Nồng Độ Apolipoprotein B ở Bệnh Nhân Tim Thiếu Máu Cục Bộ - BV Trung Ương Thái Nguyên

Nghiên cứu nồng độ Apolipoprotein B huyết tương ở bệnh nhân tim thiếu máu cục bộ tại BV Trung Ương Thái Nguyên. Tìm hiểu yếu tố liên quan, hỗ trợ chẩn đoán và điều trị.

• Tác giả: Hoàng Công Tùng
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược - Đại Học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nồng Độ Apolipoprotein B Huyết Tương Ở Bệnh Nhân Mắc Bệnh Tim Thiếu Máu Cục Bộ Điều Trị Tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
• 1.2. Giải phẫu động mạch vành
• 1.3. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
• 1.4. Rối loạn lipid máu và cơ chế gây xơ vữa động mạch
• 1.5. Các dạng vận chuyển lipid trong máu (Lipoprotein)
• 1.6. Phân loại các rối loạn lipid máu
• 1.7. Vữa xơ động mạch
• 1.8. Tổng quan về apolipoprotein B
• 1.9. Apo B và sự phát triển của xơ vữa động mạch
• 1.10. Các nghiên cứu về apo b ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ
• 1.10.1. Nghiên cứu nước ngoài
• 1.10.2. Ngiên cứu ở trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Nội dung nghiên cứu
• 2.4.3. Phương pháp xét nghiệm
• 2.4.4. Phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc
• 2.5. Các biến số nghiên cứu
• 2.5.1. Các biến số lâm sàng
• 2.5.2. Các biến số cận lâm sàng
• 2.6. Xử lý số liệu
• 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ
• 3.3. Mối liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với các yếu tố nguy cơ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng quan ApoB và Bệnh Tim Thiếu Máu Cục Bộ cần biết

Bệnh tim thiếu máu cục bộ, còn gọi là bệnh động mạch vành, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Nguyên nhân chính là do sự hình thành các mảng xơ vữa trong lòng động mạch vành, làm cản trở dòng máu đến nuôi cơ tim. Trong nhiều thập kỷ, cholesterol LDL (LDL-C) được xem là chỉ số chính để đánh giá nguy cơ. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy Apolipoprotein B (ApoB) có thể là một yếu tố tiên lượng chính xác hơn. ApoB là protein cấu trúc chính của tất cả các lipoprotein có khả năng gây xơ vữa, bao gồm VLDL, IDL và LDL. Mỗi hạt lipoprotein này chỉ chứa một phân tử ApoB. Do đó, nồng độ ApoB trong máu phản ánh trực tiếp tổng số lượng các hạt lipoprotein gây hại đang lưu hành. Điều này cung cấp một bức tranh toàn diện hơn so với việc chỉ đo lường lượng cholesterol chứa trong các hạt đó. Nghiên cứu của Hoàng Công Tùng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tập trung vào việc làm rõ mối liên quan này trong bối cảnh cụ thể của Việt Nam. Công trình này nhấn mạnh rằng xơ vữa động mạch là một quá trình viêm mạn tính, khởi đầu bằng sự lắng đọng và giữ lại các lipoprotein chứa ApoB trong thành động mạch. Sự tích tụ này kích hoạt một chuỗi phản ứng viêm, dẫn đến sự hình thành tế bào bọt, tăng sinh tế bào cơ trơn và cuối cùng là hình thành mảng vữa xơ. Việc hiểu rõ vai trò của ApoB không chỉ giúp cải thiện khả năng chẩn đoán bệnh tim mà còn mở ra các chiến lược mới trong việc phòng ngừa bệnh tim và điều trị rối loạn mỡ máu, hướng tới mục tiêu cá nhân hóa điều trị dựa trên số lượng hạt lipoprotein thay vì chỉ dựa vào nồng độ cholesterol.

