5 Luận Án Tiến Sĩ NQA Đáng Chú Ý: Phân Tích Và Gợi Ý Nghiên Cứu

Luận án tiến sĩ phân tích 5 luận án tiến sĩ nqa, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng góp tri thức mới cho ngành., phục vụ nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

• Tác giả: Nguyễn Quang Anh
• Người hướng dẫn: GS. Phạm Minh Thông
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chẩn Đoán Hình Ảnh
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Hình Ảnh Và Đánh Giá Hiệu Quả Của Kỹ Thuật Lấy Huyết Khối Trong Bệnh Nhân Nhồi Máu Cấp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái niệm đột quỵ và phân loại nhồi máu não
• 1.2. Cơ chế bệnh học nhồi máu não cấp
• 1.3. Giải phẫu tuần hoàn não và các vòng nối bàng hệ
• 1.4. Đặc điểm và các kỹ thuật thăm khám hình ảnh trong chẩn đoán nhồi máu não cấp
• 1.5. Các phương pháp điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp và kết quả các nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.3.4. Quy trình thực hiện nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá
• 2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.4.1. Các biến số liên quan đến thông tin và tình trạng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 2.4.2. Các biến số liên quan đến đặc điểm hình ảnh
• 2.4.3. Các biến số liên quan đến kết quả và theo dõi sau can thiệp
• 2.5. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.1. Tuổi và giới
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các bệnh lý kết hợp
• 3.1.3. Đặc điểm thời gian lúc vào viện và can thiệp
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh học nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn
• 3.2.1. Vị trí tắc mạch
• 3.2.2. Đặc điểm tổn thương nhu mô não
• 3.2.3. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ trên cắt lớp vi tính nhiều pha
• 3.2.4. Đặc điểm hình ảnh tưới máu não
• 3.3. Hiệu quả của kỹ thuật can thiệp lấy huyết khối cơ học qua đường động mạch
• 3.3.1. Đặc điểm và kết quả chung
• 3.3.2. So sánh kết quả điều trị trong các nhóm can thiệp
• 3.3.3. Các yếu tố liên quan đến khả năng tái thông và mức độ phục hồi thần kinh sau 3 tháng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.1.1. Tuổi và giới
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các bệnh lý kết hợp
• 4.1.3. Đặc điểm thời gian
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn
• 4.2.1. Vị trí tắc mạch
• 4.2.2. Đặc điểm tổn thương nhu mô não
• 4.2.3. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ
• 4.2.4. Đặc điểm hình ảnh tưới máu não
• 4.3. Hiệu quả của kỹ thuật can thiệp lấy huyết khối cơ học qua đường động mạch
• 4.3.1. Đặc điểm và kết quả chung
• 4.3.2. Đánh giá kết quả điều trị trong các nhóm can thiệp cụ thể
• 4.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tái thông và phục hồi thần kinh sau 3 tháng
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Luận Án Tiến Sĩ NQA Tổng Quan Và Mục Tiêu Nghiên Cứu

Luận án tiến sĩ của Nguyễn Quang Anh tập trung vào nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm hình ảnh học trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, đồng thời đánh giá hiệu quả của kỹ thuật can thiệp nội mạch bằng các dụng cụ cơ học. Đây là một nghiên cứu quan trọng trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh và điều trị đột quỵ não, góp phần cải thiện chất lượng chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

1.1. Khái Niệm Đột Quỵ Và Phân Loại Nhồi Máu Não

Đột quỵ não được định nghĩa là sự suy giảm đột ngột các chức năng thần kinh do nguyên nhân mạch máu, bao gồm nhồi máu não và chảy máu não. Nhồi máu não chiếm tỷ lệ lớn (80-87%) trong các trường hợp đột quỵ. Phân loại nhồi máu não dựa trên nguyên nhân và giai đoạn bệnh, bao gồm các nhóm như xơ vữa động mạch lớn, huyết khối từ tim, và tắc mạch nhỏ. Nghiên cứu này tập trung vào nhồi máu não do tắc động mạch lớn, một nguyên nhân phổ biến và nghiêm trọng.

1.2. Cơ Chế Bệnh Học Nhồi Máu Não Cấp

Nhồi máu não cấp xảy ra khi dòng máu đến não bị gián đoạn, dẫn đến thiếu oxy và glucose, gây tổn thương tế bào thần kinh. Các vùng não bị ảnh hưởng được chia thành lõi nhồi máu và vùng nguy cơ (penumbra), nơi các tế bào vẫn có khả năng phục hồi nếu được tái tưới máu kịp thời. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác định và bảo vệ vùng nguy cơ thông qua các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại.

II. Phương Pháp Nghiên Cứu Và Đối Tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn, được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu hồi cứu, sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để đánh giá đặc điểm tổn thương và hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học. Các biến số nghiên cứu bao gồm thông tin lâm sàng, đặc điểm hình ảnh, và kết quả điều trị.

2.1. Thiết Kế Nghiên Cứu Và Cỡ Mẫu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, với cỡ mẫu được tính toán dựa trên tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn tại Bệnh viện Bạch Mai. Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm tuổi, giới tính, thời gian từ khởi phát đến can thiệp, và các bệnh lý kết hợp. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp có chống chỉ định với kỹ thuật can thiệp nội mạch.

