Tài liệu: Uận án tiến sĩ y tế công cộng thực trạng kháng kháng sinh nhóm

Nghiên cứu kháng kháng sinh betalactam phổ rộng của vi khuẩn đường ruột ở người khỏe mạnh tại Hà Nam. Luận án tiến sĩ y tế công cộng.

• Tác giả: Trần Đắc Tiến
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Như Dương
• Trường học: Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương
• Chuyên ngành: Y Tế Công Cộng
• Đề tài: Thực Trạng Kháng Kháng Sinh Nhóm Beta-Lactam Phổ Rộng Của Vi Khuẩn Đường Ruột Ở Người Khỏe Mạnh Tại Một Xã, Tỉnh Hà Nam
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sỹ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về Luận án Tiến sỹ Y tế Công cộng

Luận án tiến sỹ y tế công cộng là một công trình nghiên cứu khoa học quan trọng trong lĩnh vực y tế công cộng tại Việt Nam. Luận án này được thực hiện bởi Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương dưới sự hướng dẫn của các chuyên gia hàng đầu. Nội dung chính tập trung vào thực trạng kháng kháng sinh nhóm Beta-lactam phổ rộng của vi khuẩn đường ruột ở người khỏe mạnh tại các khu vực nông thôn. Đây là vấn đề y tế công cộng cấp bách cần được quan tâm và giải quyết để bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Luận án được hoàn thành vào năm 2021 tại Hà Nội, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong việc nghiên cứu kháng thuốc kháng sinh tại Việt Nam.

1.1. Định nghĩa và phạm vi nghiên cứu

Kháng kháng sinh là khả năng của vi khuẩn chống lại tác động của các loại kháng sinh. Luận án này tập trung vào vi khuẩn đường ruột kháng kháng sinh nhóm beta-lactam phổ rộng (ESBL) ở người khỏe mạnh tại xã Thanh Hà, Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam. Phạm vi nghiên cứu bao gồm việc phân tích cơ chế kháng kháng sinh, các yếu tố liên quan và đặc điểm sinh học phân tử của các chủng vi khuẩn được phát hiện.

1.2. Những người hướng dẫn khoa học

Luận án được hướng dẫn bởi PGS. Trần Như Dương và TS. Nguyễn Thị Phương Liên - những nhà khoa học uy tín trong lĩnh vực y tế công cộng và dịch tễ học. Với sự hợp tác từ Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, Sở Y tế Hà Nam, và Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Hà Nam, luận án đã thu thập dữ liệu chính xác và xây dựng những kết luận đáng tin cậy.

II. Vấn đề Kháng Kháng Sinh và Tầm Quan Trọng Y tế Công cộng

Kháng kháng sinh là một trong những thách thức y tế công cộng lớn nhất hiện nay, ảnh hưởng đến toàn cầu và Việt Nam. Vi khuẩn đường ruột kháng kháng sinh nhóm beta-lactam phổ rộng (ESBL) được phát hiện ngay cả ở những người khỏe mạnh, điều này chỉ ra rằng tình trạng lây lan kháng thuốc kháng sinh đang xảy ra trong cộng đồng một cách im lặng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), kháng kháng sinh gây ra hơn 700.000 ca tử vong hàng năm trên toàn thế giới. Luận án này cung cấp những bằng chứng khoa học về thực trạng kháng kháng sinh tại Việt Nam, giúp các cơ quan y tế công cộng xây dựng chiến lược phòng chống hiệu quả.

2.1. Khái niệm và Cơ chế Kháng Kháng Sinh

Kháng kháng sinh là quá trình vi khuẩn phát triển khả năng chống chịu tác động của kháng sinh thông qua các cơ chế sinh học. Cơ chế chính bao gồm: sản xuất enzyme beta-lactamase phân hủy kháng sinh, thay đổi cấu trúc protein liên kết penicillin, giảm thấm thành tế bào, và kích hoạt bơm xuất tích cực. Trong luận án tiến sỹ, các nhà nghiên cứu đã phân tích chi tiết gen kháng kháng sinh và các đột biến gen liên quan.

