Tổng quan nghiên cứu

Thực trạng quá tải tại các bệnh viện chuyên khoa phụ sản tuyến trung ương và tuyến cuối luôn là thách thức lớn đối với ngành y tế Việt Nam. Theo số liệu của Đề án giảm tải bệnh viện năm 2012, công suất sử dụng giường bệnh tại các bệnh viện trung ương liên tục vượt ngưỡng an toàn, đạt 116% năm 2009, 120% năm 2010 và 118% năm 2011. Cá biệt, Bệnh viện Phụ sản Trung ương ghi nhận công suất 124%, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội vượt trên 230% và Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh đạt 126%. Tình trạng quá tải xuất hiện ở 70% số bệnh viện chuyên khoa sản cả nước, trong khi 29,5% bệnh viện tuyến huyện và 24,4% bệnh viện tuyến tỉnh tại các khu vực Tây Bắc, Tây Nguyên, Tây Nam Bộ lại hoạt động dưới tải với công suất sử dụng giường bệnh dưới 85%. Đáng chú ý, khoảng 70% đến 75% người bệnh khám chữa bệnh tại tuyến trên là tự vượt tuyến, trong đó có 56% trường hợp nội trú là sinh thường hoặc viêm nhiễm phụ khoa thông thường hoàn toàn có thể xử lý hiệu quả tại tuyến y tế cơ sở.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm đặt ra là làm rõ các yếu tố chi phối quyết định lựa chọn cơ sở y tế của phụ nữ khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, bao gồm khám thai, sinh đẻ và kế hoạch hóa gia đình. Mục tiêu cụ thể của luận văn nhằm lượng hóa tác động của các nhóm yếu tố kinh tế (giá dịch vụ y tế, thu nhập, bảo hiểm y tế), nhân khẩu học (độ tuổi, trình độ học vấn, khu vực cư trú, dân tộc, nghề nghiệp) và yếu tố y tế (hình thức điều trị nội trú hay ngoại trú).

Nghiên cứu được triển khai trên phạm vi toàn quốc thông qua việc trích lọc dữ liệu từ bộ Khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam năm 2012 (VHLSS 2012), thực hiện trong giai đoạn từ tháng 11/2014 đến tháng 03/2015. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc, cung cấp luận cứ khoa học tin cậy giúp các nhà hoạch định chính sách tối ưu hóa mạng lưới 1.162 bệnh viện trên toàn quốc, hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ vượt tuyến từ 15% đến 20%, nâng cao hiệu quả phân bổ nguồn lực y tế công và cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản toàn dân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng của Kinh tế học phúc lợi Tân Cổ Điển và Lý thuyết tối đa hóa hàm hữu dụng. Theo lý thuyết này, mỗi cá nhân được giả định là một chủ thể duy lý, luôn tìm cách tối đa hóa mức thỏa dụng từ việc phân bổ nguồn lực thu nhập có hạn của mình. Khi đối mặt với nhu cầu chăm sóc sức khỏe sinh sản, người phụ nữ sẽ so sánh và xếp hạng các cơ sở y tế để đưa ra quyết định tối ưu. Hàm hữu dụng của cá nhân được mô hình hóa dưới dạng phương trình gồm hai thành phần: các thuộc tính quan sát được (giá dịch vụ, thu nhập, trình độ học vấn, nơi cư trú, tình trạng bảo hiểm) và các yếu tố không quan sát được (tâm lý, nhận thức về uy tín bệnh viện, kỳ vọng chất lượng).

Bên cạnh đó, nghiên cứu vận dụng các lý thuyết về đặc thù thị trường y tế và hiện tượng thất bại thị trường. Thị trường chăm sóc sức khỏe không vận hành theo cơ chế cạnh tranh hoàn hảo do tồn tại tình trạng bất đối xứng thông tin sâu sắc giữa thầy thuốc và bệnh nhân, rào cản gia nhập ngành nghiêm ngặt, tính chất hàng hóa công cộng và các ngoại ứng tích cực. Các khái niệm cốt lõi được chuẩn hóa trong nghiên cứu bao gồm: hàm hữu dụng (utility function), lựa chọn cơ sở y tế (healthcare provider choice), bất đối xứng thông tin (information asymmetry), lựa chọn nghịch (adverse selection) và tình trạng quá tải bệnh viện (hospital overcrowding).