2.2. Phương Tiện Và Quy Trình Nghiên Cứu

Các phương tiện nghiên cứu bao gồm máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy và máy cộng hưởng từ 3.0 Tesla. Quy trình nghiên cứu bao gồm các bước từ chẩn đoán, can thiệp, đến theo dõi sau điều trị. Các tiêu chí đánh giá hiệu quả bao gồm mức độ tái thông mạch, thay đổi điểm NIHSS, và mức độ phục hồi thần kinh sau 3 tháng.

III. Kết Quả Nghiên Cứu Và Bàn Luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy kỹ thuật lấy huyết khối cơ học đạt hiệu quả cao trong việc tái thông mạch và cải thiện tình trạng lâm sàng cho bệnh nhân nhồi máu não cấp. Tỷ lệ tái thông mạch tốt (TICI 2b-3) đạt trên 80%, và tỷ lệ phục hồi thần kinh sau 3 tháng đạt khoảng 50%. Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị, bao gồm thời gian từ khởi phát đến can thiệp, vị trí tắc mạch, và mức độ tuần hoàn bàng hệ.

3.1. Đặc Điểm Hình Ảnh Học Nhồi Máu Não Cấp

Nghiên cứu mô tả chi tiết các đặc điểm hình ảnh học trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, bao gồm vị trí tắc mạch, mức độ tổn thương nhu mô não, và đặc điểm tuần hoàn bàng hệ. Các kỹ thuật chẩn đoán nâng cao như cắt lớp vi tính nhiều pha và tưới máu não đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho can thiệp.

3.2. Hiệu Quả Của Kỹ Thuật Lấy Huyết Khối Cơ Học

Kỹ thuật lấy huyết khối cơ học qua đường động mạch đạt hiệu quả cao trong việc tái thông mạch và cải thiện tình trạng lâm sàng. Nghiên cứu so sánh hiệu quả của các dụng cụ can thiệp khác nhau, bao gồm stent và hệ thống hút huyết khối, và chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị như thời gian can thiệp và vị trí tắc mạch.

IV. Hạn Chế Và Đề Xuất Nghiên Cứu

Nghiên cứu có một số hạn chế như cỡ mẫu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn, và thiếu các nhóm đối chứng. Để cải thiện chất lượng nghiên cứu, cần mở rộng cỡ mẫu, kéo dài thời gian theo dõi, và thực hiện các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên. Nghiên cứu cũng đề xuất các hướng nghiên cứu tiếp theo, bao gồm ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong chẩn đoán hình ảnh và phát triển các dụng cụ can thiệp mới.

4.1. Hạn Chế Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu có một số hạn chế về cỡ mẫu và thời gian theo dõi, có thể ảnh hưởng đến độ tin cậy của kết quả. Cần mở rộng nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học.

4.2. Đề Xuất Nghiên Cứu Tiếp Theo

Nghiên cứu đề xuất các hướng nghiên cứu tiếp theo, bao gồm ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong phân tích hình ảnh, phát triển các dụng cụ can thiệp mới, và thực hiện các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học so với các phương pháp điều trị khác.

V. Kết Luận Và Ứng Dụng Thực Tiễn

Luận án tiến sĩ của Nguyễn Quang Anh đã cung cấp những hiểu biết sâu sắc về đặc điểm hình ảnh học và hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học trong điều trị nhồi máu não cấp. Nghiên cứu này có giá trị thực tiễn cao, góp phần cải thiện chất lượng chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân đột quỵ não tại Việt Nam. Các kết quả nghiên cứu cũng mở ra hướng phát triển mới trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh và can thiệp nội mạch.

5.1. Kết Luận

Nghiên cứu kết luận rằng kỹ thuật lấy huyết khối cơ học là phương pháp hiệu quả trong điều trị nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nâng cao đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp và đánh giá hiệu quả điều trị.

5.2. Ứng Dụng Thực Tiễn

Nghiên cứu này có giá trị thực tiễn cao, góp phần cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp tại các bệnh viện lớn ở Việt Nam. Các kết quả nghiên cứu cũng có thể được áp dụng trong đào tạo và nâng cao năng lực chuyên môn cho các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và can thiệp nội mạch.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Đột quỵ não bao gồm hai thể bệnh chính là chảy máu não và nhồi máu não, trong đó nhồi máu não chiếm tỷ trọng lớn từ 80% đến 87% tổng số các ca bệnh. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và là nguyên nhân gây tử vong thứ ba trên phạm vi toàn cầu, chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư. Về mặt phục hồi chức năng, trong số 50 triệu người sống sót sau đột quỵ, chỉ có khoảng 14% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, trong khi 25% đến 74% trường hợp đòi hỏi sự hỗ trợ hoặc sống phụ thuộc trong sinh hoạt hàng ngày. Đáng lưu ý, khoảng 2/3 số ca đột quỵ xảy ra ở nhóm người dưới 70 tuổi và xu hướng mắc bệnh ngày càng gia tăng.

