Phân tích sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện Đa khoa Phúc Thịnh

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện Phúc Thịnh. Đánh giá hiệu quả các phác đồ điều trị trên bệnh nhân.

• Tác giả: Lê Thị Thanh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường tuýp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Phúc Thịnh
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về thuốc điều trị đái tháo đường typ 2

Đái tháo đường typ 2 là bệnh chuyển hóa mãn tính phổ biến nhất hiện nay, chiếm khoảng 90-95% trong tổng số bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh xảy ra khi cơ thể không sản xuất đủ insulin hoặc không sử dụng insulin hiệu quả (tình trạng kháng insulin). Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 được phát triển nhằm giúp kiểm soát nồng độ glucose máu, giảm thiểu các biến chứng và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng, đòi hỏi sự kết hợp giữa các nhóm thuốc khác nhau tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa và phân loại bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường được định nghĩa là tình trạng tăng glucose máu mạn tính do rối loạn chuyển hóa. Bệnh được phân loại thành ba loại chính: typ 1 (thiếu insulin), typ 2 (kháng insulin) và đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất. Bệnh có thể được chẩn đoán thông qua các tiêu chuẩn: glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL, glucose máy 2 giờ ≥ 200 mg/dL hay HbA1c ≥ 6.5%.

1.2. Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ

Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2 bao gồm kháng insulin và suy giảm chức năng tế bào beta tuyến tụy. Các yếu tố nguy cơ chính gồm: tuổi tác, béo phì, lối sống không lành mạnh, tiền sử gia đình. Hiểu rõ cơ chế này giúp lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường hiệu quả, nhằm cải thiện độ nhạy insulin và kích thích sản xuất insulin.

II. Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường typ 2

Trong điều trị đái tháo đường typ 2, hiện nay có nhiều nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin. Các nhóm thuốc chính bao gồm: Biguanides (Metformin), Sulfonylurea, Thiazolidinedione, DPP-4 inhibitors, GLP-1 receptor agonists và SGLT2 inhibitors. Mỗi nhóm thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau, ưu điểm và nhược điểm riêng. Lựa chọn thuốc điều trị phù hợp cần dựa trên hiệu quả, tính an toàn, tình trạng suy thận, và các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.

2.1. Thuốc viên hạ glucose huyết đường uống

Metformin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị đái tháo đường typ 2, giúp giảm sản xuất glucose gan và cải thiện độ nhạy insulin. Sulfonylurea kích thích tế bào beta tuyến tụy tiết insulin, hiệu quả cao nhưng có nguy cơ hạ đường huyết. Thiazolidinedione cải thiện kháng insulin, DPP-4 inhibitors kích thích tiết insulin tùy thuộc glucose.

2.2. Thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin

GLP-1 receptor agonists và SGLT2 inhibitors là các thuốc điều trị mới hiệu quả cao. GLP-1 agonists tăng tiết insulin, giảm cơn đói và hỗ trợ giảm cân. SGLT2 inhibitors tăng bài tiết glucose qua nước tiểu, bảo vệ tim và thận. Các thuốc này có hiệu quả tốt trong kiểm soát glucose và giảm biến chứng tim mạch.

III. Mục tiêu và hiệu quả điều trị

Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2 là kiểm soát nồng độ glucose máu, giảm HbA1c xuống dưới 7% (hoặc <6.5% ở người cao tuổi có bệnh kèm). Bên cạnh kiểm soát glucose, hiệu quả điều trị cũng bao gồm kiểm soát huyết áp, lipid máu và phòng ngừa các biến chứng tim mạch, thận, thần kinh. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2017, cần đánh giá hiệu quả điều trị định kỳ để điều chỉnh phác đồ. Việc kết hợp các thuốc điều trị từ nhiều nhóm khác nhau thường mang lại kết quả tốt hơn điều trị đơn độc.

3.1. Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát glucose

Kiểm soát glucose được đánh giá thông qua glucose lúc đói (FPG) và HbA1c. Glucose lúc đói mục tiêu: 90-130 mg/dL; HbA1c: <7% (hoặc 6.5-7.5% ở người cao tuổi). Hiệu quả tốt khi HbA1c giảm ≥1%, hiệu quả trung bình giảm 0.5-1%, hiệu quả yếu giảm <0.5%. Đánh giá định kỳ 3-6 tháng để điều chỉnh liều hoặc thay đổi thuốc điều trị.

