ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh là một vấn đề của xã hội và gia đình, nó không chỉ là gánh nặng về mặt thể chất mà còn là gánh nặng tâm lý. Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) ra đời đã đem lại niềm hạnh phúc to lớn cho các cặp vợ chồng hiếm muộn. TTTON có nghĩa là cho tinh trùng thụ tinh với noãn trong ống nghiệm thay vì trong vòi trứng của người phụ nữ. Đây là phương pháp điều trị chủ yếu cho các cặp vợ chồng vô sinh khi đã được can thiệp bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác mà không đạt kết quả.
Phác đồ điều trị bao gồm kích thích nang noãn, chọc hút noãn, cho tinh trùng thụ tinh với noãn và nuôi cấy thành phôi. Đầu tiên phải nhắc đến khâu tiêm thuốc kích thích nang noãn và tiêm kích thích phóng noãn có vai trò rất quan trọng và là khâu quyết định trong việc thu nhận số noãn trong TTTON. Hoạt động này gắn liền với công tác chuyên môn của các điều dưỡng làm việc trong lĩnh vực TTTON. Đối với người bệnh vô sinh phải điều trị IVF việc sử dụng thuốc tiêm FSH hàng ngày để kích thích nang noãn phát triển là bắt buộc.Với mỗi loại phác đồ điều trị thường tiêm từ 10 – 15 ngày, người bệnh phải đến Bệnh viện hàng ngày để nhân viên y tế tiêm.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Hạnh và cộng sự năm 2009, chờ đợi để được tiêm cũng là nguyên nhân gây căng thẳng cho người bệnh. Người bệnh không những chịu chi phí cao trong điều trị mà còn chịu những chi phí phát sinh như ở trọ (nhà xa), khó khăn trong đi lại làm tăng chi phí và sự căng thẳng cho người bệnh, người bệnh phải nghỉ làm thậm chí mất việc. Về phía Bệnh viện làm tăng sự quá tải, chật trội, nóng bức …là nguyên nhân của nhiều bức xúc cho người bệnh. Để khắc phục được phần nào những hạn chế của việc tiêm thuốc kích trứng tại bệnh viện, các hãng dược phẩm đã tung ra thị trường thiết kế bút tiêm được tối ưu tính tiện dụng khi sử dụng để người bệnh có thể tự tiêm tại nhà.
Theo nghiên cứu của Yehia, với thiết kế bút tiêm đóng sẵn thì 61% người bệnh cảm thấy thoải mái để tìm hiểu làm thế nào để sử dụng bút, 97%-99% có thể hiểu và sử dụng để tiêm tại nhà [1]. Tại Việt Nam, tỷ lệ người bệnh tiêm tại nhà bắt đầu tăng lên thông qua việc 2 hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc kích thích nang noãn tại nhà. Chúng tôi thực hiện chuyên đề này với mục đích khảo sát thực trạng sử dụng bút tiêm kích thích buồng trứng tại nhà với đối tượng nghiên cứu là người bệnh điều trị vô sinh tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia với chuyên đề "Tình hình sử dụng thuốc tiêm tại nhà của người bệnh chuẩn bị làm thụ tinh ống nghiệm tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018" Với mục tiêu 1. Thực trạng việc sử dụng thuốc tiêm tại nhà của người bệnh chuẩn bị làm thụ tinh ống nghiệm 2.
Đề xuất các biện pháp cải thiện hiệu quả của việc sử dụng thuốc cho đối tượng người bệnh 3 2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2. Vô sinh Định nghĩa: Theo WHO Vô sinh nguyên phát là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau thời gian chung sống với nhau 12 tháng mà không sử dụng các biện pháp tránh thai nào. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì quy định thời gian là 06 tháng [2].
Vô sinh thứ phát là trường hợp cặp vợ chồng đã có thai hoặc có con tuy nhiên sau 6 tháng đến 12 tháng không sử dụng biện pháp tránh thai mà vẫn không có thai [2]. Các phác đồ trong điều trị vô sinh [3] 2. Kích thích nang noãn. Mục đích của kích thích nang noãn trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản là tăng số noãn trưởng thành.