1.1. Apolipoprotein B là gì và vai trò trong vận chuyển lipid

Apolipoprotein B (ApoB) là một loại protein lớn, không tan trong nước, đóng vai trò cốt lõi trong việc vận chuyển lipid trong máu. Nó là thành phần cấu trúc không thể thiếu của các lipoprotein được tổng hợp tại gan và ruột. Có hai dạng chính của ApoB: ApoB-100, được tổng hợp ở gan và là thành phần của VLDL, IDL và LDL; và ApoB-48, được tổng hợp ở ruột và là thành phần của chylomicron. Trong bối cảnh sức khỏe tim mạch, ApoB-100 đặc biệt quan trọng. Mỗi hạt VLDL, IDL và LDL chỉ chứa một phân tử ApoB-100. Chức năng chính của nó là ổn định cấu trúc của các hạt lipoprotein và hoạt động như một phối tử (ligand) để gắn vào các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào, chẳng hạn như thụ thể LDL. Sự gắn kết này cho phép tế bào hấp thu cholesterol và các lipid khác từ máu. Do đó, việc đo lường nồng độ chỉ số ApoB trong huyết tương tương đương với việc đếm tổng số các hạt lipoprotein có khả năng gây xơ vữa, một thông tin quan trọng mà chỉ số LDL-C truyền thống không thể cung cấp đầy đủ.

1.2. Mối liên hệ trực tiếp giữa ApoB và xơ vữa động mạch

Quá trình xơ vữa động mạch được khởi đầu khi các hạt lipoprotein chứa ApoB, đặc biệt là LDL, xâm nhập và bị giữ lại trong lớp nội mạc của thành động mạch. Các hạt này sau đó bị oxy hóa và biến đổi, gây ra phản ứng viêm. Các tế bào miễn dịch, như đại thực bào, sẽ đến khu vực này và 'ăn' các hạt LDL bị oxy hóa, biến chúng thành 'tế bào bọt'. Sự tích tụ của các tế bào bọt này tạo thành vạch mỡ, tổn thương sớm nhất của mảng xơ vữa. Theo thời gian, mảng xơ vữa phát triển phức tạp hơn, có lõi lipid, vỏ xơ và các tế bào viêm, làm hẹp lòng động mạch. Mảng xơ vữa không ổn định có thể nứt vỡ, gây hình thành huyết khối cấp tính, dẫn đến các biến cố tim mạch nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không ổn định. Vì ApoB là yếu tố quyết định sự xâm nhập và lưu giữ của lipoprotein trong thành mạch, nồng độ của nó được coi là một yếu tố nguy cơ tim mạch trực tiếp và mạnh mẽ. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng chỉ số ApoB có khả năng dự báo nguy cơ bệnh mạch vành tốt hơn cả LDL-C.

II. Thách thức chẩn đoán bệnh tim Tại sao ApoB là chỉ số vàng

Việc chẩn đoán và phân tầng nguy cơ cho bệnh tim thiếu máu cục bộ từ lâu đã dựa vào các chỉ số lipid máu truyền thống như cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C và đặc biệt là cholesterol LDL. Mặc dù hữu ích, các chỉ số này có những hạn chế đáng kể. Một thách thức lớn là hiện tượng 'bất tương hợp', trong đó bệnh nhân có thể có mức LDL-C trong giới hạn bình thường nhưng vẫn phát triển bệnh mạch vành nặng. Điều này xảy ra vì LDL-C chỉ đo lường khối lượng cholesterol trong các hạt LDL, chứ không phản ánh số lượng hoặc kích thước của các hạt này. Những hạt LDL nhỏ, đậm đặc được cho là có khả năng gây xơ vữa cao hơn nhưng không được thể hiện rõ qua chỉ số LDL-C. Đây chính là lúc xét nghiệm ApoB phát huy vai trò vượt trội. Bằng cách đo trực tiếp nồng độ ApoB, các bác sĩ có thể xác định chính xác tổng số lượng các hạt lipoprotein gây xơ vữa. Một chỉ số ApoB cao cho thấy sự hiện diện của một lượng lớn các hạt này, ngay cả khi LDL-C bình thường. Điều này giúp xác định những cá nhân có nguy cơ cao bị bỏ sót bởi các phương pháp sàng lọc truyền thống. Nghiên cứu thực hiện tại Thái Nguyên cung cấp những bằng chứng quan trọng trong bối cảnh Việt Nam, nơi các mô hình bệnh tật và yếu tố nguy cơ có thể khác biệt. Việc sử dụng dữ liệu lâm sàng Thái Nguyên giúp xác thực giá trị của ApoB trong việc tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ trên quần thể địa phương, từ đó có thể đề xuất các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị phù hợp hơn.

