Chương 1 TONG QUAN 1. Nil ùng vần đề chung về xơ gan Nhùng phân úng cũa gan trước các tác nhân xám phạm khác nhau đều cỏ the đản tới sự hinh thánh những tôn thương xơ hỏa8. Sự xơ hóa này lan tòa. tiến triền, xâm lấn sè đao lộn cắn núc cùa gan và hình thành xơ gan.
Xơ gan do nhiều nguyên nhãn gây ra và là giai đoạn cuối cùng cua nhiều bệnh gan mạn tinh. Dù do bất cứ nguyên nhãn não. theo hội nghị quốc tế về gan họp tại I. xơ gan đều bao gồm 5 đặc diêm tôn thương mô bệnh học sau9: - Tổn thương hoại từ và thoái hóa cùa te bão nhu mỏ gan - Tái tạo tế bão gan thành hụt - Xơ tàng sinh lan toa - Tổn thương lan tòa toàn gan - Đao lộn cầu trúc tiếu thúy gan 1.
Dịch tề học xơ gan Trẽn toàn cầu. xơ gan dược ước tinh lã có trách nhiệm cho hơn I triệu ca tư vong trong nàm 2010, tương dương khoáng 2% ca tứ vong trên toàn thế giới1*. Ước tinh vào năm 2013. xơ gan đà dản đến 170.000 ca tư vong ơ châu Ảu”.
Xơ gan lã nguyên nhàn hàng đầu cho việc ghép gan người lớn ớ châu Âu với 58.357 dược thực hiện từ nám 19X8 đến 2013. Các nghiên cứu dịch tề học gằn dây cho thấy ty lộ mắc bệnh xơ gan trong năm 2017 táng so với nãm 1990 ơ ca nam vã nừ.2 triệu trường hợp mac bệnh xơ gan vã bệnh gan mãn tinh xây ra vào năm 2017. Xơ gan gây ra 1.48 triệu ca tư vong vào năm 2019. 1W ut> w H7C Y M >>y 4 Tụi Việt Nam chưa có số liệu thống kẻ cụ thê.
Tlieo một báo cáo sổ bệnh nhân xơ gan tử vong tại cãc bệnh viện ước tinh khoang 27. Nguyên nhũn xơ gan - Viém gan virus: Viêm gan vims B vã c gây lên các bệnh gan mạn tinh vã dần đến xơ gan - Bệnh gan do rượu: uổng nhiều rượu trong thời gian dài (>5 nám) có thê dẫn den phá huy gan - Viêm gan tự mien - Các bệnh gan do rối loạn chuyên hóa như nhiễm sắt. bệnh Wilson, thiếu alpha-1-antitrypsin - Các bệnh gan do nguyên nhãn đường mật: Xơ gan ử mật tiên phát hay thứ phát, viêm xơ hòa đường mật tiên phát, bệnh gan gày ra do thuốc và nhiễm độc /. t)ậc điếm lâm sàng Biêu hiện Lãm sàng cua xơ gan trai qua 2 giai đoạn lã xơ gan còn bù và xơ gan mất bù Xơ gan cỏn bù: Triệu chửng lâm sàng thường nghèo nàn.
không cõ triệu chứng dặc hiệu, cô hoặc không có giãn tình mạch thục quàn, không cỏ triệu vàng da. cồ trướng. bệnh nào gan. Xơ gan mất bù: Biêu hiện bằng 2 hội chứng chính: Hội chứng suy te bào gan: (ìiai đoạn sớm bệnh nhãn mệt moi chân án, rồi loạn tiêu hỏa.
Muộn hơn thi sút càn. phú chân, tràn dịch da màng, sạm da. xuất huyết dưới da. chảy mâu chân ráng, sao mạch.
Hội chứng tâng áp lực tĩnh mạch cửa: cố trướng cỏ thê từ mức độ vừa đen mức dộ rất to: lách to các mức dộ khác nhau chú ycu dộ 1. 2, tuần hoàn bâng hệ: giàn TMTQ nhiều mức độ (thường phát hiện qua nội soi thực quàn dạ dãy hoặc khỉ bệnh nliân bị xuất huyết tiêu hóa) 1W ut> w H7C Y M >>y 5 1. ỉ)ặc điểtn cận lâm sàng ♦ Còng thức máu: thưởng có Illicit máu nhẹ vời hồng cầu thường, đãng sầc. trong xơ gan nrợu thường thiến máu hồng cầu to.