2.2. Tác Động đến Sức Khỏe Cộng Đồng

Kháng kháng sinh gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho sức khỏe cộng đồng: tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian bệnh, tăng nguy cơ biến chứng và tử vong. Các ca bệnh nhiễm vi khuẩn kháng kháng sinh nhóm beta-lactam phổ rộng khó điều trị hơn, yêu cầu sử dụng kháng sinh thế hệ mới có giá cao. Luận án chỉ ra rằng ngay ở người khỏe mạnh, vi khuẩn kháng cũng có thể tồn tại và lây truyền.

III. Thực Trạng Kháng Kháng Sinh Beta lactam tại Việt Nam

Thực trạng kháng kháng sinh nhóm beta-lactam phổ rộng (ESBL) của vi khuẩn đường ruột tại Việt Nam là đáng lo ngại. Theo các kết quả từ luận án tiến sỹ y tế công cộng và các nghiên cứu trước đó, tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh liên tục tăng lên. Tại xã Thanh Hà, Thanh Liêm, Hà Nam - nơi thực hiện luận án này, tỷ lệ vi khuẩn đường ruột kháng kháng sinh nhóm beta-lactam phổ rộng ở người khỏe mạnh khá cao. Các chủng vi khuẩn được phân lập bao gồm Escherichia coli, Klebsiella pneumoniea và các loại khác. Điều này phản ánh tình trạng lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng và nhu cầu cấp bách về kiểm soát kháng thuốc kháng sinh.

3.1. Tỷ Lệ Vi Khuẩn Kháng Kháng Sinh

Tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh nhóm beta-lactam phổ rộng ở người khỏe mạnh tại khu vực nghiên cứu đạt mức đáng báo động. Các chủng Escherichia coli (E. coli) và Klebsiella pneumoniea là những tác nhân chính gây kháng kháng sinh. Luận án sử dụng các phương pháp xét nghiệm hiện đại để xác định vi khuẩn kháng kháng sinh, bao gồm PCR (Polymerase Chain Reaction) và kỹ thuật điện di xung trường (PFGE).

3.2. Yếu Tố Liên Quan đến Kháng Kháng Sinh

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng kháng kháng sinh bao gồm: lạm dụng kháng sinh tại cộng đồng, điều kiện vệ sinh môi trường, nước uống, thực phẩm, và tiếp xúc với vi khuẩn kháng kháng sinh từ các nguồn khác. Luận án chỉ ra rằng sự lây lan vi khuẩn đường ruột kháng kháng sinh có thể xảy ra qua đường tiêu hóa, nước sinh hoạt, và các bề mặt ô nhiễm.

IV. Chiến Lược Phòng Chống và Ý Nghĩa Của Luận Án

Luận án tiến sỹ y tế công cộng về thực trạng kháng kháng sinh nhóm beta-lactam phổ rộng của vi khuẩn đường ruột cung cấp những bằng chứng khoa học quan trọng để xây dựng chiến lược phòng chống kháng kháng sinh tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu cho thấy cần thiết phải kiểm soát lạm dụng kháng sinh, nâng cao kiến thức y tế công cộng, cải thiện vệ sinh an toàn thực phẩm, và nước sạch. Hợp tác quốc tế thông qua các mạng lưới giám sát như ANSORP (Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) và GARP (Global Antibiotic Resistance Partnership) cũng rất quan trọng. Luận án này đóng góp vào cơ sở dữ liệu toàn cầu về kháng kháng sinh, giúp các nhà chính sách đưa ra những quyết định đúng đắn.

4.1. Các Biện Pháp Phòng Chống Hiệu Quả

Chiến lược phòng chống kháng kháng sinh bao gồm: kiểm soát sử dụng kháng sinh hợp lý tại cộng đồng, xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong y tế, nâng cao giáo dục y tế công cộng cho người dân, cải thiện vệ sinh an toàn thực phẩm và nước sạch, và giám sát liên tục tình trạng kháng kháng sinh. Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong giám sát và phòng chống kháng kháng sinh.