2.1. Hạn chế của chỉ số cholesterol LDL trong tiên lượng bệnh

Chỉ số cholesterol LDL (LDL-C) thường được tính toán gián tiếp thông qua công thức Friedewald, công thức này có thể không chính xác khi nồng độ triglyceride cao. Quan trọng hơn, LDL-C không phân biệt được các dưới nhóm LDL khác nhau về kích thước và mật độ. Các hạt LDL nhỏ, đậm đặc (small, dense LDL) dễ dàng xâm nhập vào thành động mạch và dễ bị oxy hóa hơn, do đó có khả năng gây xơ vữa động mạch cao hơn. Một người có thể có mức LDL-C bình thường nhưng lại có số lượng lớn các hạt LDL nhỏ, đậm đặc này, dẫn đến nguy cơ tim mạch cao không được phát hiện. Tình trạng này đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa, kháng insulin hoặc đái tháo đường. Do đó, việc chỉ dựa vào LDL-C có thể dẫn đến đánh giá thấp nguy cơ và bỏ lỡ cơ hội phòng ngừa bệnh tim sớm.

2.2. Tầm quan trọng của dữ liệu lâm sàng tại Thái Nguyên

Hầu hết các hướng dẫn lâm sàng về rối loạn lipid máu và bệnh mạch vành đều dựa trên các nghiên cứu quy mô lớn được thực hiện ở các nước phương Tây. Tuy nhiên, đặc điểm di truyền, lối sống, chế độ ăn uống và các yếu tố môi trường của người Việt Nam có thể khác biệt. Do đó, việc tiến hành các nghiên cứu y học tại địa phương là cực kỳ cần thiết. Nghiên cứu về ApoB tại Thái Nguyên không chỉ cung cấp dữ liệu lâm sàng Thái Nguyên đầu tiên về mối liên quan này mà còn giúp đánh giá liệu ApoB có phải là một chỉ dấu nguy cơ hiệu quả cho người Việt hay không. Kết quả từ nghiên cứu này có thể giúp điều chỉnh các ngưỡng chẩn đoán, mục tiêu điều trị và cải thiện chiến lược y tế cộng đồng Thái Nguyên, đảm bảo rằng các phương pháp can thiệp là phù hợp và hiệu quả nhất cho người dân địa phương, góp phần giảm gánh nặng của bệnh tim thiếu máu cục bộ.

III. Phân tích nồng độ ApoB ở bệnh nhân tim mạch Thái Nguyên

Nghiên cứu 'Nồng độ Apolipoprotein B huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ' được thực hiện bởi Hoàng Công Tùng là một công trình khoa học có phương pháp luận chặt chẽ. Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 70 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ và điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Mục tiêu chính là mô tả đặc điểm tổn thương động mạch vành và nồng độ Apolipoprotein B, đồng thời phân tích mối liên quan giữa chỉ số ApoB với mức độ nặng của bệnh và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn cẩn thận dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng rõ ràng, bao gồm các triệu chứng của đau thắt ngực, kết quả điện tâm đồ và siêu âm tim. Tất cả bệnh nhân đều được tiến hành chụp động mạch vành chọn lọc, phương pháp tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí và mức độ hẹp của bệnh mạch vành. Đồng thời, các mẫu máu được thu thập để định lượng các chỉ số lipid máu và đặc biệt là nồng độ ApoB bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục. Phương pháp này đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả xét nghiệm ApoB. Dữ liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên dụng để phân tích các mối tương quan, giúp đưa ra những kết luận khoa học có giá trị về vai trò của ApoB trong cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch trên quần thể bệnh nhân tại Thái Nguyên.

3.1. Tiêu chí lựa chọn và đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Đối tượng tham gia nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ dựa trên tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Việt Nam. Các tiêu chuẩn này bao gồm triệu chứng lâm sàng (cơn đau thắt ngực điển hình hoặc không điển hình), có các yếu tố nguy cơ tim mạch (như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu), và có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ hoặc siêu âm tim. Các bệnh nhân có dị tật động mạch vành bẩm sinh, bệnh van tim nặng, hoặc các bệnh hệ thống khác có thể ảnh hưởng đến kết quả đã bị loại trừ. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân là nam giới (65,7%) và trên 60 tuổi (72,9%), phản ánh đúng dịch tễ học của bệnh. Các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất là tuổi cao, giới tính nam, hút thuốc lá và tăng huyết áp, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát các yếu tố này.