Xuất huyết tiêu hóa dần đến thiếu máu hồng cầu nhược sắc * Hóa sinh máu - Albumin giam, ty lệ albumin/globulin dao ngược - Bilirubin tàng trực tiếp vã gián tiềp. trực tiềp táng nhiều hơn - Đường máu có thê giâm - Cholesterol có thề giám - Ưrc. cre binh thường, tảng nếu cỏ suy thận - Transaminase tăng nếu có húy hoại tề bào gan * Đông mâu: Giam các yểu tố dông mâu. xét nghiệm thường là giam tý lộ protluombin ♦ Dịch cỏ trướng: Dịch thấm * Siêu âm: Nhu mỏ gan không đều.
bờ gan mấp mò. tĩnh mạch cưa giàn (>12mm). cỏ thê phát hiện ra lách to. ♦ Nội soi dạ dày thục quan: Thường có giàn TMTỌ hay giãn tĩnh mạch phình vị ♦ Sinh thiết gan: chân đoán xác định hoặc chắn đoán phân biệt giừa cãc khỗi tâng sinh trong xơ gan với ung thư gan.
Các biển chừng thường gặp ciia xơ gan - Xuất huyết tiêu hỏa: Là một biến chứng tinning gặp cua xơ gan. Nguyên nhàn xuất huyết tiêu hóa ớ bệnh nhãn xơ gan chú yếu là do giãn vở tình mạch thực quan hoặc giãn vỡ tình mạch phình vị. Có thê có nhiều lý do xuất huyết tiêu hỏa trẽn cùng một bệnh nhàn. Trong số các nguyên nhân gây w«t>(iỊnflCV»iír 6 xuất huyết tiêu hỏa trêu, vò búi giãn giãn tình mạch thực quân lã hay gập hơn ca.
80% lã gặp ớ 1/3 dưới thục quán. Nếu không được diều trị dự phòng, ti lệ xuất huyết tiêu hóa do vờ giàn tĩnh mạch thực quán lần dầu dao động 15-68%(tmng binh là 32%) trong thời gian theo đỗi trung binh là 2 nám. li lệ tứ vong ơ bệnh nhãn xuất huyết tiêu hóa là 20-25%''. Biêu hiện cua xuất huyết tiêu hóa có thê tử nhẹ đến nạng, bệnh nhân cỏ thê chi di ngoài phân đen hoậc kèm ca nõn ra máu.
có khi xuất huyết ồ ạt làm bệnh nhãn trụy tim mạch và từ vong. - Bệnh não gan: cỏ nhicu yểu tó gày nên bệnh lý này trong dó quan trọng nhẩt là vai trò cùa anioniac máu. gây ra từ sự tích tụ các họp chất dộc hại do vi khuẩn ruột. Bệnh nhân mắc bệnh não gan có the cỏ những thay đối linh vi và liên tục về nhân cách, trí nhớ.
sự tập trung và thời gian phan úng. Bệnh nào gan là chân đoán loại trừ. Mục tiêu chinh cua diều trị bao gồm xãc định vã loại trứ các yểu tố thúc dây (như XHTH. nhiễm trũng), giám lượng amoniac máu.
- Nhiễm trùng dịch cô trường: Ó bệnh nhãn xơ gan do suy giám sức đe kháng vói vi khuẩn cùa cơ thê nên dè gập các bệnh nhiễm trừng. Nhiễm trùng có thê gộp ớ đường tiêu hóa. tiết niệu, dịch cỏ trướng hay nhiêm khuân huyết. Nhiêm trùng dịch cỗ trướng là nhiễm trũng nặng ờ bệnh nhân xơ gan.
Nguyên nhãn gây nhiễm trùng dịch cỗ trướng chu yếu là vi khuân gram âm đường một (vi dụ Escherichia coll hoặc Klebsiella pneumonia) chiếm đến 90%1J. Mặc dù nhiễm trừng dịch cố trướng đà được cai thiện chân đoán sớm nhưng vần lã nguyên nhân thường gập gày tư vong ờ bệnh nhãn xơ gan. - Hội chúng gan thận: là tinh trạng suy thận ờ bệnh nhân xơ gan trong trường hợp không cỏ bệnh thận thực the. Tình trạng suy giảm chức núng thận là hậu quá cứa sự rồi loạn chức năng tuần hoàn và hoạt dộng quá mức cùa hệ thần kinh giao câm và hộ renin-angiotensin.