Về mặt chẩn đoán và can thiệp điều trị, kỹ thuật truyền thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (rt-PA) bị giới hạn nghiêm ngặt trong cửa sổ thời gian 4,5 giờ đầu từ khi khởi phát và hiệu quả tái thông rất thấp đối với các trường hợp tắc động mạch lớn (chỉ đạt 32,3% ở đoạn M1 động mạch não giữa, 10% ở động mạch cảnh trong và 4% ở động mạch thân nền). Can thiệp lấy huyết khối cơ học qua đường nội mạch đã phát triển thành phương pháp điều trị tái thông hàng đầu với khả năng mở rộng cửa sổ can thiệp lên đến 16 hoặc 24 giờ. Tuy nhiên, việc áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nâng cao (cắt lớp vi tính nhiều pha, tưới máu não, cộng hưởng từ khuếch tán và tưới máu) nhằm lựa chọn bệnh nhân, đánh giá tuần hoàn bàng hệ và so sánh hiệu quả giữa các thế hệ dụng cụ cơ học tại thực tế lâm sàng Việt Nam vẫn cần được phân tích và chuẩn hóa.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Quang Anh với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp" được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh học trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong chẩn đoán các bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn.
2. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối qua đường can thiệp nội mạch bằng các dụng cụ cơ học.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp do tắc các động mạch lớn thuộc tuần hoàn trước hoặc tuần hoàn sau, có chỉ định và được thực hiện can thiệp lấy huyết khối cơ học nội mạch.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Bạch Mai (bao gồm Trung tâm Điện quang phối hợp cùng Trung tâm Đột quỵ, Trung tâm Cấp cứu A9, Viện Tim mạch và Trung tâm Thần kinh).
• Phạm vi thời gian: Giai đoạn từ khi kỹ thuật lấy huyết khối cơ học bằng stent thế hệ thứ hai bắt đầu được ứng dụng tại Bệnh viện Bạch Mai (tháng 5/2012) cho đến năm 2023.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu lớn về sinh lý bệnh học, kỹ thuật hình ảnh và các thử nghiệm can thiệp nội mạch trên thế giới cũng như tại Việt Nam:

• Sinh lý bệnh và huyết động học thiếu máu não: Dòng máu não bình thường đạt 50 ml/100g não/phút, tiêu thụ oxy đạt 3,5 ml/100g/phút. Khi dòng tưới máu giảm dưới 20 ml/100g/phút, hoạt động điện não đồ bắt đầu suy giảm; dưới 10 ml/100g/phút, chức năng màng tế bào bị suy thoái; và dưới 5 ml/100g/phút, tế bào thần kinh chết không hồi phục. Khái niệm "vùng nguy cơ" (penumbra) được Astrup và cộng sự (1981) xác định là vùng nhu mô nằm giữa hai ngưỡng tới hạn (18–20 ml/100g/phút và 8–10 ml/100g/phút), có thể cứu sống nếu được tái tƣới máu kịp thời.
• Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Thang điểm ASPECTS (Barber và cộng sự, 2000) và pc-ASPECTS (Puetz và cộng sự, 2008) chuẩn hóa đánh giá tổn thương nhu mô trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu nhiều pha do Menon và cộng sự (2015) thiết lập quy trình 3 pha (pha động mạch 7 giây, hai pha tĩnh mạch mỗi pha 5 giây) cho phép đánh giá tuần hoàn bàng hệ với độ tin cậy cao (k = 0,81, p < 0,01). Về tưới máu não, Wintermark và cộng sự xác định vùng nguy cơ khi MTT > 145% và CBV > 2 ml/100g; Bivard và cộng sự (2011) xác định lõi khi rCBF < 31%; Austein và cộng sự (2016) chuẩn hóa ngưỡng Tmax > 6 giây và rCBF < 30% qua phần mềm RAPID. Đối với cộng hưởng từ, các nghiên cứu của Yoo và cộng sự (2010) và Duncan và cộng sự đã xác lập ngưỡng thể tích lõi nhồi máu trên DWI (70 ml và 100 ml) để tiên lượng phục hồi và chống chỉ định điều trị. Thử nghiệm DEFUSE 2 và DEFUSE 3 chứng minh sự bất tương xứng tưới máu (PWI/DWI mismatch ≥ 1,8, thể tích lõi < 70 ml) giúp mở rộng cửa sổ điều trị lên 16 giờ (Albers và cộng sự, 2018), trong khi thử nghiệm DAWN mở rộng cửa sổ lên 24 giờ dựa trên bất tương xứng lâm sàng - lõi nhồi máu (Nogueira và cộng sự, 2018).
• Tiến trình điều trị tiêu sợi huyết và can thiệp cơ học: Nghiên cứu NINDS (1995) thiết lập vai trò của rt-PA đường tĩnh mạch trong 3 giờ đầu (mRS 0–1 đạt 42,6% so với 26,6% ở nhóm chứng, p < 0,01, tỷ lệ chảy máu 6,4% so với 0,6%, NNT = 6); ECASS-III (Hacke và cộng sự, 2008) mở rộng cửa sổ lên 4,5 giờ (mRS 0–1 đạt 52,4% so với 45,2%). Nghiên cứu PROACT II (Furlan và cộng sự, 1999) sử dụng pro-urokinase đường động mạch đạt tái thông 66% so với 18% ở nhóm chứng. Dụng cụ cơ học thế hệ thứ nhất (Merci, Penumbra) cho kết quả hạn chế trong các thử nghiệm IMS III, SYNTHESIS và MR RESCUE (2013). Dụng cụ thế hệ thứ hai (Solitaire, Trevo) chứng minh ưu thế vượt trội qua thử nghiệm SWIFT (Saver và cộng sự, 2012: tái thông 83,3% so với 48,1%, p = 0,0002; mRS 0–2 đạt 58,2% so với 33,3%) và TREVO 2 (Nogueira và cộng sự, 2012: tái thông 89,7% so với 63,3%).

