Thực trạng mang và tỷ lệ lây truyền vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện sản nhi nghệ an năm 2022

Nghiên cứu thực trạng và tỷ lệ lây truyền vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2022. Giải pháp phòng ngừa hiệu quả.

• Người hướng dẫn: TS. Lê Kiến Ngãi
• Trường học: Đại học Thiên
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Thực Trạng Mang Và Tỷ Lệ Lây Truyền Vi Khuẩn Đường Ruột Kháng Carbapenem Ở Trẻ Sơ Sinh Tại Bệnh Viện Sản Nhi Nghệ An Năm 2022
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sỹ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Vi Khuẩn Đường Ruột Kháng Carbapenem Ở Trẻ

Vi khuẩn đường ruột đóng vai trò quan trọng trong hệ tiêu hóa của con người, hỗ trợ quá trình tiêu hóa thức ăn và duy trì sự cân bằng sinh thái trong ruột. Tuy nhiên, sự gia tăng vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem (CRE) đang trở thành một mối đe dọa lớn đối với sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là ở đối tượng trẻ sơ sinh. Carbapenem là một loại kháng sinh mạnh, thường được sử dụng để điều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh khác. Sự xuất hiện của CRE làm hạn chế các lựa chọn điều trị và làm tăng nguy cơ tử vong. Nghiên cứu về thực trạng và tỷ lệ lây truyền CRE ở trẻ sơ sinh là vô cùng quan trọng để có thể đưa ra các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát hiệu quả.

1.1. Vai trò của Vi Khuẩn Đường Ruột đối với sức khỏe

Vi khuẩn đường ruột không chỉ tham gia vào quá trình tiêu hóa mà còn có vai trò quan trọng trong việc sản xuất vitamin, tăng cường hệ miễn dịch và bảo vệ cơ thể khỏi sự xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh. Sự cân bằng của hệ vi sinh vật đường ruột rất quan trọng đối với sức khỏe tổng thể. Một hệ vi sinh vật đường ruột khỏe mạnh có thể giúp ngăn ngừa các bệnh như tiêu chảy, viêm ruột và thậm chí là các bệnh mãn tính như béo phì và tiểu đường.

1.2. Hiểm họa từ Vi Khuẩn Đường Ruột Kháng Carbapenem

Vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem (CRE) là một nhóm vi khuẩn đã phát triển khả năng kháng lại các kháng sinh thuộc nhóm Carbapenem. Điều này gây ra những thách thức lớn trong điều trị nhiễm trùng, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh và những người có hệ miễn dịch suy yếu. CRE có thể gây ra các nhiễm trùng nghiêm trọng như viêm phổi, nhiễm trùng máu và nhiễm trùng đường tiết niệu. Việc điều trị các nhiễm trùng này thường rất khó khăn và đòi hỏi sử dụng các loại kháng sinh mạnh hơn, đồng thời làm tăng nguy cơ tử vong.

II. Thực Trạng Đáng Báo Động Về CRE tại Nghệ An Năm 2022

Năm 2022, thực trạng vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem ở trẻ sơ sinh tại Nghệ An cho thấy một bức tranh đáng lo ngại. Theo nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, tỷ lệ lây truyền CRE ở trẻ sơ sinh khá cao, đặt ra nhiều thách thức cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn và điều trị. Sự gia tăng tỷ lệ lây truyền này có thể liên quan đến nhiều yếu tố, bao gồm việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, điều kiện vệ sinh chưa đảm bảo và sự lây lan trong môi trường bệnh viện. Đây là một vấn đề cấp bách cần được giải quyết để bảo vệ sức khỏe của trẻ sơ sinh tại Nghệ An.

2.1. Tỷ Lệ Lây Truyền Vi Khuẩn Đường Ruột Kháng Carbapenem Năm 2022

Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2022 cho thấy một tỷ lệ lây truyền đáng kể. Việc xác định chính xác tỷ lệ này là rất quan trọng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của vấn đề và đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời. Tỷ lệ lây truyền cao cho thấy rằng vi khuẩn đang lan rộng một cách nhanh chóng trong môi trường bệnh viện, gây nguy hiểm cho trẻ sơ sinh.

2.2. Các Yếu Tố Góp Phần Vào Sự Lây Lan CRE tại Bệnh viện Nghệ An

Nhiều yếu tố có thể góp phần vào sự lây lan vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem trong bệnh viện, bao gồm việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, tuân thủ kém các biện pháp vệ sinh tay, thiếu các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả và tình trạng quá tải bệnh nhân. Việc xác định các yếu tố cụ thể này là rất quan trọng để có thể thiết kế các biện pháp can thiệp phù hợp và hiệu quả.

III. Phương Pháp Hiệu Quả Xác Định và Kiểm Soát CRE ở Sơ Sinh

Để đối phó với thực trạng đáng lo ngại về vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem, cần có các phương pháp hiệu quả để xác định và kiểm soát sự lây lan của CRE. Các phương pháp này bao gồm việc tăng cường giám sát nhiễm khuẩn, thực hiện các xét nghiệm sàng lọc CRE, áp dụng các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý. Việc triển khai đồng bộ các phương pháp này sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm CRE và bảo vệ sức khỏe của trẻ sơ sinh.

3.1. Xét Nghiệm Sàng Lọc để Phát Hiện Sớm Vi Khuẩn Kháng Carbapenem

Xét nghiệm sàng lọc CRE là một công cụ quan trọng để phát hiện sớm những trẻ sơ sinh mang vi khuẩn kháng Carbapenem. Các xét nghiệm này thường được thực hiện bằng cách lấy mẫu phân hoặc trực tràng của trẻ và phân tích để tìm kiếm sự hiện diện của vi khuẩn CRE. Việc phát hiện sớm CRE giúp các bác sĩ có thể đưa ra các biện pháp cách ly và điều trị kịp thời, ngăn chặn sự lây lan của vi khuẩn.

3.2. Tăng Cường Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn trong Đơn Vị NICU

Việc kiểm soát nhiễm khuẩn trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt sơ sinh (NICU) là vô cùng quan trọng để ngăn chặn sự lây lan vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem. Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bao gồm việc rửa tay thường xuyên, sử dụng găng tay và áo choàng bảo hộ, vệ sinh và khử trùng các thiết bị y tế, và cách ly những trẻ sơ sinh bị nhiễm CRE.

3.3 Sử dụng Phương Pháp PCR và các xét nghiệm hiện đại khác trong sàng lọc

Sử dụng phương pháp PCR (phản ứng chuỗi polymerase) để khuếch đại và phát hiện các gen kháng kháng sinh trong vi khuẩn đường ruột là một trong những xét nghiệm hiện đại, giúp phát hiện và sàng lọc vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem hiệu quả hơn. Bên cạnh PCR còn có các phương pháp xét nghiệm hiện đại khác như giải trình tự gen (gene sequencing).

IV. Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Hợp Lý Để Giảm Kháng Thuốc

Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến sự gia tăng kháng kháng sinh, bao gồm cả kháng Carbapenem. Do đó, việc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc và bảo vệ hiệu quả của các loại kháng sinh. Điều này bao gồm việc chỉ sử dụng kháng sinh khi thực sự cần thiết, sử dụng đúng loại kháng sinh, đúng liều lượng và đúng thời gian.

4.1. Chỉ Sử Dụng Kháng Sinh Khi Có Chỉ Định Của Bác Sĩ

Kháng sinh chỉ nên được sử dụng khi có chỉ định của bác sĩ. Việc tự ý sử dụng kháng sinh có thể dẫn đến sự phát triển kháng thuốc và làm cho các nhiễm trùng trở nên khó điều trị hơn. Bác sĩ sẽ đánh giá tình trạng bệnh và xác định xem có cần sử dụng kháng sinh hay không.

4.2. Tuân Thủ Đúng Liệu Trình Kháng Sinh Được Chỉ Định

Khi sử dụng kháng sinh, cần tuân thủ đúng liệu trình được chỉ định bởi bác sĩ, bao gồm việc sử dụng đúng loại kháng sinh, đúng liều lượng và đúng thời gian. Không nên tự ý ngừng sử dụng kháng sinh khi cảm thấy khỏe hơn, vì điều này có thể làm cho vi khuẩn kháng thuốc trở nên mạnh hơn.

4.3. Các Biện Pháp Thay Thế Kháng Sinh Trong Điều Trị

Trong một số trường hợp, có thể sử dụng các biện pháp thay thế kháng sinh để điều trị nhiễm trùng, chẳng hạn như sử dụng các biện pháp hỗ trợ miễn dịch, các biện pháp vệ sinh và chăm sóc vết thương. Việc sử dụng các biện pháp này có thể giúp giảm thiểu việc sử dụng kháng sinh và giảm nguy cơ kháng thuốc.

V. Nghiên Cứu Dịch Tễ Học Chìa Khóa Để Kiểm Soát Lây Truyền CRE

Nghiên cứu dịch tễ học đóng vai trò quan trọng trong việc hiểu rõ hơn về sự lây lan vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem và xác định các yếu tố nguy cơ lây nhiễm. Các nghiên cứu này có thể giúp các nhà khoa học và các nhà hoạch định chính sách đưa ra các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát hiệu quả hơn. Nghiên cứu dịch tễ học về tỷ lệ lây truyền và thực trạng CRE ở trẻ sơ sinh tại Nghệ An là rất cần thiết để có thể giải quyết vấn đề này.

5.1. Mục Tiêu của Nghiên Cứu Dịch Tễ Học về CRE ở Trẻ Sơ Sinh

Mục tiêu của nghiên cứu dịch tễ học về CRE ở trẻ sơ sinh là xác định tỷ lệ hiện nhiễm và tỷ lệ lây truyền CRE, xác định các yếu tố nguy cơ lây nhiễm, và đánh giá hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát. Các nghiên cứu này cũng có thể giúp xác định các chủng CRE phổ biến và các cơ chế kháng kháng sinh của chúng.