4.2. Ý Nghĩa Khoa Học và Ứng Dụng Thực Tiễn

Luận án tiến sỹ y tế công cộng này có ý nghĩa khoa học cao trong việc cung cấp dữ liệu thực trạng kháng kháng sinh tại Việt Nam. Kết quả có thể ứng dụng để xây dựng chính sách y tế công cộng, hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý, và nâng cao nhận thức cộng đồng về kháng thuốc kháng sinh. Điều này góp phần bảo vệ sức khỏe cộng đồng và hạn chế tỷ lệ bệnh nhân tử vong do nhiễm vi khuẩn kháng kháng sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng kháng sinh là một vấn đề y tế công cộng rất nghiêm trọng gây nguy hiểm cho sức khỏe của con người và động vật trong thế kỷ 21. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã cảnh báo vấn đề kháng kháng sinh đang đe dọa lớn tới khả năng điều trị các bệnh nhiễm trùng phổ biến trong cộng đồng và bệnh viện, làm thất bại điều trị, gia tăng thời gian nằm viện và đe dọa tính mạng người bệnh. Kháng kháng sinh được dự đoán sẽ là nguyên nhân của khoảng 10 triệu trường hợp tử vong hàng năm vào năm 2050 và gây thiệt hại trên 100 nghìn tỷ USD trên toàn thế giới [132]. Tình trạng kháng sinh của các vi sinh vật không chỉ là vấn đề cấp bách ở trong các bệnh viện mà cả ở trong cộng đồng do việc sử dụng kháng sinh không dúng chỉ định trên người, không kiểm soát tốt việc sử dụng kháng sinh trong nông nghiệp, nuôi trồng thủy sản v.

dẫn tới tình trạng kháng kháng sinh gia tăng không ngừng và ngày càng nghiêm trọng hơn [162]. Họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae là một họ rất lớn có tầm quan trọng bậc nhất trong y học bởi có nhiều loài có khả năng gây bệnh ở người. Vi khuẩn này là tác nhân phổ biến của các bệnh nhiễm trùng hay gặp trên lâm sàng như nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết v. Vi khuẩn sinh sống và tồn tại ở người, động vật, thực vật và ngoài môi trường, trong đó thường gặp nhất là ở trong ruột của người khỏe mạnh và các loài động vật.

Tuy nhiên, nhóm vi khuẩn này lại có khả năng kháng với kháng sinh rất mạnh, đặc biệt là với nhóm kháng sinh β-lactam phổ rộng do chúng có khả năng sinh enzyme phân huỷ kháng sinh phổ rộng (Extended spectrum beta-lactamases – ESBLs)[170]. Kháng sinh nhóm β- lactam phổ rộng trong đó có cephalosporin là một họ kháng sinh được sử dụng rộng rãi nhất từ xưa đến nay, chiếm hơn một nửa 2 các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị cả ở người và vật nuôi. Hiện tại, ngoài kháng sinh “thuộc nhóm lựa chọn cuối cùng” như carbanemen và colistin thì các kháng sinh phổ rộng cephalosporin thế hệ III như cefotaxim, ceftriaxon… vẫn được coi là nhóm kháng sinh quan trọng hàng đầu để điều trị các bệnh nhiễm trùng. Tuy nhiên, việc gia tăng các chủng vi khuẩn đường ruột sinh enzyme ESBLs kháng kháng sinh nhóm β- lactam ghi nhận cả trong bệnh viện và ở cộng đồng đã đặt ra khó khăn rất lớn cho công tác phòng chống và điều trị các bệnh nhiễm trùng trên toàn thế giới [162][119][136][169].

Ở Việt Nam, nhiều báo cáo cho thấy tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh tại các bệnh viện đã ở mức độ cao. Trong báo cáo gần đây tại một số bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh cho thấy các vi khuẩn đường ruột là căn nguyên thường gặp gây nhiễm khuẩn bệnh viện và cũng đã kháng lại cephalosporin thế hệ III với tỷ lệ gia tăng từ 25% năm 2000-2001 lên đến 42% vào năm 2009 [18]. Đặc biệt kháng sinh chiếm một tỷ lệ lớn trong cơ cấu thuốc sử dụng, trong đó các kháng sinh nhóm β- lactam luôn nằm trong danh mục thuốc bảo hiểm được sử dụng thường xuyên tại các bệnh viện, chính điều này dẫn đến nguy cơ cao cho các vi khuẩn kháng kháng sinh nói chung trong đó có các kháng sinh phổ rộng cephalosporin thế hệ III. Hơn nữa, thói quen sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định tại cộng đồng của người dân cũng như cán bộ y tế cơ sở mà phần nhiều vẫn là nhóm β- lactam dẫn tới tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh với nhóm kháng sinh này tại cộng đồng ngày càng tăng cao [6][5][59][58].

