháp can thiệp để quản lý hoạt động sử dụng kháng sinh dự phòng.

Chiến lược can thiệp được lựa chọn là audit- feedback (Giám sát - phản hồi). Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Áp dụng can thiệp audit-feedback trong quản lý sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tại bệnh viện Xanh Pôn” với 2 mục tiêu: Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trước khi can thiệp audit- feedback. Mục tiêu 2: Phân tích hiệu quả của hoạt động audit-feedback trong sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện Xanh Pôn. Kết quả của đề tài sẽ cung cấp cái nhìn tổng thể về tình hình sử dụng kháng sinh trước và sau khi có can thiệp.

Đây sẽ là căn cứ căn cứ quan trọng để bệnh viện tiếp tục cải thiện chất lượng sử dụng kháng sinh và triển khai thêm một số biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh hiệu quả. Tổng quan về kháng sinh dự phòng 1. Khái niệm và vai trò của kháng sinh dự phòng Theo Bộ Y tế, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả. NKVM bao gồm các vết thương phẫu thuật và nhiễm trùng liên quan đến các khoang cơ thể, xương, khớp, màng não và các mô khác liên quan đến cuộc mổ; là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật.

Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM khoảng 5% - 10%. Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [3]. Hiệu quả của kháng sinh dự phòng (KSDP) trong việc giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu [33]. Theo hướng dẫn chẩn đoán và dự phòng NKVM (2012), Bộ Y tế đưa ra định nghĩa: Kháng sinh dự phòng là kháng sinh được sử dụng ngay trước và trong phẫu thuật nhằm phòng ngừa NKVM, giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [3].

KSDP cần ngăn ngừa được NKVM, ngăn ngừa được bệnh tật và tử vong liên quan đến NKVM, giảm thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc y tế, không gây phản ứng có hại và giảm thiểu tác dụng của kháng sinh lên hệ vi khuẩn thông thường ở bệnh nhân hoặc bệnh viện. Để đạt được các mục tiêu này, kháng sinh sử dụng cần phải có hoạt tính trên các căn nguyên có khả năng gây NKVM, được dùng với liều lượng thích hợp tại thời điểm đảm bảo đủ nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và mô trong khoảng thời gian có nguy cơ nhiễm trùng, an toàn, sử dụng trong thời gian ngắn nhất để giảm thiểu tác dụng có hại, sự phát triển của vi khuẩn đề kháng và chi phí [33]. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng Nhiễm trùng vết thương vẫn là nguyên nhân đáng kể gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật, bất chất sự thành công tương đối của KSDP. Việc lựa chọn loại kháng sinh thích hợp phụ thuộc vào việc xác định các chủng vi khuẩn có khả năng xảy ra nhất liên quan đến một vị trí và loại phẫu thuật nhất định, cũng như mức độ nhạy cảm với kháng sinh dự kiến của các chủng vi khuẩn đó.

Lý tưởng nhất là kháng sinh dự phòng phải đạt được nồng độ đỉnh cao trong mô tại vị trí vết thương trước vết mổ đầu tiên và cần được duy trì cho đến thời điểm đóng vết thương [63]. Để đạt được những điều đó, kháng sinh dự phòng cần phải tuân thủ các nguyên tắc về: chỉ định, lựa chọn kháng sinh, thời điểm đưa liều, liều dùng kháng sinh và độ dài đợt kháng sinh [33]. 2 • Về chỉ định KSDP Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh được Bộ Y tế ban hành năm 2015, KSDP được chỉ định cho: tất cả các phẫu thuật sạch nhiễm hoặc phẫu thuật sạch nhưng là can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống. Với phẫu thuật nhiễm và bẩn, kháng sinh đóng vai trò điều trị [5].

• Về lựa chọn KSDP Lựa chọn KSDP cần phải cân nhắc rất nhiều yếu tố bao gồm các yếu tố thuộc về kháng sinh, yếu tố thuộc về vi sinh và yếu tố thuộc về bệnh nhân [33]. Thông thường, kháng sinh được lựa chọn để dự phòng cần bao phủ vi khuẩn Gram dương như S. epidermidis vì đây là các vi khuẩn thường trú trên da. Quyết định mở rộng phổ của phác đồ KSDP để bao phủ cả các tác nhân như vi khuẩn Gram âm hay vi khuẩn kỵ khí phụ thuộc vào vị trí phẫu thuật cụ thể (ví dụ như đường hô hấp trên, đường tiêu hóa, hay đường tiết niệu).