5.2. Phương Pháp Nghiên Cứu Dịch Tễ Học Thường Được Sử Dụng

Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học thường được sử dụng bao gồm nghiên cứu cắt ngang, nghiên cứu bệnh chứng và nghiên cứu когорт. Các nghiên cứu này có thể thu thập dữ liệu về các yếu tố như tuổi, giới tính, tình trạng sức khỏe, tiền sử sử dụng kháng sinh, và các biện pháp chăm sóc y tế.

5.3. Áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn

Việc áp dụng kết quả nghiên cứu dịch tễ học vào thực tiễn là rất quan trọng để cải thiện công tác phòng ngừa và kiểm soát CRE. Các kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để xây dựng các hướng dẫn lâm sàng, cải thiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, và tăng cường giáo dục cho nhân viên y tế và cộng đồng.

VI. Giải Pháp Giảm Thiểu Lây Nhiễm CRE Y Tế Nghệ An Cần Làm Gì

Để giảm thiểu tỷ lệ lây truyền vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem ở trẻ sơ sinh tại Nghệ An, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bệnh viện, các cơ quan quản lý y tế và cộng đồng. Các giải pháp cần được triển khai bao gồm việc tăng cường giám sát nhiễm khuẩn, cải thiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh hợp lý, và tăng cường giáo dục cho nhân viên y tế và cộng đồng.

6.1. Đầu tư vào Cơ Sở Hạ Tầng và Trang Thiết Bị Y Tế

Việc đầu tư vào cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế là rất quan trọng để cải thiện điều kiện vệ sinh và kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện. Điều này bao gồm việc xây dựng các phòng cách ly, trang bị các thiết bị khử trùng hiện đại, và đảm bảo cung cấp đủ nước sạch và xà phòng cho việc rửa tay.

6.2. Nâng Cao Nhận Thức và Thực Hành Về Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn

Việc nâng cao nhận thức và thực hành về kiểm soát nhiễm khuẩn cho nhân viên y tế và cộng đồng là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm. Điều này bao gồm việc tổ chức các khóa đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn, cung cấp thông tin về cách phòng ngừa nhiễm trùng, và khuyến khích mọi người tuân thủ các biện pháp vệ sinh cá nhân.

6.3. Xây Dựng Mạng Lưới Giám Sát và Chia Sẻ Thông Tin Dịch Tễ

Việc xây dựng một mạng lưới giám sát và chia sẻ thông tin dịch tễ giữa các bệnh viện và các cơ quan quản lý y tế là rất quan trọng để theo dõi sự lây lan của vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem và đưa ra các biện pháp ứng phó kịp thời. Mạng lưới này có thể thu thập và phân tích dữ liệu về các ca nhiễm CRE, các yếu tố nguy cơ lây nhiễm, và hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tình trạng kháng thuốc kháng sinh, đặc biệt là vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem, đang trở thành một thách thức nghiêm trọng trong lĩnh vực nhi khoa, nhất là ở trẻ sơ sinh. Theo báo cáo của ngành y tế, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem tại các bệnh viện sản nhi ngày càng gia tăng, gây ra nguy cơ cao về tử vong và kéo dài thời gian điều trị. Nghiên cứu này tập trung khảo sát thực trạng mang vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem và tỷ lệ lây truyền tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An trong năm 2022. Mục tiêu chính là xác định tỷ lệ mang vi khuẩn kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh, đánh giá các yếu tố liên quan đến lây truyền và đề xuất các biện pháp kiểm soát hiệu quả. Phạm vi nghiên cứu bao gồm trẻ sơ sinh nhập viện tại khoa Nhi của bệnh viện trong năm 2022, với hơn 500 mẫu phân được thu thập và phân tích. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh, giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm chéo và hỗ trợ xây dựng chính sách kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hai lý thuyết chính: lý thuyết về kháng thuốc kháng sinh và mô hình lây truyền vi khuẩn trong môi trường bệnh viện. Lý thuyết kháng thuốc kháng sinh giải thích cơ chế vi khuẩn phát triển khả năng chống lại các loại thuốc điều trị, trong đó carbapenem là nhóm kháng sinh mạnh thường dùng cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Mô hình lây truyền vi khuẩn trong bệnh viện tập trung vào các con đường truyền bệnh, bao gồm tiếp xúc trực tiếp, gián tiếp qua dụng cụ y tế và môi trường xung quanh. Các khái niệm chính được sử dụng gồm: vi khuẩn đường ruột, kháng carbapenem, tỷ lệ mang vi khuẩn, lây truyền chéo, và kiểm soát nhiễm khuẩn.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp phân tích dịch tễ học. Nguồn dữ liệu chính là mẫu phân của trẻ sơ sinh nhập viện tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An trong năm 2022, với cỡ mẫu khoảng 520 trẻ được chọn ngẫu nhiên theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản nhằm đảm bảo tính đại diện. Phân tích vi sinh được thực hiện để xác định sự hiện diện của vi khuẩn kháng carbapenem. Các phương pháp phân tích thống kê bao gồm phân tích tần suất, tỷ lệ, và kiểm định chi bình phương để đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ mang vi khuẩn. Thời gian nghiên cứu kéo dài từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2022, đảm bảo thu thập đủ dữ liệu trong suốt một năm.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ mang vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện là khoảng 18,5%, tương đương với 96/520 trẻ được khảo sát. Đây là tỷ lệ cao so với mức trung bình của các bệnh viện cùng khu vực, chỉ khoảng 12-15%.

2. Tỷ lệ lây truyền chéo vi khuẩn kháng carbapenem trong bệnh viện được ước tính khoảng 7,3%, dựa trên các trường hợp trẻ sơ sinh không mang vi khuẩn khi nhập viện nhưng sau đó phát hiện mang vi khuẩn trong quá trình điều trị.

3. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ mang vi khuẩn bao gồm thời gian nằm viện kéo dài trên 7 ngày (tỷ lệ 25% so với 10% ở nhóm nằm viện dưới 7 ngày), sử dụng kháng sinh carbapenem trước đó (tỷ lệ 30% so với 15% ở nhóm không sử dụng), và chăm sóc trong đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) (tỷ lệ 28% so với 14% ở khoa thường).

4. Vi khuẩn chủ yếu được phân lập là Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli, chiếm lần lượt 60% và 30% trong tổng số vi khuẩn kháng carbapenem được phát hiện.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ mang vi khuẩn kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2022 cao hơn so với nhiều nghiên cứu trong khu vực, phản ánh sự gia tăng đáng báo động của tình trạng kháng thuốc. Nguyên nhân chính có thể do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, đặc biệt là carbapenem, và điều kiện chăm sóc trong ICU với nguy cơ lây nhiễm chéo cao. So sánh với một số nghiên cứu gần đây, tỷ lệ lây truyền chéo 7,3% cho thấy cần thiết phải tăng cường các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ mang vi khuẩn theo từng khoa và bảng phân tích mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỷ lệ mang vi khuẩn, giúp minh họa rõ ràng hơn về các yếu tố ảnh hưởng. Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giám sát chặt chẽ và quản lý sử dụng kháng sinh, đồng thời cải thiện quy trình vệ sinh và kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường giám sát và kiểm soát nhiễm khuẩn: Thiết lập hệ thống giám sát liên tục tỷ lệ mang vi khuẩn kháng carbapenem, đặc biệt tại các khoa ICU, nhằm phát hiện sớm và ngăn chặn lây truyền chéo. Thời gian thực hiện: ngay trong năm 2024. Chủ thể thực hiện: Ban chỉ đạo kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.

2. Quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý: Xây dựng và thực hiện các hướng dẫn sử dụng kháng sinh carbapenem nghiêm ngặt, hạn chế sử dụng không cần thiết. Thời gian thực hiện: trong 6 tháng đầu năm 2024. Chủ thể thực hiện: Khoa Dược và các bác sĩ điều trị.

3. Đào tạo nâng cao nhận thức nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn và phòng chống kháng thuốc cho nhân viên y tế, đặc biệt là nhân viên khoa ICU và khoa Nhi. Thời gian thực hiện: hàng quý trong năm 2024. Chủ thể thực hiện: Phòng Đào tạo và Ban kiểm soát nhiễm khuẩn.

4. Cải thiện điều kiện vệ sinh và trang thiết bị y tế: Đầu tư nâng cấp hệ thống vệ sinh, khử khuẩn dụng cụ y tế và môi trường bệnh viện nhằm giảm nguy cơ lây nhiễm. Thời gian thực hiện: trong năm 2024-2025. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện và phòng kỹ thuật.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ và nhân viên y tế tại các bệnh viện nhi: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về tỷ lệ mang vi khuẩn kháng carbapenem, giúp cải thiện quy trình điều trị và kiểm soát nhiễm khuẩn.

2. Nhà quản lý y tế và ban giám đốc bệnh viện: Thông tin về các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ lây truyền giúp xây dựng chính sách quản lý kháng sinh và kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả.

3. Nhà nghiên cứu trong lĩnh vực vi sinh và kháng thuốc: Cung cấp cơ sở dữ liệu và phân tích chuyên sâu về tình trạng kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh, hỗ trợ các nghiên cứu tiếp theo.

4. Sinh viên và học viên cao học chuyên ngành Nhi khoa và Y tế công cộng: Là tài liệu tham khảo quý giá cho việc học tập, nghiên cứu về kháng thuốc và kiểm soát nhiễm khuẩn trong môi trường bệnh viện.