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Đánh giá toàn diện các dấu hiệu hình ảnh học nâng cao (đặc biệt là cắt lớp vi tính mạch máu nhiều pha và thông số tưới máu não) trong mối tương quan với đặc điểm tắc mạch, tuần hoàn bàng hệ, cũng như phân tích đa biến các yếu tố lâm sàng, hình ảnh học và kỹ thuật can thiệp ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ tái thông mạch (TICI) và mức độ phục hồi chức năng thần kinh (mRS) sau 3 tháng tại cơ sở y tế tuyến cuối ở Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung đánh giá

• Phân loại nguyên nhân nhồi máu não: Áp dụng hệ thống phân loại TOAST (1993) chia thành 5 nhóm: Xơ vữa động mạch lớn, huyết khối từ tim, tắc mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nguyên nhân xác định khác và nguyên nhân không xác định.
• Phân loại giai đoạn tổn thương: Giai đoạn tối cấp (< 24 giờ: tối cấp sớm < 6 giờ, tối cấp muộn 6–24 giờ), cấp tính (1–7 ngày), bán cấp (1 tuần – 6 tháng) và mạn tính (> 6 tháng).
• Hệ thống phân đoạn giải phẫu mạch máu: Phân loại 7 đoạn động mạch cảnh trong theo Bouthillier; phân đoạn động mạch não trước (A1–A4), động mạch não giữa (M1–M4), động mạch đốt sống (V1–V4) và động mạch não sau (P1–P4). Ba vòng nối tuần hoàn bàng hệ gồm: vòng nối cảnh trong – cảnh ngoài, vòng nối qua đa giác Willis và mạng lưới bàng hệ màng mềm qua các tiểu động mạch vỏ não.
• Các thang điểm hình ảnh và lâm sàng:
  • Lâm sàng: Thang điểm đột quỵ NIHSS và thang điểm Rankin sửa đổi (mRS, điểm 0–2 được định nghĩa là phục hồi lâm sàng tốt).
  • Hình ảnh: Thang điểm ASPECTS (0–10 điểm) cho tuần hoàn trước và pc-ASPECTS (0–10 điểm) cho tuần hoàn sau; thang điểm tuần hoàn bàng hệ 5 mức độ trên cắt lớp vi tính nhiều pha theo Menon; tiêu chuẩn bất tương xứng PWI/DWI và CTP theo RAPID (Tmax > 6 giây, rCBF < 30%).
  • Mức độ tái thông: Thang điểm TICI (Thrombolysis In Cerebral Infarction), trong đó TICI 2b và TICI 3 được xác định là tái thông thành công/tái thông tốt.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu trên bệnh nhân can thiệp lấy huyết khối cơ học.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc các nhánh động mạch lớn nội sọ hoặc đoạn ngoài sọ (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa M1/M2, động mạch thân nền, động mạch đốt sống); thời gian khởi phát trong cửa sổ điều trị hoặc thỏa mãn tiêu chuẩn mở rộng cửa sổ dựa trên hình ảnh tưới máu não/bất tương xứng; điểm ASPECTS/pc-ASPECTS phù hợp; có chỉ định can thiệp nội mạch.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chảy máu nội sọ trên hình ảnh ban đầu; vùng nhồi máu hoại tử diện rộng không còn chỉ định (thể tích lõi quá lớn > 70–100 ml); bệnh nhân có bệnh lý toàn thân giai đoạn cuối hoặc chống chỉ định can thiệp mạch máu.
• Phương tiện và kỹ thuật:
  • Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy (từ 64 dãy trở lên) chụp không tiêm thuốc, chụp mạch máu não (CTA) một pha và nhiều pha (Multiphase CTA), chụp tưới máu não (CTP).
  • Máy chụp cộng hưởng từ (1.5 Tesla hoặc 3.0 Tesla) với các chuỗi xung: T2*, SWI, FLAIR, DWI kèm bản đồ ADC, chuỗi xung mạch não TOF-3D và xung tưới máu PWI/ASL.
  • Hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) hỗ trợ can thiệp; các dụng cụ lấy huyết khối gồm stent kéo huyết khối (Solitaire, Trevo), hệ thống ống hút huyết khối áp lực âm (Penumbra, ống thông hút lòng rộng) và kỹ thuật kết hợp stent - hút.
• Phương pháp xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích thống kê bằng phần mềm chuyên dụng (SPSS). Sử dụng các thuật toán thống kê mô tả, kiểm định Chi-square ($\chi^2$), t-test hoặc Mann-Whitney cho biến định lượng/định tính; phân tích hồi quy logistic đa biến (Multivariate Logistic Regression) nhằm xác định các yếu tố dự báo độc lập liên quan đến tái thông mạch tốt (TICI 2b–3) và phục hồi thần kinh tốt (mRS ≤ 2) sau 3 tháng.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 tổng thuật chi tiết toàn bộ các cơ sở lý thuyết bệnh học và y văn về đột quỵ nhồi máu não cấp. Tác giả trình bày các khái niệm đột quỵ theo WHO, phân loại TOAST, và cơ chế chuyển hóa năng lượng não bộ phụ thuộc hoàn toàn vào glucose và oxy. Nội dung phân tích sâu sự hình thành vùng nguy cơ (penumbra) dựa trên các ngưỡng lưu lượng tưới máu não và nguyên lý "thời gian là não".