3.2. Quy trình xét nghiệm ApoB và chụp động mạch vành chọn lọc

Nồng độ Apolipoprotein B được định lượng bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục trên hệ thống máy tự động. Nguyên lý của phương pháp này là ApoB trong mẫu thử sẽ phản ứng đặc hiệu với kháng thể kháng ApoB, tạo thành phức hợp không hòa tan. Mức độ đục của dung dịch tỷ lệ thuận với nồng độ ApoB và được đo bằng máy quang phổ. Song song đó, chụp động mạch vành chọn lọc được thực hiện để đánh giá chi tiết hệ thống động mạch vành. Mức độ nặng của tổn thương được đánh giá định lượng thông qua thang điểm Gensini. Thang điểm này tính toán mức độ nghiêm trọng của bệnh dựa trên số lượng nhánh động mạch bị tổn thương, vị trí hẹp và phần trăm hẹp lòng mạch. Sự kết hợp giữa xét nghiệm ApoB và kết quả chụp động mạch vành cho phép phân tích sâu sắc mối liên quan giữa chỉ số sinh hóa và mức độ tổn thương thực thể của bệnh mạch vành.

IV. Kết quả nghiên cứu ApoB và bệnh tim mạch tại Thái Nguyên

Kết quả từ nghiên cứu tại Thái Nguyên đã cung cấp những bằng chứng thuyết phục về vai trò của Apolipoprotein B trong bệnh tim thiếu máu cục bộ. Phân tích dữ liệu từ 70 bệnh nhân cho thấy một mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ ApoB và mức độ nghiêm trọng của tổn thương động mạch vành. Cụ thể, những bệnh nhân có nồng độ ApoB cao hơn có xu hướng bị tổn thương nhiều nhánh động mạch vành hơn và có điểm Gensini (thang điểm đánh giá độ nặng của xơ vữa động mạch) cao hơn. Điều này khẳng định rằng chỉ số ApoB không chỉ là một yếu tố nguy cơ mà còn phản ánh gánh nặng bệnh tật thực thể. Mặc dù giá trị trung vị ApoB trong nhóm nghiên cứu là 75 mg/dL, nằm trong giới hạn tham chiếu, nhưng sự phân bố của nó lại cho thấy mối liên hệ rõ rệt với bệnh. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ở các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống như tăng huyết áp hay rối loạn lipid máu, nồng độ ApoB có xu hướng cao hơn. Phát hiện này củng cố giả thuyết rằng ApoB là một mắt xích trung tâm, liên kết các yếu tố nguy cơ khác nhau với quá trình sinh bệnh của bệnh mạch vành. Những kết quả này từ dữ liệu lâm sàng Thái Nguyên rất quan trọng, vì chúng cung cấp cơ sở khoa học để xem xét việc tích hợp xét nghiệm ApoB vào quy trình thường quy để chẩn đoán bệnh tim và phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân Việt Nam, giúp cá nhân hóa chiến lược điều trị và phòng ngừa bệnh tim hiệu quả hơn.

4.1. Mối liên quan giữa chỉ số ApoB và mức độ hẹp động mạch

Một trong những phát hiện quan trọng nhất của nghiên cứu là mối tương quan thuận giữa nồng độ ApoB huyết tương và mức độ nặng của tổn thương động mạch vành, được đánh giá qua thang điểm Gensini. Biểu đồ trong nghiên cứu (Biểu đồ 3.3) minh họa rõ ràng rằng khi điểm Gensini tăng (tức là bệnh mạch vành nặng hơn), nồng độ ApoB trung bình cũng tăng theo. Cụ thể, bệnh nhân có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành (từ 2-3 nhánh) có nồng độ ApoB cao hơn đáng kể so với những người chỉ bị tổn thương một nhánh hoặc không có tổn thương. Điều này cho thấy chỉ số ApoB có thể được sử dụng như một chỉ dấu sinh học để tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ, phản ánh mức độ lan rộng và nghiêm trọng của quá trình xơ vữa động mạch.