Câu hỏi thường gặp

1. Vi khuẩn kháng carbapenem là gì và tại sao nó nguy hiểm?
   Vi khuẩn kháng carbapenem là các chủng vi khuẩn có khả năng chống lại nhóm kháng sinh carbapenem, vốn là thuốc điều trị cuối cùng cho nhiều nhiễm khuẩn nặng. Chúng gây khó khăn trong điều trị và tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt ở trẻ sơ sinh.

2. Tỷ lệ mang vi khuẩn kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện này là bao nhiêu?
   Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khoảng 18,5%, cao hơn mức trung bình của các bệnh viện trong khu vực, phản ánh mức độ nghiêm trọng của vấn đề.

3. Yếu tố nào làm tăng nguy cơ trẻ sơ sinh mang vi khuẩn kháng carbapenem?
   Thời gian nằm viện kéo dài trên 7 ngày, sử dụng kháng sinh carbapenem trước đó và chăm sóc trong đơn vị ICU là những yếu tố chính làm tăng nguy cơ.

4. Làm thế nào để giảm tỷ lệ lây truyền vi khuẩn kháng carbapenem trong bệnh viện?
   Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn, quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý, đào tạo nhân viên y tế và cải thiện điều kiện vệ sinh là các biện pháp hiệu quả.

5. Nghiên cứu này có thể áp dụng cho các bệnh viện khác không?
   Mặc dù nghiên cứu tập trung tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, các kết quả và đề xuất có thể tham khảo và áp dụng cho các bệnh viện nhi khác có điều kiện tương tự nhằm kiểm soát tình trạng kháng thuốc.

Kết luận

• Tỷ lệ mang vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2022 là khoảng 18,5%, với tỷ lệ lây truyền chéo ước tính 7,3%.
• Các yếu tố nguy cơ chính gồm thời gian nằm viện dài, sử dụng kháng sinh carbapenem và chăm sóc trong ICU.
• Vi khuẩn chủ yếu là Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli.
• Nghiên cứu đề xuất các giải pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý kháng sinh nhằm giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.
• Các bước tiếp theo bao gồm triển khai hệ thống giám sát, đào tạo nhân viên và cải thiện điều kiện vệ sinh trong năm 2024-2025.

Để nâng cao hiệu quả kiểm soát kháng thuốc, các cơ sở y tế và nhà quản lý cần phối hợp chặt chẽ trong việc thực hiện các khuyến nghị này, góp phần bảo vệ sức khỏe trẻ sơ sinh và cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN THỰC TRẠNG MANG VÀ TỶ LỆ LÂY TRUYỀN VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT KHÁNG CARBAPENEM Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN NĂM 2022 Chuyên ngành: Nhi Khoa Mã Số: LUẬN VĂN THẠC SỸ CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÊ KIẾN NGÃI Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN THỰC TRẠNG MANG VÀ TỶ LỆ LÂY TRUYỀN VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT KHÁNG CARBAPENEM Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN NĂM 2022 Chuyên ngành: Nhi Khoa Mã Số: LUẬN VĂN THẠC SỸ CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÊ KIẾN NGÃI Hà Nội – 2024 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Các thầy cô trong Bộ môn Nhi – Trường Đại học đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này. Các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương đã đưa ra những góp ý vô cùng quý giá giúp tôi có những điều chỉnh để hoàn thành luận văn này tốt hơn.

Tập thể các cán bộ Khoa Điều trị tích cực Nội - Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Ban giám hiệu, Phòng Quản lí đào tạo sau đại học, các phòng ban chức năng của trường Đại học Y Dược đã gúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu.

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này Lời cam đoan 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này 1234678849      !"#$%&'()*+#),- .+#"=)1*)""#')/C0/'#2 ,D ,$" ,> ,1/%"/11)=/#)/)%)=//)"/ ,+ K6LM JN +O"PQ8RS8RT7U . 4+546778 94+546778:;<=>=?@A? BA?<;CD@E?<;>@E<@<:FGBH$ I9JJK%&'(&.4+546778-+L-M%N%O PQRS-TUSKVWM'-X'WS-+Y78%T8/2Z [9JJK%&'(&.a%b _cdeAf=>Adb IISM)ghdeAfhdeAf=>Adb PiM'-X'WS%T8&'(5]K%]__ PiM'-X5]j_$ PIiM'-XS4-%]6KV)%g'-+R_$ PPiM'-X8k%-+*_b [%N%-%]')R45V%LSl'_b I7m!9no  1pnq 1pr1 p!s t_u I7X%-v%LSl'_u II9*%%4KV)R4)%w8%LSl'_u IP9%M-&M%LSl'xr6yz%LSl'-'{-|6-%MSl'_u _b }8~'KVS.S5%MaXKVS€aX%LSl'_Z _ |-%]'KVS.S&‚-'|-aƒyz-+„%LSl'$u _Zd†A?‡Edˆ‰Šƒ‹Œ=X%]'b I7\„)lE?;CAfAfd>ŽAElb 12345689  8992565!2"56!#$%&3'56562(5!)" *2+!,-56.I,?@4@52-<352/35AB5C2C623D5EJ 123456K9LMCNOPCEQ J2565!2"56!#$%&3'56562(5!)"EQ K9R92+!,-56.I,?@4TUVWXYE NOPCZJ J[;!%\52123.!#$,?@4@52-L352/35AB5C2C623D5ZJ ^O_ CC`^aZ* MbNbcO^DF^dJ efgf1hiDC^Aj1^klbmnoppqprstqquvwpus xqysz{|}x{z~ 12346789 3  !"#$%&'()*+,-./f1 gIFJhi#$789jkJKldFm7?@7A"Ld;%> 7jn7A")*+,-./o1 pqNl$:lr!";5K"Cst)*p-./u1 vCE!?wJ;'`Jx;A9E;y#:;<b `JxhizCst){_R|TPQRS}~RZ_RZP[€_.H‚1 ƒqNl$„l$?FxKldb`JxhizCstZ{_R|TPQR S}~ZR_RZP[€_.H‚1 qNl$h8$L:<†F'9"#8IFJhiy;‡K" S}~RZ_RZP[\]\_.Hˆ1 2qNl$h8$L:E!?wJ;';5;A9E;y #:;<F'9"#8IFJhiy;‡K"Cst)‰-)*+-.HŠ1 qNl$h8$L:‹lnwJE!?;';5;A9E ;y#:;<F'9"#8IFJhiy;‡K"Cst)‰-)*+-H01 Bq$F'9"Œ"Eh8$†K;LdIFJhiy ;‡K"Cst)‰-)*+-.H/1 +Rq$F'9"Œ"lrŽ7ElLdIFJhiy;‡ YTPQRS}~RZ_RZP[\]\_.H/1 ,RqNl$h8$h4?FxKldLdIFJhiy;‡ YTPQRS}~RZ_RZP[\]\_.HH1 gR?9!"Fxh†KCst;A`JLJ.Hf1 Rp3x‘9hFAl#"`8Eh8$%bR ’8y;‡K"Cst)‰-“““““““““““““““““++R
2345789               !"#$%&'()*+,-./0122$3-
$4567* 890:;
<=>?
@ABCD
<EF
GH%$(
IJKL'
$M$
NOPOQ,!R%-S6T
$4'!U"$'/VW
X*(M3-YZ6[[[ .\!2$]0^_
`=aCD
bcC=
deAfeg>C>F
h$
!R%i$#j4h ./0123450678590:3;<012=590>?@A?BCDCEFG>?@A?BCDCEH@CIJIK?DKF LDKC@MA?NKC@J?NC?CFHF>OLPF QRSTUVWXYSTUZXYTXT[WXV[\]^[_àbcdef
_ghijcklbhijamnnf
oàngipqcgelf
rijjlhelamnnf
sjchipmamnnf
sjcteuigbelamnnf
vehjcklbhijamnnf
rldqcgiddlamnnf
rwexiddlamnnf
yijmegelamnnz[{|}[~[Y€Y[S€Y[R‚R[\‚ƒ[W„R[}XR[SU†R\[Y‡X[YVR[ R\ˆ‰Z
Š‹ŒŽ[R\[^‘^[W„R[Rƒ[Y’[S“[\‚ƒ[UX[RZ|}[W„R[RZ”^[SU•R\[R–R\[ Rˆ[RZ”^[SU•R\[^€}z[RZ”^[SU•R\[^—[^|^z[RZ”^[SU•R\[˜[W™R\z[RZ”^[SU•R\[ {ˆ‰R\[—[š›[œ[RZ”^[SU•R\[SZS[RZ„}
Š‹žŽ[Ÿ‘R[{‚ƒz[¡[¢}šS[Z„R[œ[~‚ƒ[~XR[ Y‡X[_ghijcklbhijelbili
£¤¥¦§
¨©ª«©¬­¦­®
¯°±Q²[~[^³Z[´T[´†X[R\Zµ^[SU†R\[ {³Z[œ¶Z[·Y[¸¹T[Y‡X[YVR[R\ˆ‰Z[SUµR[SVR[Y‘}[´ºY[S”[†Y[œ[Y€Y[ƒ}[S³[R\}ƒ[Y»[ Y‡X[œZ„Y[~XR[SU}ƒ|R[°±Q[œ[RZ”^[SU•R\[œ¼R[YˆX[{ˆ½Y[U¾[UR\Ž[ _ghijcklbhijelbili
£¤¥¦§
¨©ª«©¬­¦­®
Z“R[Sº[Y€Y[Yš}[SU¿Y[¸€R\[¸€Y[RX}z[ S•ƒ[S}ÀY[œV[~VÁZ[ƒ}[S³[´Z[SU}ƒ|R[^[Y¿R\[Y·X[œ[~VÁZ[¨©ª«©¬­¦­®©Â­Â
Y¿R\[SÁV[UX
Š‹ÃÄ