Về giải phẫu và hình ảnh học, chương này mô tả chi tiết hệ tuần hoàn não trước, tuần hoàn sau cùng 3 hệ thống vòng nối bàng hệ. Tác giả phân tích toàn diện giá trị, độ nhạy, độ đặc hiệu của cắt lớp vi tính không tiêm (dấu hiệu tăng đậm độ mạch máu có độ đặc hiệu 90–100%, độ nhạy 50–70%; dấu hiệu xóa nhân nền, xóa dải băng thùy đảo; thang điểm ASPECTS và pc-ASPECTS), cắt lớp vi tính mạch máu nhiều pha (đánh giá tuần hoàn bàng hệ tốt khi điểm > 3), cắt lớp vi tính tưới máu (phần mềm RAPID, ngƣỡng Tmax > 6 giây và rCBF < 30%), cộng hưởng từ khuếch tán DWI (độ nhạy 80–90%, đo thể tích lõi), chuỗi xung FLAIR (đánh giá bất tương xứng DWI/FLAIR) và xung mạch TOF-3D (độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 90–100%). Phần cuối chương tổng kết các bước tiến điều trị từ thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (NINDS, ECASS III, phân tích gộp 6756 bệnh nhân), thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch (PROACT II, EMS-I, IMS-III), đến các thế hệ dụng cụ cơ học từ thế hệ thứ nhất (Merci, Penumbra) sang thế hệ thứ hai (Solitaire, Trevo) và các nghiên cứu bản lề mở rộng cửa sổ điều trị (DAWN, DEFUSE 3).

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày chi tiết phương pháp luận nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai. Tác giả thiết lập cụ thể tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ, quy trình chẩn đoán hình ảnh cấp cứu và các bước can thiệp nội mạch lấy huyết khối.

Các biến số nghiên cứu được xác định và thu thập theo hệ thống chuẩn:

• Biến số lâm sàng: Tuổi, giới tính, các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh phối hợp (tăng huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ/bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu), điểm NIHSS tại thời điểm vào viện, sau can thiệp và khi xuất viện; điểm mRS tại thời điểm 3 tháng sau điều trị.
• Biến số hình ảnh học: Vị trí tắc mạch trên CTA/TOF-3D/DSA, điểm ASPECTS hoặc pc-ASPECTS, mức độ tuần hoàn bàng hệ trên cắt lớp vi tính nhiều pha, các thông số thể tích tưới máu và lõi nhồi máu trên CTP/PWI.
• Biến số can thiệp: Thời gian từ khởi phát đến khi vào viện, thời gian cửa - kim (door-to-needle đối với trường hợp có dùng rt-PA), thời gian từ khởi phát đến khi chọc mạch (onset-to-puncture), thời gian can thiệp tái thông (puncture-to-recanalization), số lần đưa dụng cụ lấy huyết khối, loại dụng cụ can thiệp sử dụng (stent đơn thuần, ống hút đơn thuần, kỹ thuật kết hợp), mức độ tái thông theo thang điểm TICI và các biến chứng xuất huyết sau can thiệp (phân loại thể chảy máu trên cắt lớp vi tính).

Chương này cũng mô tả chi tiết quy trình xử lý số liệu bằng các phép kiểm định thống kê đơn biến và mô hình hồi quy đa biến nhằm loại bỏ các yếu tố gây nhiễu, cùng các cam kết tuân thủ đạo đức nghiên cứu y sinh học.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu định lượng được phân tích và tổng hợp qua các bảng số liệu, biểu đồ:

Nhóm dữ liệu	Nội dung chỉ số và kết quả phân tích trong nghiên cứu
Đặc điểm chung & lâm sàng	- Phân bố theo nhóm tuổi, tỷ lệ nam/nữ, tỷ lệ các bệnh lý kết hợp (tăng huyết áp, rung nhĩ, đái tháo đường). - Phân bố điểm NIHSS lúc vào viện phản ánh mức độ thiếu sót thần kinh nặng của nhóm bệnh nhân tắc động mạch lớn. - Phân tích các mốc thời gian: thời gian từ khi khởi phát đến lúc nhập viện, thời gian chọc kim động mạch và thời gian hoàn thành can thiệp tái thông.
Đặc điểm hình ảnh học	- Tỷ lệ phân bố vị trí mạch tắc: Tắc động mạch não giữa (đoạn M1, đoạn M2), động mạch cảnh trong (đoạn tận, đoạn trong sọ), hệ động mạch sống - nền (động mạch thân nền, động mạch đốt sống). - Phân bố điểm tổn thương nhu mô não theo thang điểm ASPECTS và pc-ASPECTS tại thời điểm chụp cấp cứu. - Đánh giá tuần hoàn bàng hệ trên cắt lớp vi tính nhiều pha theo thang điểm 5 mức của Menon và mối tương quan giữa tuần hoàn bàng hệ với vị trí tắc mạch và tình trạng lâm sàng. - Thể tích tổn thương trên bản đồ tưới máu não (lõi nhồi máu, vùng nguy cơ) trong mối liên quan với thang điểm tổn thương nhu mô và mức độ bàng hệ.
Hiệu quả can thiệp nội mạch	- Tỷ lệ tái thông mạch thành công chung (đạt mức TICI 2b và TICI 3). - Mức độ cải thiện điểm NIHSS sau can thiệp so với thời điểm vào viện. - Tỷ lệ phục hồi chức năng thần kinh tốt sau 3 tháng (điểm mRS 0–2). - Tỷ lệ và phân loại biến chứng chảy máu nội sọ sau can thiệp (chảy máu nhu mô, chảy máu dưới nhện, tỷ lệ chảy máu có triệu chứng lâm sàng). - Đánh giá mối tương quan giữa số lần thao tác kéo/hút huyết khối với khả năng tái thông và mức độ phục hồi thần kinh.
So sánh giữa các nhóm can thiệp	- So sánh đặc điểm vào viện và kết quả tái thông/phục hồi giữa 3 nhóm dụng cụ: Nhóm sử dụng stent kéo huyết khối, nhóm sử dụng hệ thống ống hút huyết khối, và nhóm phối hợp đồng thời stent và hút. - So sánh đặc điểm lâm sàng và hiệu quả can thiệp giữa 2 nhóm điều trị trong cửa sổ 4,5 giờ đầu: nhóm điều trị bắc cầu (kết hợp rt-PA tĩnh mạch với lấy huyết khối cơ học) và nhóm can thiệp lấy huyết khối cơ học đơn thuần.
Phân tích các yếu tố liên quan	- Phân tích đơn biến các yếu tố lâm sàng, hình ảnh học và can thiệp liên quan đến mức độ tái thông và phục hồi chức năng. - Phân tích mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố dự báo độc lập đối với khả năng tái thông mạch máu tốt (TICI 2b–3). - Phân tích mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 3 tháng (mRS ≤ 2).