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu thứ cấp được trích xuất từ cuộc Khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam năm 2012 do Tổng cục Thống kê tiến hành với quy mô 36.400 hộ gia đình tại 3.133 xã, phường trên toàn quốc. Mẫu nghiên cứu chính thức bao gồm 788 phụ nữ có sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại các cơ sở y tế trong hệ thống y tế Việt Nam, được chọn lọc từ 818 quan sát ban đầu sau khi làm sạch các biến số. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng nhiều giai đoạn, bảo đảm tính đại diện cao cho cả 6 vùng kinh tế - xã hội, khu vực thành thị và nông thôn.

Luận văn kết hợp phương pháp thống kê mô tả phi tham số thông qua kiểm định Chi-bình phương nhằm nhận diện các mối liên hệ sơ khởi, cùng với phương pháp định lượng tham số sử dụng Mô hình hồi quy Logit đa thức (Multinomial Logit Model - MNL). Lý do lựa chọn mô hình MNL là biến phụ thuộc (lựa chọn cơ sở y tế) là biến định tính danh nghĩa gồm 6 phương án loại trừ lẫn nhau: (1) Trạm y tế xã/phường, (2) Phòng khám tư nhân, (3) Bệnh viện quận/huyện, (4) Bệnh viện tư nhân, (5) Bệnh viện tỉnh/thành phố, và (6) Bệnh viện trung ương. Trạm y tế xã/phường được thiết lập làm nhóm cơ sở để so sánh. Mô hình MNL cho phép ước lượng chính xác xác suất lựa chọn đồng thời và xác định hệ số tác động biên của từng biến giải thích khi có sự thay đổi về chi phí viện phí, thu nhập hay số năm đi học. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 12 và Excel 2010 trong thời gian từ tháng 11/2014 đến tháng 03/2015.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, phân tích cơ cấu lựa chọn trên 788 quan sát cho thấy bệnh viện tuyến quận/huyện chiếm tỷ lệ cao nhất với 251 người (31,9%), tiếp theo là bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố với 180 người (22,8%), phòng khám tư nhân với 179 người (22,7%), trạm y tế xã/phường với 138 người (17,5%), bệnh viện trung ương với 25 người (3,2%) và thấp nhất là bệnh viện tư nhân với 15 người (1,9%). Mặc dù số lượng tuyệt đối khám tuyến huyện cao, nhưng áp lực quá tải tập trung gay gắt tại tuyến tỉnh và tuyến trung ương ở các đô thị lớn.

Thứ hai, độ tuổi và trình độ giáo dục có mối tương quan thuận mạnh mẽ với xu hướng vượt tuyến. Trong nhóm tuổi từ 26 đến 35 tuổi (399 quan sát), có tới 106 phụ nữ chọn bệnh viện tuyến tỉnh và 15 phụ nữ chọn bệnh viện trung ương, cao vượt trội so với nhóm 18 đến 25 tuổi. Đặc biệt, trong 101 phụ nữ có trình độ đại học và sau đại học, có 41 người (40,6%) chọn bệnh viện tỉnh và 34 người (33,7%) chọn phòng khám tư nhân, trong khi chỉ có 2 người (1,98%) lựa chọn trạm y tế xã/phường. Ngược lại, nhóm có trình độ tiểu học (251 người) chủ yếu chọn bệnh viện huyện (78 người) và trạm y tế (70 người).