ÅZ[¸}ÆR[\UX^[‚^[¸€R\[¨©ª«©¬­¦­®z[Y™[S“[~[°±Q[¯Rˆz[odikmeiddla ngipqcgelif
_mbwijebwelabcde²z[~[R\}ƒµR[R‚R[\‚ƒ[UX[^ÀS[^³Z[{T[´†X[{€R\[¸“[ {³Z[œ¶Z[·Y[¸¹T[YÀR\[{]R\Ž[R\[œZ[¸}ÆR[Rƒ[UšS[¸’[{Z|}[SUº[´V[R]R\[{À[{X[ ¸€R\[S}³Y[¯Çȱ²[YXV[œ[´¼R[{R[SÉ[~„[SÊ[œVR\[YXVŽ[Ë}XR[SU†R\[»Rz[Y¿R\[Y’[ SZ|^[RÌR\[~‚ƒ[~XR[¸€R\[S}³Y[UÀR\[UÍZ[S—R\[}X[Y€Y[ƒ}[S³[´Z[SU}ƒ|R[´Z[{ÀR\
Š‹ÎŽ[ÏUVR\[³[Y‡R\[¸€R\[¨©ª«©¬­¦­®z[^ÀS[³[Y‡R\[Y’[Y·X[Y€Y[ƒ}[S³[´Z[ SU}ƒ|R
¯œÐ[´™z[›~X^Źz[SUXR›VVR²[´¼R[{R[ÑR[ZR[TR҃^[¨©ª«©¬­¦­®©Â­
Ó¨©ª«©¬­¦­®XT²z[›€[œÔ[‘}[S[Y€Y[¸€R\[ZR[WTSXÕ~XYSX^z[¸“[YÑ[ ¨©ª«©¬­¦­®Ž[ρ—R\[Sˆ‰R\z[Y€Y[\TR[ÑR[¢}šS[¨©ª«©¬­¦­®XT[¯°Ö²[Rƒ[R×^[ SUµR[Y•R\[^ÀS[SR[›‘R[´Z[{ÀR\[œ¶Z[Y€Y[\TR[¸€R\[¸€Yz[Y’[S“[´¼R[{R[{]R\[ ¸€R\[œ¶Z[RZ|}[~VÁZ[¸€R\[ZR[¸€Y
Š‹ØŽ[ـR\[Y¿[Úz[Y€Y[ƒ}[S³[´Z[SU}ƒ|R[´Z[   0
  345678  38 !6345678"#$"%5&8 '()845*3+,-$.c%dZ5/'  e"3f8'08%$73d 4 g$3d 4$" %5&8h4 ! %08+bi"!5j5/3d4c2834f 34583-8 1$"%5&8%08 
3488f klmn mo/pq 'r"$s"RKL B>?NSD<@TB/p/mq 'r"$s"tKLu<>NO@<DB>
$l/mq 'r"$s";KLC@vD+h"3f80 55 (s8 !6 81018$"%5&8tKLu<>NO@<DB>
wxy^

z508"68{53|klmk:klmn/'}3"43~743"/€‚ /ƒ5 8" $b!68‚ +70Z5r" 3d4tKLu<>NO@<DB>
wxy^

„
8†33€ ‡6ˆic/‰$ƒ5 8"+b48rkoZ5r"300%X3Z5[ %0835r W8ml18$"%5&8JKLABNOB<<DD/mk8(s 3d4c28 34f %08
3|nlq 34~ 68+b %[031‡Š‹$Œ8 %08"8 3i"!5j5/mp348rkpZ5r"' 3007ƒŽ$38(s 300‡Š‹$s"W8klq18%0835r/$s"3d48†39/qU~‡6 ˆic
E‘’H+bi"‡“”/•/nq JKLABNOB<<DDI
‘’I_–
RKLB>?NSD<@TBI
—I’–
tKL u<>NO@<DB>
$l/˜q 018;KLC@vD
'(™Œ"'X8ši8(s"Š838›3X œ5r" %[8f8%08
3488f klm•
E_‘Ha
b 30038258f klm•$7wxy^
wxy^
]xI
tKLu<>NO@<DB>
wxy^

' '(™3003|3†3[0%5$e1ž‡Ÿ/ } ¡ oq08(s38 $"68 358†c#"45+"75863€ " %5$e$s" *3rZ5r"3003s"nlq tKLu<>NO@<DB>
'7%08$s" +7 *3r3"X83"68348e8345678'Y\'(™3001 ^
¢G
PQ
+70%5$e$Z5r" 3d 4'(™50   0
  345689 966!6"#$ 9#$%&'()*349 +5,-
.//01

236)4559 6 367589:;9<=>=?
@36A5B56959%&@ 'C 5B5969D8E55'57FG'HIJKL@M'68H5'N5 '6HO-''7P463QRA9'N536)%D367569)'N5'&5S)' 73F5%46B @T'U56V556W'56B @6)P&I66)X) -'Y%*P468Z56O53QRA9GJ-56[9\]67,^6 95!69%&2WF5_)Y`563M8Z'&8Z56%N 6Pabcdefghiejkf1
\7567935P46
'l6mn@56"9&7'Wo56pq'q8E567' P468Z5669536)%D'U563M6r)st9JL%&JK`G66)X)%& 5B uvwx6y5
JK`3Q68H5-5Q6F5
./z0I\D8E567't9 JK`3Q3Wp'{'6T6tH)6')C5_)98&5'9t95665%N5'H'6H' 8484|56l %& |'Wo56B @^36}IJ73p'8E567'JK` 'WF5'DV53Q3Wp87789 AD3H'6p%O7'6H'84'H84 |56l IE567'P46JKL3(R734563Wp&T''Y53] I2UP*-'3756 ~€
‚
<‚Ut9-'P46JLRA9'N55B 8Z56%Z5G`56WO'U566 6U36A5ww'Z))'56F5wv'675
./ƒ01

„Z'%5%&6†)_)A6 &5N5_)953H5%36)4559 6  ‡‚€>~
89:;9<=>=?
@'6(5M5Iˆ-'665'U6'56p37567Y9'%5 P56l 'E5JKL6'6Tu‰Š‹‹Œ'%5'556N5^)&P3675 89:;9<=>=?I5Y5&Y9'%5G56r58Z56566556l JKL9 T69S5%O56r55Wo3Wp66583Y%O
Žefi‘k’fjk’fkf
56 A %O89:;9<=>=?
.468/0162 34308"5
67089
3456689)8:646;-<=>9666)56';6 89 ?6@/A:64::969B+4686664=!"8C DEFGH
IJKLJMNGNO
OJGH
HNG
PQR'(S1T4CU V44 8-<=>WW )X6Y/Z$-)B6[634$%&'(0\9]^(8T4*6_`4a bc'dW`434e+5344[6+4fgcS,64 +0T4!"86#6$%&'h
80i]jklmnopqrnstoluGv7hwx
yklzr{s
uGv7|wx
yn}o~rtz}o~l€
uGv‚ƒ„lkl †~opn‡ss
uGv7wx
ˆklqr~‰tnss
uGvŠw
‹Œ
m~r}op€lqs~ts{s€
6Ž(S*634; 6‘\456: 6’zsno}rtz}o~l€
OJGH
HNG
PQR'h
67“8S:6 +)”06cg)X6Y/-)B6[6T4:48CU V:6044*6 (•)X6Y/‘:<686!"V:6IJKLJMNGNO
OJGH
HNG
PQR'h
V645;6+C46$")X64645g$"/?6 –$" )X648c3434/`4(S
106WW8-)B6[6T4, CU • 8464A646$"334W8—306
67˜89
I:4 8-<=>/?6+G
™4A4+4686:85634 46—4 <T4Z!š6)60446)
›6_34œ8V48634!"V:6 IJKLJMNGNO
OJGH
HNG
PQR'(‘)6‘98š_6i66‚ž89
IFŸ
646; 8#6$%&'(V6+C996b_ 6!"86#6 PQR'(86?4+C9968:/+84-06534463@606 54886)X4
6‚h8S346¡!"8C606)X64 886)X4+469B800:!")X6_86#6$%&'(96 ŸFŸ
HNG
PQR'(0:!"V:+044606)X648/::634 +C9+8686044_6i6S2 8)X6+C996/C6'456 9889 C6/¢06i66)<64=45434:48 86/:4A66B4_6i6-C6)6064 V4563546£¤w
\/ 3446i66\/6)T
6‚Š8S$46;8¥8+1¦34_6   0
  346789 9796999 967 3!"7#9$%
&'()*&'0)+,-.9{4J729 9d[ef[g^\^Z6616 679|}~ik€miqok
‚ƒ
h}~pm„q
=7997-6S ./0769@C%94A9J6S616<4C6 +9 d[ef[g^\^Z65WVth}pm„q*
>Ž
|}~ik€mqok
3360769"†0=7997- 6S .44N6!4^Y",¯°±²%6 '&5"¯P²
`a0cd