4.2. So sánh nồng độ ApoB với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác

Nghiên cứu đã phân tích nồng độ ApoB ở các nhóm bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về nồng độ ApoB giữa các nhóm có và không có tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc hút thuốc lá trong mẫu nghiên cứu này. Tuy nhiên, điều này không làm giảm đi vai trò của ApoB. Ngược lại, nó có thể cho thấy ApoB là một yếu tố nguy cơ độc lập, có con đường tác động riêng trong việc thúc đẩy xơ vữa động mạch, bên cạnh các yếu tố nguy cơ truyền thống. Việc kiểm soát đồng thời cả ApoB và các yếu tố nguy cơ khác là cần thiết để đạt được hiệu quả phòng ngừa bệnh tim tối ưu. Cần có các nghiên cứu lớn hơn để làm rõ hơn sự tương tác phức tạp giữa ApoB và các yếu tố nguy cơ này.

V. Hướng đi mới Ứng dụng ApoB phòng ngừa bệnh tim mạch

Nghiên cứu về Apolipoprotein B và bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Thái Nguyên mở ra một hướng đi mới và đầy hứa hẹn trong việc quản lý sức khỏe tim mạch tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu khẳng định mạnh mẽ rằng ApoB là một chỉ dấu sinh học có giá trị cao, có khả năng tiên lượng nguy cơ và mức độ nặng của bệnh mạch vành tốt hơn so với chỉ số cholesterol LDL truyền thống. Việc đưa xét nghiệm ApoB vào thực hành lâm sàng thường quy sẽ giúp các bác sĩ xác định chính xác hơn những cá nhân có nguy cơ cao, ngay cả khi các chỉ số lipid khác của họ ở mức bình thường. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc phòng ngừa bệnh tim tiên phát. Hơn nữa, ApoB có thể được sử dụng làm mục tiêu điều trị. Thay vì chỉ tập trung vào việc giảm LDL-C, các chiến lược điều trị rối loạn mỡ máu có thể nhắm đến việc giảm nồng độ ApoB xuống dưới một ngưỡng an toàn nhất định. Các loại thuốc như statin có hiệu quả trong việc giảm cả LDL-C và ApoB. Việc theo dõi statin và ApoB song song sẽ giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị. Trong tương lai, việc phổ biến kiến thức về ApoB và ứng dụng nó trong y tế cộng đồng Thái Nguyên và trên cả nước sẽ góp phần giảm thiểu gánh nặng do nhồi máu cơ tim và các biến cố tim mạch khác, cải thiện chất lượng sống và tuổi thọ cho người dân.

5.1. Tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ qua xét nghiệm ApoB

Dựa trên các bằng chứng từ nghiên cứu này và các nghiên cứu quốc tế, xét nghiệm ApoB nên được xem xét như một công cụ thiết yếu để tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ. Một chỉ số ApoB cao là dấu hiệu cảnh báo về sự tồn tại của một số lượng lớn các hạt lipoprotein gây xơ vữa, đây là nguyên nhân gốc rễ của bệnh mạch vành. Việc sử dụng ApoB, đặc biệt là tỷ lệ chỉ số ApoB/ApoA1 (với ApoA1 là protein chính của HDL 'tốt'), có thể cung cấp một chỉ số cân bằng giữa các yếu tố gây hại và bảo vệ, giúp phân tầng nguy cơ một cách toàn diện hơn. Việc tích hợp chỉ số này vào các thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch sẽ giúp nhận diện sớm những bệnh nhân cần can thiệp tích cực, từ đó có kế hoạch phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

5.2. Tương lai của ApoB trong y tế cộng đồng Thái Nguyên

Để ứng dụng rộng rãi giá trị của ApoB, cần có những nỗ lực phối hợp trong hệ thống y tế cộng đồng Thái Nguyên. Đầu tiên, cần nâng cao nhận thức cho các cán bộ y tế về tầm quan trọng của ApoB trong chẩn đoán bệnh tim và quản lý rối loạn lipid máu. Tiếp theo, cần chuẩn hóa và hạ giá thành xét nghiệm ApoB để nó có thể tiếp cận được với đông đảo người dân. Các chương trình sàng lọc sức khỏe cộng đồng nên cân nhắc bổ sung ApoB vào danh mục xét nghiệm cho các đối tượng có nguy cơ cao. Cuối cùng, cần thêm các nghiên cứu y học dài hạn để xác định ngưỡng ApoB tối ưu cho người Việt Nam và đánh giá hiệu quả của các can thiệp dựa trên ApoB trong việc giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ 1.Giải phẫu động mạch vành Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ gốc ĐMC qua trung gian là những xoang Valsava và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsava có những vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định [20], [26].  ĐMV trái (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsava trước trái) - Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất.