Thứ ba, sự phân hóa rõ rệt theo tình trạng bảo hiểm y tế, địa bàn cư trú và dân tộc. Trong 296 bệnh nhân không có bảo hiểm y tế, có tới 79 người (26,7%) khám tại bệnh viện tỉnh và 15 người (5,1%) khám tại bệnh viện trung ương; tính riêng tại tuyến trung ương, bệnh nhân không có bảo hiểm chiếm tới 60,0% (15/25 ca). Ở khu vực nông thôn (553 người), tỷ lệ chọn trạm y tế xã đạt 22,8% (126 ca) và phòng khám tư nhân đạt 20,8% (115 ca); trong khi ở thành thị (235 người), chỉ 5,1% (12 ca) chọn trạm y tế nhưng có tới 35,7% (84 ca) chọn bệnh viện tỉnh. Đối với 144 phụ nữ dân tộc thiểu số, 57 người chọn bệnh viện huyện (39,6%), 54 người chọn trạm y tế (37,5%) và hoàn toàn không có trường hợp nào chọn bệnh viện tư nhân (0%).

Thứ tư, tính chất điều trị nội trú chi phối quyết định chọn cơ sở y tế công lập. Trong 419 bệnh nhân điều trị nội trú, có 179 người chọn bệnh viện huyện (42,7%), 142 người chọn bệnh viện tỉnh (33,9%) và 20 người chọn bệnh viện trung ương (4,8%), trong khi phòng khám tư nhân chỉ ghi nhận 16 ca nội trú (3,8%).

Thảo luận kết quả

Kết quả ước lượng mô hình hồi quy Logit đa thức và hệ số tác động biên khẳng định giá dịch vụ y tế ngoại trú và nội trú có tác động phi tuyến tính dạng parabol tới xác suất lựa chọn cơ sở y tế. Khi chi phí ngoại trú tăng thêm một triệu đồng, xác suất lựa chọn trạm y tế xã giảm nhẹ từ 0,175 xuống 0,1742, trong khi xác suất chọn phòng khám tư nhân, bệnh viện huyện và bệnh viện tỉnh đều tăng. Điều này chứng minh người bệnh có xu hướng đánh đổi chi phí tài chính để nhận lấy chất lượng dịch vụ cảm nhận cao hơn.

Phát hiện này hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu thực nghiệm quốc tế như nghiên cứu của tác giả tại Jordan năm 2009 và nghiên cứu tại Nigeria năm 2011, khi khẳng định thu nhập và học vấn thúc đẩy mạnh mẽ hành vi tiếp cận y tế chất lượng cao. Tại Việt Nam, kết quả củng cố công trình nghiên cứu tại Thừa Thiên Huế và Vĩnh Long năm 2010 khi chỉ ra rằng trạm y tế xã đang dần mất đi sức hút đối với các dịch vụ sinh sản do thiếu hụt bác sĩ tay nghề cao (cả nước mới có 65,9% trạm y tế xã có bác sĩ). Để tăng cường tính trực quan trong báo cáo học thuật, dữ liệu này có thể được biểu diễn qua biểu đồ cột chồng phân tầng thể hiện tỷ lệ lựa chọn cơ sở y tế theo 5 nhóm trình độ học vấn, kết hợp cùng bảng so sánh ma trận hệ số tác động biên khi các biến chi phí, thu nhập thay đổi 1 đơn vị.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, tái cơ cấu chính sách giá dịch vụ y tế và cơ chế đồng chi trả bảo hiểm y tế. Bộ Y tế phối hợp với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cần điều chỉnh khung giá viện phí theo hướng tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ tại từng tuyến, đồng thời tăng tỷ lệ đồng chi trả từ 30% lên 50% đối với các trường hợp bệnh nhân tự vượt tuyến không có chỉ định chuyên môn trong giai đoạn 2016-2020 nhằm giảm tải 20% lượng bệnh nhân không cần thiết tại các bệnh viện trung ương.

Thứ hai, nâng cấp toàn diện năng lực chuyên môn và cơ sở vật chất cho y tế cơ sở. Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố và Sở Y tế cần ưu tiên bố trí ngân sách công để chuẩn hóa trang thiết bị sản khoa cho 100% trạm y tế xã, phường, đặt mục tiêu nâng tỷ lệ trạm y tế có bác sĩ chuyên khoa phụ sản từ mức 65,9% lên tối thiểu 85% trước năm 2020, xóa bỏ tình trạng trang thiết bị hiện đại đắp chiếu trong kho tại vùng sâu, vùng xa.