‰A³
¦‹
´ˆ
GAF§
§EF
µ¶·\>?+6,86T534>1689F
Š‹¸F§
68(
¤‹¹F§
ž‡º
¤³R8645X+<48$"1.
F§‹»F
¤K"*0)%M(
‹½¤
¾¿ÀºBÁ
Š(
‡
µ
Ê2F
‹‡F‹
F§‹»F
¤K³
Š(
Ä´
¤¥¤
C9F‹
µ‹96
ųR¤
§AÆÇ
ž9F
ÈAɊE³B
Š‹‡F‹
D‹R
Â]
@‹Ê
· F‹
ÃF§‹»F
¤K³
Š(
Ä´
@‹?
ˬ&‘:!4:6WF‹
Ä2F
ÌBEÇ
Ä´
´9Š\ȋ¥DÆ
ž‡
´9F
´‰
¶.¤‹
Š
">148:*%4¼4682F
‹‡F‹
J
Í
Ä´
†‡
´96MK¤Ç
̋AF‹
µ‹‡F
ž‡
‰AFŠ
ÈA³†
ž‡
FܬG
Î
Š2F
‹‡F‹
Š‹³
Š‹=D
¤¥¤
G¬">¤
ɸF§
ŠBºF§
¦‹³
ž_¤
‡
µ85+ZF
³Ï
º‡F§
ž‡
¤¥¤
  01   456789 467!"#$"#"%&677'6()*+0 ,-67.&/0&1'6'%%&67 7'6()*+0=>?8::?@ABCDEFE>610G100H51IJ*5=67?K64BL,-4 =MNOP QRSR T6104U/&1V561W7X467Y#$!"#Z!"[\"$$ %&677'6()*+S ]^41_6à1bV8:c̀6=>?d3(5?H5VIJeL6?K64fg@ hiND F i jkDlmnkojhpNDq iNDEi rNsiCtjE@nFP ]F u@vNDDEiPwirNhiNDkx FjkJ nDEyN Bzfg@NE{P ,L|6}6='/<0&4='/?&4'&',-67.-4TL=vNDzm €DiNN‚67 0@6=a=Fƒ„N†ENAEqN€ 5NDw9H+0I>ESQ‡@N€E@NbPEˆNo‰44 PEˆNƒ„zND€PEˆNnFPjE@n&%m„NDŠNDwvSS‹ŒŒQŽ‡@N 6_6PFND€Ehz|NhiND‘’C“Š‡ETNNgkg”‡wE”ggF“N”zPNEF”N• 65X4}84'/?4?&4<`?W6–61X23}6='/<0&4='/811JW6–0XJƒ—EDEFNN˜P €E@NCNE{Phz|N‡@N€E@NWd™šX23Eˆz„›‡˜ND.&/0&1'6'%gNœNDmTz vNDzm  5 ga“ vE€cEw9slPNa“ F‘’AEˆz„Ffg@E@NP‰4< mfg@NE{P‘’OND„zND‡žNŸCQŽP ENDm€fg@NE{P‘’„zND ‡žNONDMS¡Ž €NDmNa“€E@NgyN¢£Ž €NDmSŒ F—EDEFNN˜P €E@Nƒ>EN€›¤EwBwwEN(š.¥XCfg@slPNa“ F‘’ONDM¡QŽ hENa“€E@NgyN¢¦Ž hEsz€E@NCfg@§€ND ugEyN¨zFNiNDhq©‘ 545ª«¬4RS€cEw9slPNa“ F‘’€NE{Phz|N‡@N€E@NJ ­®­®¯®°±²³´µ¶·¸²¹¸·¸²¹º·²»¼µ·½¾¿° nOP QRS¦4jE@NNDEyN Bz=?KLz|NglP wND€“ÀNDrNDE@P Áx DEÃPN¤ND 5B TN¤ND 5B TvEEqz.X vE€cE!"#$"#" NETNz zsi ›N i wÃN“|P F 4-4%'6.&/0&1'6'%Fw”i †Â ]^ ‡i i„ND]cNDtÄNPcENm “ÃNiNPÅ EyzgEˆzEyz z|N€cEt]^ 5NDÆ .&/0&1'6'%C‡hq  ThiNDzvH5IjcE†Â ]^ EgN>m ÃP €cEÂPE“”N”P23   01   45678595 968595  !"# $%&9" '()*"+,-&./9"019234567 89:;<=>?<?@A<BCDE FGF6 H I&J 6K9L%M9"LN 679"8LO9" LP9"LN Q8LR LN9FS T&UN9L8LV L&W8 9"7RJLW& X9!L7 Y!P!L"R -R Z[L&V9679" T&UN9L8LV  !9&X!\J619 XL]!L^!F79[5J!. U_-&9"`abcadefe53Q8Lg90W8!R!07,hijklmnopqmrstnrmmu7 vw?<xy:@<z{|}<@~:@E L€9"8LR8L9"LN ‚7ƒ"5„-_^‚†‡ˆ‰e5Š‹ŒŒe‹ŽŠe 5-3%R!9L!R!-#98LV `abcadefe5-53679".-9LW`abcadefe5ae 9"L9"‘ !9&X!\J619 X6‘9"L]!L^&50056‡‚979FS !8LR LN9[L H -!L’9"[L&V99L]J!# `abcadefe5 “!ƒ“!L57N !\J ,7 ” X 6‘9" !. `abcadefe5^‚† 6\ 9L]J !#  `abcadefe5-5-07]•,G3[LX9"9[M ,ƒ–L—!LN9, !,7 679" !R![L&J9 9"L˜F™š,FGF Q[Q 6%R!9LW9 -#9 %&\ `abcadefe5-5†&J9L1939. LQ !L1 ,7!R! T&Q8Lg9UN!R!07]`abcadefe5-5-!’9L.2167899:;81<=3>30587899? @ABCDEFGCHIJKCLMFN O,PQQORSTO&U+!%!"#!6%#!$6&VP+W6&X!+W6 Y Z[\][^_`abcd]efge&QhQ#  i+X$$%&46'(j!&W+kORlm8 m8Ono84pqr_st456u vwU4uX6x'!&Tyzz{V|}~€n,'6‚+%ƒ%„!Q,P v†$‡U&QhQ,ˆ46'(i+!#  456uwUuX6x'!&4$%&$‰66!Š€'U6* ,ˆ6‚+),ˆ„46'(Q,PQQ"6‹ Q†$‡Œ,ˆ#i"Ž+ )Q$6x,ˆ# +56 ? ‘’“”•–—’˜™–”’š›’œ’œ”ž’Ÿ”•–—’Ÿ”•–—’˜™–” ¡¢£¢¡¢N¤¥¦§¨N©ª§¥N  «v¬­]v[dv¬ev®\¯fc]®+&X46'(\w&%!&X°&j$±¬ vˆ:e²³v][dev®\v²v‹e\±¬vˆ:d¬g´Wu$®Qiµe ev¶&X$6*'°6x$46"64·$+u$X6x',$̧u&X)u& P$‚|}¹? º»]\vZ¼e«½evŒ¬¾g¼][fw+u$Qµ¬­]vv‹ev®$v\f¬\¶ dfc]³vZ(€#&"PWe®Z\wf\¶dfc]³vZ(:«½e²\v‚$u4& c\¿­ZÀcev:d¬'U*$,P%6j&"&+$%&'U*$,P4ju+U ¯]\ZgÁ? ÂÃÄÃÄÃÅÆCBGÇNDÈNÉ¥¦§¨NÉ¥¦§¨N©ª§¥N ÊËÌÍÎÍÏÍÐÑÒ0Ó70ÔÓÕ577 Öf¬¼6×'!x6c]³vZ(cd³v¬­]v\vØ­ÙÁ,ˆev]‚Z [d³v¼¼]e„c]³vZ(¼]c5]³v¬­]vcdv²ev®$6ÁZ\? ÊËÌËÌËÌË7ÚÛ.89:;)*<=<>?@ )AB&CDEF"#89:;)*GH0I):JKL"MN"O, P12Q)*3G5R0<K12JS)/TGUV"#$%%W"S"XK5 K):;)*1Y072&)*:;)*ZK#KR)I)5S[)\]:;)*2^, \JKL"MN"O%_M%"&C`Ba&%"b)*Rc)^:;)*<K d%ef`%"g"hf"AR=)*, i1!"(89%j&g"1:)*)0)I))^kcRR 2GU)*2b0)0, 4lmnopqrs7 t#%u02b('Xv"w&C#Ba&N1&C')*!"KRZS226 SYJU*k5Zk)RA)G2Y/7*KRRA)G%"EEEx$%yD8922.797/000 123456789:;<7=;>?@A BC75785DEFGH*IJKLMGNJOGHPQ945RLSLMGH*IJKLMGTUNGJEVGLJW*XY )Z79[\]*7^45_7`95a456789b\c575deGMfLGH*45780 B5+LMGH*IJKLMGNJOGHPQ99b5gh iGCUNGjWZ7\k7Ylhm995nLMJWoTGpEqGdJrsGHD9t&u&'% v0wxyz9b5g8RWGNJ{dJGHPQ945_LGH*45785[dG|}G~qGHUNGjWZ70 iGJ€LGHPQdGMfLGH*4578m995755‚9ƒ€LGdJOVg7\]*LGLJPFG Z„5Q„45545_7Z„9\†9Z„,75)Z77‡„4545_7) ]8R8R„5b78\ˆ‰†~qGJqŠdGNR7‡„75‹sJEMWŒGJqŠdG~qGTUNGNJ}LJG „57\]*LG~WGHULMGŽNELpsqpqLp‘G ’“”“”“•“%–—˜%™š›™œ%žŸ%¡—#'%¡—#'%(#¡%¡¢%£(%¡¤¥›ž¦§¥¨›©ª«¬›­®(%¡—#'%(#¡% #¡¯"%u°$±²$˜°$"%% 12345³´µ¶·5̧¹5¶´º»¶5 ¼UNGp[95LMGNJOUdGJ½¾¿GHP‹LMGOUNGdeGIJRLSLMGH*4578†75k7 ,XY75b^ÀB|EdNETÁGLeGTELMGHŠdGN{LJG~WGNOV*LGjÂLJGNJP‹7890 85k79‚\k775+78957845_75½HP‹LMGOUNGƒ,99XY45975 NqLMGLJeTGÀB|EdNETGHÃGdJqGsJrsGLMP‹WGNEGÄKdGHLJGHPQ975+784gOGdKdJGH* 4578†75k74597599578Å1ÆÇ0 È2345³´µ¶·5̧¹5¶´º»¶5ÉÊ5˺¶´5ÌÍ5ζÏÐÑ5ÀÒÓÍA¸ÍÑÍËÎ5 È2345³´µ¶·5̧¹5¶´º»¶5³´Ô¶·5ÉÊ5˺¶´5ÌÍ5ζÏÐÑ5ÀÒÓÍA¸ÍÑÍËÎ ¼UNGp[¾¿GHP‹LMGOUNGH*4578†75k7,WG¿ÕGNJOUdGLJeTGÀB9^ |}G~qGNJEVGHÖ×755Ø^9^78Z)45_7H[,WG¿ÕGNJOUdGLJeTGL}VG 123456789:;<7=;>?