Ưu điểm của kích thích nang noãn là tạo ra nhiều noãn, nhiều phôi; từ đó tăng tỷ lệ có thai lâm sàng trên người bệnh vô sinh và chủ động trong việc lấy noãn và chuyển phôi. Tuy nhiên kích thích nang noãn cũng có những nhược điểm như là các nang noãn trong buồng trứng kích thích có thể trưởng thành không đồng đều, do vậy chất lượng noãn thu được có thể không bằng noãn của các chu kỳ tự nhiên. Phác đồ ngắn: Mục đích của phác đồ ngắn là tận dụng tác dụng kích thích của GnRH đồng vận. GnRH đồng vận được tiêm cùng với FSH từ ngày đầu của chu kỳ.
Đến khi nang noãn đã phát triển, tuyến yên bị giảm nhạy cảm nên có thể tránh được hiện tượng hoàng thể hóa sớm do LH nội sinh. Các phác đồ ngắn thường được chỉ định cho những phụ nữ có dự trữ buồng trứng kém. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi xung quanh việc sử dụng phác đồ này. Phác đồ cực ngắn: Phác đồ ngắn với GnRH đối vận (GnRH-antagonist) đã bắt đầu đưa vào sử dụng phối hợp với FSH có thể tránh được hoàng thể hóa sớm mà không cần ức chế tuyến yên từ đầu chu kỳ.
Buồng trứng được kích thích từ đầu chu kỳ bằng FSH và GnRH 4 được sử dụng vào giai đoạn cuối để đề phòng đỉnh LH nội sinh. Ưu điểm là giảm được số mũi tiêm mà vẫn có hiệu quả. Thuốc kích thích nang noãn tiêm trong khoảng 8-13 ngày. Siêu âm theo dõi nang noãn thường tiến hành vào ngày thứ 7 hoặc ngày thứ 8 (tuỳ trung tâm) của ngày dùng FSH.
Vào ngày thứ 7 và thứ 9 của FSH, người bệnh phải làm một số xét nghiệm nội tiết để tiên lượng sự phát triển của các nang noãn: xét nghiệm E2 (estradiol), inhibin B…. Từ ngày thứ 8-13 của FSH, thông thường khi siêu âm có > 1 nang 18mm hoặc > 3 nang noãn kích thước > 16 mm thì cho thuốc rụng noãn HCG. Chọc hút noãn sau tiêm HCG 34-36 giờ. Phác đồ kích thích buồng trứng Nguồn: Ferring Pharmaceutical Recombinant FSH Solution for injection: Clinical protocol.
Chọc hút noãn Người bệnh được gây mê và tiêm thuốc giảm đau. Chọc hút noãn được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo. Một cây kim chọc hút dài sẽ được đưa vào âm đạo, đâm xuyên qua cùng đồ để đi đến 2 buồng trứng và chọc hút các nang noãn bằng máy hoặc bằng tay. Dịch chọc hút sẽ được soi dưới kính hiển vi soi nổi để tìm noãn.
Noãn thu được sẽ ủ ấm trong tủ cấy CO2, 370C khoảng 3-6h trước khi được cấy với tinh trùng hoặc cho thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI.3 Chuẩn bị tinh trùng Lấy tinh dịch chồng bằng cách thủ dâm hoặc sử dụng bao cao su chuyên dụng. Tinh dịch sẽ được đánh giá để có kỹ thuật lọc rửa chuẩn bị tinh trùng thích hợp như thang nồng độ hoặc ly tâm lấy cặn trong các mẫu PESA, TESE… 2. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) ICSI là kỹ thuật dùng hệ thống vi thao tác xử lý tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Đây là kỹ thuật cao nhằm hỗ trợ thụ tinh, tăng khả năng thụ tinh giữa noãn và tinh trùng.5 Kiểm tra thụ tinh Sáng ngày hôm sau ngày chọc hút noãn (ngày 1), đánh giá thụ tinh được tiến hành 14-16h sau tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.