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tiến hành biện luận, so sánh các phát hiện nghiên cứu với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

• Đặc điểm lâm sàng và các mốc thời gian: Tác giả phân tích cơ cấu tuổi, giới tính, tỷ lệ các bệnh nền (đặc biệt là rung nhĩ và tăng huyết áp) tương đồng với y văn thế giới; bàn luận về việc rút ngắn thời gian từ cửa đến chọc mạch và thời gian tái thông giúp bảo tồn tối đa nhu mô não vùng nguy cơ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Bàn luận về giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy và cộng hưởng từ trong phát hiện sớm nhồi máu não; phân tích sự tương quan giữa điểm ASPECTS/pc-ASPECTS với thể tích nhồi máu thực tế; khẳng định vai trò vượt trội của cắt lớp vi tính nhiều pha trong đánh giá chính xác tuần hoàn bàng hệ mà không làm kéo dài thời gian cấp cứu so với chụp một pha. Phân tích giá trị của kỹ thuật tưới máu não (CTP/PWI) trong việc lựa chọn bệnh nhân ngoài cửa sổ chuẩn dựa trên tiêu chuẩn bất tương xứng theo nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3.
• Hiệu quả can thiệp và so sánh dụng cụ: So sánh tỷ lệ tái thông (TICI 2b–3) và tỷ lệ phục hồi lâm sàng (mRS ≤ 2 sau 3 tháng) của nghiên cứu với 5 thử nghiệm lớn tại châu Âu (MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, REVASCAT); phân tích hiệu quả của từng loại dụng cụ (stent thế hệ mới Solitaire/Trevo, ống hút lòng rộng ADAPT, kỹ thuật kết hợp stent - hút) trong việc tối ưu hóa khả năng tái thông ngay từ lần lấy đầu tiên (first-pass effect); bàn luận về tính an toàn và hiệu quả của điều trị bắc cầu (rt-PA kết hợp can thiệp) so với can thiệp cơ học trực tiếp trong 4,5 giờ đầu.
• Các yếu tố tiên lượng: Phân tích các yếu tố độc lập quyết định kết cục điều trị, bao gồm tuổi, điểm NIHSS ban đầu, chất lượng tuần hoàn bàng hệ, điểm ASPECTS, mức độ tái thông TICI và thời gian tái thông mạch máu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống về đặc điểm hình ảnh học trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn tại Việt Nam.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của quy trình chụp cắt lớp vi tính mạch máu nhiều pha trong việc lượng hóa chính xác tuần hoàn bàng hệ vỏ não, khắc phục hạn chế đánh giá sai lệch của kỹ thuật chụp một pha thông thường.
• Làm sáng tỏ mối tương quan giữa các chỉ số tưới máu não (MTT, CBF, CBV, Tmax), điểm ASPECTS/pc-ASPECTS và tuần hoàn bàng hệ với khả năng phục hồi của vùng nhu mô não nguy cơ (penumbra).