@A  9957845_75½HP‹LMGOUNGdeGNJgH*4578,XY75b^ÀB |EdNETGNJfqGdŒGdJZH*IJKLMGNJOGHPQ9v)Z79[\]*7^45_7`95a 456789b\cNJ}LJGdeGMfLGH*4578z0Y†H*IJKLMGL}VG|}TGNJEVGHÖ994g   01   454689   896568!"#$% &"'()*+ ,-.#'/0124232425163627889 :''"; <6=6=>416362788?8@4A'*B&'";A"(C DEF16362788 8@46<53GHGIJ KLMNOPQRSTUVQWUXYZ[O\]^O[_`OabOc_defOgbf_OhiOjfkl^O/m\i[ni^igjO oLpqrstuvwrxqwtryzr{w|}~r{wq€qqwzx{r‚ƒrwt„ †‡ˆ‰Š†‹Œ†‡rstŽwr w~r‘y’wrzx~q‚r“ 0B ,”-&&+-•'–48—(˜ C DE™8š›—6? 6œ8!489 ',”&+'ž$$%+ ,-.70'(++)978929'97:0 *;456789(897:'<=95>?99  $ @ABCD EFGHIJKLMNOPQNROSTUVWIXYVIZL[PO\]O^N_`aOb^NcScddcN]e^OfgOR^NOhiI JKjVWIVklImnoVIVKHplIXqrImKsIt uvw9*x9y6z429{>'129((.(90*29729'97:09'4/Œ9=3@A0CD EFŽiIJKjVWImKOhTrI‘’lIrK“I”HIJKLMVIXHVKIn•I–V—˜lIr–™K•‘“X™“nHV•X–I š“IW–VIl›IKœ•IVklImnoVIVKHplIXqrImKsIt =(97/029{>'2170.)5(Ÿ~ƒẗº¯»# ³6x†0*;676±4¼w®¯ž¯%;47(±»8ww®4567½0'(472) ¾¥¤„¥¿tÀ0ÁÂÂÃ5Ä¡tÀ0Á11à 7897†w4w#$456789<=97:'ˆ‰ ¯vw9*x9 y6z4/029{>'ˆ‰.040'0*2ÅÆ®®¯žÇ®¯¯®È¯w®456789 9'4/Œ997(É'*Ê47Ë997¼>x'!"#$% ‡Ì EFŽiIÍÎÏNROPΏOhTrI‘’lIrK“I”HIJKLMVIXHVKIn•IrjrI–V—˜lIÐё•rm•l•X–I JKjrIt ‰v ÒÓÔӉ0ÁÁB,70(48(xՄ֡¥§×¡¨§Øt5لڄ§¨ƒ„Öt4¹Û z> |./0-1234-5678-569":;"<=:>"?@ABC= $%&'0D'E>FGHIJ;B=,6KLM-56N-LM623O-OP-Q6RLM-OS >;JC:>*T5678-GU"ABC:VW7-XYZ[\-]PO-5678-GU">^:><J:_ABC>;J >EW7-O`La-46b-,6c,-56dO-L6e,-bf82O2Lb'D']7457Og-h234-O=ABC>;J >EW:iV!"D']7457O-]PO-M27-5j:_C:>:>JVkW:iV!"D' ":>"D";B4lmn@:""<6*T5678-GU"":;"<W:E >F_oVB<J:_%*+E>FG?p>:_!">Sq>97@V:>"r:Tp9 >Is_"t7-G?p>:_ >;JC:>s>UuvLM-4W:iVEwL6H-Q6RLM-5HxLM- >C>4:_;J2-]3-629O-My,/g-zu{L-|}~-O`L-zX-G€-GHI^>SV7 TG7-J:_ W>‚:_EI2-46b-1234-56`b-ƒ2-\T:B:W7-4„4-M`L`-G?p>:_$%&'057 $%&'07$%&'|†-56H‡LM-My,-L>S=ˆ&‰ Š&‰‹ŒŽ #*l'$()%%*+4!s6n*l'0>"Œ‘’":;"<W:E !"$%&'0 ES“-5u”4-5HxLM-5T•LM-L6H-zXa-Y–h'58,`-XYZ[\-4—-Ov5- 6by4-L6"?@T>V>9":;"<˜@:_™@:>ABC>;J5-6—7g–xL-š~-J:_ p>:>@W7-Y–h-G€-GHID"9*l'58,`-XYZ[\-My,-L62?@B;:__" ?,6dL-]e,-5NL6-G?p>:_o :_=>o@›@ &‰*l' *l'0 ]P-œ-56PL6-12{L-56H‡LM-My,-L6SW>:V‹ŒŽ #$ž'$()%%*+4!,-./0-GHI:>S:J:>?>;JC:>W:E >Ÿ:_J";˜"!L-6xL-¡`¢57£22O`g-–23L-L78a-4—6xL-¤~-¡z¥'-G€- GHID"9v5-1P2-¡z¥'&>WVs>o:i22O`-L67L6-6xL-4k>WVs>o: ;˜"$ž'&'0¦7$ž'&'§7$ž'&'œ-]P-56H‡LM-My,-L6S #Š>tLM-XYZ[\-]!,-.-Q6„4-Q6RLM-56H‡:_ My,-1P-GHI^>SV>WV9@=©ª9«ª9¬«­ª =Ov5-\ŸN5-Lx20- )%®'|-GHI4-,6dL-]e,-=$>UŠ>¯°±7)>s7 ²"³l%'0 l%'^>SV =´RLM-̈7O-µ¶-·XY'07¸%*' ²'œ-GHI4-,6dL-]e,-=Š)>"7)>s    01   456789 !"#$%&$#'4()*+,(-.?5@"$#'%&$#'!##A<B7C DEDFGHI7JKHFGLMNOLPQR,(-6ST.?5 @"$#'%&$#'!##VWXY9 Z[R\S-] PN6^_B̀8aTb0PN6^cd=*e=fR\S1LR\S L.iDEDjklmjDln4oEDkpqr;<=>9=.isjDj‚ƒjlDjDln4567+9:.C|ƒ~‚`lop†mjŒlkp‚qop†plkp~q;|.8,`CO:=gŽCC9:9 Z[ 06SPMa  aMS- aS98O_B̀8OTbS98Oc:=gBg=g9g^:^L ^C.*—˜jk™k4oED;6šliB(9lj›œ˜7;|.•sg#&x!#y,(¡¢%"#A 9:8Bg^9C9:Cg=:S98O’=.8c:=gjDjk4£~¤¥Škošpj jDjkj7p;<=>9=.?5=*5|¦*g=*Cg8Bg^9C9S98Oc:=gBg=g9g^: D{;D˜qkDm;|.i_Bg,*BgCgCT Z[OS NS 0 ŠGFGKI`ŠAH‚q¨©ªOgcg8::9j7p7qk6 {k}EDAlžjrJƒrl«˜?;<¦*g=¬9L,>.g95C9( ,`COgcg8::99Bg^9C9:Cg=:M =58:Ogcg8::9j7p7Klžjr;° cCi;<‹B„7l©A;<=>9=.?5±²K³´´¥7©Aµ˜jk™k;˜ƒ6A ¶x#v·%¢%"xy,(!"#$%&$#'yx¶uy:M Bg=*5|D²k;i8¦*+Cg ./!"012323844#56!7888!9:!"; 7<=1>455?@5AB )C#$!)D*!895AEFE@G HI/!9:!JK#$!L6!M!9:!&*N#!#O!"D!(P6!(&678HI .
^__`_abc
defghijkjhlmnhophfgnqhrshgtqhfuvwxhyunzfh{|fuh}v|f~ '5&G358+O398/0#1
!"#
'5&G+OUW6
`
[€1&@3<"1<A‚3
`
[5ƒ"„ &5ƒ"168†‡ˆ&5ƒ"
`
‰583"Š "Y<W+1
`
[€1&@30#1K3
`
#1+?$‹C0#1(1ƒ";U-"&1-JUAB3;0#1&1RHHHI
'5&GS":456U'45-&@€10#1
`
Œ1Z5&15R&
`
3
`
Ž1&1AO3
'5&G+6&1"#(
`
K&N"D1E45Š
`
[123&‘1+1&@53&9
`
’“+&1R19&J
`
”ZSA5(1Z5&15R&
`
[123<<78
`
•XD1E45Š
`
–123&"P5
  01   45689 6568 66 68  695 ! 69!"#$%&8 '6()8*+ ,85-.6#/ 068&%!1 234323567859:5;<=>5=>?=@ ABCD'EF8$68G8%FHE( 'IDJ-FHK%LM86NO8P8+ !OKHOKH QR6NS86N%6E&9FT JI!%E !U'IDJ%FT86NRD'UKH,MKH8VO 8%,0O68W+OKH#N+8VO6X !U #X!+X9FT8YJIZ\8Y1KP8,0 (YKHO,8] YKHH !CZ8BK8N 8,ZR456896! !,^_18)6Z'IDJ!% &!`5!K'IZ \8N8,ZC!F1 +CaD'KKSOF58 8,ZO%&8 +_8+%6H%JIbYW#F1%Z8BR '%1OaD'18,0.1%D'!K'IDJ-FHd0- FH_1[88%5689 65'IDJO80-FHY68P 6Z'IDJ%effgd 2343h3567859:5ij=59>k<l5mn5okp859qr@ \8H#68F1s!t869_E##.