Số lượng và kích thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ. - Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo. Trong 80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy vòng ra đến mỏm tim, còn 20% có động mạch liên thất sau của ĐMV phải phát triển hơn [16]. * Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải.

ĐM mũ cho 2-3 nhánh bở cung cấp máu cho thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, động mạch liên thất trước và động mạch mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.  ĐMV phải (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsava trước phải) Động mạch vành phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim rồi chia nhánh động mạch liên thất sau và quặt ngược thất trái.

Khi ưu năng trái, động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái đến từ động mạch mũ [26]. ` download by : skknchat@gmail. Hình minh họa hệ động mạch vành [21] 1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ 1.

Khái niệm và phân loại Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ bệnh sinh là tổn thương do sự tích tụ các mảng vữa xơ ở thành ĐMV, gây hẹp lòng ĐMV làm giảm cung cấp máu cho vùng cơ tim tương ứng. Sau thời gian tiến triển của mảng vữa xơ mà không có triệu trứng lâm sàng, khi lòng ĐMV bị hẹp tới mức độ mà khả năng cung cấp máu không còn đáp ứng đủ cho nuôi dưỡng cơ tim sẽ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như cơn đau thắt ngực, các biến chứng do mảng vữa xơ nứt vỡ làm bít tắc lòng động mạch vành gây nhồi máu cơ tim [16], [53]. Trong hai thập niên gần đây, có nhiều cách phân loại bệnh. Ở Việt Nam các tác giả chia bệnh ĐMV thành hai nhóm [19], [53].

- Bệnh ĐMV (Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy vành) gồm: + Bệnh ĐMV mạn ổn định (ĐTNÔĐ): là dạng thường gặp nhất. Trong bệnh ĐMV nói chung, bệnh động mạch vành mạn ổn định chiếm hơn một nửa số bệnh nhân. + Thiếu máu cơ tim cục bộ thể thầm lặng. - Hội chứng mạch vành cấp: + Nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

+ Nhồi máu cơ tim ST không chênh lên. + ĐTN không ổn định. ` download by : skknchat@gmail.Cơ chế bệnh sinh * Sự phát triển của mảng xơ vữa Bệnh lý ĐTNÔĐ ở đây được hiểu là do bệnh lý của mảng vữa động mạch vành phát triển. Các yếu tố nguy cơ hình thành và phát triển mảng vữa xơ ĐMV (cũng như các động mạch khác) bao gồm: - Loại YTNC không thay đổi được : tuổi cao, giới nam, tiền sử gia đình có người có biến cố tim mạch sớm.

- Loại YTNC có thể thay đổi được: hút thuốc lá, béo phì, lười vận động, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường… - Xơ vữa động mạch là một bệnh toàn thể, mạn tính, diễn ra sớm và rộng khắp. Đó là sự tích lũy mỡ và xơ ở nội mạc của các động mạch lớn và trung bình. Mảng vữa xơ tiến triển theo thời gian, với thành phần chủ yếu là xơ ở các giai đoạn tiến triển, có thể phân thành 3 giai đoạn: giai đoạn bắt đầu, giai đoạn ổn định hoặc tiến triển từ từ, giai đoạn biến chứng, có nhiều loại: chảy máu trong mảng xơ vữa, bóc tách thành động mạch giữa lớp nội mạc và lớp giữa, phình động mạch, nứt, vỡ, gây hình thành huyết khối (có tắc hoặc không tắc). - Đối với bệnh mạch vành ổn định mạn tính, mảng vữa xơ thường có lớp vỏ dày, ổn định, ít phản ứng viêm cũng như các yếu tố bất ổn khác như trường hợp mảng vữa xơ không ổn định.

- Khi mảng vữa xơ mức độ vừa gây hẹp 40-70% đường kính lòng mạch đa phần bệnh nhân không có triệu chứng gì. Trường hợp này có thể phát hiện được một số trường hợp có giảm dự trữ dòng chảy mạch vành ( FFR). Khi mảng xơ vữa lớn gây hẹp trên 70% lòng mạch thường có thể gây triệu chứng lâm sàng đau ngực khi gắng sức [9]. Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ [14], [16], [20].