3.2. Kiểm soát huyết áp và lipid máu

Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thường kèm theo tăng huyết áp và rối loạn lipid, tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Mục tiêu huyết áp: <140/90 mmHg. Kiểm soát lipid máu: cholesterol <200 mg/dL, LDL <100 mg/dL, triglycerid <150 mg/dL. Thuốc điều trị cần bao gồm statin và thuốc hạ huyết áp để giảm biến chứng.

IV. Phân tích sử dụng thuốc và khuyến cáo lâm sàng

Theo nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Phúc Thịnh, phân tích sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 cho thấy Metformin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (>80% bệnh nhân). Sulfonylurea vẫn được kê đơn phổ biến mặc dù có nguy cơ hạ đường huyết. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc tiêm không insulin như GLP-1 agonists còn thấp do chi phí cao. Hiệu quả điều trị đái tháo đường sau 6 tháng cho thấy 60-70% bệnh nhân đạt kiểm soát glucose tốt. Cần kết hợp điều trị với thuốc kiểm soát huyết áp và hạ lipid để giảm biến chứng tim mạch.

4.1. Tình trạng sử dụng Metformin và liều lượng

Metformin là thuốc hạ glucose được khuyến cáo hàng đầu, liều trung bình 1500-2000 mg/ngày. Cần giám sát liều Metformin theo chức năng thận (eGFR): không dùng nếu eGFR <30 ml/min/1.73m². Thuốc này an toàn, chi phí thấp, giúp giảm cân và bảo vệ tim mạch. Tuy nhiên, cần theo dõi vitamin B12 do nguy cơ thiếu hụt.

4.2. Khuyến cáo lâm sàng trong chọn lựa phác đồ

Phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 nên bắt đầu với Metformin đơn độc. Nếu không đạt mục tiêu sau 3 tháng, thêm thuốc từ nhóm khác. Ưu tiên GLP-1 agonists hoặc SGLT2 inhibitors ở bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc suy thận. Tránh kết hợp các thuốc có cơ chế tương tự, định kỳ đánh giá hiệu quả điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính không lây nhiễm có tốc độ phát triển rất nhanh ở các nước trên thế giới cùng với ung thư và tim mạch. Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2017 ước tính có khảng 425 triệu người trên toàn cầu bị ĐTĐ chiếm 9,1%, trong đó 50% số bệnh nhân không được chẩn đoán ĐTĐ. Dự đoán đến năm 2025 số người mắc bệnh sẽ là 629 triệu người (tăng 204 triệu). [27] Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ tuýp 2 chiếm khoảng 85 – 95% tổng số người mắc bệnh.

ĐTĐ tuýp 2 có tốc độ phát triển rất nhanh, tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 cứ trong vòng 15 năm lại tăng lên gấp đôi. [2] Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế, xã hội, đời sống vật chất ngày càng được nâng cao, ĐTĐ có xu hướng ngày càng tăng mạnh trong những năm gần đây. Vào năm 2015 đã có 3,5 triệu người mắc bệnh theo báo cáo của IDF, và con số này được dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040. [26] Nếu không kiểm soát tốt ĐTĐ sẽ gây ra những biến chứng nghiêm trọng trên mắt, thận, thần kinh, mạch máu, não, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống.

Hiện nay chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh ĐTĐ mà thuốc chỉ có tác dụng hạ glucose máu. Bệnh viện đa khoa Phúc Thịnh là một bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương bệnh viện hạng 3 tuyến huyện, Phòng khám và điều trị ĐTĐ thuộc Khoa khám bệnh của bệnh viện đang thực hiện việc quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú của khoảng 900 bệnh nhân ĐTĐ theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủ yếu là ĐTĐ tuýp 2. Tuy vậy, việc phân tích về sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 vẫn chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Phúc Thịnh” với hai mục tiêu sau: 1.