Tại Việt Nam hệ thống giám sát kháng kháng sinh tại cộng đồng chưa được thiết lập hoặc có nhưng không mang tính liên tục; các kế hoạch, các hoạt động và một số nghiên cứu gần đây về kháng kháng sinh mới chỉ tập trung nhiều tại các cơ sở điều trị còn tại cộng đồng thì chưa có nhiều nghiên cứu 3 đầy đủ, toàn diện đặc biệt về tình trạng kháng kháng sinh nhóm β- lactam phổ rộng của một số vi khuẩn đường ruột trên người khỏe mạnh. Việc có những hiểu biết cơ bản và chuyên sâu về vấn đề này bao gồm : dịch tễ học, các yếu tố liên quan, đặc điểm về vi sinh và sinh học phân tử của vi khuẩn đường ruột kháng kháng sinh nhóm β- lactam phổ rộng trong đó có cephalosporin thế hệ III là hết sức cần thiết trong giai đoạn hiện nay. Những số liệu khoa học này sẽ giúp cho các nhà chuyên môn, các nhà quản lý cũng như các nhà hoạch định chính sách y tế trong việc định hướng sử dụng kháng sinh, phối hợp kháng sinh và nhất là đưa ra các giải pháp phòng chống vi khuẩn kháng kháng sinh nhóm β-lactam phổ rộng trong bệnh viện và cộng đồng tại Việt Nam. Chính vì sự cần thiết và ý nghĩa thực tiễn đã nêu ở trên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Thực trạng kháng kháng sinh nhóm Betalactam phổ rộng của vi khuẩn đường ruột ở người khỏe mạnh tại một xã, tỉnh Hà Nam” được thực hiện với ba mục tiêu cụ thể sau: 1.

Mô tả thực trạng người khỏe mạnh mang vi khuẩn đường ruột kháng kháng kháng sinh nhóm β- lactam phổ rộng tại xã Thanh Hà, huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam, 2015. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tình trạng người khỏe mạnh mang vi khuẩn đường ruột kháng kháng kháng sinh nhóm β- lactam phổ rộng tại xã Thanh Hà, huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam, 2015. Xác định một số đặc điểm sinh học phân tử của vi khuẩn đường ruột kháng kháng kháng sinh nhóm β- lactam phổ rộng phân lập được tại điểm nghiên cứu. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Kháng kháng sinh và vấn đề y tế công cộng 1. Khái niệm về kháng kháng sinh Kháng kháng sinh (KKS) là tình trạng các vi sinh vật kháng lại các kháng sinh (KS) đã từng nhạy cảm trước đây, dẫn đến việc điều trị đặc hiệu sẽ trở nên không hiệu quả, nhiễm khuẩn kéo dài (thậm chí gây tử vong) và có thể lây lan cho người khác. KKS là hậu quả tất yếu của quá trình sử dụng KS trong điều trị và đặc biệt gia tăng khi việc lạm dụng KS ngày càng phổ biến hơn [86]. Tác dụng của KS là ức chế sự phát triển của vi khuẩn (VK), nhưng nếu trong môi trường KS ở nồng độ thường dùng mà VK vẫn phát triển được gọi là đề kháng [24] hay VK KKS: - Đề kháng giả: là hiện tượng có biểu hiện đề kháng nhưng bản chất không phải do di truyền[24].

- Đề kháng thật: được chia thành hai loại: Kháng tự nhiên( VK đã có tính KKS từ trước khi tiếp xúc với KS [122] và kháng mắc phải hoặc còn gọi là đề kháng thu được: Các đề này liên quan đến sự thay đổi nhiễm sắc thể của VK hoặc do được truyền các gen KKS nằm trên các plasmid và class I intergron cho VK cùng và khác loài thông qua hình thức biến nạp và tiếp hợp. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn - Làm thay đổi đích tác động: VK thay đổi đích tác động của KS do đó KS không còn vị trí để tác động [124]. - Tạo ra các enzym: enzym được tạo ra làm biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc phân tử của KS. Ví dụ VK sinh men ESBL có khả năng ức chế hoặc phân hủy các KS mạnh như cephalosporin và carbapenem được phát hiện[61][71].