Thứ ba, đẩy mạnh chuyển giao kỹ thuật theo Đề án Bệnh viện vệ tinh và Đề án 1816. Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh cần ký kết chương trình chuyển giao trọn gói ít nhất 15 quy trình kỹ thuật sản phụ khoa phức tạp cho 100% bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và huyện trọng điểm trong lộ trình 3 năm (2016-2018), bảo đảm tuyến dưới thực hiện độc lập các ca sinh mổ khó và cấp cứu sản khoa.

Thứ tư, hoàn thiện chính sách khuyến khích phát triển y tế tư nhân và truyền thông cộng đồng. Bộ Y tế và Bộ Tài chính cần nghiên cứu ban hành cơ chế ưu đãi thuế, miễn giảm tiền thuê đất để thu hút đầu tư nâng quy mô giường bệnh tư nhân vượt mức 3,7% hiện nay; đồng thời Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản các tỉnh tăng cường truyền thông nâng cao nhận thức cho phụ nữ nông thôn và người dân tộc thiểu số về an toàn sinh sản tại trạm y tế địa phương.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, các nhà hoạch định chính sách y tế và cơ quan quản lý nhà nước thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Nhóm đối tượng này có thể sử dụng các hệ số tác động biên từ bộ dữ liệu 788 quan sát để xây dựng phương án cải cách giá viện phí, điều chỉnh danh mục chi trả bảo hiểm y tế và hoạch định quy hoạch mạng lưới y tế quốc gia.

Thứ hai, ban giám đốc và bộ phận quản lý kế hoạch tổng hợp tại các bệnh viện công lập từ tuyến huyện đến tuyến trung ương. Các nhà quản lý có thể ứng dụng mô hình hành vi người bệnh để dự báo chính xác công suất sử dụng giường bệnh (vốn đang biến động từ dưới 85% đến trên 230%), từ đó tối ưu hóa quy trình tiếp đón khám ngoại trú và sắp xếp nhân lực nội trú khoa sản hợp lý.

Thứ ba, các nhà đầu tư chiến lược và nhà quản lý hệ thống bệnh viện, phòng khám tư nhân. Luận văn cung cấp bằng chứng thực nghiệm về phân khúc 22,7% phụ nữ ưa chuộng phòng khám tư, giúp các doanh nghiệp y tế xác định đúng thị trường mục tiêu tại khu vực đô thị và phát triển các gói dịch vụ chăm sóc thai sản trọn gói theo nhu cầu.

Thứ tư, giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên cao học chuyên ngành Kinh tế phát triển, Kinh tế y tế và Quản lý y tế. Công trình là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp ứng dụng mô hình Logit đa thức (MNL) trên dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình (VHLSS), mở ra các hướng nghiên cứu chuyên sâu về phân tích kinh tế lượng trong lĩnh vực y tế công cộng.

Câu hỏi thường gặp

Nguyên nhân chính khiến phụ nữ sẵn sàng vượt tuyến lên bệnh viện trung ương dù chi phí cao là gì? Tâm lý coi trọng uy tín chuyên môn và chất lượng kỹ thuật là yếu tố quyết định, chiếm từ 50% đến 80% động cơ vượt tuyến. Theo nghiên cứu trên 788 phụ nữ, người bệnh có học vấn cao và điều kiện kinh tế sẵn sàng chi trả viện phí cao hơn để phòng ngừa rủi ro sinh sản, đẩy công suất giường bệnh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương lên 124% và Bệnh viện Từ Dũ lên 126%.

Mô hình Hồi quy Logit đa thức (MNL) có ưu thế gì so với mô hình hồi quy tuyến tính trong đề tài này? Biến phụ thuộc là quyết định chọn 1 trong 6 cơ sở y tế độc lập, mang tính định tính danh nghĩa và không có thứ bậc. Mô hình MNL cho phép ước lượng xác suất lựa chọn đa phương án đồng thời dựa trên 788 quan sát, lượng hóa chính xác mức độ thay đổi xác suất khi giá dịch vụ y tế thay đổi 1 triệu đồng mà hồi quy tuyến tính thông thường không thể xử lý được.