Đóng góp về mặt thực tiễn và can thiệp

• Chứng minh tính hiệu quả và độ an toàn cao của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học bằng dụng cụ thế hệ thứ hai (stent thu hồi, ống hút lòng rộng và kỹ thuật phối hợp) với tỷ lệ tái thông thành công (TICI 2b–3) cao, cải thiện rõ rệt điểm thần kinh NIHSS và nâng cao tỷ lệ bệnh nhân độc lập chức năng sau 3 tháng (mRS ≤ 2).
• Cung cấp bằng chứng thực tế tại Việt Nam về hiệu quả can thiệp giữa các nhóm dụng cụ lấy huyết khối và giữa nhóm điều trị kết hợp tiêu sợi huyết bắc cầu với can thiệp cơ học trực tiếp trong cửa sổ 4,5 giờ đầu.
• Xác lập mô hình các yếu tố tiên lượng độc lập (lâm sàng, hình ảnh học, kỹ thuật can thiệp) giúp các bác sĩ lâm sàng và can thiệp mạch định hướng chiến lược điều trị tối ưu cho từng cá thể bệnh nhân.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Ứng dụng thường quy quy trình cắt lớp vi tính mạch máu não nhiều pha tại các trung tâm đột quỵ để đánh giá nhanh chóng và chính xác tuần hoàn bàng hệ phục vụ chỉ định can thiệp.
• Triển khai kỹ thuật chụp tưới máu não (CTP hoặc PWI) nhằm mở rộng cửa sổ can thiệp lấy huyết khối cơ học an toàn lên đến 16–24 giờ cho các bệnh nhân đến muộn hoặc đột quỵ khi ngủ (wake-up stroke) thỏa mãn tiêu chuẩn bất tương xứng.
• Tiếp tục tối ưu hóa quy trình cấp cứu đột quỵ "từ cửa đến tái thông" nhằm rút ngắn tối đa thời gian trì hoãn trước can thiệp.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm can thiệp tuyến cuối (Bệnh viện Bạch Mai), do đó có thể tồn tại sai số lựa chọn đối tượng bệnh nhân so với mặt bằng chung các cơ sở y tế tuyến dưới.
• Việc áp dụng thăm khám cộng hưởng từ cấp cứu hoặc cắt lớp vi tính tưới máu não chưa thể thực hiện đồng nhất trên 100% bệnh nhân do áp lực thời gian cấp cứu tối khẩn của quy trình tái thông mạch não.
• Số lượng bệnh nhân tắc động mạch lớn thuộc hệ tuần hoàn sau (động mạch thân nền, động mạch đốt sống) chiếm tỷ lệ thấp hơn nhiều so với tuần hoàn trước, dẫn đến kích thước mẫu phân tích dưới nhóm cho tuần hoàn sau còn hạn chế.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm, tiến cứu với quy mô mẫu lớn hơn nhằm đánh giá chuyên sâu hơn hiệu quả của các kỹ thuật phối hợp dụng cụ (kết hợp đồng thời stent kéo và ống hút lòng rộng).
• Nghiên cứu ứng dụng sâu hơn các phần mềm phân tích tưới máu tự động (như RAPID) và kỹ thuật cộng hưởng từ tưới máu không tiêm thuốc (ASL) trong đánh giá vi tuần hoàn và theo dõi tái tưới máu sau can thiệp.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp: Tham khảo quy trình kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính nhiều pha, cách chấm điểm tuần hoàn bàng hệ theo Menon, cách tính điểm ASPECTS/pc-ASPECTS, kỹ thuật thao tác dụng cụ stent/ống hút và xử trí tai biến trong can thiệp mạch não.
• Bác sĩ chuyên khoa thần kinh và đột quỵ: Tham khảo các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân can thiệp lấy huyết khối, phân tầng nguy cơ xuất huyết sau tái thông và phối hợp điều trị nội khoa tiêu sợi huyết bắc cầu.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Điện quang, Thần kinh và Cấp cứu: Tham khảo thiết kế nghiên cứu mô tả kết hợp can thiệp, phương pháp thu thập biến số hình ảnh - lâm sàng và mô hình phân tích hồi quy đa biến trong nghiên cứu y học can thiệp.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Điểm số ASPECTS và pc-ASPECTS được tính toán như thế nào và có vai trò gì trong lựa chọn can thiệp?
Thang điểm ASPECTS đánh giá vùng cấp máu của động mạch não giữa trên cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ gồm 10 điểm (chia thành 10 vùng giải phẫu, mỗi vùng tổn thương giảm tỷ trọng/hạn chế khuếch tán bị trừ 1 điểm; tiêu chuẩn lựa chọn can thiệp thông thường khi ASPECTS ≥ 6). Thang điểm pc-ASPECTS áp dụng cho tuần hoàn sau gồm 10 điểm (cầu não 2 điểm, cuống não 2 điểm, mỗi bên bán cầu tiểu não 1 điểm, mỗi bên thùy chẩm 1 điểm, mỗi bên đồi thị 1 điểm).

2. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu não nhiều pha (Multiphase CTA) có ưu điểm gì so với chụp một pha?
Chụp nhiều pha gồm 3 pha liên tiếp (pha 1 động mạch, pha 2 tĩnh mạch, pha 3 tĩnh mạch muộn) giúp đánh giá động học dòng chảy qua các vòng nối bàng hệ màng mềm. Kỹ thuật này giúp khắc phục hiện tượng đánh giá sai tuần hoàn bàng hệ do trễ dòng thuốc cản quang trên chụp một pha, có độ tin cậy cao (k = 0,81, p < 0,01) và điểm bàng hệ > 3 theo thang điểm 5 mức của Menon được xác định là bàng hệ tốt.

3. Tiêu chuẩn bất tương xứng hình ảnh để mở rộng cửa sổ can thiệp lên 16–24 giờ là gì?
Dựa trên tiêu chuẩn nghiên cứu DEFUSE 3 và DAWN được phân tích trong luận án, bệnh nhân ngoài 6 giờ được chỉ định can thiệp khi có bất tương xứng giữa thể tích vùng thiếu máu/vùng nguy cơ và lõi nhồi máu (tỷ lệ PWI/DWI hoặc CTP ≥ 1,8, thể tích lõi < 70 ml theo DEFUSE 3) hoặc bất tương xứng giữa mức độ nặng lâm sàng với thể tích lõi nhồi máu trên DWI (< 25 ml với tắc gốc lớn theo DAWN).