Đánh giá thụ tinh bình thường khi thấy hai tiền nhân.6 Đánh giá chất lượng phôi và chọn phôi chuyển Đánh giá hình thái phôi giai đoạn phân chia sớm (ngày 2, 3) dựa vào các chỉ tiêu chính là số lượng phôi bào, độ đồng đều giữa các phôi bào, tỷ lệ các mảnh vỡ (fragment). Các chỉ tiêu phụ gồm có sự phân chia phôi bào đồng thời –synchronise (phân chia 2-4-8), mật độ hạt trong bào tương, số lượng hạt nhân, không bào trong phôi bào.7 Chuyển phôi và theo dõi có thai Chọn phôi tốt và chuyển vào buồng tử cung. Hai tuần sau khi chuyển phôi, người phụ nữ được lấy máu để thử thai. Nếu kết quả thử thai dương tính (HCG > 50 IU/l), 2-3 tuần sau, sản phụ sẽ được siêu âm để xác định túi ối và tim thai trong buồng tử cung.
Quá trình theo dõi thai sẽ diễn ra bình thường như những thai kỳ khác. 7 Kích thích nang noãn Chọc hút noãn qua âm Chuyển đạo phôi Nuôi cấy phôi Hình 1. Quy trình thụ tinh ống nghiệm. Nguồn: IVF procedure to have baby, https://www.com/baby-options-for - couples-sperm-donation/lesbian-ivf-procedure-to-have-a-baby/ 2.
Các thuốc sử dụng trong quá trình kích thích buồng trứng điều trị thụ tinh trong ống nghiệm [4] 2. Cấu trúc của bút tiêm Hình 1. các bộ phận của bút tiêm FSH. Chú thích: 1: núm chỉnh liều, 6: nắp bút tiêm, 2: liều, 7: kim, 3: xy lanh, 8: vỏ trong của kim, 4: liều thuốc còn lại, 9: vỏ ngoài của kim, 5: núm gắn kim, 10: núm vặn.
GnRH agonist Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, GnRH agonist. GnRH agonist là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi polypeptid gồm 10 acid amin tương tự như GnRH trong cơ thể người. Tuy nhiên, người ta thay thế 2 acid amin ở vị trí số 6 và số 10. Các GnRH agonist có tác dụng sinh học và thời gian tác dụng cao hơn rất nhiều lần so với GnRH trong cơ thể [5, 6].
Cấu trúc GnRH agonist [5] GnRH agonist thường được đóng dưới dạng: dạng tiêm mỗi ngày và dạng phóng thích chậm, liên tục trong 1 tháng. Liều lượng sử dụng tuỳ thuộc vào hoạt tính sinh học của từng loại [5]. Có 3 cách sử dụng GnRH agonist: tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều duy nhất), tiêm liều thấp hàng ngày đến tận ngày tiêm hCG, sử dụng chế phẩm dưới dạng khí dung (loại này dễ sử dụng cho người bệnh nhưng ít được ưa chuộng vì liều thuốc không ổn định) Tác dụng không mong muốn: nóng bừng, suy nhược, khô âm đạo, nguy cơ loãng xương khi dùng kéo dài [7]. GnRH antagonist GnRH antagonist cũng có cấu trúc tương tự với GnRH nhưng nhiều vị trí acid amin bị thay đổi hơn.
GnRH antagonist không làm tăng tiết FSH và LH, ngược lại ức chế cạnh tranh với GnRH tại thụ thể làm ức chế tức thời hoạt động của tuyến 9 yên, giảm tiết FSH, LH trong vòng 6-8 giờ sau tiêm thuốc và sự chế tiết FSH và LH nội sinh sẽ bị ức chế ngay lập tức. GnRH antagonist chỉ cần được tiêm quanh thời điểm có nguy cơ xuất hiện đỉnh LH nội sinh [8, 9]. GnRH antagonist được sử dụng trong các phác đồ kích thích buồng trứng hiện nay gồm: Ganirenix (Orgalutran của Organon) và Cetrorelix (Cetrotide của Serono) là các chất đối vận thế hệ thứ ba được đưa vào sử dụng trong khoảng vài năm gần đây với hiệu quả cao và tác dụng phụ rất thấp. Liều sử dụng hiện nay thường là 0,25mg mỗi ngày tiêm dưới da [6, 8].