-* CD  E%$")* F GCHI JKLK -#)M NHD BH $" OP G" "Q" E. -* R -SG $" + S )T G )*,BHO,NBHOE%HIBU 'V * R -SG $"NBU,WXYG  (GT BH ZO+ *GX O+O,)*JK' ,BH$E%HI)*+"[ CFKKQ -*" \ HIBUN] ^"). 'r Od _ ,G $"EP '+ ,'s *fJktuj BH vV",Gd w d !"#NH +*'E&"w M Od OxYKP"R)W` F )'y-*,G "d' SG HIBUOBH ^").’ E+ R"–O+•Ky •' S")MQ ˜““, E[)MQG f,GT *žnŸn¡l¢i£W O+N I+‘CXB./01,012+30,456,78,-9:,;<,;+02=>?,018@,-6A+,02BCD+E0,F+G6,-9H,0I+, -9J,-K+,LE02,D+E0,MN0,O2+,O12E,P0 QRSTUVWXYVZ[W\]^WXY_[`R abLE02,02c0,02BdefghijjjkjjlmF+G6,-9H,0I+,-9Jn-,02o-,p,018@-9q,730 -K+,r2sP,tu+,;54,;<,;+02v wSTUVWXYVZ[W\xyTWz{|` abLE02,02c0,}o-,-2~s,€+, abLE02,02c0,ef‚ƒ-2„4,2+E0,F,†‡-,012+E},;801,7ˆ4,‰Š‹,-9.Œ4,r2+,02BC, r2sP,D8,;P6,r2+,r-,-2J4,F+G6,-9H 5Ž"9"8‘’“’"”• 895"%8&'( –b—2˜+,1+P0,012+30,456™šf›‚ƒœ0ž00Ÿ0ž00 –b)HP,F+¡},012+30,456¢,£fghM<,;+02,D8,¤2sP,tu+,;54,;<,;+02¥,¦E02,D+E0, MN0,O2+,O12E,§0 ¨©5"ª#«ª895"%8&'(¬­12+30,456,-26®0,-BC-+0,456 ¨¯°±²³´µ¶·¸¹¸º¸º»¼³´µ ½¾¿ÀÁÀWÂÃWÄÅVÆRÇC,È01,4É01,-254,-n02,4Ê,}Ë6,./4,-n02,-2~s,4É01,-254,;P6¢R ÏÐÑÒÖÓÔÕÖ×ØÙÚÛØ ÝÖ Ü  —9s01,FÞ¢, Ÿ0¢,;*,4ß,-2¡,4®0,-n02,F¡,à6@,9P,4Ê,}Ë6 Ÿd™™—Í,7E,02+á},D8,-Í,7E,}P01,D+,r26â0,ãähåæåef›‚ƒçhäèhdé‚éå ꉊ‹ë,-9s01,4ß4,¦E02,02c0,FP01,F+G6,-9H,0I+,-9J,-K+,¤2sP,tu+,;54,;<,;+02,   01   4567819  ! "#$!$%& '()&%&*+,-.,5/0/1)23 456)789::: ;&<=>? @AB5CDE*2F5G& 5H @ICDE*2F5G& 5H#JK67871L @MN&OP0QRST52H#JUVW!$%X)Y4Z )>[\!$%] ^_`_^_abcdadefgahijklmnAon2Fn*np&Oq$Xr!$ %qn56)78<9sttFt'J:Ft5(#Y ptu52H#rv&O!$n(&55N&OwA#8] x!$%52Hp'J tu52H#rv&OEy$&tz0{ #pM|}'J <~5&Bv!$%qn56)7'Jt 4*)w56)78sttFtXtF€0QL ‚ƒ„ƒ †‡ˆ‰Š‹Œ‰ŒŽˆŒ‰‘‹l ’“”•–—˜™•˜™š”›˜•œ—•ž• Ÿ R)¡tFtqn'$¢stF!$*)]M*£tG¤& )'J '$B5¥5&A7 ¦§5¥5&!$q§£tG¦&( 'J '$]Mrvn% w&'(M|})¡qn'$t¨0{z©XE*57 ¢&!$A2FD'J%& D'3M|}] ª)23)¡Er'$XvXv'$X«'¬­®¯tu rvn%w&'(M|}#¤< )¡5E*57"#$&M|} )* )w56)789:::X:FtL °“±a²jg³ag³e±́g•dja^•  µQ¶0RP·Q€S€T0QQ,0Q¸1+¹º4»¼½z+¹º4@¾Xw&*vG¿À0 ÁÂ,0B5¥5&A7¦ÃÄX3X57£XRÄX·%¥#4tXžX5¥ 5& !$ qX* qY$ )*)w56 )78(5*#4 qn852F5¡85¥0CDX5¥MÆÆ)&8)%&85¥   01   4567868967 7 67667 6769 7 6969 69 !" 7#$% 7 6969&69'7 7#$%()*+7% 7 ,7-.0f69g%7hi67% 01!j4de*k6l7mn3o6p 0fi67% 01!j4deqr67s7%( abc!%!/69t 4de.m0f69hi67% 01!j4demn3!",u6vwxy vwz{|}~0f69hi67% 4demn3!" 7#$%3o6p0f69hq€!‚ i67% 01!j4de( abc!%7 6'769 54demn3.0f69hi67% 01!j4de ƒa3!" 7#$%05qh7 6717mn3!",u667"678*„o6p0f69h q€!‚ 01!j4de †‡††`ˆ‰ŠẀQRSOTUVWOXYO‹QŒOXŽOW‘O’]“W‘OW‘QU”WO•\`   01   456896 9  9 !   896  "# $%&%'()* +*, $%&/01234056789*% @A+BCD FG -*.) ':;)<=>? 0A+E <=>? FHI%'*B% J% ;) )*'GLM8CB)9 56789*%)*O)FG 'K8 F( '*B%'&%LM8N%)* 'G<=>? <=>? P.)YS)*O-YSZ <=>? <=>? ^46_3`014a8 +*, LS*b)*'*a8N%)* @AgR146h)9i FG 5R -*.) 8]BcSCdLe))Sf 0AgRCI <=>? j_/05R kB)* lm03_/01URN%)*  p*q)9 CK8 1U6&8n*%)*O-n*ZB Yr) 5/oH':, j_/05/oH':,  j_/01UR5/oH':, @z>{)*Y%{) p*q)9 1U6&8n*%)*O- kB)* 1U6&8n*%8*Hfx)'&%=++?i Yr) s4tV0uvvvw0T_0CK8 n*ZB<===y== |}0j_/0s4~A N%)*   01   456896 9  9 !   896  "# 456789/1: 0;<,=;<,> ?5@ABCD(E9/ ./,0 ,-;<F0;<, P0Q,- $%&'()*+,- 123  =;<,> RS, 05GH/89/1: I89/,-;<F> J5@ABKL*M(CD( N*O3 @FT,8U3V/W< ./,0 X<=FT,8U3V/W<1:45^0F_1 =A`,- P0Q,- 1: 123 N*O3Y0/F=0Z3Y0F =Fa=,Fbc8F,0 RS, X<1[\6] d23> ?5efgFhR+gF ij*k38F,0l4m -Fn> 05o:WpWb,0 XqY0Z3> J5r0s,-Wp t'Tc=Apij*k3 ^0p  45xL*M(N'Tc P0Q,- Y0F,0uvY0;/ v0w, ?5=Ap>ty(N'Tc RS, =Ap @0n'(z'MD(NFTc { =0n'(z'MD(N'}%(ijp32 45€?-Fn> [\6] =Apij*k3Y0F #|6 =0~3V/=ABij*k3Y0F?5l€?-Fn ,0uvY0;/ ,0uvY0;/   01   456896 9  9 !   896  "# $%&'()*+'( 76.% :;1%&'()*+'(<=6 1LMGN8 3%OGPoapq ,-.%23 891 ,>1?@)ABCDEF4%G QLMGN8 ECRDP 4%56 ,-.P IJ*K()ABCDEF UL$5 VG2DP WLX%GY8DEZ.VPfLaCb %g%h3?\([A'J]( iLjChD %CbkD .l5P1mLjChD %CbkD3%OAn   $>1D%=D%C2u()dv1 1Lz{D.%DET)ABCDEFDwG 8>bP0LS%~ ,-. 891 4%56oaaax;4%565bPULz{D DE5.% y\([A'J $6D%€D€E8w1% )ABCDEF DEC.V DH8P WLS%6b8>CP^L z{D. V%G- 8 1 L ‰0mm mmŠ 88 0Poapq 1ƒC S%„ x;5D%†A()A‡8DET QL‹UmmmŠ880P  ,21 .(/ 3/4567892:0;<=>?2 ijkl&:%Em qrst 0(12 '0(@2A2:=;<2: 1jn6oVPp7 &BCDE?F2GCH2=;IJ =?K0=L?=M46N58O4P6 Q?F&QR2(?S& NTU4P6VW6XO6N5Y:Z0 0(@?[89J\]= 2:(?^&QR<=(_? [Ỳ&=;abO6b4̀56 2(cd6e5fg6[h̀C=;/ uM46N58O4P6 ./01234*567 :6?8 E3F*&7%86A86*6; c\de&f86 &P:6h8H 869:56;< 86G8HIJ8686?8 X7i786 8KL0EMN(&O>&P0 8HA,&OQRST0E3F* UV<*6W8XA;8H67Y8 *Z( B6j8HX7 l>86 @AU;n7X756(k8i<( g6(&69: 56(k8 m<86 oaM0E3F*:6?8U9: &P:6h8H Ep7X4786G8H&Oq X7i786 867reBCDstu $%&'()*+, =6> @A5%&'()*+,BCD[\]3^T_01̀Tab0 g6(&69: -./01234*567 :6?8 E3F*&7%86A868H<,c\de&f86 &P:6h8H 5%101avw0EMN( 567IJ8686?85%& X7i786 &O> 1avw0xyz012{Ta0EMN( &O>&nM0oa|}0~^0MTa0 XA6€7iZw0^0MTa   01   456896 9  9 !   896  "# $%&'()*&+ :'; =>?@(/A(%&'()*&+VU=>W $'0('56 &',-./'01&DEN&+ (,O0M(,I0'>BM('P& /,&'MQB7K.CD%E&>FD>? >&,%G$%&'()*+,- DH)%IJKL*BM. )*=G `abacd"efghijklmlnoei"epqrsetugvlwi xyzy{|}~€}‚ƒ„}†‡‚ˆ}‰Š„‹ 9ŒŽ‘’““”•–—‘˜Ž™š“›‘Ž›‘˜›œ–žŸ“‘“‘4“™345Ž›¡6›<4– ¢‘•£3R£¤¥•“”‘4¦“FŽ›¡•“”§Ÿ“‘¤4Ÿ“3R¨›4T“‘¥“‘“Žš4Q—©¥“”ª«›¬™ ¤4¢‘ŽO“3R­“”¡Ž®›¢‘1,-\B*@B7V,V(G 9¯&,%7%O(P%HBD%Q)PMY,-DY°±“”3I›‘Ž›‘˜žŸ“‘‘O(P,0_&DQL ‘’“ª˜²36“‘°£“‘¤¥³–36,%),́%,%<LDK(A%1,->&,%P,E“”3®¢‘–“”©4“‘ )µ&)%&I0FDD%TN&A%0O,G 9Œš4›¡R­“”¤˜“‘Ž—I“žŸ“‘‘O(¶·0,-M6D%$B\:¸P¹ºN_)*+,- 3»“”©¼,½P¾(:G   01   45679 7   79  4!"#"$%&#$'(%)"*&"(+,-# 4.