4. Khác biệt về hiệu quả giữa các thế hệ dụng cụ lấy huyết khối cơ học được tổng kết trong luận án ra sao?
Dụng cụ thế hệ thứ nhất (Merci, Penumbra thế hệ đầu) có tỷ lệ tái thông thấp hơn (Merci đạt 46–55%) và tỷ lệ phục hồi lâm sàng hạn chế. Dụng cụ thế hệ thứ hai (stent Solitaire, Trevo, ống hút lòng rộng ADAPT) nâng tỷ lệ tái thông thành công (TICI 2b–3) lên trên 80–90% và tỷ lệ phục hồi tốt (mRS ≤ 2) sau 3 tháng đạt trên 50–58%, giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và biến chứng xuất huyết so với thế hệ đầu.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Quang Anh đã mô tả có hệ thống đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn, đồng thời khẳng định vai trò của kỹ thuật cắt lớp vi tính nhiều pha trong đánh giá tuần hoàn bàng hệ. Nghiên cứu đã chứng minh can thiệp lấy huyết khối cơ học bằng dụng cụ thế hệ thứ hai là phương pháp điều trị an toàn, đạt tỷ lệ tái thông mạch máu cao và mang lại kết quả phục hồi chức năng thần kinh tốt sau 3 tháng. Công trình cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn và mô hình phân tích tiên lượng đa biến, đóng góp thiết thực cho việc chuẩn hóa quy trình chẩn đoán và can thiệp điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. KHÁI NIỆM ĐỘT QỤY VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO 1. Khái niệm đột quỵ Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đột quỵ đƣợc định ngh a khi có sự suy giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo dài trên 24 giờ (hoặc dẫn tới tử vong), đƣợc xác định do nguồn gốc mạch máu và không do chấn thƣơng14. Đột quỵ bao gồm: nhồi máu não và chảy máu não nguyên phát (nhu mô, trong não thất, khoang dƣới nhện)15, không bao gồm các nguyên nhân do chấn thƣơng, nhiễm khuẩn, u não hoặc các trƣờng hợp chảy máu dƣới/ngoài màng cứng.

Phân loại nh i máu não 1. Theo nguyên nhân: dựa theo phân loại TOAST có 5 nhóm nguyên nhân chính sau16:  Xơ vữa các động mạch lớn: huyết khối hình thành tại chỗ dẫn đến gây hẹp tắc lòng mạch, giảm lƣợng cấp máu ở vùng nhu mô phía sau. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất là do xơ vữa (hẹp > 50% khẩu kính). Ngoài ra, có thể do viêm động mạch (bệnh Takayashu, giang mai…), u não hay các túi phình mạch chèn vào hệ thống động mạch não…  Huyết khối từ tim: thƣờng do huyết khối di trú từ tim lên đoạn xa gây thiếu máu.

Các nguyên nhân từ tim có thể chia thành nhóm nguy cơ vừa (vôi hóa, hẹp van hai lá không có rung nh , nhồi máu cơ tim cũ ngoài 1 tháng…) và nguy cơ cao (van cơ học, hẹp van hai lá có rung nh , nhồi máu cơ tim mới trong vòng 1 tháng…) dựa trên các bằng chứng về mối liên quan lâm sàng. Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não17  Tắc mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết): do tắc các nhánh động mạch xiên của não, có đƣờng kính <1,5mm và thể tích lõi nhồi máu nhỏ (0,2 - 3,4cm3) hoặc đƣờng kính ổ nhồi máu <1,5cm. Nhóm bệnh nhân này thƣờng có tiền sử bệnh l đái tháo đƣờng hoặc tăng huyết áp kèm theo.  Do các nguyên nhân xác định: nhóm này bao gồm các nguyên nhân hiếm gặp nhƣ bệnh mạch máu, tình trạng tăng đông hoặc các rối loạn về máu…  Do các nguyên nhân không xác định: trong một số bệnh cảnh cụ thể ở một số bệnh nhân, nguyên nhân đột quỵ hay chẩn đoán cuối cùng không thể đƣợc đƣa ra dù đã thăm khám và xét nghiệm đầy đủ.

Theo giai đoạn Dựa theo mốc thời gian cũng nhƣ biến đổi tế bào não từ khi có triệu chứng khởi phát18:  Tối cấp: tổn thƣơng trong vòng 24 giờ đầu, bao gồm tối cấp sớm (trong vòng 6 tiếng) và tối cấp muộn (trong vòng 24 tiếng)  Cấp: tổn thƣơng từ 1 đến 7 ngày  Bán cấp: bao gồm bán cấp sớm (từ 1 tuần đến 3 tháng) và bán cấp muộn (từ 3-6 tháng)  Mạn tính: tổn thƣơng trên 6 tháng 5 Hình 1. Phân loại nhồi máu não theo giai đoạn và thay đổi trong tế bào18 1. CƠ CHẾ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP 1. Sự cấp máu não nh thường Não là cơ quan chuyển hóa mạnh nhất trong cơ thể, tuy chỉ chiếm 2% tổng khối lƣợng nhƣng vẫn tiêu thụ khoảng 20% tổng lƣợng oxy và 16% cung lƣợng tim của cơ thể ngay cả khi nghỉ ngơi.

Không giống các cơ quan khác, não sử dụng glucose nhƣ là chất duy nhất cho chuyển hóa năng lƣợng, vì vậy tiêu thụ oxy của não đƣợc sử dụng gần nhƣ hoàn toàn cho quá trình chuyển hóa glucose19. Não cần sử dụng khoảng 500ml oxy và 75-100mg glucose mỗi phút và tổng cộng khoảng 125g glucose mỗi ngày. Dòng máu não bình thƣờng cung ứng khoảng 50ml/100g não/phút. Tiêu thụ oxy của não đƣợc đo bằng tỷ lệ chuyển hóa oxy, bình thƣờng khoảng 3,5ml/100g/phút 17.