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường tuýp 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Phúc Thịnh. Tổng quan về bệnh ĐTĐ 1.Định nghĩa bệnh ĐTĐ Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.

[1] Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA): ĐTĐ là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu [22]. Phân loại bệnh ĐTĐ ĐTĐ được phân chia thành 4 loại như sau: - ĐTĐ tuýp 1: Do tự miễn: tế bào β đảo tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. - ĐTĐ tuýp 2: Do đề kháng Insulin, dần dần giảm tiết Insulin do suy chức năng tế bào β tụy.

- ĐTĐ thai kỳ: là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng gữa và 3 tháng cuối của thai kì và không có bằng chứng về ĐTĐ tuýp 1, tuýp 2 trước đó. - ĐTĐ tuýp đặc biệt: Đái tháo đường khởi phát ở người trẻ, do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV – AIDS hoặc sau cấy ghép mô. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2 Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2 có hai yếu tố đặc trưng là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau. - Tình trạng kháng insulin xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose.

Hình thức kháng insulin 2 bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. - Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường. Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin.

- Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin. Ngoài ra, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng kháng insulin [2], [7]. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của WHO và IDF năm 2015 đã được áp dụng trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017, là khi có 1 trong các tiêu chuẩn trong bảng dưới đây: [1] Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2017 Thời điểm lấy Glucose huyết Chẩn đoán HbA1c máu tƣơng Lúc đói (8 giờ ≥ 7 mmol/L ≥ 6,5% (48 sau khi ăn) (≥ 126mg/dl) mmol/mol) Đái tháo đường Bất kỳ - hoặc ≥ 11,1 mmol/L 2 giờ sau (≥ 200mg/dl) nghiệm pháp dung nạp glucose Rối loạn Lúc đói (8 giờ 5,6 - 6,9 glucose máu sau khi ăn) mmol/L (100 - lúc đói (IFG) 125 mg/dl) Tiền Đái tháo 2 giờ sau 7,8 - 11,0 đường Rối loạn dung nghiệm pháp mmol/L (140 - 5,6% - 6,4% nạp glucose dung nạp 200 mg/dl).

Các biến chứng của ĐTĐ 1. Biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormon gây tăng đường huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton [6]. - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết nặng gây mất nước và tăng áp lực thẩm thấu, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 [12], [20]. - Hạ đường huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (như thuốc chẹn beta, thuốc giãn mạch vành…) [20].

- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2, đặc biệt là ở người cao tuổi. Nhóm biguanid thường gây nhiễm toan lactic do làm giảm oxy ở mô [20]. Biến chứng mạn tính - Biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ tuýp 2 [20]. - Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucoma), bệnh thận (tổn thương mao mạch cầu thận, nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi [20].

Các biến chứng khác - Biến chứng ở da đặc trưng bởi các chấm sẫm màu teo da ở mặt trước cẳng chân, u vàng hiếm gặp. - Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn tay, co cứng Dupuytren, mất khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch. - Biến chứng nhiễm khuẩn như khuẩn niệu, viêm thực quản do candida hay viêm âm đạo do candida [12]. Điều trị ĐTĐ tuýp 2 1.

Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ, 4 duy trì lượng glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. Trong những hướng dẫn điều trị gần đây, mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 không chỉ là kiểm soát tốt glucose huyết mà phải kiểm soát tốt cả chế độ ăn, vận động thể lực, giảm cân (nếu béo phì), không tăng cân (với người không béo). Đồng thời phải điều trị tốt các yếu tố nguy cơ phối hợp và biến chứng (đặc biệt là làm giảm nguy cơ tim mạch). Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 cho người trưởng thành, không có thai theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017 [1] Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% Glucose huyết tương 80-130 mg/dL (4.2 mmol/L) mao mạch lúc đói, Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau <180 mg/dL (10.0 mmol/L) ăn 1-2 giờ Huyết áp Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch.

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh Lipid máu tim mạch. Triglycerid <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ. * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân. - Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có 5 hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ tuýp 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị. - Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn. Theo Quyết định số 3319/QĐ/BYT của Bộ Y tế năm 2017 về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ tuýp 2, mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già được đặt ra như sau: Bảng 1.