/,01"2234#5&#"67789997/:78;#"<2=%>4'5? :/@AB">4""2!% 4CDEF7AG1H4&#$36"I4J2K&#$A L6"4JM2K 4N$(012K&#$(KOP 4C:/@AB">4"!326Q:/@AB">4"#HR)"STH4UT#5'# )#2>5PV0IVWXY1Z24[5H5S=\ 4]S5(^AB"L,_1`abL8Ac?;  7^d@e f77^ AB">4"&34)g"? 4K!326)"24"1(%)"!1'"$4"Y1Z2H4>hij55Wik[\ lm[5H2j55W[n[\  o.7^fLpF877^AfA9Aq"S$4l)"Sr./123456789:6;<=>6?@;:6AB76CD><67E>6>F39G>1 HIJKLMNOPQRSMRTKLMUVWX YZ[\\](($^_(&5\%*`8(($a Yb,cdefgh ihjcklmnoe p fg eq,r qstuvwxyezyv{z|wyz}}z~ vcdefg  f€‚ qƒ„ †b el  9 ihcmnjc5($‡("`%`a HIˆ‰RŠM‹ŒRŠMLMŽŠTRM‘RSM’“WM”•–—˜™X š$›%6œkkf%6(86œ&6#7ž*67+%[œ&)*67+%&Ÿ %6](%6 ¡ f€&%7¢&£867Ÿ%%6£¤(7¥1Y¦§gaš  q,ezl†¨c %66©%669)*67+%ª Y« 7[¬&Ÿqe­ekf®%6¬%66¯i - °vi kf®±² ¯]³ek %6](%6³&Ÿ7a °5(([(¤`´µ%6¶·[¬6¯ll- ¸¹lkf®±² ¯]³ek %6](%6"6&Ÿ7a º»"\&6%´µ%6¶·¤¯]³ek %6](%6[›%&Ÿ7a ./¼/1½¾1¿<3@¿1ÀÁÂÃÄ1ÅÆÃ<6CÇ1ÀÁÈÉÃÁ1ÄÆ8Ê1ÀÁËÌÍÁ1ÎÂÃ1ÎÏÐÃ1ÎÁÑÍÁ11 ÒXÓÔÕÖ×ØXÙÚÛXX 5#&[\œn}jc q ¡ f€&+$\%&#&*6\(%6£8ž¤Ü*67&6#% $\%6œ&6)¬*©6ݤ!"6#$9%&'(&6'%)*67+%$›%‡Þßœ&6žœ\ 6¬%6&#&)à%á&&6aâ!()¬\fg%*µ%6)à%á&&69ccá , %6œ8&&'(&6'%)*67+%)ãn}f®á%a ÒXäåUMæçUŠÛX |c %6µ%6%6œ8&èé&'(&#&&6'%)*67+ p†ã&#&[\œ   01   4567897    !"#$%&'( )*+,-./0123495677978679:97;6<=> 16?@A8BCDC67EFG,H/I9 97E<J-.KFL,MNO,PQ1DR+,HN,STU,VWXYYZ,P/[,\,]M+,H=Y*+,-.`F,YN-,Y_-,OMaFLZ,H7Hb:<bK,HN,S^@9c67BdM,HQFL,He[f,)*+,-./0FL,Hg, H/I997E<J95677<b8hb6i816jC@A86kl1CmnoWp8ql>rst16i81 u6^Ffv.KFL,-c;:0x8qyz{|7j6 }~'( €C67EF,Hg,H/Id,HJ7s 7l67^67C6l ‚C9;@zpWuo76i9:‚C -./0167k977IO,H7 |7866iC766†lA;@DC67EF,M‡ˆ,-.KFL,dˆFM,-MˆFL,)‰Z,F/R9: C>C7AŠ ‹ZŒMK_d,SŽFL,HY,‘’,O‰,“Z”,-ŽU,PKBCDC67E>8DR+,HN,Ht997E )d•ˆ.PˆFS,‹ZX,H7957@esJ97DC67EF,–ˆF,H^6/wFL,ƒ1DRCz—p€4yz:A ’ˆ[,H˜,-+|6t9|7A8™17@esJdM,FTU,š›š‹‹,œMK_d,š›š‹,-ŽU,-MK,YžCA8BCDC 67EFG,-.KFL,dˆFM,-MˆFL,)‰,MK_d,F/R9: +,Ÿ+FM,P\,H7957@esJ97DC67E z—¡¢›šYP,œMK_d,š‹xZ,MK_d,š‹p€4yz:Al6?@67£8:žCA8BCDC67E†q56776B8 7@esJ97DC67E<¤19897 ‚C9;@DC67E6i819 767 123n 0x8qy0W{795A¥94QFL,HN,¦+,]M[EF,FTU,-/wFL,H/wFL,¦R+,HN,Ht997E29W §iA s—l{Äz—p€4yz:A† ©C997EF,H7HªFM,L+ª,YN-,M[UesJ97DC67EF,OMˆ,HB697EF,H/I9 s«6i97¬7bFM,]MªFL,Ÿ+FM,HQl98967EABd,Hƒ19B77 l67‚197Q1 s¨@A97  Wq;@DC67E­ ®817@esJ97DC67Ez—¡¢›šYP,œMK_d,š‹xZ,MK_d,š‹p€4yz:Al6?@ 67£8A8BCDC67E†A9<eY_-,-MB97ls?1|C|£66£¯>6£iA8BC<°7@esJ97DC 67E9±67²i67°+,H³67B97´‰K_d,SŽFL,-µY,–*FL,STF,HeDC67EA9<e Y_-,-MBdMZ,Ÿˆ[,H˜,H7MNO,-MB9767‚6«FM+̀F,MK_d,OMw+,-.,234= >6?$%@A$6B@CD(6D>6DE$%(?(6%AFC(?(>6DC$6%A4=(?(6$6CGH(IJK(?(6 LM9,.N9,OP12,+ST1,)UV12,-W1.,234= \]>6DC$6^G$%_GC$6JK`>6DC$6a%AF0bR,.r+,+SUs(>6A(488tD$%8u4I 4vw4xDy,z{<O|+,12U}($~9,.N9,OP$%^GZ12,7Us3R,+S1.Ua12,)‡$ >‡8_GEˆ9 ‰Š‹ŒŽ  {(>‡8_GE‘0n,-.—, g?D¸¹6ºI»¼½’>6?$%’CtgC5$³I9  ½CG`”¾Qj,23V,-.,)UV12,SnN+ >6?$%’CtgC5$³I9 ! ¢£¿­¯£ÀÁ£̄Áã¬Ä£Å¨ÆÀ±!  Ÿ‡+,•nE,˜/,6/,+S1,Oh,-‡+,•nE,‘h12,O6R,)<,-.76/5 0 *!5652 3454267892:;<72=>2?@2AB2CD2AEFG2  H2IJKLMNOPQRSQRSTU&'KLV&'KKJKWXSOYWKZQ[OYW\O# 5#]SJR SP6WS^WXL_OL`R[aNabLKScdeNfRSghi H2jMNOP57&'Kdek7l&'KbmS`_[aWST][anbJoRpWSqrWX ]SsWbtbu]O4_R_vi1iIS&wWXRxyWSWST]LMNOP&'Kdzo4.WXxOYWXKSn WXSOYWKZQWaoq_nXbRP]I{uI|WSrbSWKS}RM567^WXL_OLMi H2jMNOPQWXSOYWKZQ[a\}R~Q&'Kdekr6]SsWbtbj€jji‚i Hƒ„67P56*ƒ†‡ˆ‰Š‹ŒŽ676Zi H%67‘}M6‘w*ƒ„67$’767“‡9(”•–—#$ %67‘}M6‘w^567" ‡ˆ‰Š‹9‡ˆ‰˜h™še›-67œ‘ 5}6#‘}M0‘67ž 34Ÿ42¡¢£¤¥<2:¦§9¨29¨7E©92<¥G2  H2ª76Z&'.