Các cephalosporin thế hệ thứ nhất và cephalosporin thế hệ thứ hai là các kháng sinh được nghiên cứu nhiều nhất và thường được khuyến cáo trong dự phòng phẫu thuật. Đối với hầu hết các loại phẫu thuật, cefazolin là thuốc được khuyến cáo lựa chọn để dự phòng NKVM do có đầy đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả dự phòng. Cefazolin có thời gian tác dụng phù hợp, có phổ tác dụng trên các sinh vật thường gặp trong phẫu thuật, an toàn và chi phí thấp [33]. Vancomycin không được khuyến cáo sử dụng thường quy cho bất kỳ phẫu thuật nào.

Sử dụng vancomycin có thể được chấp nhận trong những trường hợp: đã phát hiện nhiều trường hợp NKVM do MRSA hoặc Staphylococci sinh men coagulase kháng methicilin; bệnh nhân có vi khuẩn MRSA cư trú; bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhiễm MRSA (ví dụ bệnh nhân thẩm tách máu…). Vancomycin dường như ít hiệu quả hơn cefazolin trong việc ngăn ngừa NKVM gây ra bởi MSSA, do đó cần phối hợp với cefazolin trong trường hợp dự phòng NKVM do cả MRSA và MSSA [33]. • Về liều dùng KSDP Để đảm bảo đạt được nồng độ kháng sinh có tác dụng dự phòng NKVM trong huyết thanh và trong mô, cần phải xem xét các đặc tính dược động học, dược lực học và các yếu tố thuộc về bệnh nhân khi chọn liều kháng sinh [33]. Liều kháng sinh dùng để dự phòng tương đương với liều điều trị cao nhất của kháng sinh đó [5].

Đối với hầu hết bệnh nhân là người trưởng thành, liều KSDP dựa trên liều chuẩn để đảm bảo an toàn, hiệu quả và thuận tiện. Tuy nhiên, nồng độ trong huyết thanh và mô của một số loại thuốc ở bệnh nhân béo phì có thể khác với nồng độ ở bệnh nhân bình thường. Do vậy, hướng dẫn của ASHP (2013) khuyên dùng liều cefazolin 2g cho người trưởng thành và 3g đối với bệnh nhân > 120 kg; ampicillin/sulbactam là 3g; ceftriaxon là 2g; metronidazol là 500mg [33]. 3 • Về đường dùng KSDP Đường dùng khuyến khích khi dùng KSDP là đường tĩnh mạch do thuốc được đưa trực tiếp vào máu, đạt nồng độ trong huyết tương và mô nhanh và có thể dự đoán được [33].

Đường tiêm bắp có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định, đường uống chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng, đường dùng tại chỗ hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật [5]. • Về thời điểm đưa liều KSDP Nguyên tắc dùng KSDP là kháng sinh được đưa trước cuộc mổ, ở thời điểm tối ưu để đảm bảo nồng độ thuốc cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu đối với các vi khuẩn có thể gây nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật ở thời điểm rạch da và trong suốt quá trình phẫu thuật. Vì vậy, liều kháng sinh đầu tiên được nhiều hướng dẫn sử dụng KSDP khuyến cáo sử dụng trong vòng 60 phút trước khi rạch da [5] [33]. Khuyến cáo của WHO năm 2016 là trong vòng 120 phút trước rạch da [67].

Đối với kháng sinh beta-lactam, thời gian sử dụng tối ưu nhất là trong vòng 15-30 phút trước khi rạch da. Vancomycin và ciprofloxacin nên được bắt đầu truyền trong vòng 120 phút trước khi phẫu thuật vì cần thời gian truyền thuốc kéo dài [33] [67]. Lặp lại liều KSDP trong phẫu thuật là cần thiết để đảm bảo nồng độ thuốc thích hợp trong trường hợp thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 2 lần thời gian bán thải của thuốc. Ngoài ra, bệnh nhân mất máu nhiều (≥1500 ml), bệnh nhân béo phì cũng có thể cần lặp lại một liều KSDP trong cuộc mổ.