- Làm giảm tính thấm của màng nguyên sinh chất: VK làm giảm mức độ thấm của KS qua thành tế bào VK [61]. 5 - Tạo ra các isoenzym: VK thay đổi con đường chuyển hóa làm cho KS không thể can thiệp vào quá trình chuyển hóa của VK[24]. Tóm tắt cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn [1][3][29][104] Cơ chế KKS Kháng sinh ví dụ Cơ sở di truyền Đại diện Giảm tính P. aeruginosa Penicillin Nhiễm sắc thể thấm Enterobater S.

aureus Plasmid và nhiễm Penicillin Enterobater sắc thể Neisseria gonorhoea Bất hoạt KS Plasmid và nhiễm S. aureus Chloraphenicol sắc thể Enterobater Staphylococcus Aminoglycosid Plasmid aureus Staphylococcus Erthromycin aureus Thay đổi đích Rifamycin Nhiễm sắc thể Enterobater tác động streptomycin Staphylococcus Norfloxacin aureus Thay đổi hóa Staphylococcus học trao đổi Sulfonamid Nhiễm sắc thể aureus chất Enterobater Enterobater Tetracyclin Staphylococcus Bơm thuốc ra Chloraphenicol Plasmid và nhiễm aureus khỏi tế bào Erythromycin sắc thể Bacillus subtilis Staphylococcus pp. Tác động của kháng kháng sinh tới sức khỏe cộng đồng Thuốc KS có lợi ích rất to lớn trong điều trị và dự phòng cho người và trong nông nghiệp khi được kê đơn và điều trị đúng. Tuy nhiên, những loại KS này đã được sử dụng rộng rãi, lạm dụng làm cho VK thích nghi với KS, và VK KKS.

Tình trạng KKS không chỉ là mối lo ngại của các bác sỹ trong điều trị mà còn là mối quan tâm của toàn xã hội đối với sức khỏe cộng đồng như: gánh nặng bệnh tật và các thiệt hại về kinh tế, xã hội. - Tác động đến chi phí điều trị bệnh và gánh nặng bệnh tật: Theo báo cáo của WHO năm 2014, KKS đã làm gia tăng các chi phí điều trị cho bệnh nhân và 6 các cơ sở y tế [87]. Các chi phí điều trị các bệnh nhiễm trùng do VK KKS đều lớn hơn rất nhiều so với các chi phí điều trị các bệnh nhiễm trùng do các VK gây bệnh còn nhạy cảm với KS. Một số nghiên cứu tại Anh cho thấy chi phí bổ sung cho điều trị nhiễm trùng tiết niệu do nhiễm VK E.

coli KKS tại Anh là khoảng 3,62 bảng Anh, chi phí nằm viện điều trị nhiễm trùng do nhiễm E.coli KKS ở Thái Lan tăng trung bình khoảng 528 đô la Mỹ, tại Mỹ chi phí điều trị trung bình cho các bệnh nhân nhiễm VK gram âm KKS khoảng 38.121 đô la Mỹ cao hơn so với các bệnh nhiễm trùng khác là 106,239- 144,414 đô la Mỹ [87]. Ở Việt Nam, nghiên cứu năm 2008-2009 tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương về sử dụng KS thông qua liều xác định hàng ngày trên 100 giường-ngày cho thấy bảy KS có mức tiêu thụ cao nhất tăng gần gấp đôi trong năm 2009 so với số liệu năm 2008. Các KS thế hệ cũ như chloramphenicol và cephalosprin thế hệ 1 hoặc 2, ít được sử dụng trong điều trị [7]. Nghiên cứu năm 2008 về sử dụng KS tại các bệnh viện ở Việt Nam cho thấy mỗi năm chi phí cho dùng KS tại mỗi bệnh viện là 1,93 triệu đô la Mỹ trong khi thu nhập bình quân đầu người mỗi năm là 1.024 đô la Mỹ đây là gánh nặng cho nền kinh tế [18].