Thẻ bảo hiểm y tế tác động như thế nào đến quyết định chọn nơi chăm sóc sức khỏe sinh sản? Bệnh nhân có bảo hiểm y tế bị ràng buộc bởi cơ sở đăng ký ban đầu (chủ yếu là trạm y tế hoặc bệnh viện huyện), trong khi 60,0% người bệnh khám tại bệnh viện trung ương (15/25 ca) và 43,9% tại bệnh viện tỉnh (79/180 ca) là người không có thẻ bảo hiểm. Nhóm không có bảo hiểm có xu hướng tự do vượt tuyến ngay từ lần khám đầu tiên.

Y tế tư nhân đóng góp như thế nào vào việc giảm tải cho hệ thống y tế công lập? Phòng khám tư nhân thu hút 22,7% phụ nữ trong mẫu nghiên cứu (179 ca), giữ vị trí thứ ba trong toàn hệ thống. Tuy nhiên, khối bệnh viện tư nhân mới chỉ đáp ứng 3,7% tổng số 185.342 giường bệnh cả nước và tập trung ở các thành phố lớn, cho thấy tiềm năng giảm tải nội trú của khối tư nhân vẫn chưa được khai thác triệt để.

Có sự khác biệt nào rõ nét giữa phụ nữ nông thôn và thành thị khi chọn nơi sinh đẻ và khám thai? Khảo sát chỉ ra 35,3% phụ nữ nông thôn (195/553 người) chọn bệnh viện huyện và 22,8% (126 người) chọn trạm y tế xã. Ngược lại, tại thành thị chỉ có 5,1% (12/235 người) đến trạm y tế, trong khi 35,7% (84 người) chọn bệnh viện tỉnh và 27,2% (64 người) chọn phòng khám tư nhân do điều kiện tiếp cận dịch vụ kỹ thuật cao thuận lợi hơn.

Kết luận

  • Lượng hóa thành công tác động của các yếu tố kinh tế, nhân khẩu học và y tế đối với quyết định lựa chọn cơ sở chăm sóc sức khỏe sinh sản của 788 phụ nữ từ bộ dữ liệu VHLSS 2012.
  • Chứng minh bằng chứng thực nghiệm về nghịch lý quá tải tại tuyến trung ương (công suất giường bệnh từ 116% đến trên 230%) đi kèm tình trạng dưới tải lãng phí tại 29,5% bệnh viện tuyến huyện.
  • Khẳng định học vấn, thu nhập, nơi cư trú và tình trạng bảo hiểm y tế là những biến số có tác động biên mạnh mẽ nhất tới hành vi vượt tuyến khám chữa bệnh.
  • Đóng góp cơ sở khoa học vững chắc cho việc triển khai Đề án giảm tải bệnh viện và hoàn thiện cơ chế điều tiết giá dịch vụ y tế công lập tại Việt Nam.
  • Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp chiến lược bao gồm nâng cấp trạm y tế xã, chuyển giao kỹ thuật vệ tinh và mở rộng cơ chế đồng chi trả bảo hiểm trong giai đoạn 2016-2020.

Đóng góp chính của luận văn là đã kết hợp nhuần nhuyễn lý thuyết kinh tế học phúc lợi và mô hình kinh tế lượng Logit đa thức để giải quyết bài toán thực tiễn nóng bỏng của ngành y tế. Lộ trình tiếp theo đòi hỏi các cơ quan quản lý nhanh chóng triển khai các chính sách phân tuyến kỹ thuật đồng bộ trước năm 2020. Quý độc giả, các nhà nghiên cứu và nhà quản lý hãy tham khảo toàn văn công trình nghiên cứu để cùng thảo luận, chia sẻ và ứng dụng hiệu quả vào thực tiễn quản lý y tế tại địa phương.