* Cơn đau thắt ngực: Hỏi bệnh tỉ mỉ và theo một quy trình chặt chẽ khai thác các đặc điểm mỗi cơn đau thắt ngực về 6 mặt tính chất, vị trí, hướng lan, độ dài, hoàn cảnh gây ra hoặc chấm dứt. ` download by : [e-mail] 6 - Vị trí đau: là một vùng và không phải là một điểm, thường xuất hiện ở phía sau xương ức. - Hướng lan: Đau có thể lan lên cổ, vai, dưới hàm, thượng vị, sau lưng, và hay gặp hơn là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong cánh tay trái, có khi lan xuống tới ngón 4, 5. - Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá.

Một số trường hợp có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc có khi kèm cơn nhịp nhanh. - Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả CĐTN như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác ê buốt. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi… - Thời gian: cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần nghĩ đến CĐTN không ổn định hoặc NMCT). Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức.

Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim. Cơn đau mất dần sau khi ngưng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn vành.  Chẩn đoán cơn đau thắt ngực Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố [14]: (1) Đau thắt, chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình. (2) Xảy ra khi gắng sức hoặc xúc cảm.

(3) Đỡ đau khi dùng nitrat. + CĐTN không điển hình: khi chỉ có 2 trong 3 yếu tố trên.  Phân mức độ đau thắt ngực: Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là được ứng dụng rộng rãi nhất và rất thực tế (Bảng 1. ` download by : skknchat@gmail.1: Phân độ đau thắt ngực [14],[16].

(Theo hiệp hội tim mạch Canada - CCS) Độ Đặc diểm Chú thích Những hoạt động thể lực Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động I bình thường không gây thể lực rất mạnh. đau thắt ngực. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 Hạn chế nhẹ hoạt động II tầng gác thông thường bằng cầu thang thể lực bình thường. hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

Hạn chế đáng kể hoạt Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy III động thể lực thông nhà hoặc leo cao 1 tầng gác. Các hoạt động thể lực Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng IV bình thường đều gây đau sức nhẹ. * Khám thực thể. + Để phát hiện các yếu tố nguy cơ hay các biến chứng có thể gặp, giúp phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn.

+ Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể gặp là: tăng huyết áp (THA), tổn thương đáy mắt, các mảng lắng đọng cholesterol dưới da, các bằng chứng bệnh động mạch ngoại biên. + Trong cơn đau có thể nghe tiếng T3, T4, ran ẩm ở phổi. * Chẩn đoán dựa vào thăm dò cận lâm sàng. + Các xét nghiệm cơ bản [16].

Các xét nghiệm cơ bản đó bao gồm: Hemoglobin (giúp loại trừ một số trường hợp đau thắt ngực cơ năng do thiếu máu), Glucose máu lúc đói, một số thành phần ` download by : skknchat@gmail. Ngoài ra cũng cần làm một số xét nghiệm khác khi cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim như: cường giáp, nghiện ma tuý, cường giao cảm. + Điện tâm đồ lúc nghỉ [14]. Điện tâm đồ lúc nghỉ là một thăm dò sàng lọc trong bệnh ĐMV.

Khoảng hơn 60% bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường. Một số bệnh nhân có thể có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), đoạn ST chênh xuống. Ngoài ra điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng tiền kích thích. Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi của sóng T, đoạn ST (đoạn ST chênh xuống, T âm).

Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ trong cơn đau bình thường cũng không loại trừ được chẩn đoán. + Điện tâm đồ khi gắng sức [14]. Điện tâm đồ khi gắng sức hay nghiệm pháp gắng sức (NPGS) với xe đạp lực kế hay thảm chạy để làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền gánh và hậu gánh là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán ĐTNÔĐ. Việc tăng nhu cầu oxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng đến huyết áp.

Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của bệnh nhân. Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, gắng sức thể lực không thể thực hiện được ở những bệnh nhân có chứng đau cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh có ảnh hưởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân. NPGS điện tâm đồ giúp đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành.

NPGS được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ ĐTNÔĐ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, có thể có block nhánh phải hoặc đoạn ST chênh xuống < 1 mm lúc nghỉ.