Mặc dù lã tòn thương thận chức TMT utk bjr K)C V M hặr 7 nàng nhưng hội chúng gan thận có tiên lưụng rất tồi. Hội chime gan thận được cilia thành 2 typ: typ 1 vã typ 2. typ 1 tiến triển nhanh với thời gian sống khoáng 2 tuần, tỷ lộ sồng sỏt trung binh cùa bệnh nhân lyp 2 là 6 tháng. - Ưng thư hóa: lã biến chúng muộn cua xơ gan.
dặc biệt ớ nước ta vi ty lộ nhiễm viêm gan virus cao nên tý lệ ung thư hỏa khá cao. Chân đoán chu yen dựa vào alpha fetoprotein (AFP), siêu âm hay chụp cắt lóp vi tinh, trong trường hợp khó phai sinh thiết. Diều trị xơ gan Khi điều trị xơ gan cần lưu ỷ những điềm sau: - Xơ gan lâ một bộnh không the chừa khôi, nhưng nếu điều trị đúng bịnh nhãn có the sống lâu dài. - Can tìm nguyên nhàn gây xơ gan và loại bò nguyên nhân gây xơ gan nếu có thế.
- Giai đoạn còn bũ cần điều trị bang chế độ ản uống, sinh hoạt, hạn chế sứ dụng thuốc và cãc chất cỏ hại cho gan. - Giai đoạn mất bù chu yếu dũng câc sán phẩm thay the chức náng gan và diều trị ngán ngừa các biến chúng. Chế (tộ ân uống nghi ngơi - Ỡ giai đoạn còn bù cỏ the làm việc và sinh hoạt binh thường nhưng tránh vận dộng mạnh, nên ản nhạt vả kiêng bia rượu. Ớ giai đoạn tuất bũ nên nghi ngơi hoàn loàn.
- Che dộ án dam bao du call), án nhiều dạm, dường, hạn che mờ. khi có hội chúng não gan cần hyn chế protid có chửa acid amin phân nhành, ăn nhiều rau qua tươi cung cấp vitamin, khi cỏ phù. cố chướng cần ân nhạt lương dối. wrt>Wh)cvw.
DietI tì ị nguyên nhớn Nell nguyên nhân cua bệnh xơ gan đã được bict thì nên diều trị cụ the. Điều trị bang thuốc kháng vi-rút có the loại bo vi-rút trong viêm gan c và ức chề nó trong viêm gan B. Chức năng gan thường cat thiện khi diều trị bang thuốc khảng vi-rút. Steroid vã thuốc ửc chế miễn dịch có the dược sư dụng trong viêm gan tự mien.
Axit Ursodeoxycholic nên dược dùng sớm trong quá trinh xơ gan mật tiên pltát và duy tri lâu dài. Bệnh Wilson, được diều trị bằng liệu pháp thái sất và bệnh tan máu bắm sinh. Trong xơ gan do rượu, kiêng khem là điều cằn thiết. Giảm cân cỏ thê có lợi trong xơ gan NASH /.
Diều trị biển chửng ❖ Điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn vờ TMTQ - Bồi phụ lại lượng máu đà mất - Cầm máu bang ống thõng cỏ bóng chẽn, bang nội soi tiêm xơ hay thắt TMTQ bang vòng cao su - Dùng thuốc tác động den vận mạch, lãm giám áp lực lĩnh mạch của (Otreotid. Terlipressin) - Lưu ý cằn ngân ngừa hôn mẽ gan sau XHTH do ruột tái hấp thu các thành phẩn nitơ do phân húy từ máu ồ bụng, cần thai trử máu ứ dọng bang thuốc nhuận tràng, thụt tháo, lactulose. - Dự phòng XHTH X Dũng thuốc: Nhóm chẹn beta không chọn lục (propranolon) dê làm giam ảp lực lĩnh mạch cưa X Tạo một đường thông trong gan nồi hệ thống tĩnh mạch cưa với tĩnh mạch gan ^ Phản thuật tạo các shunt cưa chu: nối tĩnh mạch lách với tình mạch thận, lình mạch mạc treo tràng với tính mạch chu dưới TMT ufk bjr K)C V M w 9 ❖ Điều trị cô trướng - Hạn chế tương đối lượng muối đưa vào cơ thê - Dùng cãc thuốc lợi tiêu: Tốt nhất nên dùng Spironolacton. cỏ thê phối hợp vói lợi tiêu quai đê dam bao lượng nước tiêu 1.5-21/ngây - Truyền albumin kết hụp chọc tháo dịch cố trướng trong trưởng họp cố trướng kháng trị hay cô trướng quã cảng gày càn trờ hò hấp.
tuần hoàn - Tạo shunt cưa-chu (TIPS): trong những thập niên 80.